Ders 3 Meslek Uygulamaları-1 - · PDF fileMeslek Uygulamaları- 1 ... –Ekstra teknikler geliştirmeli ve bu konuda çok sayıda pratik yapmalıyız. ... Enjeksiyon Yöntemleri

Anestezi Uygulama 1 Ders Notları - Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

4.10.2017

1

D e r s 3

M e s l e k U y g u l a m a l a r ı - 1

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Venöz Kanülasyon

• Anestezi uygulamalarında anestezi indüksiyonunun en güvenli olanı IV yolla yapılan indüksiyondur. – IV yol olan bir hastada ilaç uygulamasının hızından

dolayı müdahale daha kolaydır. Ani gelişen bir bradikardide damar yolunun olmayışı ciddi bir problemdir. Ayrıca aspirasyon riski inhalasyon indüksiyonunda daha yüksektir.

• Ekstra durumlar haricinde (Özel tedaviler vb.) arterler içerisine asla ilaç uygulanmaz. Anestezi pratiğinde tüm ilaçlar venlerin içine uygulanır.

• Anestezi teknikerleri sık kullanılan venlerin anatomisini bilmelidir. Öncelikle bu anatomiden kısaca bahsedecek, akabinde uygulamaya dair ipuçları vermeye çalışacağız.



4.10.2017

2

VK’da Kullandığımız Venler

• Basilik ven İç kola doğru uzanan venimizdir.

• Sefalik ven Baş parmak tarafında uzanan venimizdir.

• Median kubital ven


Uygulama Bilgileri • Damar yolu açma işlemi, hastanın mevcut anatomisi ya da klinik

durumu nedeniyle zorlu hale gelebilir. Anestezi teknikerleri, bu konuda sağlık profesyonelleri içinde en donanımlı kişiler olmak zorundadır. – Bulamama lüksüne sahip değiliz ! – Akut kanamalar için kalın damar yolları şart ! – Ekstra teknikler geliştirmeli ve bu konuda çok sayıda pratik yapmalıyız.

• Damar yolu açmada ilk önemli konu, doğru venin hedeflenmesidir. Ven seçimi distalden proksimale doğru yapılmalıdır! Merkezin uzağından başlayarak, yakınına doğru gidilir. – Anestezi uygulamalarında el üstünden başlamak bu kural nedeniyle

önemlidir. Alt kısımlarda damar yolu girişimi başarısız olsa bile, yukarı doğru gidildiğinde problem olmayacaktır. Ancak yukarıdaki venlerde girişim başarısız olursa, alt kısımdan takılacak sıvı üstte başarısız bölgede şişmeye neden olabilir.



4.10.2017

3

Olası Komplikasyonlar -1 1 . A ş ı r ı d u y a r l ı l ı k

Uygulanan ilacın irritan özellikte olması durumu daha da komplike hale getirebilir.

Uygulanan ilaçlar direk sistemik dolaşıma verildiği için etkileri de ani olarak dakikalar hatta saniyeler içinde ortaya çıkar. Özellikle atopik (Alerjik bünyeye sahip, alerji hikayesi olan…) olgularda dikkatli olunması gerekir.

2 . İ n f i l t r a s y o n / E k s t r a v a z a s y o n

Eğer uygulanan ilaç tahriş edici değilse ve damar dışına sızdıysa, doku içine girmesi durumuna infiltrasyon diyoruz.

Eğer uygulanan ilaç irritan, doku hasarına neden olabilecek potansiyele sahipse ekstravazasyon diyoruz.

İki durumun da belirtisi şişlik, hastanın ağrı tanımlaması, ciltte beyazlaşma meydana gelmesi, aşırı soğukluk oluşması (Dolaşım bozukluğuna dikkat!) vb.

25-50 ml’den fazla olan sızıntılar bizi korkutmalıdır! Doku hasarı, nekroz? Derhal uygulamayı sonlandırın. Kateteri çıkartın. Bir spanç üzerine bolca

alkol dökün ve bölgeye uygulayın. Hastanın ekstremiteyi kalp seviyesinden yukarıda tutmasını söyleyin. Anestezi altındaki bir hasta ise, mümkünse siz yükseltin.


Olası Komplikasyonlar -2 3 . F l e b i t

Flebit, damar iltihabı demektir.

Genelde uygulama anındaki bir komplikasyon olmayıp, uygulamayı takiben 48-72 saat sonunda ortaya çıkar.

Temel belirtileri ağrı, kızarıklık, şişlik, uygulama alanında ısı artışı ve hassasiyettir.

Eğer hasta ameliyathaneye damar yolu ile gelmişse ve damar yolu açılma süresi 24 saati geçmişse mutlaka ön değerlendirme yapılmalıdır. Eğer puşe sıvı verdiğinizde ciddi ağrı tanımlıyorsa, damar yolu ile temasınızda canının yandığını söylüyorsa, sıvı gitmesi gereken hızdan daha yavaş gidiyorsa yeni ve kalın bir damar yolu açınız! Yeni damar yolu bölgesi, şüpheli alandan uzak olmalıdır.

Tromboflebit: İnflamasyon + Tromboz ! Flebit ile birlikte damar içinde pıhtının da beraber oluşması demektir. En iyi göstergesi, arter nabızlarının ilgili ekstremitede zayıflamasıdır.

Risk grupları

IV yolla potasyum klorür, dekstroz ya da multivitamin alan olgular, alt ekstremiteden girişim yapılmış olgular, ileri yaş, kadın cinsiyet, nötropeni, malnutrisyon, immunsupresif tedavi alanlar vb.



4.10.2017

4

Olası Komplikasyonlar -2

4 . E k i m o z

Kılcal damar hasarına bağlı, cilt altına kan sızmasıdır.

5 . E n f e k s i y o n

Damar yolları için önerilen kullanım süresi 48 saattir. Ancak son çalışmalarda, damar yolunun etkinliği devam ettikçe kullanılmaya devam edilmesi de önerilmektedir.

Aseptik tekniklere uyarak işlem gerçekleştirilmelidir.

Damar yolu güçlüğünde;

o Geriden gelme tekniğini kullanabilirsiniz. (Kanül boyu ile damar uzunluğunun uyumsuzluğunda da tercih edebilirsiniz.)

o Sıvı ile ilerleme tekniğini kullanabilirsiniz.

o İnhalasyon indüksiyonunun sağladığı periferik vazodilatasyon, damar yolu açma işlemini kolaylaştırabilir. Ancak sekonder tercih olmalıdır.


Arteriyel Kanülasyon

• Anestezi pratiğinde arteriyel kanülasyonun 2 amacı mevcuttur:

– İnvaziv monitorizasyon Radial arter içerisine konan minimum

20G kanül, bir transducer yardımıyla monitöre bağlanır. Bu sayede anlık kan basıncı takibi mümkündür. Normal şartlar altında noninvaziv bir monitorizasyon ile kan basıncını 3-5 dakikada bir manşonla ölçebiliriz. İnvaziv takibin özelliği, anlık-saniyelik veriler elde etmektir.

– Kan gazı alınması Kan gazları, hastanın metabolik ve

solunumsal durumu hakkında ciddi veriler elde etmemizi sağlayan değerlerdir. Asidoz, alkaloz vb. Radial arter içerisine takılan kanül yardımıyla arteriyel kan alabiliriz.



4.10.2017

5

Uygun Arterin Seçimi • Radial arter

– En sık radial arter tercih edilir. – Girişimi daha kolaydır, palpasyonu daha rahattır. – Girişim öncesinde kollateral dolaşımı değerlendirmek üzere

Allen testi önerilir.

• Ulnar arter – Eldeki kan akımının büyük kısmını oluşturan ulnar arter, tercih

edilmemeye çalışılır. – Daha derindir. – Trasesi düzgün değildir.

• Brakiyal arter – Ulaşımı kolaydır. Kanülasyonu da palpasyonu rahat

olduğundan kolaydır. Ancak kolaylıkla anatomisi gereği king yapabilir, ilerlemekte zorluk yaşanabilir ya da çalışması bozulabilir.

– Medyan sinire yakın olduğundan dikkatli olunmalıdır.

• Dorsalis pedis arteri – Eğer ayaktaki bu arter tercih edilirse, sistolik kan basıncı daha

yüksek ölçülebilir.

• Femoral arter – Kan basıncı çok düşük olduğunda tercih edilebilir. – Hematom ve enfeksiyon riski daha yüksektir.

• Aksiller arter – Komşulukları nedeniyle sinir hasarı ihtimali yüksektir.


Arteriyel Kanülasyon ve Monitorizasyon

• Arter sıvısına mutlaka heparin eklenmelidir.

– Heparin, trombotik komplikasyonları önler. – Dekstroz içermeyen bir sıvı içerisine 1 Ü/ml olacak

şekilde konmalıdır. • Heparin 25.000 IU/5 ml • Her bir 1 ml = 5.000 IU • 0.1 ml = 500 IU, 0.2 ml=1000 IU • 1000 ml izotonik içerisine 0.2 ml konduğunda, her cc’de 1U

heparin bulunan arter sıvısı hazırlanmış olur.

– Ameliyat esnasında arter hattının her saat başında 1-3 ml hızla yıkanması gerekir.



4.10.2017

6

İntraarteriyel İ laç Uygulanması Durumunda Müdahale • İlaçların arterlere uygulanması, nadir durumlarda yapılan

bir işlemdir. Hekim tarafından, genelde tanı amaçlı işlemlerde yapılır.

• Klinik pratikte kullanılan tüm ilaçları, venöz damarlardan uygulamak gerekir.

• Venöz damarlarda kan daha koyu, sızıcı tarzda gelir. Arteriyel damarlarda ise kanın rengi daha açıktır ve fışkırıcı tarzda kan akışı gözlenir.

• Bir damarın arter ya da ven olduğu konusunda emin olunamıyorsa, sete kan dolup dolmadığını gözlemlemek iyi bir göstergedir. Eğer serum, damar yolu seviyesinde aşağı indirildiğinde şiddetli bir dolum varsa; kanül arterde olabilir.

• Kan gazı örneği gönderilmesi de, venöz ya da arteriyel yerleşim hakkında fikir verecektir.


Arteriyel İlaç Uygulama Sonrası Semptomlar • Özellikle en tehlikeli ilaç Penthotal’dir. • İlk uygulama anında şiddetli ağrı, yanma,

karıncalanma, ısıya duyarlılık ve parestezi (Uyuşma ve yanma hissi.) gözlemlenir.

• Sonraki dönemde motor fonksiyonlarda bozulma, şiddetli kas kontraksiyonları (Kasılma), kas güçsüzlüğü, nabızsızlık, siyanoz, kompartman sendromu, gangren ve ekstremite hareketlerinde bozulma gelişebilir.

• Kronik ağrı ve buna bağlı depresyon tipiktir. • Amputasyon gerektirebilecek malign bir klinik

tablo mevcuttur.

Kompartman sendromu, vücudun sınırlı bir alanı içinde aşırı basınç birikmesi sonucunda oluşur. Genellikle bir yaralanma sonrasında meydana gelen kanama veya ödemden kaynaklanır. Kompartman sendromunda görülen tehlikeli yüksek basınç, bu sendromdan etkilenen dokulara kan akışını önler.



4.10.2017

7

İAİU Sonrası Tedavi Yaklaşımı

• Kanül yerinde bırakılır !

• Damar yatağı, ortalama 20 ml serum fizyolojik (SF, İzotonik) ile yıkanır.

• % 1 Lidocaine yavaşça damara verilir. (20 ml)

• Kanül içerisinden 75-100 mg Prednisolon (Kortikosteroid) verilir. (İnfüzyon da yapılabilir.)

• Trombüs yani pıhtıları eritmek için Streptokinaz verilebilir.

• 5000 IU Heparin (Antikoagülan amaçlı verilir.)

• Ağrı için pleksus sinir bloğu uygulanabilir.

• Gerekliyse cerrahi tedavi uygulanır.


Santral Venöz Kateterizasyon

• Santral venöz kateterizasyonda temel amaçlar venöz yol açmak ve monitorizasyondur.

• SVK için kullanılan venler;

1. Subklavyen ven

2. İnternal juguler ven

3. Eksternal juguler ven

4. Antikübital venler (Basilik ve Sefalik)

5. Femoral ven



4.10.2017

8

Santral Venöz Anatomi


Hangi Durumda, Hangi Santral Ven ?

• Preoperatif hastalarda ilk tercih internal juguler ven olmalıdır. Daha sonra ise sırasıyla subklavyen ven ya da antekübital venler tercih edilebilir.

• İnternal juguler venin ilk tercih olmasının nedeni, pnömotoraks riskinin daha minimal olmasıdır. Genel anestezi, kendi mekanizmasıyla minik bir px’i dahi klinik olarak anlamlı hale getirebilir. (Büyütebilir.)

• Esas olarak amaç volüm tamamlamak ise, periferik iv yollar daha koruyucu ve güvenlidir. Santral katetere göre düşünülürse, periferik 16G (Gri) kateter; iki kat fazla replasmanı aynı sürede mümkün kılar.



4.10.2017

9

Kardiyopulmoner Resüsitasyonda SVK

• CPR esnasında ilaçların dolaşım zamanının minimal olması gerekir.

• Periferik venöz yollarla bu zaman çok daha uzundur. Dolayısıyla daha verimli bir CPR için SVK şarttır.


ARDS Hastalarında SVK

• Hastaya uygulanan yüksek PEEP, pnömotoraks riskini arttırır.

• Bu hastalarda en güvenli yol, internal juguler ven ya da eksternal juguler vendir.



4.10.2017

10

SVK İçin Malzeme Hazırlığı

• Santral venöz kateter seti

• Enjektör 10 ml (Genelde 2 adet)

• İzotonik 100 ml (Steril açılmak üzere)

• Steril yeşil

• Delikli yeşil

• Spanç

• Antiseptik solüsyon


SVK’da Oluşabilecek Komplikasyonlar



4.10.2017

11

SVK İ le İ lgi l i Önemli Kl inik Bilgi ler*

• Kateter ucu için en iyi yer, vena cava superiordur.

• Kateterizasyon esnasında mekanik irritasyona bağlı aritmi görülebilir. EKG monitorizasyonu takip edilmeli, herhangi bir aritmide işlem sonlandırılmalıdır.

• Hastada genellikle 1 hafta gibi bir sürenin sonunda oluşan ani dispne, büyük damar perforasyonlarını akla getirmelidir. Radyografideki yeni plevral efüzyonlar, tanıyı destekler.

• Koagülopati, santral kateterizasyon için büyük bir risktir. PT>15 ve trombosit < 50.000 mm3 ise koagülopati meydana gelir. Subklavyen ve internal juguler kateterizasyon, kanama riskini arttırır.


İnternal Juguler Ven Kateterizasyonu

• Anestezi teknikerleri de rahatlıkla uygulayabilir. (Yasal yetki mevcut değildir.)

• Komplikasyon oranı düşük, başarı oranı yüksektir.

• En problemsiz seçim, sağ internal juguler ven olacaktır.

• Sol internal juguler ven kateterizasyonunda, damar zedelenmesi riski mevcuttur. (Kateter, sol juguler-subklavyen ven birleşkesinde yüksek oranda yanlış yerleşime neden olan sert bir dönüş yapar. Bu da damarın zedelenmesine, kateterin gerilmesine ya da geri dönmesine neden olur.)



4.10.2017

12

Subklavyen Ven Kateterizasyon Seçimi

• Subklavyen ven kateterizasyonunda deneyimli uygulayıcılarda %1 ve daha az pnömotoraks riskiyle santral yol sağlamak mümkündür.

• Klinik uygulamada bu nedenle tercih edilme sıklığı yüksektir.


Enjeksiyon Yöntemleri

• İntramuskuler enjeksiyon Kas içi

• İntradermal enjeksiyon Deri içi

• Subkutan enjeksiyon Cilt / Deri altı



4.10.2017

13

İntradermal Enjeksiyon

• Anestezi pratiğinde karşılaşma ihtimalimiz yok denecek kadar azdır. İlaç emilimi diğer tüm yollardan yavaştır. Yine de temel bilgilere değinmekte yarar var: – Enjeksiyon epidermis tabakasının altına, dermis tabakasının içine

yapılır. 5-15 derece açı ile uygulanır, 3-4 mm batırılır, uygulama sonrası masaj yapılmaz.

– Genelde alerji testlerinde kullanılan bir enjeksiyon yöntemidir. Vücudun reaksiyonu, lokal yanıttan anlaşılmaya çalışılır.

– Uygulanacak ilaç miktarı 1-2 dizyemi geçmemelidir. – Çok ağrılı bir enjeksiyon yöntemidir. – Uygulama bölgeleri:

• Ön kolun iç yüzü • Üst kolun dış yüzü • Sırtın üst yüzü • Göğsün üst bölgesi


Subkutan Enjeksiyon

• Subkutan doku kan damarları açısından zengin değildir. Dolayısıyla ilacın emilim hızı, intramuskuler yoldan daha yavaştır. İntradermal yola göre ise daha hızlıdır.

• SC enjeksiyonda maksimum 0.5-1 ml ilaç uygulanabilir.

• İnsülin uygulaması subkutan yolla yapılabilir. İnsülin hazır kalem enjektörü ya da Clexane gibi ilaçların havası alınmaz.

• SC enjeksiyon uygulama bölgeleri:

1. Üst kolun lateral yüzü (Dış, yan yüz) 2. Laterofemoral bölge (Üst bacağın ön yan kısmı) 3. Sırtta skapula altı (Kürek kemiklerinin altı) 4. Dorsogluteal bölge (Kalça) 5. Abdominal bölge (Karın bölgesi)



4.10.2017

14

İntramuskuler Enjeksiyon

• İlacın kas içerisine verilmesini takiben, etki 20-30 dakika içerisinde ortaya çıkar.

• Erişkin bir bireyde kas içi enjeksiyonda ortalama 4-5 ml ilaç uygulaması yapılabilir. Özellikle 2 yaş altındaki çocuklarda 1 ml’den yüksek hacimde ilaç uygulaması önerilmez. Çocuklarda, yaşlılarda ve aşırı zayıflarda ise tek bölgede maksimum 2 ml önerilir.

• U y g u l a m a b ö l g e l e r i :

1. Dorsogluteal bölge 2. Ventrogluteal bölge 3. Femoral bölge (Laterofemoral,

anterofemoral) 4. Deltoid bölge


Dorsogluteal Bölge

• Dorsogluteal enjeksiyonda bölgeyi 2 yolla belirleyebiliriz: – Gluteal bölge hayali çizgilerle dört eşit parçaya

bölünür. Üst, dış kısım enjeksiyon alanıdır.

– Diğer bir yol ise SİAS (Spina İliaca Anterior Superior) ile koksiks arasına hayali düz bir çizgi çizip, enjeksiyonu dış 1/3’lük alanın ortasına uygulamaktır.



4.10.2017

15

Dorsogluteal Enjeksiyon

• U y g u l a n a n k a s l a r : Gluteus maksimus, gluteus medius.

• Gluteal kaslar yürüdükçe gelişir. Dolayısıyla 3 yaş altındaki çocuklarda dorsogluteal enjeksiyon bölgelerinin kullanımı kontrendikedir!

• Dorsogluteal bölge siyatik sinir ve artere komşu olduğundan, sinir hasarı riski açısından uyanık olunmalıdır. – Sinir hasarı Geçici ya da kalıcı

felç ! – Damar hasarı Hematom !


Ventrogluteal Enjeksiyon • V e n t r o g l u t e a l e n j e k s i y o n u n c i d d i

a v a n t a j l a r ı v a r d ı r :

– Anestezi pratiğinde, supine pozisyonda yatan ve enjeksiyon amacıyla pozisyon vermenin zor olacağını düşündüğümüz bir hastada her pozisyonda rahatlıkla uygulanabilir.

– Damar ve sinir ağlarından uzak bir bölgededir. Hem damar hasarı, hem de sinir hasarı riski düşüktür. Bazı kaynaklarda diğer tekniklerden daha ağrısız olduğundan bahsedilir.

– Tüm komplikasyonlar daha nadirdir. (Nekroz, ilacın yağ dokusuna verilmesi ihtimali, apse vb.)

• Te k n i k : – Eğer enjeksiyonu hastanın sağ tarafından yapacaksanız sol

elinizi, sol tarafından yapacaksanız sağ elinizi kılavuz almalısınız. – Baş parmağınız perineye bakmalıdır. – İşaret parmağınız spina iliaca anterior superior yönünde

uzanmalıdır. – Avuç içiniz büyük trokantere yerleşmelidir. – Baş parmak ve işaret parmağı bu pozisyondayken, kalan üç

parmak açılabildiği kadar açılır ve hastanın başına doğru uzanır. – İşaret parmağı ile başa uzanan parmaklar arasında kalan üçgenin

orta noktası enjeksiyon alanıdır.


U y g u l a n a n K a s l a r : -Gluteus Medius -Gluteus Minimus


4.10.2017

16

Dorsogluteal / Ventrogluteal


Femoral Bölge • Özellikle üç yaş altı çocuklarda ve bebeklerde

tercih edilir.

• Uygulama yapılan kaslar vastus lateralis ve rektus femoris kaslarıdır.

• Zayıf çocuklarda ve aşırı zayıf erişkinlerde iğne 60 derecelik açıyla batırılmalıdır.

• Femoral bölgelere yapılan enjeksiyonlarda 0.5-2.5 ml ilaç uygulanabilir. Sinir ve damarlar açısından zengin bir bölge olmayışı nedeniyle emilim yavaştır.

• Te k n i k : Ön ya da yan yüz enjeksiyonunda büyük trokanter ile diz arasındaki femur 3 eşit parçaya bölünür. Ortadaki hayali aralığa enjeksiyon uygulanır.



4.10.2017

17

Deltoid Bölge • Üst kol, dış yan kısımdaki küçük bir kas

olan deltoid kasa da im enjeksiyon yapılabilir.

• Kan akımı hızlıdır, dolayısıyla emilim de hızlıdır.

• Radial sinir ve büyük damarlar bu bölgeden geçer!

• Bir defada 0 . 5 - 1 m l i l a ç uygulanabilir.

• Te k n i k : Omuzdan 4 parmak aşağıya hayali bir çizgi çizilir. Çizginin hizasında deltoid kas toplanır ve enjeksiyon uygulanır.


Deltoid Bölge Anatomisi



4.10.2017

18

Artık bunları uygulama zamanı… Laboratuarda görüşmek üzere!


Documents

Ders 3 Meslek Uygulamaları-1 - · PDF fileMeslek Uygulamaları- 1 ... –Ekstra teknikler geliştirmeli ve bu konuda çok sayıda pratik yapmalıyız. ... Enjeksiyon Yöntemleri