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Dermatitis
Atópica
Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega Martell
DERMATITIS ATOPICADERMATITIS ATOPICA
Es una enfermedad crónica
inflamatoria de la piel que
ocurre principalmente en
niños con antecedentes de
atopia
AtopiaAtopia S. XX Coca y CookeS. XX Coca y Cooke
= sin = sin = lugar = lugar
Predisposición genéticaPredisposición genética
Respuesta con IgE elevadaRespuesta con IgE elevada
Herencia multifactorial (poligénica)Herencia multifactorial (poligénica)
PREVALENCIPREVALENCIAA
Prevalencia: 3-10% de la población.
22% de la consulta de dermatología
60% = síntomas antes de los 6 años.
90% = antes de los 5 años
60% = persistirán hasta la edad adulta.
Candace. Ped In Rev Agosto 1994
DERMATITIS ATOPICADERMATITIS ATOPICA
Criterios Diagnósticos:
• Criterios mayores
• Criterios menores
Criterios Criterios MayoresMayores
• Prurito
• Curso crónico
•Morfología y distribución típica
•Historia personal o familiar de atopia
(Asma, RA o DA)
Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980
EczemaEczema • EritemaEritema
• Secreción hialinaSecreción hialina
• “ “piel que llora”piel que llora”
EczemaEczema
Exantema = RashExantema = Rash
Distribución en Distribución en NiñosNiños
LactantesLactantes EscolaresEscolares
Distribución en Distribución en AdultosAdultos
Criterios MenoresCriterios Menores• Xerosis.
• Fisuras periauriculares.• Queratosis.• IgE elevada / eosinofilia.• Dermatitis de manos y pies.• Susceptibilidad a infecciones cutáneas.• Acentuación de folículos pilosos.
Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980
Hiperqueratosis pilosaHiperqueratosis pilosa
Edema palpebralEdema palpebral
Lineas de Dennie Lineas de Dennie
Criterios MenoresCriterios Menores• Eczema del pezón
• Queilitis• Conjuntivitis recurrente• Queratocono• Catarata subcapsular• Eritrodermia• Dermografismo
Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980
DermografismoDermografismo
HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIA
En las lesiones agudas existe edema intercelular, con infiltrado de T CD4+ activados.
En las lesiones crónicas existe hiperqueratosis y fibrosis dérmica.
MECANISMOS DE MECANISMOS DE DERMATITIS ATOPICADERMATITIS ATOPICA
1.-Genéticos.
2.-Desequilibrio de Th1-Th2
3.-Fenotipos de Células de Langerhans alterados y autorreactivos.
4.-Mayor cantidad de C.cebadas y degranulación de basófilos.
5.-Anormalidades de monocitos.
6.-Activación de la vasculatura cutánea
Aspectos Aspectos genéticosgenéticos
Locus de cromosoma 11q13
favorece la presencia de una mayor
susceptibilidad a atopia
77% en gemelos monocigóticos
25% en dicigóticos.
Colleman y cols. Genetic studies of atopic dermatitis. Br J of Derm 1997Colleman y cols. Genetic studies of atopic dermatitis. Br J of Derm 1997
INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA
• Se encuentran incrementadas
las células de Langerhans en la
dermis y la epidermis.
• Son de un fenotipo anormal,
con capacidad aumentada para
presentación Ag
Normales: CD1a +, CD1b -, CD36
-
DA: CD1a +, CD1b +,
CD36 ++
INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA
• Células cebadas
incrementadas y con una
degranulación intermitente.
• Alteración en la respuesta del
AMPc.
• La sustancia P producida por
nervios cutáneos degranula
células cebadas cutáneas
INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA
Se observan monocitos
activados los cuales producen
altas cantidades de PGE2 la cual
inhibe la producción de IFN
gamma
Equilibrio Th1 / Th2Equilibrio Th1 / Th2
INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA
Desequilibrio T
Predominio de Th2
Producción de IgE
Degranulación de CC.
Liberación de histamina
PruritoPrurito
Asociación con Estafilococo aureusAsociación con Estafilococo aureus
• S. Aureus puede ser aislado en el 90% de los adultos con DA.
• La colonización es favorecida por : Defectos inmunológicos locales
Alteración de glándulas (sebáceas y sudoríparas)
Xerosis Descamación
Asociación con Estafilococo aureusAsociación con Estafilococo aureus
• Actúa como estímulo específico para la síntesis de IgE
• Activa el metabolismo oxidativo de los neutrófilos
• La hiperqueratosis es un cofactor importante para la adherencia del S.aureus
HiperqueratosisHiperqueratosis
Asociación con alergia a Asociación con alergia a alimentosalimentos
• Una tercera parte de los pacientes con
DA = alergia a alimentos.
• Niños menores de 2 años con DA
moderada o severa están relacionadas con
alimentos
Kjellman, Ped Allerg Immunol 1998Kjellman, Ped Allerg Immunol 1998
Alimentos más Alimentos más frecuentesfrecuentes
Kjellman Ped Aller Immunol 1998
CacahuateCacahuate 95 %95 %
LecheLeche 93 %93 %
PescadoPescado 91 %91 %
HuevoHuevo 87 %87 %
TrigoTrigo 79 %79 %
SoyaSoya 68 %68 %
Dermatitis atópica y Dermatitis atópica y AcarosAcaros
Disminución en la concentración de
ácaros = disminución en la actividad
de la dermatitis atópica.
Sada y cols J. Allergy Clin Immunol March 1992Sada y cols J. Allergy Clin Immunol March 1992
¿ Pruebas Cutáneas ?¿ Pruebas Cutáneas ?
Atopia familiarAtopia familiar
Atopia personalAtopia personal
IgE elevadaIgE elevada
EosinofiliaEosinofilia
Pruebas de ParchePruebas de Parche
Educación del pacienteEducación del paciente:
Informar al paciente de su enfermedad
Manejo del estrés
Medidas para la piel:
Hidratación y lubricación
Protección de Irritantes
Protección de aeroalergenos
Prevención y tratamiento de la infección.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Ropa interior de algodónRopa interior de algodón
Evitar ropa gruesa de lana, nylon Evitar ropa gruesa de lana, nylon
No usar detergentes, cloro o No usar detergentes, cloro o
suavizantes para lavar la ropasuavizantes para lavar la ropa
Baño diario (tina),evitar jabón en Baño diario (tina),evitar jabón en
piel enferma.piel enferma.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
No tallar la piel ni con esponjaNo tallar la piel ni con esponja
Cortar regularmente las uñas del pacienteCortar regularmente las uñas del paciente
Guantes de tela por la nocheGuantes de tela por la noche
Control del medio ambiente (ácaros)Control del medio ambiente (ácaros)
Retirar el alimento sospechoso.Retirar el alimento sospechoso.
Sulfato Cobre: 1gr/20 lt agua (descostrar)Sulfato Cobre: 1gr/20 lt agua (descostrar)
Cremas emolientes varias veces al dia.Cremas emolientes varias veces al dia.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Dieta
• Acidos grasos esenciales
• Aceite de pescado.
Evitar Ag en la dieta
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Corticoesteroides tópicosCorticoesteroides tópicosBaja potencia: (cara, axilas, ingles) Baja potencia: (cara, axilas, ingles)
Hidrocortisona 0.5%Hidrocortisona 0.5%Moderada potencia: Moderada potencia:
Fluocinolona 0.025%Fluocinolona 0.025%Betametasona 0.1% Betametasona 0.1% Mometasona 0.1%Mometasona 0.1%Triamcinolona 0.1%Triamcinolona 0.1%
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Alta potencia:Alta potencia:
Betametasona 0.05%Betametasona 0.05%
Desoximetasona 0.25%Desoximetasona 0.25%
Halcinonide 0.1%Halcinonide 0.1%
Fluocinomide 0.05%Fluocinomide 0.05%
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Antihistamínicos Antihistamínicos (prurito>> perpetúa inflamación)(prurito>> perpetúa inflamación)
Primera, segunda y tercera generación Primera, segunda y tercera generación Antidepresivos Antidepresivos (doxepina)(doxepina) Antibióticos sistémicos 10-14días Antibióticos sistémicos 10-14días
(dicloxacilina, eritromicina)(dicloxacilina, eritromicina) Antibióticos tópicos Antibióticos tópicos
(rifampicina, mupirocina)(rifampicina, mupirocina)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tacrolimus Tacrolimus (FK506)(FK506) 1987 1987
Macrólido producido por Macrólido producido por
Streptomyces tsukubaensis Streptomyces tsukubaensis
TT = montaña Tsukuba, Japón = montaña Tsukuba, Japón
ACROLACROL = macrólido = macrólido
IMUSIMUS =inmunosupresor =inmunosupresor
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tacrolimus Tacrolimus (FK506)(FK506)
Uso para prevención de rechazo en Uso para prevención de rechazo en
transplantes hepáticos y renales.transplantes hepáticos y renales.
Actividad similar a Ciclosporina A, con Actividad similar a Ciclosporina A, con
menores efectos colaterales.menores efectos colaterales.
Nakagawa 1994 uso tópicoNakagawa 1994 uso tópico
Lancet 1994; 344 (8926): 24Lancet 1994; 344 (8926): 24
Tacrolimus Tacrolimus (FK506)(FK506) Inhibe transcripción y liberación de Inhibe transcripción y liberación de
citocinas derivadas de Linfocitos Tcitocinas derivadas de Linfocitos T
IL-3, IFNIL-3, IFN. TNF. TNF, GM-CSF, IL-4, IL-5., GM-CSF, IL-4, IL-5.
Células cebadas, basófilos, eosinófilos, Células cebadas, basófilos, eosinófilos,
queratinocitos y C. Langerhans tienen queratinocitos y C. Langerhans tienen
proteínas que se unen al FK506, proteínas que se unen al FK506,
disminuyendo la producción de citocinasdisminuyendo la producción de citocinas
J Invest Dermatol 1992; 99: 723-8J Invest Dermatol 1992; 99: 723-8
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Pimecrolimus
• Ac. Micofenólico / micofenolato mofetil
• Inhibidores de síntesis de leucotrienos
• Antagonistas del receptor de leucotrienos
• Inhibidores de PAF
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Inmunoterapia específica con alergenos:Inmunoterapia específica con alergenos:
Demostración de IgE específicaDemostración de IgE específica
Correlación clínica causa/efectoCorrelación clínica causa/efecto
Control ambiental insuficienteControl ambiental insuficiente
TRATAMIENTOTRATAMIENTO.
• Ciclofosfamida
• Metotrexate, Azatioprina
• Interferón Gamma
• Talidomida
• Cromoglicato de Sodio o ketotifeno
• Antipalúdicos
• Gammaglobulina IV
HospitalizaciónHospitalización
• Medio ambiente controlado
• Reposo
• Cuidado intensivo de la piel
• Educación.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• S. aureus causa la superinfección
bacteriana más común.
• Otras infecciones : herpes simple,
molusco contagioso, infecciones
fúngicas
Impétigo (Staph o Strep)Impétigo (Staph o Strep)
Costras Costras
meliséricasmeliséricas
Secreción Secreción
purulentapurulenta
Diseminación Diseminación
rápida y rápida y
extensaextensa
Herpes simpleHerpes simple Lesiones vesicularesLesiones vesiculares
Auto contagioAuto contagio
AntiviralesAntivirales
Molusco contagiosoMolusco contagioso
Lesiones papularesLesiones papulares
Virus del MCVirus del MC
Auto contagioAuto contagio
Diseminación en Diseminación en
brazos y piernasbrazos y piernas
AutolimitadoAutolimitado
Infecciones micóticas (Tiña)Infecciones micóticas (Tiña)
Lesiones eritematosas, pruriginosasLesiones eritematosas, pruriginosas Borde activo y descamación centralBorde activo y descamación central Diseminación con esteroidesDiseminación con esteroides
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
• Dieta de eliminación en la madre
durante la lactancia.
• Reducir la concentración de ácaros y
otros alergenos intradomiciliarios.
• Ablactación tardía.
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
• Leche materna exclusiva 6m
• Ablactación después de 6m
• Leche de vaca después de 1 año
¿Dermatitis atópica o Escabiasis?¿Dermatitis atópica o Escabiasis?
• Prurito, Irritabilidad
• Pápulas
¿Dermatitis atópica unilateral?¿Dermatitis atópica unilateral?
Tiña facialTiña facial
¿Dermatitis atópica?¿Dermatitis atópica?
Evolución de meses, bilateral, simétrico, Evolución de meses, bilateral, simétrico, aspecto de “jalea de manzana”.aspecto de “jalea de manzana”.
GranulomatosaGranulomatosa
TB cutáneaTB cutánea
¿Conjuntivitis alérgica y D.A.?¿Conjuntivitis alérgica y D.A.?
Edema palpebral, Edema palpebral,
lagrimeo constantelagrimeo constante
Pápulas, pústulas, Pápulas, pústulas,
nariz edematosa.nariz edematosa.
I. Dx : Acné RosaceaI. Dx : Acné Rosacea
Tx : Tetraciclina, Tx : Tetraciclina,
esteroides por esteroides por
oftalmólogo.oftalmólogo.
¿Dermatitis por contacto o ¿Dermatitis por contacto o Herpes?Herpes?
Vesículas, unilateralVesículas, unilateral
Dx : Herpes zosterDx : Herpes zoster
Vesículas, bilateral, súbitoVesículas, bilateral, súbito
Dx : Dermatitis por contactoDx : Dermatitis por contacto
¿Dermatitis alérgica por contacto?¿Dermatitis alérgica por contacto?
Adolescente traído por la madre, lesiones en Adolescente traído por la madre, lesiones en mejilla y lineales en mano y muñeca.mejilla y lineales en mano y muñeca.
Dx : Dermatitis ficticiaDx : Dermatitis ficticia
Dermatitis alérgica por contactoDermatitis alérgica por contacto
¿Eczema atópico o dishidrótico?¿Eczema atópico o dishidrótico?
Sudoración excesiva de manos, lesiones vesiculares Sudoración excesiva de manos, lesiones vesiculares con apariencia de “tapioca” = con apariencia de “tapioca” = Eczema dishidróticoEczema dishidrótico..
Dermatitis seborreicaDermatitis seborreica
Causa y EfectoCausa y Efecto
KarmaKarma
Ley de NewtonLey de Newton
Acción genera reacciónAcción genera reacción