Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dengue hemorrhagic fever
Kamolwish Laoprasopwattana
Department of Pediatrics
PSU
Objectives
1. ทราบการด าเนนโรค และการรกษาเดกทเปนไขเลอดออกเดงก2. ทราบความผดพลาดทพบบอยในการดแลรกษาเดกทเปน
ไขเลอดออกเดงก และการปองกน
World distribution of Dengue
NATURE MEDICINE SUPPLEMENT VOLUME 10 | NUMBER 12 | DECEMBER 2004
3 billion people live in areas at risk
Infects 50-100 million people every year
ภเขาน าแขง (จาก www.budpage.com/ images/bt52.jpg )
80-90%ไมมอาการ
1-2 %ชอกไขเลอดออก 5-9%
ตาย!
Plasma leakage
Case study
เดกหญงอาย 1 ป มไข 1 วน ซมชก
PE : Shock, petechiae & purpura
Case 1.1
เดกหญงอาย 1 ป มไข 1 วน ซมชก
PE : Shock, petechiae & purpura
Case 1.1
NSS loading 20 cc/kg BP 60/40 mmHg, PR 180/min
What is the most appropriate management?
A. Dextran 10 cc/kg/hrB. 5% D NSS 10 cc/kg/hrC. NSS 10 cc/kg in 10 minD.5% albuminE. FFP
Meningococcemia
Antibiotic: Cefotaxime or Ceftriaxone
Case study 1.2: OPD June 2010
เดกอาย 6 ป มไขสง ปวดเมอยตว อาเจยน มา 5 วน BT 39oC, PR 150/min, BP 90/60 mmHg.
Skin: no petechiae, no rash
Liver: 2 cm, not tenderness
CBC: Hct 33%, WBC 5500/mm3 (PMN 70, L 30)
Platelets 140,000/mm3
Dengue IgM: positive; NS1: negative
ตดเชอไวรสเดงก?
Common pitfall
คดวาเปนไขเลอดออก ท าใหรกษาโรคอนชา
ปองกน
-อาการเขาไดกบ DVI?
-ระบาดวทยา
-CBC
-ทราบขอจ ากดของ dengue rapid test
Case study 2
เดกหญง 12 เดอน ไขสงวนนแลวชก 2 นาท หลงชกรสกตวดBT 39.5oC, PR 120/min, BP 90/60 mmHg., BW 10 kg.Alert, AF: fullSkin: no petechiae Liver: no organomegaly
Lab: Hct 38%, WBC 10,000/mm3 (PMN 70, L30), Platelets 240,000/mm3
LP: no cellUA: WNL
Rx: ceftriaxone treated as occult bacteremiaIV: Maintenance
Case study 2 (cont.)
Day 3: กนไดลดลง ถายเหลว ไอเลกนอย ไมซม ไมชก
Flush face, BT 38.5oC, PR 130/min, BP 90/65 mmHg.
Liver 1 cm BRCM,
ทานจะใหการ management ใดเพมเตมทชวยในการรกษา/วนจฉยโรคมากทสด
CBC: Hct 40%, WBC 5,000/mm3 (PMN 30, L70), Platelets 90,000/mm3
Dengue NS1: negative
เปนไขเลอดออก?
WHO criteria: DHF 4/4
1. Acute febrile illness 2-7 days
2. Hemorrhagic/tourniquet test positive
3. Thrombocytopenia (<100,000 platelets/mm3)
4. Plasma leakage:
- hemoconcentration >20%
- pleural or abdominal effusion or
- hypoalbuminemia
Sensitivity~60%
Specificity ~90%
Problem: early fever <3days: not met all criteria
Lancet 2006; 368: 170–73
Common pitfall in management of DVI
เขาใจผดวาผปวยไมไดตดเชอเดงก
การสงตรวจทางหองปฏบตการตองทราบระยะการด าเนน
โรคของผปวยดวยวาอยในระยะใด เชน ถาสงตรวจ DEN IgM
ในระยะไข หรอสง DEN-NS1 ในระยะไขลง/ฟนตวจะใหผล
ลบได
Common pitfall
ไมทราบวาผปวยเปนไขเลอดออกเดงก มกพบใน
1. ผปวยทมารบการรกษาเรว ท าให
- มลกษณะทางคลนกทไมจ าเพาะกบ DVI
- CBC ปกต
2. ผปวยทมาพบแพทยดวยปญหาอน เชน ชก ปวดเมอยตวมาก น ามก ไอ เจบคอ หรอถายเหลว
ปญหา….ไมวนจฉยโรคไขเลอดออก
ในเดกเลกอายนอยกวา 1 ป
มอาการชกรวมดวย………CNS infection
มอาการทองเสยรวมดวย….. GI infection
มอาการไอ น ามก……Respiratory tract infection
มอาการปวดทอง……Acute abdomen (appendicitis)
Case study 2 (cont.)
Day 3: BT 38.5oC, PR 120/min, BP 90/65 mmHg.
Liver 1 cm BRCMCBC: Hct 40%, WBC 5,000/mm3 (PMN 30, L70), Platelets 90,000/mm3
การสงตรวจใดมประโยชนในการประเมนพลาสมารวมากทสด
A. F/U Hct B. V/S q 2hr ในชวงไขลงC. Liver function testD. Chest X rayE. Ultrasound abdomen
Common pitfall
ไมทราบวาเรมมพลาสมารวเมอใด หรอทราบเมอผปวย
ชอกแลว เนองจาก
- ไมมการตดตาม CBC, Hct ในระยะไขตงแตไขวนท
3 ทกวน
- ใหพยาบาลรายงานเมอไขลง แลวคอยตดตาม Hct
- ใหพยาบาลรายงานเมอมการเปลยนแปลงของสญญาณ
ชพ โดยไมตดตาม Hct
การปองกน
ตรวจ CBC ในระยะไขตงแตวนท 3
เนองจาก CBC เปนเครองมอทดในการบอกวาผปวยจะเขาส
ระยะวกฤตเมอใด
ถาพบวา platelet <100,000 เซลล/ลบ.มม. แสดงวาผปวย
ก าลงเขาสระยะวกฤตใน 24 ชวโมงขางหนา
Platelet is the primary homeostasis
Case study 2 (cont.)
Day 4: กนไดลดลงมาก กวนมากขน ปสสาวะลดลงBT 38.0oC, PR 130/min, BP 90/65 mmHg., pulse full, capillary refill 2 seconds, dry lipsLiver 2 cm BRCMCBC: Hct 45%Intake/output 800 cc/250 cc
ทานจะใหสารน าอยางไรทเหมาะสมทสด
1. 5% D/NSS 10 cc/kg/hr
2. 5% D/NSS maintenance + 5% def3. 5% D/NSS/2 maintenance4. 5% D/NSS/3 80% maintenance5. 5% D/NSS/3 50% maintenance
Pulse เรวHemoconcentration~20%
Case study 2 (cont.) if
Day 4: ซมมาก ชกBT 38.0oC, PR 170/min, BP 60/45 mmHg., capillary refill 4 seconds
ภาวะแทรกซอนทพบบอย?
DS
S w
ith
Org
an
Fail
ure
Common pitfall
ไมตรวจหา/ไมทราบวาผปวยมภาวะแทรกซอนภาวะแทรกซอนของไขเลอดออก จะพบบอยในผปวย DSS เชน
bleeding, hypoglycemia, hyponatremia, hypocalcemia, hepatic encephalopathy
ปองกน สงตรวจ CBC, coagulogram, blood glucose, BUN/Cr,
electrolyte, Ca, LFT เพอประเมนภาวะแทรกซอนดงกลาว
ควร group match เผอไว กรณมเลอดออกรนแรงสามารถน ามาใชไดทนท
Time Vital signs Hct Management Output(BW 10 kg)
PR RR BP
10.00 130 36 90/55 45 5%D/NSS 6 cc/kg/hr
12.00 130 30 90/60
14.00 120 30 90/60 42 ? 100
16.00 120 32 90/60
18.00 120 30 95/65
20.00 120 32 90/60 40 ? 120
บนทกการรกษา (cont.)
5%D/NSS 5 cc/kg/hr
5%D/NSS 3 cc/kg/hr
Time Vital signs Hct Management Output
(BW 10 kg)
PR RR BP
10.00 130 36 90/55 45 5%D/NSS 6 cc/kg/hr
12.00 130 30 90/60
14.00 140 36 90/67 47 50
16.00 150 40 90/70 48
17.00 120 36 95/65
18.00 120 36 90/65 37 120
บนทกการรกษา แบบ2
5%D/NSS 8 cc/kg/hr
ควรปรบสารน าอยางไร?
ให PRC?
หลกการให 10% Dextran-40 in NSS
Dextran-40 ม oncotic pressure สงกวาในพลาสมา 2-3 เทา
ถาผปวยไดรบ Dextran-40 ในปรมาณ 10 มล./กก. Hct จะลดลง
ประมาณ 10% เชนจาก 45% เหลอ 35% และ urine sp.gr. จะ
สง ทงทผปวยไมมภาวะขาดน าแลว
สามารถให Dextran-40 ซ าไดอกในกรณทมขอบงช แตไมควรเกน
30 มล./กก./วน ถาใหเกนอาจมผลขางเคยงคอ BUN/Cr ในเลอด
สงขน และม coagulopathy ได
ขอบงชในการให 10% Dextran-40 in NSS
ไมสามารถลดการใหสารน าลงไดนอยกวา 10 มล./กก./ชม.
ในชวง 2 ชม. หลงชอก
ไมสามารถลดสารน าลงไปท 5 มล./กก./ชม. ในชวง 6 ชม.
หลงชอกได
ผปวยมอาการบวมเนองจากไดสารน ามาก และยงมการรวของ
พลาสมาอย
Common pitfall
ใหสารเลอดเกนความจ าเปน
ความเขาใจผดเกยวกบการใหสารเลอด ทพบบอย
- ใหเกลดเลอด และ FFP เพอปองกนภาวะเลอดออก
- ให FFP เพอ hold volumn ในชวงทพลาสมารว
- ให PRC ในผปวยทม Hct ลดลงมากหลงจากได Dextran-40
โดยทผปวยมสญญาณชพปกตและไมมเลอดออก
ใหสารเลอดเมอมขอบงช เชน
มเลอดออกในระบบทางเดนอาหารจ านวนมาก
Hct ลดลงรวมกบมสญญาณชพทไมคงท
ไมจ าเปนตองใหสารเลอด: เลอดออกเพยงเลกนอย เชน เลอดออกตามไรฟน เลอดก าเดาไหล
การปองกน
Case study 2 (cont.)
Day 5: หอบ ซมลง
BT 38.3oC, RR 60/min, PR 130/min,
BP 90/65 mmHg.
Liver 5 cm BRCM
Intake/output 1,800 cc/400 cc
Lasix 1 mg/kg, O2 mask
CBC: Hct 30%, WBC 10,000/mm3 (PMN 60, L40), Platelets 90,000/mm3
ทานจะใหการรกษาอยางไรทเหมาะสมทสด
1. Antibiotic
2. Pleural taping for C/S, release
3. Lumbar puncture
4. PRC
Common pitfall
ท าหตถการทเกนจ าเปน
- เจาะน าในชองปอด
- ตรวจน าไขสนหลง
- NG tube
อาการทบงชวาผปวยพนอนตราย
สญญาณชพ, ความดนโลหตคงท และปกต
อณหภมปกต
ไมมอาการเลอดออก
หว กนได
ไมอาเจยน
ปสสาวะ : ปรมาณ, ลกษณะปกต
ความเขมขนของเลอดคงทและปกต
ผน convalescent confluent petechial rash
Summarized
วนจฉยไดกอนเกดภาวะแทรกซอน
ทราบวาเรมม plasma leakage เมอใด
ใหสารน าเหมาะสม
ตดตามอาการ Hct, vital sign, I/O, Lab
D/C เมอพนระยะอนตราย 24-48 hr