Upload
others
View
18
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DEPARTEMEN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP SANGLAH
PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN XX
“SCREENING, STABILIZATION AND REFERRAL
SYSTEM UPDATE AT LIMITED SOURCE HOSPITAL
ON CHINNE (CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGY-
ONCOLOGY, INFECTION, NEONATOLOGY,
NEUROLOGY, AND EMERGENCY)”
Penyunting:
Ida Bagus Subanada
I Made Gede Dwi Lingga Utama
Dewi Sutriani Mahalini
Dyah Kanya Wati
Ni Putu Veny Kartika Yantie
Sanur, 5-6 Juli 2019
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX iii Sanur, 5-6 Juli 2019
SAMBUTAN KETUA PANITIA PELAKSANA
Om Swastyastu, Puji syukur kepada Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan lindungan-Nya, kita dapat melaksanakan acara Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak (PKB IKA) XX di Bali yang merupakan suatu kehormatan, kebanggaan, sekaligus tanggung jawab yang sangat besar. Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1 Januari 2014. Salah satu pelayanan yang dipersyaratkan dalam SJSN adalah sistem rujukan berjenjang, dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama. Sehubungan dengan itu, maka penanganan secara komprehensif terutama di bidang skrining sebagai upaya preventif, stabilisasi, dan sistem rujukan berdasarkan perkembangan ilmu kedokteran terbaru di rumah sakit dengan fasilitas terbatas akan sangat diperlukan untuk memperbaiki luaran anak-anak berdasarkan layanan SJSN. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IKA XX dilaksanakan dengan mengangkat topik yang berkaitan dengan hal terebut di atas, maka PKB IKA XX ini akan melibatkan divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak, Hemato-Onkologi, Infeksi dan Penyakit Tropis, Kardiologi, Neurologi, dan Neonatologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar. Dengan demikian, PKB IKA XX diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tenaga medis sehingga dapat memberikan pelayanan yang optimal dan terpadu kepada masyarakat. Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyelenggaraan kali ini. Dengan segala kerendahan hati, kami mohon maaf bila dijumpai hal-hal yang tidak berkenan bagi para peserta sekalian. Kepada para pembicara kami mengucapkan banyak terima kasih karena telah menyempatkan waktu untuk menjadi narasumber pada acara ini. Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali beserta jajarannya, Bapak Direktur RSUP Sanglah Denpasar
Ketua Panitia PKB IKA XX
Dyah Kanya Wati
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX v
Sanur, 5-6 Juli 2019
SAMBUTAN KEPALA DEPARTEMEN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK FK UNUD/RSUP SANGLAH
Om Swastyastu, Marilah kita panjatkan puji syukur ke hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa atas karunia-Nya sehingga kita diberikan kesehatan untuk dapat berkumpul dan mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak (PKB IKA) XX. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ini diselenggarakan oleh Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar yang melibatkan divisi kardiologi, hematologi onkologi, infeksi dan penyakit tropis, neonatologi, neurologi, dan emergensi dan rawat intensif anak (ERIA) dengan tema “Screening, stabilization and referral system update at limited source hospital on CHINNE (Cardiovascular, Hematology-oncology, Infection, Neonatology, Neurology, and Emergency)”. Penyelenggaraan PKB ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang sistem skrining sebagai upaya preventif, stabilisasi dan sistem rujukan berdasarkan perkembangan ilmu kedokteran terbaru di rumah sakit dengan fasilitas terbatas yang dipersyaratkan oleh sistem Jaminan Kesehatan Nasional sehingga dapat memberikan pelayanan optimal dan terpadu sesuai strata pelayanan kesehatan. Hal ini memperlihatkan bahwa setiap kegiatan PKB yang diselenggarakan oleh Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar memiliki tujuan melaksanakan tata kelola pelayanan kesehatan anak yang berdayaguna dan berhasilguna dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan anak yang setinggi-tingginya untuk mencapai visi pendidikan Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar yaitu sebagai institusi pendidikan dokter spesialis anak kelas dunia. Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar mengucapkan selamat kepada panitia pelaksana PKB IKA XX yang telah mempersiapkan kegiatan ini dan kami berharap topik-topik yang disampaikan dapat membantu pemecahan masalah klinis yang kita jumpai sehari-hari. Kumpulan makalah yang dipresentasikan diharapkan dapat menjadi sumber kepustakaan bagi para sejawat dan bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan di bidang Ilmu Kesehatan Anak. Akhir kata saya mengucapkan selamat mengikuti PKB IKA XX. Om Santih Santih Santih Om.
Kepala Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah
Ketut Ariawati
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX vii Sanur, 5-6 Juli 2019
SUSUNAN PANITIA Pelindung Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Kepala Dinas Kesehatan Tingkat I Provinsi Bali Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar Penasehat Ketua Departemen/KSM IKA FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Koordinator Program Studi PPDS-1 IKA FK Universitas Udayana Ketua IDAI Cabang Bali Panitia Pelaksana Ketua : DR. Dr. Dyah Kanya Wati, Sp.A(K) Wakil Ketua : Dr. I Nyoman Budi Hartawan, M.Sc, Sp.A(K) Sekretaris I : Dr. Made Sukmawati, Sp.A(K) Sekretaris II : Dr. Elizabeth Joan Salim Bendahara I : DR. Dr. Ni Putu Veny Kartika Yantie, M.Sc, Sp.A(K) Bendahara II : Komang Putri Triana Sie Sekretariat - Dr. Eka Gunawijaya, Sp.A(K) - Dr. I Wayan Gustawan, M.Sc, Sp.A(K) - Dr. Anak Agung Wiwin Indayani (Koordinator) - Dr. Ida Ayu Nyoman Dian Permana Hapsari - Dr. Christin Natalia Kalembang - Dr. Ni Made Reditya Noviyani - Dr. Putu Yuniadi Antari - Dr. Ni Luh Putu Wida Pangestika - Ida Ayu Made Ratna Dewi, S.Si - I Gusti Ayu Supadmi - Asmi Damayanti - Muhamad Faizal Arief Sie Ilmiah - Dr. I Made Gede Dwi Lingga Utama, Sp.A(K) - DR. Dr. Dewi Sutriani Mahalini, Sp.A - Dr. Putu Tarita Susanti (Koordinator)
viii PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
- Dr. Anlidya Permatasari Gunawijaya - Dr. Putu Dianisa Rosari Dewi - Dr. Ni Made Dewi Aryati - Dr. I Gusti Ayu Dwi Aryani - Dr. Ayu Diah Perdana Paramitha - Ratih Ersa Mayori - Putu Ovie Damayanthi - Wayan Chandra Agustrini Sie Penggalian Dana - Prof. Dr. Soetjiningsih, Sp.A(K) - Dr. Bagus Ngurah Putu Arhana, Sp.A(K) - Dr. Ketut Ariawati, Sp.A(K) - DR. Dr. I Gusti Ngurah Made Suwarba, Sp.A(K) - Dr. Denis Fiolita (Koordinator) - Dr. Putu Pradnyanita Mustika Sie Sidang dan Protokol - Dr. Ida Bagus Gede Suparyatha, Sp.A - Dr. Gusti Ayu Putu Nilawati, Sp.A(K), MARS - Dr. Gusti Ayu Putu Sri Satya Mahayani (Koordinator) - Dr. Nyoman Gina Henny Kristianti - Dr. Ni Kadek Wiwik Agustini - Dr. AA Ratna Purnama Shanti - Dr. Ni Putu Indah Kusumadewi Riandra - Dr. Ni Luh Ayu Sumbia Indriani - Putu Inok Puspaeni Sie Konsumsi - DR. Dr. I Gusti Ayu Putu Eka Pratiwi, Sp.A - Dr. Putu Mas Vina Paramitha Cempaka, M.Biomed, Sp.A - Dr. Katharina Yosephin Lakonawa (Koordinator) - Dr. Carissa Lidia - Dr. Desmiyati Natalia Adoe - Dr. Ayu Shinta Mahaputri - Dr. Kadek Diah Febriyanti - Ni Made Santika Dewi - Ketut Julinawati
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX ix
Sanur, 5-6 Juli 2019
Sie AVA dan Perlengkapan - Dr. Putu Junara Putra, Sp.A(K) - Dr. Arya Wisnu Prayoga (Koordinator) - Dr. Yohannes Adinatha - Dr. I Made Samitha Wijaya - Dr. I Wayan Eka Satriawibawa - Dr. Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana - Dr. I Wayan Ardita - I Nyoman Patra Sie Pameran - Dr. I Wayan Dharma Artana, Sp.A(K) - Dr. I Made Suwananta (Koordinator) - Alexander Indra Roni Sie Dokumentasi dan Publikasi - Dr. Anak Agung Ngurah Ketut Putra Widnyana, Sp.A(K) - Dr. I Made Karma Setiyawan (Koordinator) - Dr. Putu Ianta Parama Siwi - Agung Bagus Cahya Kartika Nugraha, SH Sie Transportasi dan Akomodasi - DR. Dr. I Made Kardana, Sp.A(K) - Dr. Armand Setiady Liwan (Koordinator) - Dr. Ni Nyoman Anik Cindi Yuliastini - Dr. Vanessa Lini Gunawan - Dr. I Gede Ardi Pratama - Dr. Aryanto Sataruno Sie Kerohanian - Dr. Ida Ayu Putu Purnamawati (Koordinator) - Dr. Dewa Ayu Angga Rainingsih
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX xi Sanur, 5-6 Juli 2019
DAFTAR PENULIS
A.A. Ngurah Ketut Putra Widnyana Divisi Hematologi Onkologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
I Gusti Ngurah Made Suwarba Divisi Neurologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
Ketut Ariawati Divisi Hematologi Onkologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
Dewi Sutriani Mahalini Divisi Neurologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
Indah Kartika Murni Divisi Kardiologi Departemen IKA FK UGM/RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Ni Putu Veny Kartika Yantie Divisi Kardiologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
I Nyoman Budi Hartawan Divisi ERIA Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
Putu Junara Putra Divisi Neonatologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
Ida Bagus Gede Suparyatha Divisi ERIA Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
I Made Gede Dwi Lingga Utama Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
I Wayan Dharma Artana Divisi Neonatologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
I Wayan Gustawan Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX xiii Sanur, 5-6 Juli 2019
DAFTAR ISI
Sambutan Ketua Panitia iii Sambutan Kepala Departemen/KSM IKA v Susunan Panitia vii Daftar Penulis xi Daftar Isi xiii Screening of thalassemia in children and referral System 1 A.A. Ngurah Ketut Putra Widnyana Early detection of malignancy in children and referral system 20 Ketut Ariawati Skrining penyakit jantung bawaan kritis 39 Indah Kartika Murni Update of ABCD approach in emergency unit 44 I Nyoman Budi Hartawan Konsep baru perawatan paliatif pada anak sakit kritis di unit perawatan intensif anak: kapan dirujuk ? 53 Ida Bagus Gede Suparyatha Sistem rujukan dan transpor neonatus 63 I Wayan Dharma Artana Paradigma baru klasifikasi dan tata laksana epilepsi pada anak 73 I Gusti Ngurah Made Suwarba Pediatric first seizure: what should we do in limited resources? 84 Dewi Sutriani Mahalini Update on rheumatic fever 100 Ni Putu Veny Kartika Yantie
xiv PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
Cooling therapy: when we started it? 112 Putu Junara Putra Pitfall of laboratory interpretation for infection 121 I Made Gede Dwi Lingga Utama Role of antimicrobial stewardship in pediatrics 134 I Wayan Gustawan
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 1 Sanur, 5-6 Juli 2019
SCREENING OF THALASSEMIA IN CHILDREN AND
REFERRAL SYSTEM
Widnyana
Divisi Hematologi Onkologi
Departemen/KSM Ilmu Kesehatan Anak
FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan Talasemia merupaka kelainan gen tunggal dengan jenis dan frekuensi
yang terbanyak di dunia. Penyakit ini menyebar mulai dari Mediterania,
Timur Tengah, India, Burma, serta di daerah sepanjang garis antara Cina
bagian selatan, Thailand, Semenanjung Malaysia, Kepulauan Pasifik, dan
Indonesia. Daerah tersebut lazim disebut daerah sabuk talasemia.
Data dari World Health Organization (WHO) menunjukan bahwa 7%
dari populasi dunia merupakan pembawa sifat talasemia. Setiap tahun
sekitar 300.000-500.000 bayi lahir disertai dengan kelainan hemoglobin
berat dan 50.000-100.000 anak meninggal akibat talasemia ; 80% dari
jumlah tersebut berasal dari negara berkembang.
Indonesia termasuk salah satu negara dalam sabuk talasemia dunia,
yaitu negara dengan frekuensi gen (angka pembawa sifat) talasemia yang
tinggi. Hal ini terbukti dari penelitian epidemiologi di Indonesia yang
mendapatkan bahwa frekuensi gen talasemia berkisar 3-10%. Jika
dihitung diperkirakan setiap tahun akan lahir 2500 bayi dengan talasemia
mayor, dapat dibayangkan berapa banyak anak talasemia mayor untuk 10
tahun ke depan yang harus dibiayai negara.
Berdasarkan gambaran masalah di atas, program pengelolaan
penyakit talasemia selain memberikan pengobatan yang optimal pada
pasien talasemia sehingga tumbuh kembang menjadi baik, juga harus
ditujukan kepada upaya pencegahan lahirnya pasien talasemia mayor
melalui skrining talasemia baik pada usia sekolah maupun premarital
terutama pada pasangan usia subur yang dapat dilanjutkan dengan
diagnosis prenatal.
Screening of thalassemia in children and referral system
2 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
Definisi Talasemia berasal dari kata Yunani yaitu thalassa (laut) dan haema
(darah) yang mengacu pada adanya gangguan sinsetis dari rantai globin
(rantai dan rantai ) yang merupakan subunit dari hemoglobin HbA
(2;2). Gen untuk sintesis rantai globin terletak di kromosom 11 () dan
16 (). Sindrom talasemia diklasifikasikan berdasarkan adanya gangguan
dari rantai globin atau . Talasemia adalah kelainan herediter yang
ditandai dengan tidak adekuatnya sintesis dari satu atau lebih rantai
globin.
Struktur dan sintesis hemoglobin Hemoglobin merupakan pigmen yang terdapat di dalam eritrosit yang
terdiri dari heme dan globin dan memiliki berat molekul 64-64,4 kDa.
Molekul hemoglobin yang terkandung dalam sel-sel darah merah sangat
penting untuk kehidupan manusia. Heme sangat penting untuk
transportasi oksigen sedangkan globin berfungsi untuk melindungi heme
dari oksidasi. Struktur molekul hemoglobin menghasilkan lingkungan
internal hidrofobik yang melindungi besi pada heme dari air dan juga dari
oksidasi.
Hemoglobin berbentuk heterotetramer yang terdiri dari dua pasang
rantai polipeptida yang berkaitan dengan gen -globin dan dua pasang
rantai polipeptida yang berhubungan dengan gen -globin. Rantai globin
polipeptida akan mengikat heme, yang nantinya hemoglobin di eritrosit
berfungsi untuk mengangkut oksigen dan sebagai transportasi oksigen
dari paru ke jaringan (Gambar 1).
Gambar 1. Molekul hemoglobin dan rantai globin.
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 3 Sanur, 5-6 Juli 2019
Urutan aktivitas dimulai dari masa embryonal sampai dewasa dari
gen ke dari gen ke G, A, dan . Maka hemoglobin utama pada masa
embryonal adalah Hb Gower 1 (22), Hb Gower 2 (22), dan Hb
Portland (22). Pada masa janin sampai perinatal adalah Hb F (22),
dan pada anak yang berumur lebih dari 1 tahun sampai dewasa normal
terdiri dari HbA (22) dan HbA2 (22). Pada 6 bulan pertama
perkembangan janin kehidupan neonatal, terjadi pola yang komplek dari
ekspresi gen globin yang disebut hemoglobin switch. Pada awal kehidupan
embrional sampai delapan minggu sintesis rantai globin akan disintesis
yolk sac dan hati yaitu rantai yang berkombibasi dengan rantai akan
membentuk Hb Gower 1, Hb Gower 2, dan Hb Portland. Ekspresi yang
singkat dari gen globin pada masa embrio, maka pada akhir kehamilan
akan dibentuk hemoglobin utama pada janin yaitu Hemoglobin F (22)
dan organ yang terlibat dalam sintesis rantai globin tersebut adalah hati,
limpa, dan sumsum tulang, kemudian akan digantikan oleh rantai globin
dewasa yaitu hemoglobin A (22), hemoglobin A2 (22), dan
hemoglobin F (22) yang kadarnya 0,5%. Sintesis rantai globin
tercantum pada Gambar 2.
Gambar 2. Sintesis rantai globin.
Screening of thalassemia in children and referral system
4 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
Klasifikasi Klasifikasi dari talasemia berdasarkan jenis globin yang mengalami
defek dan secara garis besar terdiri dari:
1. Talasemia
Hilangnya produksi gen (0) atau berkurangnya produksi gen
(+), disebabkan oleh mutasi gen globin baik berupa delesi gen
maupun non-delesi. Pada -talasemia pembagian tergantung pada
jenis mutasi gen- yang mengalami kerusakan. Secara klinis
talasemia- dapat terbagi menjadi 4 kelompok:
a. Silent thalassemia- (-/)
Delesi 1 rantai . Selalu disebut talasemia-+. Pada keadaan ini
tidak terjadi kelainan hematologi. Kelainan ditemukan sekitar 15-
20% dari populasi keturunan Afrika.
b. Carrier thalassemia- (--/ atau -/-)
Delesi pada 2 gen-, disebut juga talasemia- minor. Dijumpai
adanya anemia hipokromik mikrositer ringan (Hb 12.6 g/dL, MCV
68 fL, MCH 22pg).
c. Hemoglobin H disease (--/-)
Delesi dari 3 gen-. Ciri hematologis ditandai adanya akumulasi
dari rantai globin- yang mudah larut membentuk tetramer 4
yang disebut HbH yang pada pemeriksaan pewarna supravital
dijumpai adanya badan inklusi (Heinzs bodies). Diagnosis
penyakit HbH memiliki gejala anemia hipokromik mikrositer
dengan Hb 8-10 g/dL. Pada pemeriksaan fisis adanya
pembesaran hepar dan lien. Adanya anemia yang berat dapat
disebabkan oleh kekurangan asam folat, infeksi akut, paparan
stress oksidatif, dan kehamilan.
d. Hydrops fetalis (--/--)
Merupakan delesi dari ke 4 rantai . Janin yang terkena akan
meninggal di dalam kandungan pada trimester kedua atau
trimester ketiga kehamilan atau tidak lama setelah lahir. Keadaan
ini terjadi pada talasemia 0 homozigot, tidak terbentuknya
keempat rantai globin-. Pada keadaan ini hemoglobin fetus (HbF
atau 22) tidak terbentuk pada masa janin dalam kandungan yang
mengakibatkan rantai globin- yang tidak mendapaatkan pasangan
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 5 Sanur, 5-6 Juli 2019
selanjutnya akan mengalami agregasi membentuk tetramer 4 yang
disebut Hb Bart’s. Terjadi anemia yang berat, mengalami edema
yang luas, asites, efusi pleura, dan efusi perikardial. Pada
pemeriksaan apusan darah tepi banyak dijumpai immature red cell,
hipokrom, mikrositer, gambaran sel darah merah
anisopoikilositosis.
2. Talasemia-
Terdapat lebih dari 200 mutasi talasemia- yang telah diakui dan
terjadi dalam kelompok etnis. Talasemia- umumnya terdapat di
daerah Mediterania, di anak benua India di Asia Tenggara dan
umumnya pada orang-orang keturunan Afrika. Mutasi talasemia-
dibagi menjadi dua kategori: talasemia-0 (beta zero) dan talasemia-+
(beta plus). Talasemia- dapat terjadi oleh karena hilangnya atau
berkurangnya produksi dari rantai globin-, dapat dibagi menjadi:
a. Talasemia- minor (trait)
Pada -talasemia trait kelainan terjadi oleh karena
ketidakseimbangan sintesis rantai globin-. Pada talasemia-
minor tidak mengalami anemia berat, tetapi pada pemeriksaan
darah lengkap dijumpai mikrositer (MCV<80 fl) dan hipokromik
(MCH <27 pg). Pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dijumpai
peningkatan dari Hb A2 (>3,5%). Dalam membuat diagnosis
talasemia- minor, harus mengesampingkan adanya penyakit
kekurangan zat besi, yang dapat mengubah kenaikan kadar HbA2.
HbF juga dapat terlihat, tergantung pada mutasi gen yang
mendasarinya. Manifestasi klinik talasemia- minor biasanya
ringan dan umumnya pasien memiliki kualitas hidup yang baik.
Anemia secara klinis tidak signifikan dan tidak memerlukan
perlakuan khusus, kadang-kadang dilaporkan adanya
splenomegali, perubahan tulang ringan, ulkus pada kaki, atau
kolelitiasis. Kedua orangtua yang memiliki pembawa sifat -
talasemia, maka akan melahirkan anak-anak 25% normal, 25% -
talasemia mayor, dan 50% -talasemia trait.
b. Talasemia- intermedia
Hampir 10% pasien talasemia- mengalami talasemia-
intermedia. Genetik dari kelompok ini mungkin memiliki
Screening of thalassemia in children and referral system
6 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
homozigot thalassemia- atau homozygous atau heterozygous
thalassemia-0 dan atau mutasi talasemia-+. Pada talasemia
intermedia mengalami anemia hemolitik yang sedang dengan
mempertahankan Hb >7 g/dL tanpa dukungan transfusi. Dalam
penggunaan transfusi dibagi talasemia- intermedia dari
talasemia- mayor. Ketika kebutuhan transfusi mencapai >8 unit
per tahun maka diklasifikasikan sebagai talasemia- mayor. Gejala
klinis yang tampak pada talasemia intermedia biasanya terjadi
pada umur 2-4 tahun. Gejalanya dapat berupa anemia,
hiperbilirubinemia, dan hepatosplenomegali, memiliki
pertumbuhan yang lebih baik. Pada beberapa anak talasemia
intermedia, walaupun Hb >7 g/dL dapat mengalmi kegagalan
dalam pertumbuhan dan kurus yang tidak dapat kembali seperti
semula kecuali apabila dilakukan transfusi reguler sebelum umur
6 atau 7 tahun.
c. Talasemia mayor
Talasemia- mayor selalu disebut anemia Cooley, anemia
Medeteranian, dan anemia Jaksch menunjukkan bentuk penyakit
yang homozigot ditandai dengan gejala anemia berat (Hb 1-7
g/dL), hemolisis, dan eritropoesis inefektif yang berat. Manifestasi
yang muncul pada masa anak-anak dapat terjadi anemia yang
berat, ikterus, pertumbuhan terhambat, aktivitas menurun, dan
sering tidur. Hepatosplenomegali dengan tanda awal dari wajah
talasemia biasanya ditemukan. Pada pemeriksaan hapusan darah
tepi dijumpai poikilositosis, mikrositosis, hipokromik, sel target,
basophilic stipling, pappenheimer bodies, dan retikulositosis dengan
peningkatan nucleated red cells.
Epidemiologi Talasemia awalnya dianggap penyakit yang terdapat pada wilayah
Mediterania, namun sekarang telah terjadi secara luas di seluruh penjuru
dunia. Talasemia telah dijumpai di Eropa Selatan dari Portugal ke Spayol,
Italia, dan Yunani, serta di sejumlah negara Eropa Tengah dan bagian dari
bekas Uni Soviet. Talasemia juga dijumpai di Timur Tengah melalui Iran,
Pakistan, India, Bangladesh, Thailand, Malaysia, Indonesia, dan selatan
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 7 Sanur, 5-6 Juli 2019
Cina serta negara-negara di pantai utara Afrika dan Amerika Selatan
(Gambar 3).
Gambar 3. Distribusi dan frekuensi talasemia mayor di Indonesia.
(Sumber: Data Unit Kerja Koordinasi Hematologi Onkologi Anak
Indonesia 2014)
Migrasi penduduk dan adanya perkawinan campuran antara
berbagai kelompok etnis telah mengembangkan talasemia di hampir
setiap negara di dunia, termasuk Eropa Utara dimana sebelumnya
talasemia tidak ada dan sekarang talasemia menjadi masalah kesehatan
umum utama. Diperkirakan 1,5% populasi dunia atau sekitar 80-90 juta
orang carrier -talasemia, dengan sekitar 60.000 anak lahir pertahun
memiliki kasus talasemia, yang sebagian besar terjadi di dunia yang
sedang berkembang. Hemoglobin E--talasemia salah satu
hemoglobinopati paling sering dijumpai diseluruh dunia. Insiden HbE
banyak terjadi pada 60 populasi di daerah Asia Tenggara. Di daerah pantai
Amerika Utara prevalensi berkembang pesat. Penyakit -talasemia
sekarang juga sudah banyak dilaporkan. HbH, Hb constants spring, dan
homozigot -talasemia memengaruhi sekitar satu juta orang diseluruh
dunia. Sebanyak 3% dari populasi di dunia (sekitar 150 juta orang)
memiliki gen karier -talasemia.
Screening of thalassemia in children and referral system
8 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
Diagnosis Talasemia yang tergantung pada transfusi adalah pasien yang
membutuhkan transfusi secara teratur seumur hidup. Diagnosis
talasemia ditegakkan dengan berdasarkan kriteria anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan laboratorium. Manifestasi klinis talasemia mayor
umumnya sudah dapat dijumpai sejak usia 6 bulan.
1. Anamnesis
Dalam mendiagnosa talasemia sangat penting mengetahui tentang
riwayat penderita dan keluarga, karena ada beberapa populasi dengan
ras etnik tertentu memiliki frekuensi yang tinggi untuk jenis gen
abnormal talasemia.
2. Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisis penderita talasemia dapat dijumpai adanya
tanda pucat yang menunjukkan adanya anemia, ikterus adanya
pembesaran organ seperti splenomegali, hepatomegali, facies Cooley
(dahi menonjol, mata menyempit, jarak kedua mata melebar, maksila
hipertropi, maloklusi gigi), gizi kurang, perawakan pendek, pubertas
terlambat, hiperpigmentasi kulit, dan skeletal formation.
3. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap
(complete blood count/CBC), khususnya memeriksa nilai eritrosit
rerata seperti mean corpuscular volume (MCV) <80 fL, mean
corpuscular hemoglobin (MCH) <27 pg, pada talasemia mayor
biasanya memiliki MCV 50-60 fL dan MCH 12-18 pg, mean corpuscular
hemoglobin concentration (MCHC), red blood cell distribution width
(RDW). Pada pasien talasemia- maupun talasemia- menunjukan
nilai MCV dan MCH yang rendah (mikrositer hipokromik) dan
mengalami anemia. Pada kasus - talasemia trait mengalami anemia
yang ringan. Pemeriksaan laboratorium pada talasemia diperlukan
juga evaluasi sedian hapusan darah tepi, serta analisa hemoglobin
dengan pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dengan menilai kadar
HbA2 dan kadar HbF. Kuantitas HbA2 yang meningkat >3,5%
mengidentifikasi suatu -talasemia trait. Analisa haemoglobin selain
hemoglobin elektroforesis yaitu menggunakan HPLC. Mutasi yang
terjadi sehingga mengakibatkan diagnosis negatif palsu, maka
pemeriksaan analisa genetik sangat diperlukan.
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 9 Sanur, 5-6 Juli 2019
Penatalaksanaan talasemia Secara garis besar, penatalaksanaan talasemia adalah transfusi darah
mencapai target Hb tidak melebihi 13 gr/dl. Pemberian obat pengikat besi
(iron chelators) seperti desferoksamin (Desferal®, DFO), deferipron
(Ferriprox, DFP<L1) dan deferasiroks (Exjade®, DFX). Pemantauan
komplikasi medis dan non-medis dapat terjadi akibat penyakit dasarnya,
akibat pengobatan, dan akibat terapi kelasi besi, sehingga pemantauan
komplikasi yang terjadi perlu dilakukan terus menerus.
Komplikasi akibat penyakit dasar meliputi anemia berat, komplikasi
jantung yang berkaitan dengan anemia, fraktur patologis, komplikasi
endokrin, gagal tumbuh, kurang gizi, perawakan pendek, dan pembesaran
organ abdomen.
Komplikasi akibat transfusi yaitu penumpukan besi pada organ
jantung, hati, paru,dan organ endokrin. Transmisi berbagai virus melalui
transfusi juga dapat terjadi, khususnya hepatitis B, hepatitis C, malaria,
dan HIV.
Komplikasi akibat terapi kelasi besi tergantung dari kelatornya yang
diberikan seperti gangguan pendengaran, penglihatan, gangguan fungsi
hati dan ginjal, serta menyebabkan gangguan pertumbuhan serta
neutropenia.
Pengendalian talasemia Talasemia belum dapat disembuhkan, oleh karena itu program yang
umum dilakukan adalah mencegah lahirnya penderita baru. Pencegahan
talasemia meliputi skrining/penjaringan dan deteksi dini. Deteksi dini
kasus talasemia mayor dan intermedia adalah kegiatan pemeriksaan
klinis dan darah pada individu atau pasien yang dicurigai sebagai pasien
talasemia.
1. Skrining/penjaringan
Skrining atau penjaringan talasemia ditujukan untuk menjaring
individu dengan “carrier” atau penyandang talasemia pada suatu
populasi, idealnya dilakukan sebelum memiliki anak. Target utama
skrining adalah penemuan talasemia minor/trait/pembawa sifat
talasemia β dan Hb-E. Skrining dapat dilakukan di sekolah, klinik
dokter keluarga, klinik keluarga berencana, klinik antenatal, saat
Screening of thalassemia in children and referral system
10 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
pranikah, terutama di daerah berisiko tinggi (thalassemia belt).
Tahapan skrining dicantumkan pada Lampiran 1-3.
Skrining dapat dilakukan terintegrasi dengan program-program
yang sudah berjalan, yaitu :
a. Program usaha kesehatan sekolah (UKS)
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan anak, sekolah
melalui trias UKS, yaitu: pendidikan, pelayanan, dan pembinaan
lingkungan sehat maka pelayanan kesehatan di sekolah
dilaksanakan secara menyeluruh dengan mengutamakan kegiatan
promotif, preventif, dan kegiatan deteksi dini penyakit dalam
upaya penghentian proses proses penyakit tahap awal, kegiatan
kuratif, dan rehabilitatif.
Kegiatan pencegahan berupa penjaringan atau skrining
talasemia di sekolah dilakukan bersama-sama dengan program
penjaringan kesehatan di sekolah dan saat pemeriksaan berkala.
Dalam pelaksanaan skrining di sekolah, petugas kesehatan dibantu
oleh guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja (Gambar 4).
Kegiatan skrining atau penjaringan sebagai berikut:
1. Penjaringan kesehatan pada peserta didik baru masuk/kelas 7
(siswa SMP kelas 1).
Penjaringan penyakit talasemia yang diawali dengan
melakukan pengisian kuisioner yang dilengkapi dengan edukasi
tentang penyakit talasemia. Jika ditemukan riwayat keluarga
dengan talasemia dilanjutkan dengan pemeriksaan darah (Hb,
hematokrit, MCV, MCH, dan apusan darah tepi). Untuk
memastikan jenis talasemia dilanjutkan dengan pemeriksaan
analisis Hb.
2. Pemeriksaan kesehatan berkala
Bagi siswa yang tidak mengikuti skrining pada saat memasuki
tahun ajaran baru, dapat dilakukan skrining pada saat
pemeriksaan kesehatan berkala setiap 6 bulan.
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 11 Sanur, 5-6 Juli 2019
Gambar 4. Program UKS.
b. Program calon pengantin
Pendekatan skrining pada calon pengantin dilakukan sementara
untuk dapat menjangkau sasaran yang belum mendapatkan
skrining melalui program usaha kesehatan sekolah.
Pencegahan penyakit talasemia dapat dilakukan melalui
skrining pada calon penganting (skrining pramarital). Bagi calon
pengantin yang keduanya membawa sifat talasemia dianjurkan
untuk tidak menikah, jika tetap ingin menikah, diberikan edukasi
Screening of thalassemia in children and referral system
12 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
tentang risiko mempunyai keturunan dengan talasemia (Gambar
5).
Bekerjasama dengan Kementrian Agama untuk memasukkan
materi tentang penyakit genetik yaitu talasemia ke dalam modul
TOT kursus pra nikah dan tuntunan keluarga sakinah bagi remaja
usia nikah (seri kesehatan), sehingga materi ini dapat disampaikan
ke calon pasangan yang akan menikah saat mengikuti “Kursus
Calon Pengantin”. Hal ini bisa berbentuk surat keputusan bersama
antara dua menteri yakni Menteri Kesehatan dan Menteri Agama
serta mengundang organisasi profesi dan tokoh masyarakat.
Gambar 5. Program calon pengantin.
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 13 Sanur, 5-6 Juli 2019
Setelah calon pengantin mengikuti “kursus calon pengantin”
dilakukan pemeriksaan morfologi sel darah merah (apusan darah
tepi) dan menghitung sel darah merah secara manual untuk
menghitung MCV dan MCH (bila tidak ada fasilitas cell counter).
c. Program antenatal care
Setiap pasangan yang memiliki sifat atau riwayat keluarga
talasemia dan berencana memiliki anak dianjurkan untuk
melakukan skrining.
Pada kehamilan, penjaringan atau skrining utama ditujukkan
pada ibu hamil saat pertama kali kunjungan ANC. Jika ibu
merupakan pembawa sifat atau carrier talasemia, maka skrining
dilanjutkan pada ayah janin dengan teknik yang sama. Jika ayah
janin normal maka skrining janin (prenatal diagnosis) tidak
disarankan. Jika ayah janin merupakan pengidap atau carrier
talasemia maka disarankan mengikuti konseling genetik dan jika
diperlukan melanjutkan pemeriksaan skrining pada janin (prenatal
diagnosis). Pemeriksaan bayi baru lahir tidak umum dilakukan
tetapi dapat dilakukan bila kedua orangtuanya adalah pembawa
sifat talasemia (Gambar 6).
Untuk pasangan dengan yang salah satunya carrier atau
keduanya carrier atau salah satunya penyandang atau keduanya
penyandang diberikan edukasi komprehensif tentang kondisi yang
akan mungkin dialami oleh anak yang akan dilahirkan.
Gambar 6. Program antenatal care.
Screening of thalassemia in children and referral system
14 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
2. Deteksi dini
Deteksi dini bertujuan untuk mencegah perburukan dan komplikasi
dari talasemia mayor serta mendapatkan carrier dan penyandang
talasemia. Deteksi dini dilakukan melalui program yang sudah
berjalan, yakni pada kelompok sebagai contoh:
- Program usaha kesehatan sekolah; anak sekolah dengan hasil
pemeriksaan penjaringan kesehatan/skrining mengarah ke
talasemia dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk diagnosis pasti
talasemia (genetik dan klinis).
- Medical check up dengan tujuan apapun, dengan hasil MCV, MCH
rendah dengan atau tanpa anemia dilakukan pemeriksaan lanjutan
kearah talasemia.
Deteksi dini kasus talasemia dilakukan pada pasien anemia
(ringan/berat) kronis sebelum gejala klinis yang lain muncul seperti
pembesaran hati limpa, perubahan bentuk tulang muka, kecurigaan
kearah talasemia dapat juga berdasarkan riwayat anggota keluarga
ada yang menderita talasemia.
Deteksi dini pembawa sifat talasemia lebih ditunjukkan pada
anggota keluarga dari pasien talasemia mayor, intermediet, dan
carrier talasemia (skrining retrospektif), dan bila terdeteksi sebagai
pembawa sifat talasemia dilakukan penjelasan mengenai resiko
talasemia pada keturunannya dan cara pencegahannya serta
pencegahan pernikahan antar pembawa sifat, skrining ibu hamil
(diagnosis prenatal). Pada kasus ini selain anamnesis dan
pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium tahap awal yang dapat
dilakukan adalah:
- Pemeriksaan darah: hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, RDW, dan
morfologi sel darah merah (sediaan apusan darah tepi).
- Bila tidak ada fasilitas cell counter dapat dilakukan pemeriksaan
hemoglobin, hematokrit, dan morfologi sel darah merah dengan
sediaan apusan (hitung sel darah merah) untuk secara manual
menghitung MCV dan MCH (Gambar 7). Fasilitas untuk pemeriksaan
ini pada umunya tersedia di seluruh puskesmas di Indonesia.
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 15 Sanur, 5-6 Juli 2019
Gambar 7. Rumus perhitungan MCV dan MCH.
Daftar pustaka 1. Sankarana VG, Nathan DG, Orkin SH. Thalassemias. Dalam: Orkin SH, Fisher
DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE, Nathan DG, penyunting. Nathan and Oski’s Hematology and Oncology of Infancy and Childhood. Edisi ke-8. United States: Elsevier Saunders; 2015. h. 715-69.
2. Ciesla B. The microcytic anemias, thalassemia syndrome. Dalam: Ciesla B, penyunting. Hematology in Practice. Edisi ke-2. Philadelphia: FA Davis Co; 2012. h. 74-83.
3. Weattherall DJ. Haemoglobin and the inherited disorder of globin synthesis. Dalam: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, penyunting. Postgraduate Haematology. Edisi ke-5. New Jersey: Blackwell; 2005. h. 85-103.
4. Wiwanitkit V. Advances in thalassemia. Dalam: Wiwanitkit V, penyunting. Tropical Anemia. New York: Nova Science; 2007. h. 105-22.
5. Olivieri NF, Weatherall DJ. Thalassemias. Dalam: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP, penyunting. Pediatric Hematology. Edisi ke-3. New Jersey: Blackwell; 2006. h. 281-301.
6. Mustafa M, Thiru A, Illzam EM, Firdaus H, Sharifa AM, Fairrrul K, dkk. Pathophysiology, clinical manifestations, and carrier detection in thalassemia. IOSR-JDMS. 2016;15(11):122-6.
7. Langlois S, Ford JC, Chitayat D. Carrier screening for thalassemia and hemoglobinopathies in Canada. JOGC. 2008;30(10):250-9.
8. Viprakasit V, Ekwattanakit S. Clinical classification screening and diagnosis for thalassemia. Hematol Oncol Clin N. 2018;32(2):193-211.
9. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pengendalian Penyakit Talasemia di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit; 2017.
Screening of thalassemia in children and referral system
16 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
Lampiran 1. Skrining talasemia Level
Skrining
Tujuan
Pemeriksaan
Jenis/
Teknik
Pemeriksa
an
Alat SDM
Terkait
Supervisor/
Quality/
Control
Dasar
Puskesm
as
Skrining
anemia
hipokromik -
mikrositer
Hb
Morfologi
sel darah
tepi*
Hematologi
lengkap*
(Hb, MCV,
MCH,
MCHC,
RDW,
morfologi
darah tepi)
Hb meter
Sediaan
hapus
darah tepi
(object
glass,
reagen,
mikroskop)
, electronic
blood cell
counter
Ahli
teknologi
laboratori
um medik
Dokter umum
Ahli
teknologi
laboratorium
medik
Rujukan :
Level I
RS
Kabupat
en/
Kota
Skrining
anemia
mikrositik
hipokromik
Hematologi
lengkap
(Hb, MCV,
MCH,
MCHC,
RDW,
Morfologi
darah tepi)
Electronic
blood cell
counter
Spesialis
Patologi
Klinik
Spesialis
Anak
Spesialis
Obgyn
Spesialis
Penyakit
Dalam
Level I
Dokter
spesialis
Patologi
Klinik (RS
Kelas C) yang
ditunjuk oleh
Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
Level II
(RS
Provinsi
/RS
Pendidik
an/
Laborato
rium
Swasta
yang
memadai
)
Skrining
anemia
mikrositik
hipokromik
Skrining
talasemia
Hematologi
lengkap
Feritin, Hb
typing
Electronic
blood cell
counter
ELISA
Elektrofore
sis
otomatis
(HPLC)
Spesialis
Patologi
Klinik
Spesialis
Anak
Spesialis
Obgyn
Spesialis
Penyakit
Dalam
Level II
Dokter
spesialis
Patologi
Klinik/ sub
spesialis
Hematologi
di RS Kelas
B/A yang
ditunjuk oleh
Dinas
Kesehatan
Provinsi
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 17 Sanur, 5-6 Juli 2019
Lanjutan Lampiran 1.
Level
Skrining
Tujuan
Pemeriksaan
Jenis/
Teknik
Pemeriksa
an
Alat SDM
Terkait
Supervisor/
Quality/Cont
rol
Level III
RS
Rujukan
Nasional
Skrining
Anemia
mikrositik
hipokromik
Hematologi
lengkap
Electronic
blood cell
counter
Spesialis
Patologi
Klinik
Spesialis
Anak
Spesialis
Obgyn
Spesialis
Penyakit
Dalam
yang telah
mendapat
pelatihan
dan
sertifikat
kompetens
i ahli
genetika
Lembaga
Eijkman,
Jakarta
(RSCM),
Surabaya (RS
Soetomo),
Semarang
(RS Kariadi),
Yogyakarta
(RS Sardjito),
Makasar (RS
Wahidin),
Bali (RS
Sanglah),
Medan (RS
Adam Malik),
Sumbar (RS
M.Djamil),
Palembang
(RS Husein),
Banjarmasin
(RS Ulin),
Manado (RS
Kandou)
Skrining
talasemia
Feritin, Hb
typing
ELISA,
Elektrofore
sis
otomatis
(HPLC)
Diagnosis
Prenatal
Analisis DNA
(Common
mutation)
Analisis
DNA level 1
PCR
Level IV
Laborato
rium
Rujukan
Nasional
Skrining
Anemia
Hipokromik
mikrositik
Hematologi
lengkap
Electronic
blood cell
counter
Ahli
Genetika
Lembaga
Eijkman
Skrining
talasemia
Feritin, Hb
typing
ELISA,
Elektrofore
sis
otomatis
(HPLC)
Diagnosis
prenatal
analisis DNA
(Common
Mutation)
Analisis
DNA level
2,3,4
PCR,
Sequencing
, MLPA
Screening of thalassemia in children and referral system
18 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX
Sanur, 5-6 Juli 2019
Lampiran 2. Algoritma skrining atau penjaringan dan deteksi dini
talasemia untuk siswa kelas 1 SMP/MTs
Widnyana
PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 19 Sanur, 5-6 Juli 2019
Lampiran 3. Algoritma skrining talasemia di Indonesia dengan sistem
rujukan berdasarkan ketersediaan sarana dan prasarana