Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
uib.no
U N I V E R S I T Y O F B E R G E N
Re-ernæringssyndrom
Jan G. HatlebakkMedisinsk avdeling og Klinisk Institutt 1
Haukeland Universitetssykehus
Department of Clinical Medicine
uib.no
Tema:
• Definisjon• Forekomst• Risikogrupper• Retningslinjer for forebygging og behandling
Department of Clinical Medicine
uib.no
Reernæringssyndrom
• Kort historie• Metabolsk komplikasjon ved raskt skifte fra katabol til
anabol tilstand, med forflytting av elektrolytter og retensjon av væske
• Akutte hjerte- og lungekomplikasjoner, ofte nevrologiske komplikasjoner
• Kan opptre ved for rask oppstart av næringstilsførsel hos alvorlig underernærte mennesker
• Alvorlig, ofte dødelig tilstand • Kan forebygges!
Department of Clinical Medicine
uib.no
Sykdomsbilde reernæringssyndrom:
Sammensatt bilde:• Bevissthetsforstyrrelser• Perifere ødemer• Tachycardi, hjertesvikt, hypotensjon• Tachypnoe, respirasjonssvikt, lungeødem• Slapphet, parestesier, kramper
• Uspesifikt bilde hos ofte multimorbide pasienter, relasjonen til reernæring ikke åpenbar!
• Blir oversett!!
Department of Clinical Medicine
uib.no
Gjenkjenner vi reernæringssyndrom?
• Kasuistikk:– Eldre multimorbid pasient, vekttap 7kg, BMI 17.8
• Beregne behov• Blodprøver• Oppstart næringsdrikker 600kcal/d• Hvorfor ble pasienten dårligere; slapp, omtåket, ødemer?
• 281 leger, flest indremedisin / geriatri– 14% stilte diagnosen korrekt– 8% var ganske nær
• 78% gjenkjente ikke problemstillingen
• «You can only diagnose what you know …»
Department of Clinical Medicine
Janssen G et al. Eur J Clin Nutr 2019;73:1458-63
uib.no
NRS-2002 / DIPS BL Trygg pleie
uib.no
Ernæringsmessig risiko i Helse BergenDepartment of Clinical Medicine
Tangvik RJ et al. Clin Nutr 2015;34:705-11
uib.no
Department of Clinical Medicine
Ernæringsmessigrisiko
Underernært
Risiko for underernæring og reernæringssyndrom
Risiko for reernæringssyndrom
uib.no
NICE-kriterier for pasient med risiko:• Ett eller flere av følgende:
– BMI < 16– vekttap >15% over 3-6 mnd– Lite eller ikke matinntak siste 10d– Lavt nivå i serum av fosfat, kalium eller magnesium
• Eller to eller flere av følgende:– BMI < 18.5– Vekttap >10% over 3-6 mnd– Lite eller ikke matinntak siste 5d– Alkoholmisbruk– Bruk av legemidler som diuretica, cytostatica, insulin
eller antacida
Bare meget sjelden at pasienten ikke også er i ernæringsmessig risiko!
Department of Clinical Medicine
uib.no
Ernærings-risiko
Ernærings-messigrisiko?Ja / neiGrad?
Risiko for reernærings-
syndrom?Ja / neiGrad
TilsynKEF?
Behandlings-plan
Behandling og
monitorering
Blodprøvepakke«ernærings-risiko»
Trygg pleie
uib.no
Effort-studienDepartment of Clinical Medicine
uib.no
Hvor hyppig er reernærings-syndrom?
• Substudie av data fra EFFORT-studien• Mistenkt reernæringssyndrom hos 36.5%• Bekreftet hos 141/967 pasienter eller 14.6%, basert på
kombinasjon av klinikk og elektrolyttforstyrrelser• Økt risiko ved NRS-2002 ≥ 4-5 poeng• Økt risiko ved cancer, hypertensjon, nyresvikt • Økt risiko i intervensjonsgruppen …• Assosiert med s-fosfat
uib.no
Økt mortalitet ved reernæringssyndrom
• Signifikant økt 6mnd-mortalitet ved bekreftet reernæringssyndrom
• Økt liggetid• Økt behov for
intensivbehandling
• Reernæringssyndromble behandlet etter retningslinjene
Department of Clinical Medicine
Friedli N et al. Medicine 2020;99:1
uib.no
Litt historie og patofysiologi:• Sult gir forbrenning av
protein og fett • Nedsatt metabolisme og
insulinproduksjon• Oppstart ernæring gir
raskt skifte til karbohydratforbrenning– Lite insulin gir
hyperglycemi• Forflytting av væske og
elektrolytter inn i cellene– nedsatt fosfat, K, Mg
ekstracellulært.– økt Na ekstracellulært– thiamin forbrukes
• Væskeretensjon / ødemer
Department of Clinical Medicine
uib.no
Elektrolyttforstyrrelser
• Hypofosfatemi– neurologiske, cardiale, respiratoriske og
hematologiske forstyrrelser– problem med O2-transport
• Hypokaliemi– muskelsvakhet, tachyarrytmier og hjertestans
• Hypomagnesiemi– neurologiske og cardiale effekter
Department of Clinical Medicine
uib.no
Symptomer skyldes• Hypofosfatemi
uib.no
Hva sier guidelines om diagnostikk og behandling? Department of Clinical Medicine
Friedi N et al. Nutrition 2018;47:13-20
uib.no
Hovedpunkter:
• Identifisere risikopasienter– NICE-listen– + NRS 2002 >3p, cancer, kort tarm, høy alder …
• Korrigere elektrolytter før ernæringsbehandling, evt. gi fosfat IV forebyggende
• Thiamin og multivitaminpreparat før ernæringsbehandling
• Elektrolyttforstyrrelser alene: truende RES• Klinikk og elektrolyttforstyrrelser: RES
Department of Clinical Medicine
Friedli N et al. Nutrition 2018;47:13-20
uib.no
Department of Clinical Medicine
uib.no
Oppfølging dag 1-3 under ernæringsbehandling:Department of Clinical Medicine
Friedli N et al. Nutrition 2018;47:13-20
uib.no
Ernærings-risiko
Ernærings-messigrisiko?Ja / neiGrad?
Risiko for reernærings-
syndrom?Ja / neiGrad
TilsynKEF?
Behandlings-plan
Behandling og
monitorering
Blodprøvepakke«ernærings-risiko»
Trygg pleie
uib.no
Praktiske tiltak mot refeeding syndrome:
• Blodprøver på forhånd identifiserer ikke alle som er i risiko!
• Forbehandling med >100 mg thiamin, fortsette i 5d IM, så 12mgx1 peroralt.
• Monitorere s-fosfat, s-K, s-Mg daglig• Tilføre kalium, magnesium og fosfat• Monitorere s-glucose og triglycerider• Starte ernæring forsiktig: maksimalt 50% av behov første
2 døgn, så vurdere• Skifte raskt til økende enteral / oral ernæring
Department of Clinical Medicine
uib.no
St.Olav - flerfaglig ansvarsforhold ved RESDepartment of Clinical Medicine
uib.no
Utvidet blodprøvepakke i diagnostikk og oppfølging
• Baseline– K– Mg– Fosfat– Glukose
• Følge– K– Mg– Fosfat– Glucose
Department of Clinical Medicine
uib.no
Ta med videre:
• Mye vanligere enn vi tror!• Symptombildet er uspesifikt og kan feiltolkes• Skal forebygges, som et naturlig neste trinn når
pasienter riskovurderes for underernæring; er pasienten også i risiko for reernæringssyndrom?
• Rutinemessig måling av elektrolytter er essensielt!
• Tiltakene skal graderes etter risikoprofil, men – Alle skal ha Thiamin– Alle skal ha redusert kaloriinntak, opptrapping til
behov• Kunnskap til reernæringssyndrom må bli bedre• Retningslinjer må finnes og brukes ved alle sykehus
Department of Clinical Medicine
uib.no
Department of Clinical Medicine