WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

Depressie en pijn: een ongelukkig huwelijk

Martin Smalbrugge � Lineke Jongenelis � Anne

Margriet Pot � Aartjan Beekman � Miel Ribbe �

Jan Eefsting

Abstract Depression and pain: an unhappy marriage.

Depression and pain are common disorders among nur-

sing home residents. Residents with depression report

more pain than residents without depression and resi-

dents with pain more frequently suffer from depression

than residents without pain. More severe depression is

associated with more pain and more severe pain is asso-

ciated with more depression. Presence of pain hinders the

recognition of depression and negatively effects treat-

ment of depression. Presence of depression in turn nega-

tively effects the treatment of pain.

The high prevalence of pain, of depression and of the

unhappymarriage of pain and depression among nursing

home residents, asks for a systematical screening of these

residents on depression and pain.

Samenvatting

1. depressie en pijn komen frequent voor bij

verpleeghuisbewoners

2. depressieve bewoners hebben vaker pijn dan niet-

depressieve bewoners; bewoners met pijn zijn vaker

depressief dan bewoners zonder pijn.

3. hoe depressiever, des te meer pijn; hoemeer pijn, des te

depressiever

4. aanwezigheid van pijn bemoeilijkt de herkenning van

depressie en is geassocieerd met slechtere behandelre-

sultaten van depressie

5. aanwezigheid van depressie gaat gepaard met slech-

tere behandelresultaten van pijn

6. Het frequent voorkomen van pijn, van depressie en

van het ongelukkige huwelijk van pijn met depressie,

pleiten voor een systematische screening van verpleeg-

huisbewoners op depressie en pijn.

Inleiding

Depressie is een frequent voorkomende aandoening

bij verpleeghuisbewoners. 1 De prevalentie in Neder-

landse verpleeghuizen varieert van 8% tot 43%, afhan-

kelijk van de gebruikte depressiedefinitie: major

depression 8%, minor depression 14%, depressieve

symptomen, anders dan major of minor depression

24%.2

De gevolgen van een depressie zijn, zowel voor het

individu als voor de samenleving, aanzienlijk. Onderzoe-

ken in de algemene bevolking, en in verpleeghuizen, laten

namelijk zien dat bij ouderen met een depressie de kwa-

liteit van leven vermindert, de mortaliteit toeneemt en het

zorggebruik stijgt.3, 4,5 Helaas zijn de herkenning en de

behandeling van depressie nog niet optimaal: er is ruimte

voor verbetering.6

Naast depressie is ook pijn een veel voorkomende

klacht bij verpleeghuisbewoners. In enkele recente over-

zichtsartikelen worden voor verpleeghuisbewoners pre-

valentie-percentages gerapporteerd varierend van 27-

83%.7, 8 De pijn is vaak chronisch van aard en wordt,

evenals een depressie, veelal nog niet optimaal herkend

en behandeld. 9, 10

Een intrigerende bevinding is dat bij prevalentie

onderzoeken naar chronische pijn vaak een associatie

met depressie gevonden wordt en, omgekeerd, bij preva-

lentie onderzoeken naar depressie een associatie met

chronische pijn.11 Er lijkt sprake van een huwelijk, en

wel een ongelukkig huwelijk. In dit artikel zullen we aan

de hand van de beschikbare literatuur dit ongelukkige

Martin Smalbrugge (*)Dr. M Smalbrugge, verpleeghuisarts/onderzoeker, Afd.verpleeghuisgeneeskunde VU Medisch Centrum Amsterdam(tevens Stichtse Warande, Zeist) Correspondentie: m.smalbrugge@vumc.nl

Tijdschrift voor VerpleeghuisGeneeskunde (2006) 31:231–234

DOI 10.1007/BF03075209

13

huwelijk nader bekijken in de hoop dat dit suggesties

oplevert ter verbetering van dit huwelijksleed.

Aan de orde komen:

1. het voorkomen van depressie bij patientenmet pijn en,

omgekeerd, het voorkomen van pijn bij depressieve

patienten;

2. het effect van aanwezige pijn op de herkenning en

behandeling van depressie en, omgekeerd, het effect

van een aanwezige depressie op de herkenning en

behandeling van pijn;

3. mogelijke verklaringen voor de associatie van pijn en

depressie;

4. consequenties voor de praktijk.

In het vervolg van dit artikel wordt met pijn ‘chroni-

sche pijn’ bedoeld.

Depressie bij pijn, pijn bij depressie

Er zijn veel meer studies verricht naar het voorkomen van

depressie bij patienten met pijnklachten, dan andersom.

Pijnbehandelaars lijken meer aandacht voor depressie te

hebben, dan depressie behandelaars voor pijn.12

De gevonden prevalenties van depressie bij pijn wis-

selen sterk in studies naar depressie bij pijn (5-85%),

afhankelijk van de onderzochte setting (1e lijn, psychi-

atrische setting, pijnkliniek), maar zijn steeds beduidend

hoger dan bij afwezigheid van pijn en zijn ook gerelateerd

aan de ernst van de pijn.13

De studies die naar pijn bij depressie hebben gekeken

tonen minder variatie in prevalentie: 45- 65% van de

depressieve patienten klaagt over pijn, ongeacht de

onderzochte setting.12, 13 Ook hier geldt dat prevalentie

van pijn duidelijk hoger is dan bij patienten die niet

depressief zijn en dat de prevalentie hoger wordt naar-

mate de depressie ernstiger is.

In de verpleeghuissetting is slechts beperkt onderzoek

verricht naar pijn en depressie, maar ook daar wordt

eenzelfde beeld gezien. 2, 10, 14, 15 In recent Nederlands

onderzoek naar beloop van depressieve klachten, zijn bij

aanvang van het onderzoek depressieve klachten signifi-

cant geassocieerd met pijn, maar blijkt pijn bij aanvang

ook een voorspeller van depressieve klachten een half

jaar later (zie tabel 1).15 Voor pijnklachten werd een-

zelfde beeld gezien: ernstige pijn bij aanvang is geassoci-

eerd met depressieve klachten bij aanvang en depressieve

klachten bij aanvang zijn ook een voorspeller van ern-

stige pijn na 6 maanden (zie tabel 2).10

Samenvattend:

1. depressieve bewoners hebben vaker pijn dan niet-

depressieve bewoners; bewoners met pijn zijn vaker

depressief dan bewoners zonder pijn.

2. hoe depressiever, des te meer pijn; hoemeer pijn, des te

depressiever

Effect van pijn op herkenning en behandeling van depressie

en vice versa

Het effect van al dan niet aanwezig zijn van pijn op de

herkenning en behandeling van depressie is beperkt onder-

zocht: vooral in de eerste lijn.13 Aanwezigheid van pijn

gaat in deze onderzoeken gepaard met een slechtere her-

kenning van depressie. Tevens blijkt, bij behandeling van

de depressie, de prognose ten aanzien van herstel van de

depressie slechter dan bij patienten zonder pijnklachten.12,

13

Tabel 1 De associatie van op t=0 aanwezige klinische variabelen met depressieve symptomen op t=0 en op t=6 maanden in multipelelogistische regressie analyse (backward stepwise)* bij verpleeghuisbewoners (n=350).

Depressieve symptomen op t=0 (n=155) Depressieve symptomen op t=6 maanden (n=61)Klinische variabelen op t=0 adj. OR 95% BI adj. OR 95% BI

Leeftijd <80jr 2.1 1.2-3.7

Hoge urbanisatiegraad 1.9 1.0-3.5 3.03 1.2-7.7

Depressieve symptomen

(GDS>10) 11.6 4.6-29.4

Pijn 1.8 1.0-3.0 3.3 1.4-8.1

Functionele beperkingen 2.9 1.2-6.9

Visuele beperkingen 2.5 1.3-5.0

Beroerte 2.0 1.1-3.4

Eenzaamheid 4.5 2.4-8.2

Als slecht ervaren kwaliteit van zorg 2.1 1.2-3.6

Opmerkingen: adj. OR = adjusted odds ratio; BI = betrouwbaarheidsinterval; GDS = Geriatric Depression Scale.

* Leeftijd, geslacht, urbanisatiegraad, partnerstatus, weduwstatus, opleidingsniveau, religie, opnameduur, somatische comorbiditeit,cognitief functioneren, visuele beperkingen, gehoor beperkingen, beroerte, eenzaamheid, sociale steun, recente negatieve levensgebeurtenisen ervaren kwaliteit van zorg werden als variabelen in de eerste stap gebruikt.

232 Tijdschrift voor VerpleeghuisGeneeskunde (2006) 31:231–234

13

In verpleeghuizen is alleen de invloed van aanwezig-

heid van pijn op de herkenning van depressie door hulp-

verleners onderzocht: in tegenstelling tot de onderzoeken

in de 1e lijn werd geen effect gevonden.6

De mate waarin aanwezigheid van depressie de her-

kenning van pijn beınvloedt is onbekend. Wel is duide-

lijk, uit onderzoek in diverse settingen (1e lijn,

psychiatrische setting, pijnkliniek), dat aanwezigheid

van depressie een negatief effect heeft op de behandelre-

sultaten van pijnklachten. Dat geldt zowel voor de pijn

zelf, als voor daaraan gerelateerde functionele beperkin-

gen.12, 13

Er zijn geen vergelijkende onderzoeken bekend naar

het effect van behandeling van pijnklachten op de behan-

delresultaten van depressie. Wel zijn er duidelijke aan-

wijzingen dat als pijnklachten verminderen (bij

behandeling met een antidepressivum) er meer depressies

in remissie gaan bij behandeling.16

Samenvattend:

1. aanwezigheid van pijn bemoeilijkt de herkenning van

depressie en is geassocieerd met slechtere behandelre-

sultaten van depressie

2. aanwezigheid van depressie gaat gepaard met slech-

tere behandelresultaten van pijn

Mogelijke verklaringen voor de associatie van pijn en

depressie

Er worden in de literatuur, en in de dagelijkse praktijk,

verschillende verklaringen aangevoerd voor het frequent

samen voorkomen van pijn en depressie.17

Een eerste verklaring luidt dat depressie secundair is

aan pijn: pijn veroorzaakt depressieve klachten.

Een andere verklaring stelt juist dat depressie pijn

veroorzaakt of verergert doordat pijnbeleving bij depres-

sie sterker is.

Voor beide verklaringen zijn in longitudinaal onder-

zoek aanwijzingen gevonden: in een aantal onderzoeken

gaat pijn aan depressie vooraf en vice versa.

Ook wordt wel als verklaring gegeven dat depressie en

pijn een aantal gezamenlijke risicofactoren hebben die

leiden tot het samen voorkomen van depressie en pijn.

Volgens meer biochemisch, neuro-anatomisch geo-

rienteerde verklaringen (die de hierboven genoemde ver-

klaringen wellicht van een gezamenlijke basis kunnen

voorzien), wordt de samenhang tussen depressie en pijn

veroorzaakt door veranderingen in neurotransmitter-

concentraties (mono-amines als serotonine, noradrena-

line, dopamine) in zenuwbanen en -circuits die zowel bij

depressie als bij pijn een rol spelen. Deze zenuwbanen en

–circuits moeten bovendien ook niet statisch opgevat

worden, maar zijn plastisch van aard: aard en aantal

van onderlinge verbindingen kunnen veranderen. Ver-

schillende (dier)experimentele onderzoeken dragen

bewijzen en aanwijzingen aan voor deze biochemische,

neuro-anatomische verklaringen. Zo is bijvoorbeeld

gevonden dat serotonerge en noradrenerge neuronen

die een rol spelen bij de stemming, de gewaarwording

en de beleving van pijn beınvloeden doordat deze sero-

tonerge en noradrenerge neuronen de transmissie van

pijnsignalen kunnen inhiberen of stimuleren. Veel is

ook nog onduidelijk en vraagt om nader onderzoek.17

Het positieve effect van antidepressiva, die deze neu-

rotransmitters als aangrijpingspunt hebben, op zowel

pijn als depressie kan als een indirect bewijs opgevat

worden voor deze biochemische, neuro-anatomische

verklaringen.16

Conclusies en consequenties voor de praktijk

Op basis van de epidemiologische gegevens kan ten eerste

geconcludeerd dat het ongelukkige huwelijk tussen

depressie en pijn regelmatig voorkomt, ook bij verpleeg-

huisbewoners. Of er een direct oorzakelijk verband

Tabel 2 De associatie van op t=0 aanwezige klinische variabelen met ernstige pijnklachten op t=0 en op t=6 maanden in multipelelogistische regressie analyse* bij verpleeghuisbewoners (n=350).

Ernstige pijnklachten op t=0 n=115 Ernstige pijnklachten op t=6 maanden n=63Klinische variabelen op t=0 adj. OR 95% BI adj. OR 95% BI

Ernstige pijnklachten 32.3 7.3-143.6

Depressieve klachten (GDS>10) 2.3 1.2-4.4 2.5 1.1-5.7

Angstklachten 2.3 1.1-4.8

Slaapproblemen 2.0 1.0-4.1

Somatische comorbiditeit 1.8 1.0-3.4

Opmerkingen: adjusted OR = odds ratio; BI = betrouwbaarheidsinterval; GDS = Geriatric Depression Scale.

* Alleen variabelen die in chi-kwadraat analyses significant (p<0.05) met ernstige pijnklachten waren geassocieerd zijn in de multipeleregressie analyses gebruikt. Chi-kwadraat analyses werden verricht voor de variabelen leeftijd, geslacht, cognitie, depressieve klachten,angstklachten, slaapproblemen, somatische comorbiditeit en functionele beperkingen.

Tijdschrift voor VerpleeghuisGeneeskunde (2006) 31:231–234 233

13

tussen pijn en depressie bestaat en hoe dat verband er dan

uitziet (eerst pijn en dan depressie of andersom), is niet

geheel duidelijk. De beschikbare kennis over neurotrans-

mitters en zenuwbanen- en circuits, wijst wel in de rich-

ting van een nauwe onderlinge samenhang van depressie

en pijn.

Een belangrijke tweede conclusie is dat aanwezigheid

van pijn de behandeling van een depressie moeilijker en

minder succesvol maakt en dat, andersom, bij aanwezig-

heid van een depressie de pijnbehandeling minder succes-

vol is.

Wat betekenen deze conclusies voor de klinische prak-

tijk van de verpleeghuisarts?

Voor de klinische praktijk betekenen deze bevindin-

gen dat bewoners die zich presenteren met depressie of

pijn, op aanwezigheid van beide verschijnselen onder-

zocht moeten worden en dat de behandeling zich ook

op beide moet richten.

De vraag is echter of het wel gerechtvaardigd is te

wachten totdat verpleeghuisbewoners zich presenteren

met depressie of pijn. De hoge prevalentie van depres-

sieve klachten en van pijn klachten bij verpleeghuisbe-

woners, en de negatieve impact daarvan op kwaliteit van

leven en zorggebruik, pleiten onzes inziens voor een sys-

tematische screening van verpleeghuisbewoners op

depressie en pijn. Deze screening moet dan gevolgd wor-

den door adequate diagnostiek naar en behandeling van

een eventueel aanwezige depressie en van (de oorzaken

van) pijn. De karakteristieken van de verpleeghuissetting

(24-uurs zorg; multidisciplinair team; bewonersbespre-

kingen) bieden prima randvoorwaarden hiervoor.

Op deze wijze komt het, naar verwachting, tot een

substantiele vermindering van het huwelijksleed van

depressie en pijn.

Literatuur

Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, Beekman AT, Kluiter H,Tilburg W van, Ribbe MW. Depression among older nursinghome patients.A review.Tijdschr Gerontol Geriatr 2003;34:52-9.

Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, Beekman ATF, Kluiter H,Ribbe MW. Prevalence and risk indicators of depression inelderly nursing home patients: the AGED study. J Affect Dis2004; 83:135-142.

Beekman ATF, Deeg DJH, Braam AW, Smit JH, Tilburg W van.Consequences of major and minor depression in later life: astudy of disability, well-being and service utilization. PsychMed 1997; 27:1397-1409.

Rovner BW, German PS, Brant LJ, Clark R, Burton L, FolsteinMF. 1991. Depression andmortality in nursing homes. JAMA1991; 265:993-996.

Smalbrugge M, Pot AM, Jongenelis K, Gundy CM, BeekmanATF, Eefsting JA. The impact of depression and anxiety onwell being, disability and use of health care services in nursinghome patients. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21:325-332.

Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, Kluiter H, Ribbe MW, Beek-man ATF. Depression in older nursing home patients: diagno-stic accuracy and pharmacological treatment. In ‘Depressionin Dutch nursing homes. He Amsterdam Groningen ElderlyDepression study.’ Jongenelis K.Thesis, 2006,Amsterdam.

Fox PL, Raina P, Jadad AR. Prevalence and treatment of pain inolder adults in nursing homes and other long-term care institu-tions: a systematic review. CMAJ 1999; 160:329-333.

Won A, Lapane K, Gambassi G, Bernabei R, Mor V, Lipsitz LA.Correlates and management of nonmalignant pain in the nur-sing home. SAGE Study Group. Systematic Assessment ofGeriatric drug use via Epidemiology. J Am Geriatr Soc 1999;47:936-942.

Won AB, Lapane KL,Vallow S, Schein J, Morris JN, Lipsitz LA.Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing pat-terns in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc2004; 52:867-874.

Smalbrugge M, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, EefstingJA. Pain among nursing home patients in the Netherlands:prevalence, course, clinical correlates, recognition and analge-sic treatment. An observation cohort study. In ‘Anxiety anddepression in nursing home patients. Prevalence, risk indica-tors and consequences.’ Smalbrugge M.Thesis, 2006,Amsterdam.

Geerlings SW, Twisk JWR, Beekman ATF, Deeg DJ, Tilburg Wvan. Longitudinal relationship between pain and depression inolder adults: sex, age and disability. Soc Psychiatry PsychiatrEpidemiol 2002; 37:23-30.

Katona C, Peveler R, Dowrick C,Wessely S, Feinmann C, Gask L,Lloyd H, C de C Williams A,Wager E. Pain symptoms indepression : definitions and clinical significance. Clin Med2005; 5:390-395.

Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression andpain comorbidity. A literature review.Arch Intern Med 2003;163:2433-2445.

Parmelee PA, Katz IR, LawtonMP.The relation of pain to depres-sion among institutionalized aged. J Gerontol 1991; 46:P15-21.

Smalbrugge M, Jongenelis K, Pot AM, Eefsting JA, Ribbe MW,Beekman ATF. Incidence and outcome of depressive symp-toms in nursing home patients in the Netherlands. Am JGeriatr Psychiatry 2006 (in press).

FavaM,Mallinckrodt CH, DetkeMJ,Watkin JG,Wohlreich MM.The effect of duloxetine on painful physical symptoms indepressed patients: do improvements in these symptoms resultin higher remission rates? J Clin Psychiatry 2004; 65:521-530.

Garcia-Cebrian A, Gandhi P, Demyttenaere K, Peveler R.Theassociation of depression and painful physical symptoms – areview of the European literature. Eur Psychiatry 2006 (inpress).

234 Tijdschrift voor VerpleeghuisGeneeskunde (2006) 31:231–234

13