La Revue Sage-Femme (2008) 7, 9—12

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

TRAVAIL ORIGINAL

Dépression et grossesse. Les répercussionspédiatriques de la dépression maternelle

Depression and pregnancy: Impact of maternal depression on the infant

C. Valentin ∗

111, rue du Général Leclerc, 95600 Eaubonne, France

Disponible sur Internet le 8 mai 2008

MOTS CLÉSRépercussionspédiatriques ;Dépressionmaternelle ;Éthiques autonome ethétéronome ;Éthique du sens

Résumé La gestation, temps d’épanouissement comme l’énoncent les fables et les clichésantiques, trouve son antithèse dans la grossesse non désirée, creuset de dépressions émer-geantes ou réactivées. Quelles en seront les conséquences sur l’enfant ? Les répercussionsvarient selon l’âge avec une constante : le passé est un poids que les diverses thérapies tententde gommer. L’avenir n’est plus à un retour aux mythes et aux poncifs exaltant la fertilité pourdes raisons existentielles, sociales ou religieuses, mais au respect de la vie. À une éthique hété-ronome attachée aux principes religieux magnifiant le temps de la création répond une éthiqueautonome posant le thérapeute en chercheur de sens. Dans cette mouvance, la sage-femme voitson statut changer de couleur. Il se laïcise. La vocation devient une profession, l’enfantementun art, l’accoucheuse une sage-femme, terme on ne plus éloquent du mariage de la sagesse—– au sens premier, celle qui jouit d’une habileté, d’un savoir-faire —– et du féminin qui en faitl’expérience au plus intime de son être.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary The blooming period of gestation, as announced by fables and antique clichés, finds

Pediatric impact;Maternal depression;Heteronymous andautonomous ethics;Ethical meaning

its antithesis in unwanted pregnancy, the crucible of emerging or reactive depression. Whatimpact does maternal depression have on the infant ? Although variable with age, the constantfeature is the heavy burden of the past which diverse therapies will attempt to lighten. Thecurrent trend is away from these myths and pedant theories exalting fertility for social, religiousor existential reasons and favoring more respect of the right to live. Responding to heteronymousethics linked to religious principles magnifying the time of creation are therapies based onautonomous ethics searching for the sense of life. In this light, child delivery takes on a new

∗ Auteur correspondant. 136, place des Tamaris, 95580 Margency, France.Adresse e-mail : valentinclaude@hotmail.com.

1637-4088/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.sagf.2008.03.003

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color, moving from religious to civil, and on to the art of midwifery by skillful, knowledgeablewho

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ne éthique hétéronome

’étude de la dépression de la femme enceinte n’est pas’objet d’une spécialité. Plusieurs explications possibleseuvent être évoquées à cet état de fait. Le phénomènest rare, son apparition, son évolution, sa résolution enuelques jours font que son individualisation ne mériteraitas de développement particulier. Ou encore, que laépression de la femme enceinte ne serait qu’un épiphéno-ène d’une pathologie dont les manifestations existaientéjà antérieurement et qu’elle ne prendrait simplementn relief particulier que durant la grossesse. L’autrexplication dictée par une tradition bien affirmée seraitue le temps de la procréation, l’essence même de la vieénérée est le temps, par excellence, de l’épanouissemente la femme. Penser qu’une grossesse puisse être le signe’un ressenti funeste va à l’encontre des poncifs les plustablis. Les mythes, miroirs des sagesses populaires sontloquents : la stérilité est une malédiction. Les rites deertilité sont très répandus dans toute l’Antiquité. Rachelemandant à Jacob des enfants « sinon, j’en mourrai, Hannah stérile priant l’Éternel ou Michal se plaignant’être sans descendance sont des exemples qui posenta question de la dominance entre intérêt accordé à laécondité et singularité reconnue à l’enfant. Il en va deême « des milliers de myriades » promises à Rébecca et’une descendance plus nombreuse que les étoiles du cielonnée à Abraham ou encore de la douzaine de fils assuréeJacob afin de réaliser le dessein divin déployé. Il est

ndéniable que les Juifs connotaient avec bonheur le fait’engendrer une postérité notable, comme le prouventncore les péricopes suivantes : « Les enfants sont commees flèches dans la maison d’un guerrier », « Tes enfantseront comme des plants d’olivier autour de la table », « Lesnfants des enfants sont la couronne des vieillards. » Cesreuves confortent l’importance offerte à la descendancelus qu’à l’enfance. Durant toute l’Antiquité et, parti-ulièrement, en Israël et, ensuite, dans tout l’Occidentudéochrétien, la grossesse, sauf en cas de viol, est unigne de reconnaissance. Reconnaissance populaire —– lesictons sont éloquents sur la manière de valoriser laertilité —– reconnaissance sociale —– avoir un enfant c’estffrir un futur à la nation et enfin, reconnaissance divine,uisque Dieu est présent dans toute nouvelle naissance.ien d’étonnant, dans ce contexte, que l’avortement soitonsidéré comme un acte de folie. Hormis les aliénées,es sourdes, les muettes et les mineures qui n’étaient pasoursuivies en justice en cas d’interruption volontaire derossesse, les auteurs d’accouchements volontaires étaientondamnés de la même manière que les infanticides, àavoir qu’ils ne pouvaient être que l’œuvre d’une femmeolle [1]. Ce n’est pas seulement au nom d’argument légal

ue l’interruption de grossesse est condamnée, mais égale-ent par la logique du bon sens car, manifestement, toute

rossesse est une ambition, un vœu, un dessein, un désir.Pourtant, les sages-femmes savent que le temps de la

rossesse peut être source de dépression. On comprendra

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experience birth deep in their own being.s droits réservés.

isément que les conceptions survenant d’un viol ne sont paségères à porter. Toutes les femmes n’ont pas le charisme ou’inconscience d’une de mes patientes, religieuse, enceinteprès avoir été violée qui avait poussé l’abnégation jusqu’àppeler son enfant « Désiré ». Sans aller jusqu’à ces extré-ités, une énième grossesse non désirée pour des raisons

conomiques est ressentie autrement que comme un don.hez les mineures, plus de la moitié des grossesses aboutitune interruption volontaire. Selon le rapport de l’OMS de

005, « On estime qu’il y a chaque année dans le monde 87illions de grossesses involontaires, non désirées ou encore

nopportunes. Les moyens consacrés à la contraception, à’information et à l’éducation en vue d’éviter les grossesseson souhaitées restent totalement insuffisants, et ce n’estas une politique de planification familiale qui permettrae résoudre le problème dans son ensemble. La moitié desemmes concernées, soit 46 millions par an, ont recours à’avortement provoqué : 18 millions d’entre elles le fontans de mauvaises conditions de sécurité, ce qui constituen grave problème de santé publique. Il est toutefois pos-ible d’éviter les 68 000 décès, de même que les incapacitést les souffrances qui en résultent. Ce n’est pas seulemente qu’un pays définit comme légal ou non qui importe, maisussi la garantie accordée aux femmes d’avoir accès, dansoute la mesure autorisée par la loi, à des soins appropriést de bonne qualité pendant et après l’avortement. » Onait que la première cause de grossesses non souhaitées est’oubli ou l’inefficacité de la prise de pilule, c’est-à-diren acte fort de non désir de grossesse. Manifestementa grossesse n’est plus nécessairement synonyme deésir.

ers une éthique autonome

’éthique a changé. La conception n’est plus compriseomme un acte civique, un geste social ou un signe divin,lle est devenue un phénomène personnel, conception quiera lourde de conséquences sur la fonction du soignant.a sage-femme, tout comme le médecin, les maïeuticiensui aidaient l’accouchée, sont devenus experts en psycho-ogie. Si je suis le New woman college hospital, devra-t-elle,evant une jeune femme lui annoncant sa grossesse, lui tenire discours :

prenez en considération vos convictions personnelles, vosvaleurs et vos usages, de même que ceux de vos proches ;évaluez l’état de vos relations actuelles (conjoint,famille, amis), ce que ces relations exigent de vous etle soutien qu’elles vous apportent ;évaluez votre situation financière et sociale ;évaluez vos conditions de vie et les circonstances

actuelles ;analysez vos sentiments, compte tenu du fait que vousallez devenir mère et devoir élever un enfant ;sondez vos convictions spirituelles, religieuses et cultu-relles ;

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Les répercussions pédiatriques de la dépression maternelle

• tenez compte des réactions des autres à l’égard de votredécision.

Incontestablement, ces recommandations obéissentà une éthique de respect du vécu et des croyances del’individu. Il en va certainement de même de l’énoncéde toute recherche considérant la dépression maternellecomme un facteur de risque pour le développementsocioaffectif et cognitif de l’enfant. La prévalence de ladépression atteint en France une moyenne de 6 %, tauxsimilaire à ceux observés dans les autres pays occidentaux.Cependant, la prévalence de la dépression post-partumest d’environ 13 % ; les femmes en âge de procréer sontplus vulnérables à la dépression, même si, souvent, ellen’est pas recherchée et dépistée systématiquement. Ladépression maternelle a des conséquences sur le dévelop-pement de l’enfant. Les sages-femmes et les médecins quis’occupent des nourrissons et des enfants rencontrent lesmères à maintes reprises. Il est important qu’ils possèdentles connaissances nécessaires pour déceler les symptômesde dépression maternelle et les conséquences sur l’enfantqui seront différentes suivant leur âge.

Les troubles psychiatriques post-partum se divisent entrois catégories : le syndrome du troisième jour (baby blues),la psychose post-partum et la dépression post-partum.Nous étudieront ensuite les conséquences pédiatriques selonl’âge de l’enfant.

Le développement du nourrisson

La dépression maternelle compromet la capacité d’échangeset d’interaction, essentiellement sur deux modes. Lesmères intrusives affichent un affect hostile et perturbentl’activité du nourrisson. Celui-ci ressent de la colère, sedétourne de sa mère pour limiter l’intrusion et interna-lise un mode protecteur d’adaptation. Les mères repliéessur elles-mêmes sont désengagées, non réactives, affec-tivement neutres et soutiennent peu l’activité de leurnourrisson.

Le déficit affectif maternel perturbe l’attention et l’éveildu nourrisson diminuant son rendement d’apprentissage destâches non sociales, tout comme une diminution de la capa-cité de traiter l’information.

Le développement des tout-petits et desenfants d’âge préscolaire

Les mères dépressives génèrent des troubles de régula-tion de l’humeur, sources de difficultés de gestion et derésolution de situation, de fixer et de faire respecter leslimites à leurs enfants générant une immaturité infantile,des comportements asociaux, un moindre investissement àparticiper à des jeux créatifs. Seront pris en compte commeéléments pronostiques les conflits conjugaux, les mères trèsjeunes ou très âgées, de condition socioéconomique défavo-risée, sans statut matrimonial, ayant de nombreux enfants.

Au plan cognitif, est noté un retard d’acquisition plus

marqué chez les garcons qui affichent des résultats plusmédiocres au décours des tests normalisés. Ces effetssemblent indépendants de l’ordre de naissance, de lascolarisation de la mère, du revenu familial, de l’état matri-monial et du soutien social.

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e développement des enfants d’âge scolaire

n stress familial et un soutien minime engendrent des per-urbations marquées au niveau de l’enfant. Cependant, laépression maternelle est moins en cause qu’une psychopa-hologie associée telle un trouble bipolaire ou une maladienipolaire. Certaines études montreraient que l’apparition’un grave trouble dépressif avant 30 ans chez les parentsccroît le risque d’apparition des dépressions précoces chez’enfant.

’issue développementale des adolescents

’adolescence est une période de grande vulnérabilité. Lesaladies affectives et les graves troubles dépressifs sonteux fois plus courants chez les filles que chez les garcons.es adolescents ayant un parent dépressif présentent unaux beaucoup plus élevé de troubles affectifs, de dépres-ions profondes, de phobies, de troubles paniques et deépendance à l’alcool.

es possibilités de traitement

a décision d’administrer des antidépresseurs durant la gros-esse doit être soupesée entre le bien-être de la mère et laécurité du fœtus. La grossesse est un facteur non négli-eable de rechute pour une femme qui a été dépressivet traitée aux antidépresseurs. Les antidépresseurs tricy-liques ont été remplacés par des inhibiteurs sélectifs de laecapture de la sérotonine (ISRS), dont le risque d’effetsoxiques est faible. Les antidépresseurs tricycliques toutomme les ISRS traversent la barrière placentaire, sansu’ait été mis en évidence une augmentation des malfor-ations fœtales graves. Les antidépresseurs tricycliques et

a fluoxétine n’ont aucun effet négatif sur le QI global, leéveloppement du langage ou le comportement de l’enfant.

Tous les antidépresseurs sont excrétés dans le lait mater-el. Aucune anomalie neurologique ou du développement de’enfant n’a été observée chez les enfants exposés à des ISRSu à des antidépresseurs tricycliques contenus dans le laitaternel. Cependant, les doses maternelles les plus faiblesossibles sont recommandées. Une monothérapie est préfé-able, et le médicament utilisé pendant la grossesse devraittre maintenu pendant la période postnatale. L’expositionu nourrisson aux ISRS peut être réduite si la mère vide seseins et jette son lait de huit à neuf heures après la prise deon médicament.

Les mères qui ont pris des antidépresseurs pendant leurrossesse ou durant l’allaitement devront donc être rassu-ées, car la majorité des données probantes jusqu’à présentémontrent que le risque de tératogénicité ou d’anomaliesœtales n’est pas plus élevé avec la prise de ces médica-ents.

e soutien social et les interventions pendanta première enfance

n connaît les troubles de l’humeur de la femme enceinte,’accroissement de sa sensibilité ou de sa sensibilisationis-à-vis du nourrisson. Un soutien social et des visites réus-issent à améliorer le comportement des mères dépressives

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a thérapie familiale

es enfants d’âge scolaire et les adolescents de famillesyant un parent dépressif peuvent bénéficier d’une inter-ention axée sur la famille, centrée sur la communication,fin d’augmenter les chances de résilience de l’enfant.

« La psychothérapie » interpersonnelle réduit les symp-ômes dépressifs et accroît le réajustement social.

« Les médecines parallèles » sont de plus en plus cou-antes. Même si le millepertuis est la deuxième planteédicinale la plus vendue, on ne possède aucune donnée

ur son innocuité et il ne peut donc pas être recommandéomme traitement sûr pendant la grossesse. De même,es données sur son innocuité pendant l’allaitement sontares.

e rôle des sages-femmes et des médecins

es services de prévention recommandent aux cliniciens deépister les dépressions de l’adulte afin de donner un trai-ement efficace et un suivi régulier. Seront recherchés lesroubles de sommeil du nourrisson, les questions reliéesu tempérament de l’enfant, le retard de développement,’isolement social et le stress familial. Une altération fonc-ionnelle à la maison et à l’école doivent mettre le médecinn alerte sur la possibilité d’une dépression de la mère, sur-out s’il existe des antécédents de dépression. Ces troublesemeurent souvent sous-diagnostiqués et non traités pen-ant une longue période et perpétuent la souffrance deoute la famille. Le médecin de l’enfant a un rôle essentiel

jouer pour faciliter un aiguillage vers des services per-inents, à la fois, pour l’enfant et l’adolescent et pour learent.

ne éthique du sens

l existe une dialectique entre éthique hétéronome et auto-ome. La gestation, temps d’épanouissement s’oppose àa grossesse, temps de non-désir. Il n’y a, cependant, rien

tirer d’un sentiment nostalgique qui fixerait l’Antiquitéystique comme l’âge d’or de l’éthique. L’Antiquité, néces-

airement religieuse, n’est pas un temps béni, pas plus quee mythe hésiodique d’une dégradation continue des valeurs’est pertinent. Il n’y a pas lieu, non plus, d’incriminern relativisme éthique qui mettra au même niveau éthiqueétéronome et autonome au nom de la tolérance. À toutelativiser, on met sur le même plan toutes les penséesorales, on réduit, par là même, toute avancée éthique

ous le sceau d’une dite compréhension. La résolution de

a dialectique passe par la voie haute de la quête du sensui transcende les courants, les cultures, les civilisationst s’inscrit en dehors de la temporalité. Elle harmonise’errance juive et la raison rationnelle grecque dans la pro-lamation du respect de la vie.

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C. Valentin

Je vais rapporter deux historiettes pour illustrer mon pro-os avant de conclure.

Le seul moment où il est fait allusions aux sages-femmesans la Bible est celui où, courageusement, elles s’opposentpharaon, en refusant de tuer les premiers enfants juifs

n Egypte. Intervention ferme et risquée qui consacre lariorité donnée par les sages-femmes au respect de la vie.

La seconde historiette fait allusion à la question sou-ent débattue de savoir si des femmes professaient l’arte soigner en Grèce. On sait que la mère de Socrate étaitage-femme ou, plus exactement, qu’elle assistait, commeertaines de ses congénères, aux accouchements. De nom-reux récits témoignent qu’il n’existait pas de fait deéritable statut de sage-femme comme profession à partntière jusqu’au jour où une reconnaissance leur fut don-ée. Hygin en donne une explication assez étonnante quealomon Reinach rapporte en ces termes :

Une loi athénienne défendait aux femmes d’exercera médecine ; il en résultait que beaucoup de femmes,’osant, par pudeur, faire appel à des médecins, mouraientn couches. Alors (Hygin ne spécifie pas l’époque), uneeune fille athénienne, Hagnodice, se coupa les cheveux,’habilla en homme et se fit instruire par le médecin Héro-hile. Une fois en possession de son art, elle se rendituprès d’une femme en travail et, lui ayant révélé son sexe,btint de la soigner. Le bruit de son heureuse intervention’étant répandu, les médecins s’émurent et protestèrentontre le nouveau confrère qui leur enlevait des patientes.agnodice dut comparaître devant l’Aréopage et déclareru’elle était femme, sur quoi, la colère des médecins ne fitu’augmenter, et il fallut l’intercession des Athéniennes leslus distinguées pour faire acquitter Hagnodice. L’ancienneoi fut abrogée et l’on décida que les femmes libres pour-aient désormais apprendre et exercer la médecine [2].

Grandeur d’un peuple qui sait le moment venu se trans-ender et dépasser ses préjugés ! Cette anecdote entérineon seulement le statut reconnu à la profession de sage-emme, mais, à travers elle, une reconnaissance, ici aussi,u respect de la vie.

L’histoire vient donc conforter le sens de votre professione sage-femme. « Sage-femme » dit le linguiste Alain Reyans son « Dictionnaire étymologique de la langue francaise :age femme, avec un trait d’union, ô combien important quiermet, par l’évocation de la Sagesse, de vous faire passere femmes accoucheuses à femmes habiles, expertes dans’art de préserver la vie ».

éférences

1] Cohen A., Le Talmud, Paris, Payot, « Petite Bibliothèque Payot »,1991. Nid 25 b et Nid III, 7.

2] Hygin F. In: Reinach S, editor. Médecine, dictionnaire des anti-quités grecques et romaines, 274. Paris: Hachette; 1904. p.1682.