Universidad de PamplonaUniversidad de Pamplona

Leonor Andrea Mejía Leonor Andrea Mejía AntolinezAntolinez

Medicina Interna II - Medicina Interna II - NeumologíaNeumología

Derrame Pleural

Acumulación de una cantidad anormal de líquido en el espacio pleural

La Rx Frontal del tórax muestra la obliteración de ambos senos costo frénicos laterales (flechas) causada por un pequeño derrame pleural bilateral

Examen FísicoExamen Físico

Síntomas

Dolor que aumenta con la respiración (inicial – pleuritis)

Tos seca persistente Disnea Trepopnea

Inspección

Disminución de la movilidad respiratoriaTaquipneaInmovilidad del hemitórax comprometidoEspacios intercostales ensanchadosDesplazamiento del latido apexiano hacia

el lado opuesto al derrameAbombamiento del hemitórax afectado

Palpación

Desigual expansión de los hemitóraxAumento de las vibraciones vocales

en el límite superior del derrameAusencia de vibraciones vocales Disminución de la expansión de la

base afectada

Percusión

Matidez o Submatidez del tórax comprimido

Derrame libre, la matidez puede desplazarse con la postura (Signo del desnivel)

Auscultación

Frote pleuralMurmullo vesicular disminuido o

silencio respiratorioEgofoníaNo se ausculta la voz

Síndrome Derrame Pleural

Pleuritis Tos seca persistente Disnea Trepopnea

Espacios Intercostales ensanchados

Matidez hídrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. La matidez se puede desplazar con los cambios de posición.

Vibraciones vocales, disminuidas o ausentes, pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía).

Murmullo pulmonar disminuido o ausente. En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueo bronquial (soplo pleural).

FisiopatologíaFisiopatología

El movimiento de liquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado principalmente porP hidrostática y osmótica de los capilaresDrenaje linfáticoEstado superficie de las membranas pleurales

• Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:

1. Incremento de la presión hidrostática capilar (-ej. ICC)

2. Disminución en la presión oncótica capilar (-ej. Hipoalbuminemia severa)  

3. Aumento de la permeabilidad capilar (-ej. Procesos inflamatorios o neoplásicos)

4. Disminución del drenaje linfático (-ej. Obstrucción tumor, fibrosis, radiación)

5. Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)

6. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma

De acuerdo a la composición del líquido pueden clasificarse en EXUDADOS y TRASUDADOS

EXUDADO

Inflamación de la pleura MalignidadDerrame paraneumónicoTBInfarto pulmonarAREnfermedades autoinmunesPancreatitisSx post infarto agudo miocardio

TRASUDADO

Trastorno en la presión normal en el pulmónICCCirrosis hepáticaHipoalbuminemiaDiálisis peritonealHipotiroidismoSx nefróticoEstenosis mitralTromboembolismo pulmonar

Criterios Light (1972), los trasudados y exudados se diferencian midiendo niveles de deshidrogenasa láctica (LDH) y proteínas en líquido pleural:

EXUDADOS TRASUDADOSCociente proteínas pleurales/ séricas

> 0.5 < 0.5

LDH* >200 UI/L <200 UI/LCociente LDH pleural / sérico >0.6 <0.6

*LDH en líquido pleural mayor de 200 UI ; ó dos tercio el valor máximo normal en suero (ó mayor de o.45) denominado Criterios de Light modificados

• Adicionalmente, Criterios Light modificados:

EXUDADOS TRASUDADOS

Apariencia TurbioPurulentoHemorrágico

ClaroPaja

Proteínas > 3 g/dL < 3 g/dLCociente proteínas pleurales/ séricas

> 0.5 < 0.5

LDH >200 UI/L <200 UI/LCociente LDH pleural / sérico >0.6 <0.6

pH <7.3 >7.3

Glucosa <60 mg/dL >60 mg/dL

Colesterol >60mg/dL <60mg/dL

Leucocitos >1000 mm3 <1000 mm3

Densidad >1.016 <1.016

Exámenes Paraclínicos

Radiografía de tórax La acumulación de líquido en la cavidad pleural producirá

obliteración progresiva de los ángulos costodiafragmaticos inicialmente el posterior luego el anterior y cuanto la cantidad de liquido pleural es suficiente usualmente mayor de 250 ml. se observara el menisco típico en la radiografía posteroanterior de un paciente de pie.

Interpretación de las radiografías de pacientes en decúbito supino es más difícil pero la diferencia en la transparencia de los dos hemitórax puede corresponder a derrame pleural.

En caso de duda se puede confirmar la presencia de liquido con una radiografía en decúbito lateral donde, si la distancia entre el borde interno de la pared torácica y el borde externo del pulmón es mayor a 10mm la cantidad de derrame pleural es suficiente para realizar una toracentesis

Ecografía de tórax

• Permite confirmar la presencia de líquido pleural, aun en pequeñas cantidades (5 a 50 ml), identificar si este se encuentra loculado, diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y guiar una toracentesis o la colocación de tubo de tórax.

Tomografía axial computadorizada

Permite una mejor evaluación de las anormalidades de la pleura y su diferenciación con las lesiones parenquimatosas y extrapulmonares. Identificar si el fluido esta libre o loculado, su magnitud y localización. Evaluar alteraciones en el parénquima pulmonar o el mediastino causantes de derrame pleural.

TAC de tórax sin contraste mostró un derrame pleural izquierdo, enfermedad del espacio aéreo en la língula y en el lóbulo inferior izquierdo, sospechoso de atelectasia, y enfisema centrolobular y enfermedad bullosa más avanzados en los lóbulos superiores que en los inferiores. No se observó lesión endobronquial definida o linfadenopatía, el corazón parecía normal

TAC de tórax con condensación lóbulo medio y derrame pleural derecho

Derrame pleural paraneumónico

Derrame asociado con neumonía bacteriana, absceso pulmonar ó bronquiectasia. Empiema a la presencia de infección, documentada por pus, tinción de Gram ó cultivo positivo, en el espacio pleural. Una vez se ha hecho el diagnostico de estas entidades debe procederse a drenaje y/o cirugía en el corto plazo, para lo cual se ha propuesto la clasificación de Light.El procedimiento quirúrgico cuando esta indicado (grupos IV a VII) o cuando la evolución es inadecuada, debe realizarse con prontitud. Este enfoque intervencionista ha modificado la conducta en los últimos grupos de la clasificación.

Como se estudia el Derrame Pleural?

TORACENTESIS Citoquímicos (lab)

Citología(lab)

Bloque celular (histopatología) Cultivos