Upload
lammien
View
310
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN I Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : KP.01.03-Mn/308 Tanggal : 12 Februari 2019 A. KETENTUAN UMUM
Pelamar yang dinyatakan LULUS SELEKSI akan segera diusulkan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara untuk memperoleh penetapan Nomor Induk Pegawai Negeri Sipil (NIP) dan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Sehubungan dengan hal tersebut untuk tertib administrasi kepegawaian dan kelancaran proses penetapan NIP dan penerbitan surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil, perlu segera dilakukan pemberkasan bagi pelamar sebagaimana tersebut pada lampiran Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/B3021/XII/18.02 tanggal 12 Februari 2019, dengan ketentuan : 1. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus harus menyampaikan kelengkapan berkas/data
pendukung untuk diusulkan penetapan NIP dan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Dalam hal peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus , tetapi pada saat pemberkasan atau di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang dibutuhkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, maka kelulusannya akan dibatalkan.
3. Apabila terdapat pelamar yang dinyatakan lulus kemudian mengundurkan diri sebelum melaksanakan pemberkasan NIP, yang bersangkutan harus segera menyampaikan surat pengunduran diri yang ditujukan kepada Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi, dan Tata Laksana.
4. Apabila terdapat pelamar yang dinyatakan lulus kemudian meninggal dunia, Orang Tua/Ahli Waris yang bersangkutan harus segera menyampaikan surat keterangan kematian dari Pejabat yang berwenang (Kepala Desa atau Lurah setempat) kepada Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi, dan Tata Laksana.
5. Apabila sampai dengan batas waktu pelaksanaan pemberkasan yang ditentukan pelamar yang dinyatakan lulus tidak menyerahkan berkas, maka dianggap gugur/mengundurkan diri.
6. Jika pelamar yang dinyatakan lulus tidak dapat menunjukkan Ijazah dan Transkrip ASLI pada saat pemberkasan, maka yang bersangkutan dinyatakan gugur/tidak lulus.
7. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan yang menyatakan : a. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/Satuan Kerja
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
b. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
8. Dalam hal peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus sebagaimana dimaksud poin 7 di atas tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.
9. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya.
B. KELENGKAPAN BERKAS/DATA PENDUKUNG PADA SAAT PEMBERKASAN
1. Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri pada kertas Folio/F4 bergaris
menggunakan pena dengan tinta berwarna HITAM dengan huruf KAPITAL yang ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- dengan tanggal lamaran 13 Oktober 2018 sesuai dengan contoh Lampiran II.A;
2. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna MERAH sebanyak 4 (empat) lembar (dituliskan nama dibelakang pas foto);
3. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir dengan tanda tangan asli/basah (bukan stempel tanda tangan) oleh Pejabat yang berwenang (sesuai dengan lampiran III ) serta membawa ijazah dan transkrip ASLI untuk ditunjukkan ke panitia pemberkasan;
4. Salinan sah Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi tentang Penetapan Hasil Penilaian Ijazah Pendidikan Tinggi Lulusan Luar Negeri (SK Penyetaraan Dikti), bagi Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi di Luar Negeri;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan sendiri dengan HURUF KAPITAL menggunakan pena dengan tinta berwarna HITAM dan ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- serta ditempelkan pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna MERAH, sesuai dengan contoh lampiran II.B;
6. Surat pernyataan yang ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- sesuai dengan contoh lampiran II.C, yang berisikan: a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara RI;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia serendah-rendahnya setingkat Kepolisian Resor (Kabupaten/Kota) yang masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019
8. Surat keterangan sehat Jasmani dan Rohani dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Rumah Sakit Umum Pusat/Daerah) yang masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019. Khusus Pelamar formasi penyandang disabilitas yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan turut melampirkan Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas.
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotrapika, prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya disertai hasil uji laboratorium yang ditandatangani oleh dokter dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk melakukan pengujian zat narkoba (Rumah Sakit Umum Pusat/Daerah atau Badan Narkotika Nasional) dan masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019
10. Surat pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas yang ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- sesuai dengan contoh lampiran II.D
CATATAN : 1. Kelengkapan berkas dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, dengan ketentuan dan urutan
sebagai berikut:
No Kelengkapan Berkas Rangkap Pertama
Rangkap Kedua
1 Surat Lamaran ASLI ASLI
2 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 Cm 4 lembar ASLI ASLI
3 Ijazah dan Transkrip Nilai Fotocopy Legalisir
Fotocopy Legalisir
4 SK Penyetaraan Dikti (Bagi Ijazah Luar Negeri)
Fotocopy Legalisir
Fotocopy Legalisir
5 Daftar Riwayat Hidup (DRH) ASLI ASLI
6 Surat Pernyataan 5 Poin ASLI ASLI
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ASLI Fotocopy
8 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani ASLI Fotocopy
9 Surat Keterangan Tidak Menggunakan NAPZA
ASLI Fotocopy
10 Surat Pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas (meterai)
ASLI Fotocopy
2. Kelengkapan berkas dimasukan kedalam Stop Map yang ditentukan sebagai berikut:
a. Formasi Umum = Warna KUNING b. Formasi Khusus (Cumlaude, Disabilitas, = Warna MERAH
dan Putra/Putri Papua/Papua Barat)
C. TEMPAT DAN JADWAL PELAKSANAAN PEMBERKASAN
1. Tempat Pelaksanaan Pemberkasan : Ruang Pendopo, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
2. Jadwal Pemberkasan dimulai tanggal 20 s.d 22 Februari 2019 dengan rincian
sebagai berikut :
NO JADWAL JUMLAH KETERANGAN
FORMASI UMUM
1
Rabu, 20 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB
341
Peserta SKB di Jakarta, untuk Jabatan : 1. Analis Kebijakan Ahli Pertama 2. Auditor Ahli Pertama 3. Analis Kebijakan dan Strategi Pembiayaan 4. Pranata Komputer Ahli Pertama 5. Perencana Ahli Pertama 6. Assesor SDM Aparatur Ahli Pertama 7. Pembina Jasa Konstruksi Ahli Pertama 8. Peneliti Ahli Pertama 9. Pustakawan Ahli Pertama 10. Pranata Humas Ahli Pertama 11. Surveyor Pemetaan Ahli Pertama 12. Teknik Pengairan Ahli Pertama 13. Teknik Jalan dan Jembatan Ahli Pertama 14. Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa Ahli
Pertama
2
Kamis, 21 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB
335
Peserta Seleksi di Jakarta, untuk Jabatan : 1. Teknik Penyehatan Lingkungan Ahli
Pertama 2. Teknik Tata Bangunan dan Perumahan Ahli
Pertama
Peserta Seleksi di Yogya (Seluruh Jabatan)
Peserta Seleksi di Palembang (Seluruh Jabatan)
Peserta Seleksi di Makassar (Seluruh Jabatan)
3
Jumat, 22 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB
196
Peserta Seleksi di Surabaya (Seluruh Jabatan)
Peserta Seleksi di Medan (Seluruh Jabatan)
Peserta Seleksi di Banjarmasin (Seluruh Jabatan)
Peserta Seleksi di Jayapura (Seluruh Jabatan)
FORMASI KHUSUS (CUM LAUDE/PENYANDANG DISABILITAS/PUTRA/PUTRI PAPUA & PAPUA BARAT)
1
Jumat, 22 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB
126
Peserta Seleksi Formasi Khusus di seluruh lokasi Seleksi
3. Untuk layanan bantuan terkait proses pemberkasan dapat menghubungi :
a. Sdr. Arief : 0817-0312-1945 b. Sdr. Heri : 0818-0312-1945 c. Sdri. Yulia : 0819-0312-1945
LAMPIRAN II Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : KP.01.03-Mn/308 Tanggal : 12 Februari 2019 A. FORMAT SURAT LAMARAN
berkas ……………., 13 Oktober 2018 Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di – Jakarta Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………… Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan) NIK : …………………………………………………………… Pendidikan : …………………………………………………………… Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………… Alamat Domisili Saat Ini : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas permohonan dimaksud sebanyak 2 (dua) rangkap, sebagai berikut: 1. Surat lamaran yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- yang ditujukan kepada
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di Jakarta 2. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna merah sebanyak
4 (empat) lembar 3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 4. SK Penyetaraan Ijazah dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
(khusus bagi Ijazah yang diterbitkan di luar negeri) 5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- 6. Surat pernyataan 5 (lima) Poin yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- 7. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani 9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya yang disertai hasil uji laboratorium Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Meterai Rp.6000,-
(Nama Lengkap)
B. FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto 4 x 6 Cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2 Nama
3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama / Aliran Kepercayaan
7 Status perkawinan
8 E-mail
9 Nomor Telepon / Handphone
10 Alamat
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
11 Keterangan Badan
a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat tubuh
12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama
Sekolah/Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
STTB / IJAZAH Gelar
Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan Depan Belakang
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus / Latihan
Lamanya
Nomor (Sertifikat) Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan ruang penggajian
No Instansi / perusahaan Jabatan
Masa Kerja
Gaji Pokok
Surat Keputusan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama Bintang / Lencana
Penghargaan
Surat Keputusan
Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi Yang
Memberikan Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami
No NIK
NIP
Nama Tempat, Tanggal
Lahir
Pekerjaan/Posisi
Jabatan
Perusahaan/Institusi
Status Perkawinan
Akte Nikah/ Akte Cerai
Tanggal Menikah/
Cerai/ Meninggal
Status Hidup
2. Anak
No NIK
NIP
Nama Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/Posisi
Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup
3. Orang Tua Kandung
No NIK
NIP
Nama Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/Posisi
Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK
NIP
Nama Tempat, Tanggal
Lahir
Pekerjaan/Posisi Jabatan
Perusahaan/ Institusi
Status Perkawinan
Status Hidup
5. Bapak/Ibu Mertua
No NIK
NIP
Nama Tempat, Tanggal
Lahir
Pekerjaan/Posisi Jabatan
Perusahaan/ Institusi
Status Perkawinan
Status Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi
Masa Kerja
Tempat Pemimpin Organisasi Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No Nama Keterangan
Surat Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2 Surat Keterangan Sehat
3 Surat Keterangan Bebas NAPZA
4 Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
………………., Februari 2019
YANG MEMBUAT
Meterai Rp.6.000,-
(……………………………) PERHATIAN : 1. Daftar Riwayat Hidup harus DITULIS dengan tangan SENDIRI, menggunakan HURUF KAPITAL dan tinta HITAM; 2. Jika ada tulisan yang salah harus dicoret dan tetap terbaca, kemudian tulisan yang benar/perbaikan dituliskan di atas atau di bawahnya dan
diparaf (tidak diperbolehkan menggunakan correction pen/Tipp-EX); 3. Kolom yang kosong harap dicoret/diberi tanda “ –“
C. FORMAT SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………………., Februari 2019
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp.6000,-
(……………………………)
D. FORMAT SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJALANI IKATAN DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/Satuan Kerja Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
2. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat
sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………………., Februari 2019
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp.6000,-
(……………………………)
LAMPIRAN III Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : KP.01.03-Mn/308 Tanggal : 12 Februari 2019
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB
NO JENJANG
PENDIDIKAN
PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
PEJABAT YANG MENGESAHKAN /
MELEGALISIR FOTO COPY
A B C D
1
Universitas / Institut
Rektor dan Dekan
Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik
2
Sekolah Tinggi
Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
3
Akademi dan Politeknik
Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik
Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik
4
PTS Agama Islam
Pimpinan Kopertis
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis
5
PTS Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik
Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
6
Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan
Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersangkutan
Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Kepala Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.
C E K L I S T
BERKAS USUL PENGANGKATAN
PELAMAR YANG MEMENUHI KRITERIA/LULUS SEBAGAI CALON PNS PENETAPAN KEBUTUHAN TAHUN ANGGARAN 2018
NAMA : PENDIDIKAN : FORMASI : UMUM / CUMLAUDE / DISABILITAS / PUTRA-PUTRI PAPUA TELEPON :
NO DATA PENDUKUNG KELENGKAPAN
KETERANGAN
ADA TDK ADA
1 2 3 4 5
1 Surat lamaran ditulis tangan (meterai)
2
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah sebanyak 4 (empat) lembar
3 Fotocopy ijazah dilegalisir
4 Transkrip nilai dilegalisir
5 SK Penyetaraan Dikti (Ijazah Luar)
6 Daftar Riwayat Hidup (meterai)
7 Surat Pernyataan 5 Poin (meterai)
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
10 Surat Keterangan Tidak Mengguna-kan Narkotika
11 Surat Pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas (meterai)
CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas.
……………………., Februari 2019
PETUGAS PEMBERKASAN,
(______________________)