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„Der kalte Operationssaal“-Modernes Wärmemanagement
im OP
Dr. med. Ramazan CelikAbteilung Anästhesie und Intensivmedizin
Physiologisch- anatomische Grundlagen
• Physiologie des Wärmehaushaltes– Mensch-homoiothermes Wesen hält
Körperkerntemperatur bei 36,5–37°C– Tagesrhythmisch schwankende
Körperkerntemperatur (Tief 3 Uhr, hoch Nachmittag)– Themoregulationszentrum im Hypothalamus
• In Area hypothalamica posterior werden Informationendurch Transmittersysteme in thermosresponsive Zellenverarbeitet
Körperkerntemperatur nach Tageszeit
© Golenhofen , Physiologie heute
• Reaktion auf Abkühlung– Vasokonstriktion der Haut
(Arterio- venöse Shunts)– Umverteilung des venösen Rückstroms über
tieferer Regionen, nicht in Nähe der Arterien– Kältezittern
Physiologisch- anatomische Grundlagen
Physikalische Mechanismen desWärmeaustausches
• Wärmeaustausch des Körpers mit Umwelt– Konduktion– Konvektion („Laminar Air Flow“)– Radiation– Evaporation (Wärmeverlust bei Laparatomie)
Perioperative Hypothermie
• Definition„Perioperatives Absinken derKörperkerntemperatur unter 36°C wird alsperioperative Hypothermie bezeichnet“
Perioperative Hypothermie
• Entstehung von perioperative Hypothermie– Alter (Kinder, ältere, kachektische Patienten)– Präoperative Körperkerntemperatur
• Wesentliche Faktoren vor Narkoseeinleitung,Schutzfaktor
– Ausmaß des operativen Eingriffs• Laparatomien, Herz-Gefäss-OP‘s
Intraoperative Volumenverschiebung– Post-OP Krankheitsschweregrad (SAPS-II-Score)
Perioperative Hypothermie
• Vorerkrankungen mit Risiko für Hypothermie– Hypothyreose– Diabetes mellitus– Querschnittslähmung– Zwischenhirnschädigungen– Syringomyelie und Syringobulbie
Weitere Risiken fürPerioperative Hypothermie
Bardenheuer et al
• Allgemeinanästhesie• OP-Dauer• „OP-Größe“• Medikamente
(z.B. Neuroleptika)• Kalte Infusionen• „OP-Klimaanalage “
(z.B. Laminarer Airflow mit direkterPatientenzuluft)
Körpertemperaturkurve bei Laparatomie
Peri-OP HypothermieDaten und Fakten
• Wärmeumverteilung:Temperaturabfall von ≈1,6°C in der 1. Stunde!
• Wärmebilanz:– Wärmeproduktion ≈1 W/kg Körpergewicht– Wärmeproduktion ist während Narkose ≈15–40%
geringer– Wärmeverlust über OP-Tisch ≈3–5 W– Radiation und Konvektion über luftexponierte Haut
≈11W/m2 Körperoberfläche/ °C Temperaturgradientzwischen Haut und Umgebung
Peri-OP HypothermieDaten und Fakten
• Evaporative Wärmeverluste:Haut: nicht schwitzenden Erwachsenen ≈5% desRuheenergieumsatzes = 4 WAtemwege: Evaporative Wärmeverluste ≈7,5–10 W
• Kalte Infusionslösungen:Infusionsraten 100 ml/h Wärmeverluste minimal (<2W)1000 ml/h betragen die Wärmeverluste ≈16 W
• Neuroaxiale Anästhesie:SympatikolyseVasodilatationWärmeverlust(Spinalanästhesie >> Peridualanästhesie)
Angepasstes Wärmemanagement
• Aktives Wärmemanagement erforderlich beijedem Patienten (Allgemein-Regionalanästhesien oder Analgosedierung)mit einer OP-Dauer von mehr als 30 minsollte eine adäquate Körperkerntemperaturvon mindestens 36°C aufrechterhalten werden
Angepasstes Wärmemanagement
• Individuellen Risikofaktoren (hohes Alter,schwere Vorerkrankungen, Vormedikation)
• Niedrige Ausgangstemperatur im operativenUmfeld
Risiken der perioperativenHypothermie
• Kardiovaskuläre Risiken:(instabile Angina Pectoris, Myokardinfarkt,Herzstillstand meist bedingt durch erhöhterKatecholaminspiegel)– Shivering verursacht erhöhter O2-Verbrauch– Postoperative Hypertension
• Gerinnungsstörung:– Zellulär reversibel gestörte Thrombozytenadhäsion und
- aggregation bei Hypothermie– Plasmatische Gerinnung
PTT bei 37°C 36s, …bei 34° ≈39svermehrter Blutverlusterhöhter Transfusionsbedarf
Risiken der perioperativenHypothermie
• Wundheilung und Wundinfektion– Thermoregulatorische Vasokonstriktion in
unmittelbar postoperativen Phase deutlicheAbnahme subkutanen pO2erhöhte Inzidenz vonpostoperativen Wundinfektionen
– Immunologischen Störung mit verringerterLymphozytenfunktion und Granulozytenfunktion
• Postoperative Katabolie mit vermehrterMuskelproteinabbau
Risiken der perioperativenHypothermie
• Pharmakokinetik und Pharmakodynamik– Intravenöse Anästhetika wie Propofol (bei TIVA)
sind die Plasmaspiegel bei hypothermen Patientenum 28% höher
– Inhalationsanästhetika MAC allerInhalationsanästhetika um ca. 5% pro °C erniedrigt
– Relaxanzien: Wirkdauer ist bei perioperativerHypothermie deutlich verlängert verursachtÜberhang Ateminsuffizienz in post OP-Phase
Risiken der perioperativenHypothermie
• Verlängerter Aufenthalt im Aufwachraum mitreduzierte Patientensicherheit,Kostensteigerung
Wie vermeide ich perioperativeHypothermie?
1. Messung der Körperkerntemperatur2. Anwendung eines adäquaten
Wärmemanagements
Wärmemanagement
?
Bardenheuer et al
Schlussfolgerung:„PeriOP-Wärmung von Patienten ist Effektiv bei Post OP-Schmerzen, Wundinfektionen undZittern. Systemische Wärmung des Patienten ist verknüpft mit reduziertem Blutverlust durchdie Prävention von Koagulopathien. PeriOP-Wärmung sollte allen Patienten fürverschiedene Arten von OP‘s angewendet werden, um die Konsequenzen der Hypothermiezu reduzieren.“
Präoperative Maßnahmen
• VorwärmungOptimale Dauer ≈30 - 60 min– Verlangt gutes Zeitmanagement mit Kooperation
von vielen beteiligten Abteilungen (OPM,operative Abteilungen, interner Krankentransport,Anästhesie, Anästhesiepflege, OP-Pflege usw.)
Intraoperative Maßnahmen
• Möglichst großflächige aktive Wärmung derKörperoberfläche
• Falls die Körperoberfläche nicht aktiv gewärmtwerden kann, sollte isoliert werden
Postoperative Maßnahmen
• Falls Körperkerntemperatur < 35°CEvtl. Nachbeatmung mit Aufwärmen
• Pharmakologische Maßnahmen imAufwachraum bei Muskelzittern („Shivering“):Pethidin (25–50 mg i.v.) und Clonidin (0,075–0,15 mg i.v.) haben sich bewährt(Nebenwirkungen/Kontraindikationenbeachten!)
Risiken aktiver Wärmetherapie
• Verbrennung: geringes Risiko, da hoherGerätestandart
• Keimzahlen im OP bzw. OP-Gebiet:Evidenz wird diskutiert
• Luftblasenbildung bei Infusionswärmern:Bei modernen Geräten gering