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FORMATO INFORME FINAL DE AUDITORIA

Código 1.3.1.1

Fecha 01/11/2016

FECHA DE LA AUDITORÍA

03/05/2017 No. DE LA

AUDITORIA 3

PROCESO AUDITADO

ARCHIVO Y CUSTODIA DE HISTORIAS CLINICAS

OBJETIVO DE LA AUDITORIA

Revisar y verificar el cumplimiento de la normativa vigente, así como aplicabilidad y pertinencia del manual de procesos y procedimientos, de acuerdo a las actividades ejecutadas; en busca de la mejora continua del proceso.

ALCANCE Ejecución del procedimiento en el periodo de auditoria y a muestreo aleatorio, de acuerdo al Plan de Auditoria

CRITERIOS Normatividad vigente, manual de procesos, Ley 594 de 2000, Resolución 1995 de 1999, Manual de manejo y diligenciamiento de H.C

AUDITOR AUDITADO(S)

LIZ BETH CUY MORALES Yazmin Rodríguez

(Líder de Gestión Documental)

DESCRIPCIÒN GENERAL

En cumplimiento al programa anual de auditorías vigencia 2017, presentado por la oficina de control interno y aprobado por el comité

coordinador de control interno, se dio inicio a la auditoria interna al proceso de Archivo y custodia de Historias Clínicas, el día 03 de mayo

de 2017, con reunión de apertura en la cual se presentó el plan de auditoria, el alcance, el objeto y los términos de desarrollo de la misma.

Así las cosas se realizaron diferentes visitas por la Auditora al área de archivo (de gestión e histórico) con el fin de observar el desarrollo

del proceso; igualmente se revisó la normativa nacional e interna que se tiene en materia de archivo de historias clínicas; se revisó el

proceso documentado, evidenciando en la carpeta ubicada en la Gerencia, el último manual de procesos y procedimientos que corresponde

al año 2010; Igualmente, se argumenta por la auditada que en el año 2016 se realizó una actualización la cual no ha sido adoptada en el

manual.

Para dar continuidad al informe se hace necesario e importante recordar y plasmar lo siguiente: “La Historia Clínica es un documento

privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos

y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente pude ser

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conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”

MARCO NORMATIVO

Constitución Nacional Arts. 11°, 15°, 44°, 49°, 50°, 74°

Ley 594 de 2000.

Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.

Resolución 839 de 2017 Ministerio de Salud y Protección Social modifica la resolución 1995

Resolución 2546 de 1998 del Ministerio de Salud.

Ley 100 de 1993. Libro segundo.

ACUERDO 008 DE 2014 Por el cual se establecen las especificaciones técnicas y los requisitos para la prestación de los servicios de depósito, custodia, organización, reprografía y conservación de documentos de archivo y demás procesos de la función archivística en desarrollo de los artículos 13° y 14° y sus parágrafos 1° y 3° de la Ley 594 de 2000

DESARROLLO DE LA AUDITORIA Se realizaron diferentes visitas por parte de la auditora, en las cuales se brindó una buena atención y colaboración por parte de los

auditados, en el préstamo de documentos y revisión del proceso. Se prestan las historias clínicas a los servicios que aún no se encuentran

con sistema ASIS (odontología, terapia física, respiratoria, especialistas), se registran en un cuadro Excel que fueron prestadas a cada

servicio, de acuerdo a la agenda del sistema (facturación), el cual es impreso, firmado por quien recibe y usado como control de ingreso de

las historias, igualmente, se solicitan historias clínicas que se requieran se buscan por la auxiliar de archivo, se registran y se entrega, en el

archivo se coloca una hoja con el número de la historia (testigo documental)como guía para su archivo nuevamente.

En el manual de manejo y diligenciamiento de historia clínica en el numeral 5.2 (préstamo de documentos para trámites internos) establece

“en el evento que se requiera trasladar una historia clínica a otra dependencia en calidad de préstamo, el área solicitante diligenciará un

formato de solicitud de historias clínicas…” Igualmente regula, que se debe entregar con número de folios de 6 a 36 horas en caso de

auditoria. Se observa en la visita que no se diligencia ningún formato solamente el control que se tiene en Excel. “Todo traslado de la H.C

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debe quedar registrado en el libro de préstamos de H.C..” Tampoco se observa el libro. De lo anterior se resalta en las visitas el poco

tiempo del personal para el diligenciamiento de formatos o libros en razón a la solicitud de las historias en el día a día, adicionalmente, la

solicitud de historias clínicas para los procesos de cobro de cartera, devoluciones y demás para las conciliaciones con las EPS.

Los servicios que cuentan con sistema ASIS, registran la consulta y demás en la HC en el sistema directamente y el registro queda allí, no

se imprime no queda soporte físico.

Por lo anterior, se indago el tema de SEGURIDAD DE LA INFORMACION en el sistema, de acuerdo a visita realizada a la oficina de

sistemas y a la explicación del Ingeniero del Software ASIS, respecto a la seguridad de la información de las historias clínicas, se puede

exponer que el sistema genera una copia de seguridad de interna, sin embargo, como hay desde el año 2013 el disco se llena y toca

eliminar algunas copias lo que ocasiona perdida de alguna información, generando materialización del riesgo en la misma. Al indagar por

las copias de seguridad externas, se argumenta que no se cuenta con discos para realizarla, anteriormente se realizaban en CD, sin

embargo, estos con el tiempo se dañan y se pierde la información. Se ha realizado la solicitud por el área de sistemas a la gerencia de la

adquisición de los discos duros para realizar el procedimiento, pero a la fecha no han sido suministrados. Se tienen falencias en la

seguridad de la HC en relación con las copias externas de la información.

Entre los controles de acceso a la historia clínica en el sistema se tiene la asignación de usuarios que permiten de acuerdo a la

competencia del usuario revisar adicionar a la historia el caso de los médicos pero no modificar posteriormente la HC. En caso de

auditorías se otorgan permisos especiales para revisión de la HC, de los temas relacionados a la misma.

Se identificaron 4 sitios o archivos físicos de Historias Clínicas así:

Archivo de gestión, ubicado al ingresar a la Hospital: es allí donde se tiene la recepción y entrega de las Historias Clínicas, además

de atención al público y archivo de Historias clínicas, sin que se genere acceso a las historias por parte de personas ajenas a la

institución; se tiene inventario documental de las historias clínicas y cuando se abre una HC nueva se ingresa en la base de datos.

Otro ubicado en la parte de atrás del auditorio; se observa bastante archivo, alunas historias en carpetas y cajas otras sin caja, un

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poco de desaseo, se encuentran también HC de los fallecidos, para lo cual se tomaron varias aleatoriamente, las cuales se

identifican por una cruz, se encuentran sin foliar, no se evidencia acta de defunción solo se relaciona en la historia estado de salida

muerto; se realizaron algunas visitas donde se observó la puerta abierta, se recomienda tener control del tema por tanto los pasillos

ingresa mucha gente particular. Igualmente se tiene las evoluciones de urgencias que de acuerdo al criterio de la líder de archivo, al

motivo de la consulta, usuarios de otros departamentos lejanos y otras circunstancias no amerita abrir H.C, se conserva allí en el

archivo, identificados por fechas de consulta.

Otro Ubicado cerca de la lavandería: organizadas por número de identificación, algunas en cajas otras solo carpeta, sin foliar.

Otro archivo que es el histórico se encuentra en las instalaciones del nuevo hospital, organizadas por código, sin foliar, con gancho

metálico oxidado, algunas sin gancho, hay HC aproximadamente desde 1998.

Se procedió a revisar la CARPETA DE SOLICITUDES DE HISTORIA CLINICAS: se observa en la carpeta diferentes solicitudes asi:

Solicitud Viviana González radicada de fecha 07/11/2016 y se recibió respuesta el 17 de enero de 2017 (un mes) entre la solicitud

y la entrega 27 folios cancela $ 5.400 de acuerdo a recibo de caja 40485

Solicitud de la Policía Judicial SIJIN, de fecha 10 de febrero de 2017 sin oficio de respuesta

Solicitud de Leydi Lorena Ariza de fecha 10 de febrero radicada y fecha de respuesta 10 de enero, 13 folios no tiene factura de pago

de fotocopias

Solicitud radicada 12/02/2017 oficio de respuesta 16 de enero.

Solicitud 16 de febrero de la fiscalía respuesta enviada el 3 de marzo

Solicitud fax fiscalía el 27 de marzo se envió a correo el 17 de abril no se adjunta oficio de respuesta

Solicitud de fiscalía 5 de mayo se dio respuesta el 11 de mayo, no se evidencia oficio de respuesta, se firma recibido en el mismo

oficio de solicitud

Solicitud de la policía de Santander de fecha 20 de abril y de respuesta 16 de mayo

Solicitudes de 27 de abril y 16 de mayo se observa oficio de respuesta sin oficio de solicitud ni recibo de caja por copias historias

clínicas de 13 y 18 folios; respuesta de 25 de mayo no se observa solicitud y se adjunta recibo de caja No. 45488 por valor $ 3600

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por 18 folios de HC

Se recomienda solicitar número de teléfono al usuario, revisar fechas de oficio de respuesta se solicita en febrero y se da respuesta con

fecha de enero; se observa que algunas copias se cobran y otras no, por lo menos en lo que se evidencia en la carpeta donde reposan los

documentos de las solicitudes; se sugiere organizar carpeta de solicitudes y archivar evidencias tanto de la solicitud como de la respuesta.

No se identifica responsable directo de la respuesta y el trámite, pues lo apoya la Enfermera coordinadora, pero afirma que no es su

responsabilidad; se sugiere revisar el tema.

Se evidencia cobro de dinero por fotocopias de historia clínica, se revisó la normativa interna al respecto y no existe la formalización de

dicho cobro. La Ley 1712 de 2014 Ley de Transparencia y acceso a la información, establece el principio de gratuidad y establece que no

se podrán cobrar valores adicionales al costo de reproducción de la información, la misma debe ser regulada con acto administrativo

motivado; adicional se tiene la Ley 1755 de 2015 que establece que “el costo de la expedición de las copias correrán por cuenta del

interesado en obtenerlas”, de acuerdo a lo anterior y a que es el dueño de la HC el interesado en obtenerla se puede hacer el cobr, sin

embargo como ya se menciono debe ser por el costo de reproducción no por el servicio y adoptado mediante acto administrativo que lo

regule.

MUESTRA DE HISTORIAS CLINICAS: se tomó una muestra aleatoria de las historias clínicas, luego de que ingresaron y se realizó todo el

procedimiento de archivo de la consulta y se encuentra lista para archivar:

No. DE LA HISTORIA CLINICA

FECHA ULTIMA CONSULTA

4240587

21/05/2017

1094452

26/05/2017

6749685

25/05/2017

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1094202 23/05/2017

Se revisaron las historias clínicas de la muestra respecto a la normativa relacionada anteriormente, generando las siguientes observaciones:

No. DE LA HISTORIA CLINICA

FECHA ULTIMA CONSULTA

OBSERVACIONES

4240587

21/05/2017 Gancho metálico; sin foliar; hoja de identificación y resumen de atención sin diligenciar completamente; exámenes archivados sin organizar (figura 1 y 2).

1094452

26/05/2017 sin foliar; hoja de identificación y resumen de atención sin diligenciar completamente

6749685

25/05/2017 sin foliar; hoja de identificación y resumen de atención sin diligenciar completamente

1094202

23/05/2017 sin foliar; hoja de identificación y resumen de atención sin diligenciar completamente

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Figura 1 Figura 2

Se observa que el personal no dispone de tiempo adicional par organización de los fondos acumulados.

Se recomienda revisar la resolución 1995, en su Artículo 7.- “NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA: todos los folios

que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la

misma”.

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Ordenación. Las Historias Clínicas se ordenarán cronológicamente desde el primer documento producido (el cual se encontrará en la parte

inferior de la carpeta) y hasta el último (este estará encima) debe foliarse rigurosamente preferiblemente por el mismo integrante del

equipos de salud que presta la atención.

MANUALES:

Se cuento con un Manual de Manejo y diligenciamiento de Historia Clínica, que genera directrices respecto al manejo de la Historia Clínica,

el cual se sugiere se revise la pertinencia, de ser posible se complemente con la nueva resolución (839 de 2017) y su aplicabilidad en la

Institución.

Se reviso acerca de la existencia de un manual que oriente el tema de la Historia Clínica en el sistema, observando que el dueño del

software ASIS afirma tenerlo, sin embargo, no existe uno en la institución formalizado y socializado.

Respecto a las Tablas de Retención Documental, del área de Gestión Documental, afirma a la Líder del Proceso que las Historias Clínicas

no están reflejadas en las mismas; sin embargo se recomienda revisar la Ley de Archivo y demás normas las cuales hacen alusión a que

todos los documentos producidos en una Entidad deben estar reflejados en las TRD, por tanto que en ellas se regula el tiempo de retención

y el destino final del documento, así como su organización, contenido y soporte respectivos.

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

Resolución 753 de 2006 “por medio del cual se crea el Comité de Historias Clínicas” y modificado mediante Resolución 1233 de 2010 ”por

medio del cual se modifica el artículo 3 de la resolución No. 753 de julio 4 de 2006” esta última modifica la conformación del comité

relacionando 9 entre los cuales se encuentra Control Interno.

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Articulo 3: CONFORMACION: comité de historias clínicas, estará integrado por:

1. Coordinador Medico

2. Delegado del área de Odontología

3. Delegado del área de estadística

4. Control Interno

5. Delegado de los médicos Generales y/o especialistas

6. Delegado del área de Nutrición

7. Delegado del área de Psicología

8. Delegado del área de apoyo terapéutico

9. Jefe del departamento de enfermería

Parágrafo: actuará como invitada especial para cada reunión de comité la Gestora de Calidad.

No se relaciona quien preside el comité, no se identifica el secretario y sus funciones; las veces de secretario las está haciendo el Medico

con funciones de coordinador

Se revisó la carpeta que contiene las actas del comité, detectando lo siguiente: se observan actas del año 2015,2016 y 2017

ACTAS

FECHA ASUNTO

No. 1 5/01/2017 Análisis COVE de historia clínica; suscrita por 5 miembros de acuerdo a la resolución; el Químico Farmacéutico no forma parte, ni enfermera de vigilancia tampoco y la Ginecóloga esta como invitada pero si es miembro de comité

No. 2 30/01/2017 Informe de revisión de adherencia y pertinencia de las HC, análisis de casos; suscrita por los médicos generales, integrantes del comité 3 coordinador médico, representante de médicos y enfermera coordinadora.

No. 3 28/02/2017 Informe de revisión de adherencia y pertinencia de las HC, análisis de casos; suscrita por los médicos generales, integrantes del comité 4: coordinador médico, representante de médicos, enfermera coordinadora y Psicóloga. Faltan firmas

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Marzo No se realizó comité por incapacidad de Coordinador médico, sin embargo, se tienen acto administrativo de delegación de funciones de coordinación, por lo cual se debe desarrollar el comité por la persona encargada.

No. 4 03/04/2017 Socialización personal asistencial sobre MIPRES; suscribe coordinador médico, dr Robert Castillo y listado adjunto; no se identifican los miembros de comité.

Se están desarrollando las reuniones con muy pocos integrantes, algunos de los asistentes son invitados que no forman parte del mismo,

tampoco se evidencia la asistencia la Gestora de Calidad.

La oficina de control interno no puede integrar comités a los mismos se brinda acompañamiento y asesoría, se recomienda revisar el acto

administrativo y que CI figure como invitado, con voz pero sin voto. Sin embargo, a pesar de estar en el acto administrativo Control Interno

no ha sido convocada a las reuniones en vigencia 2017

En la resolución 1995 de 1999, en su artículo 20, determina las - Funciones del comité de historias clínicas las siguientes:

a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.

b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la

historia clínica.

c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe

contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.

d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

De acuerdo a esto en las actas suscritas del comité no se observa el desarrollo de las funciones, evidenciándose el comité el estudio de

casos de HC, por tanto se sugiere se revise el tema.

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Los riesgos identificados en el procedimientos se dan en términos de:

Perdida de información de los sistemas de información.

Incumplimiento a la normativa relacionada.

Incursión en procesos de índole disciplinario y fiscal.

FORTALEZAS ENCONTRADAS OPORTUNIDADES DE MEJORA - OBSERVACIONES

Compromiso por parte de los responsables del proceso. Software ASIS de fácil manejo y practicidad en el manejo de

Historias clínicas Buena disposición por parte del equipo auditado, así como, la

facilidad para evidenciar la documentación del proceso y atención de visitas de auditoria .(en el proceso de auditoria)

Revisión e implementación del procedimiento y su normativa

N° HALLAZGO ACCION DE MEJORA PROPUESTA C.I OBSERVACIONES

1 Procedimiento desactualizado. Revisar y rediseñar el proceso e incluirlo en el manual de procesos y procedimientos

Las acciones propuestas por la oficina de CI, se hacen dentro de lo observado en el desarrollo de la Auditoria, sin embargo, para el Plan de Mejoramiento los Lideres del proceso deben revisar y de acuerdo al mismo proponer los cambios al respecto; recordando que los

2

Acto administrativo de creación de comité de historias clínicas, en la conformación como integrante la oficina de CI y funciones incompletas de acuerdo a resolución 1995; no se identifica el Presidente y el secretario y sus funciones

Revisar actos administrativos de Comité y su actualización

3 Posible pérdida de información en el sistema relacionada con Historia Clínica

Implementar medidas que ayuden a mitigar el riesgo por pérdida de información

4 Recaudo dinero por cobro de fotocopias de historia clínica, sin formalizar

Reglamentar por acto administrativo el cobro de las copias de acuerdo a la norma

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5 Tablas de Retención Documental que no reflejan las Historias Clinicas

Revisar Ley de archivo y sus decretos reglamentarios y de acuerdo a eso regular el tema en la institución

procesos y procedimientos se encuentran en mejora continua.

6 Manual de manejo y diligenciamiento de Historia Clínica y manejo de H.C en el sistema

Revisar y actualizar el manual, implementando el manejo de la Historia Clínica en el sistema

7 Ausencia de Extintores en los archivos Instalar extintores en el archivo

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En términos generales el proceso es desarrollado de manera eficiente.

Mantener las medidas de seguridad de los archivos y tomar medidas donde deben fortalecerse.

Revisión de la normativa general y tomar las medidas del caso con el ánimo de mejorar el proceso y dar cumplimiento a la norma

Implementar los controles necesarios que permitan al procesos reducir la materialización del riesgo o el impacto de los mismos.

En reunión de cierre del día 8 de junio se detectó el hallazgo 7, el cual en razón a la importancia se deja en informe final con el fin de que se

tomen las medidas al respecto. De acuerdo a lo anterior se suscribirá el plan de mejoramiento, que conlleve a la implementación de acciones

preventivas, correctivas y/o de mejora y así dar continuidad al proceso de mejora continua, permitiendo generar valor agregado a la Auditoria

Interna.

Se suscribe a los 8 días del mes de junio de 2017

ORIGINAL FIRMADO LIZ BETH CUY MORALES P. U de Control Interno