Ders 4 Genel Anestezinin 3 Dönemi, Mekanik Ventilasyon ve ...ahmetemreazakli.com/yayinlar/AU1-4.pdf · Teknik sorunların erken dönemde farkedilmemiş olmas ... • Servikal travmalarda

9.2.2017

1

Ders 4 Genel Anestezinin 3 Dönemi, Havayolu Yönetimi, Mekanik Ventilasyon

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Dersin İçeriği ve Amacı İndüksiyon, idame ve ayılma dönemlerinin

temel özelliklerine adapte olacaksınız.

Meslek hayatınızda en büyük uğraşı alanınız olacak havayolu anatomisini yönetmeyi öğreneceksiniz.

Havayolu anatomisi yönetiminde kullanılan temel ekipmanları ve kullanımlarını tanıyacaksınız.

Hastanın idame döneminde mekanik ventilasyonunu sağlayan parametreleri ve klinik yararlanım noktalarını öğreneceksiniz.

Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 2

9.2.2017

2

İndüksiyon & İdame & Ayılma

• Bu dönemlerin kendine has özellikleri mevcuttur.

• İndüksiyon evresi, kardiyovasküler sistemle solunum sistemini dramatik değişimlerle karşılaştıran kritik bir evredir. Havayolu enstrümantasyonu esnasında, birçok hemodinamik değişim (?) söz konusudur. Bunların kontrol altına alınması için anestezi derinliğinin (?) iyi düzenlenmesi şarttır.

• İdame evresi, tüm tehlikelere karşı gözlerin açık olması gereken bir evredir.

• Ayılma evresi, solunumsal ve kardiyak komplikasyonlara yakınen tanık olunabilecek bir evredir.

3 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

Anestezi İndüksiyonu ve Havayolu Yönetimi

• Anestezi indüksiyonunu kritik hale getirebilecek bazı durumlar vardır:

1. Hastanın tok olması

2. Havayolu anatomisinin zorlayıcı olması

3. Hastanın kardiyovasküler yanıtının keskin olması

4. Teknik sorunların erken dönemde farkedilmemiş olması

• Bu sebeplerle anestezi teknikerlerinin üzerine önemli görevler düşmektedir.


9.2.2017

3

Anestezi Teknikerinin Üzerine Düşenler

• Tüm teknik ekipman hazır ve çalışır halde olmalıdır. (Aspiratör! Anestezi makinesi! Laringoskop!)

• Çalışılan hastanedeki tüm ileri ekipmanın ve ilacın içeriği ile saklandığı yere hakim olunmalıdır.

• İyi bir klinik hakimiyete sahip olunmalıdır.

• Ani teknik sorunlarla başa çıkabilmek için, teknik donanıma hakim olunmalıdır.


Hastanın Kabulü ve Aşamalar • Hastanın preoperatif tekniker

değerlendirmesini yap. (Preop fizik muayene tekniklerini anımsa!)

• Onam belgesini kontrol et.

• Teknik, medikal ve farmakolojik hazırlığını tam olarak yapmış olduğundan emin ol. (Oluşabilecek ekstra ihtiyaçları analiz et!)

• Rutin monitorizasyonu sağla ve iv yol aç. Sıvı replasmanına başla.

• Premedikasyon gereksinimini değerlendir! (?)

• TARTIŞMA: Sıvı replasmanı ne zaman başlamalıdır ? Hangi hastalarda, hangi tip sıvılarla replasmana başlanmalı ve ne şekilde sürdürülmelidir ? 6 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

9.2.2017

4

İndüksiyonda Yaklaşım-1

• Elektif koşullarda, aç bir hasta için indüksiyon;

1. Yavaş ve kontrollü olmalıdır. 2. İlaç dozları uygun dozda ve titre edilerek uygulanmalıdır.

3. Preoksijenizasyon olabildiğince rutin bir alışkanlık haline getirilmelidir.

4. İntravasküler volüm mümkün olduğunca yeterli olmalıdır.

• Preoksijenizasyondaki amaç, hastanın akciğerlerinde nitrojen ile oksijenin yer değişimini sağlamaktır. Bu ilave %100 oksijen, indüksiyonda görülebilen havayolu obstrüksiyonu ve apne periyodunda kanın oksijenizasyonunun sürdürülmesini sağlamaktadır. Denitrojenasyon 3 dakika yapılabilir. Acil durumlarda 4 tidal solunum da yeterlidir.



• İndüksiyonda;

1. IV Anestezik Bilinç kaybını sağlar. 2. Narkotik Analjezik Ağrıyı önler.

Havayoluna yönelik girişimlerin ve cerrahi girişimlerin oluşturacağı refleks kardiyovasküler yanıtları baskılar.

3. Kas gevşetici İstemli çalışan tüm kasları bloke eder.

• SONUÇ : Bağımlı bir hasta !

• Bilinci kapalı, spontan solunumu olmayan ve tüm sistemlerin multipl düzeyde etkilendiği bir girişime maruz kalmış…


9.2.2017

5


• Dolaşım mı önceliklidir, yoksa solunum mu ?

• Respiratuar depresyonun kontrolü, dolaşımsal komplikasyonları da önleyecektir.

• Bu dönemde (indüksiyon ilaçlarını takiben) myokard da ciddi depresyona uğramış olabilir ve ilaçlara yanıt da yakından takip edilmelidir.


Havayolu Açıklığının Sağlanması

• Havayolu açıklığının sağlandığının ve etkin bir ventilasyonun sürdürüldüğünün en önemli kriteri, manuel bag’in yeterli ekspiratuar doluma sahip olmasıdır. (?)

• Hasta head thin-chin lift (Baş-çene) pozisyonuna alınmalıdır. (Servikal travmalar hariç*)

• Servikal travmalarda jaw thrust manevrası uygulanır.

• Yüz maskesi tam olarak oturmalı, yeterli havayolu açıklığı sağlanmalı ve gaz akımı mideye yönlenmemelidir! (Aspirasyon ve kusma riski…)


9.2.2017

6

Neden Havayolu Kapanır ?

• Orofaringeal kasların gevşemesi, dilin geriye düşmesine ve havayolunu kapatmasına neden olur.

• Hasta havayolu reflekslerini kaybetmiştir, koruyucu mekanizmalar ortadan kalkmıştır.

• Obstrüktif tip uyku apnesi olan hastalarda, özellikle dikkatli olmak gerekir! (Postop da buna dahil.)

• Ventilasyon Sorununda ÖNCELİKLE SAKİN OLUNUZ VE YARDIM İSTEYİNİZ ! Hastanın baş altındaki yastığını alınız. Olabildiğince masanın yükseltilmesini isteyiniz. Uygun boyutta airway yerleştiriniz. APL valfin kapalı olduğundan emin olunuz. Gerekliyse balonu diğer anestezi uygulayıcısına vererek, çift elle hiperekstansiyon oluşturunuz. Yardımcı kimse yoksa balonu ayak aranızda sıkmaya çalışınız ya da bir lastik şişirirmiş gibi ayağınızdan destek alarak ventilasyon sağlamaya çalışınız. Bu da mümkün değilse, otomatik modda hastayı havalandırmaya çalışınız.


Ne Kadar Süre Ventilasyon ?

• En uygun süre minimum 3 dakikadır. (Aç, ek sorunsuz, ASA1 hasta)

• Bu süre zarfında hemodinami izin veriyorsa, volatil anestezik desteği de alınabilir. Özellikle Sevofluran’ın kas gevşeticileri potansiyelize edici etkisi belirgindir.

• Hemodinamik bozulmalarda, endotrakeal entübasyonun kardiyovasküler sempatik stimülan etkisi işe yarayabilir.


9.2.2017

7

LMA

• LMA = Laringeal mask airway: Bir supraglottik havayolu aracıdır.

• Reaktif havayolu olan olgularda, daha az bronkospazma neden olur.

• LMA seçiminde oral kaviteyi doldurabilecek en büyük numara, primer tercih olmalıdır.

• Operasyon 40 dakikanın altında sürecekse, supine pozisyon değişmeyecekse, aspirasyon riski söz konusu değilse, kas gevşemesi mutlaka gerekli değilse, laparoskopik girişim söz konusu değilse; LMA tercih edilebilir.

• LMA uygulaması ile nöromuskuler blokerlerin kullanımı zorunlu değildir. Kontrendike de değildir. Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 13

LMA’nın Endotrakeal Entübasyona Üstünlükleri

• Daha az invazivdir. • Zor entübasyonda oldukça

yararlıdır. • Dişlere ve havayoluna

verilebilecek mekanik travma riski daha azdır.

• Laringospazm ve bronkospazm daha azdır.

• Kas gevşekliği şart değildir. • Boyun mobilitesi şart değildir. • Tek taraflı ventilasyon riski

yoktur.


9.2.2017

8

LMA Seçimi


D İ K K A T ! -Yeterli ventilasyon etkinliğinden her an emin olmalısın! -LMA ile uyandırma işleminde, derin anestezi altında LMA’yı çıkarmalısın! -LMA’nın sadece üst damağa gelecek, arka tarafına kayganlaştırıcı sürmelisin! -Aspirasyon riskini göz önünde bulundurmalısın! -Süre aşımında profilaktik ödem tedavisi (?) yapmalısın!

Endotrakeal Entübasyon • Havayolu güvenliğinin maksimum

düzeyde olduğu havayolu enstrümantasyonu yöntemidir.

• LMA’ya oranla daha yüksek basınçlı ventilasyon değerlerine olanak sağlar.

• Aspirasyon durumunda koruyucu bir havayolu aracıdır.

• Laringoskopi esnasında kardiyovasküler yanıtlar belirgindir. İşlem ağrılıdır. Refleks-aktivitenin iyi düzeyde baskılanması gerekir.

• Kas gevşetici uygulanması şarttır.


9.2.2017

9

Olası Tehlikeler

• Havayolu enstrümantasyonu esnasında ya da preoksijenasyon döneminde gastrik içeriğin pulmoner aspirasyonu

• Yanlış endotrakeal tüp yerleşimi (Ösefagus yerleşimi ya da bronşial yerleşim.)

• Havayoluna yönelik çeşitli mekanik travmalar. Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 17

Üzerimize Düşenler

• İyi bir preop değerlendirme, tüm risklere yönelik teknik anlamda ve beceri anlamında donanımlı olmak.

• Hastanın yeterli yükseklikte olduğundan emin olunuz. Entübe ettiğiniz bir hastanın, minimum göğüs kafesiniz hizasında olmasına özen gösteriniz.

• İşlem esnasında görüş sahanızı daraltacak yaklaşımlardan kaçınınız. Hastanın ağzına çok fazla yaklaşıp sadece havayoluna odaklanmak yerine, objektif bir bakışla tüm sahaya hakim olunuz.

• Hastanın yeterli kas gevşekliğinin oluştuğundan emin olunuz. Bir kontrendikasyon yoksa, minimum 3 dakika volatil anestezik destekli pozitif basınçlı ventilasyon uygulayınız.


9.2.2017

10

Entübasyon Tekniği

• Laringoskop sol elle tutulur. Ağzın sağ yanından girilerek, dil sola

toplanmaya çalışılır. İlk amaç epiglotu bulmaktır. Epiglot görüldükten sonra köküne girilir ve laringoskopa dar açılar yaptırmadan kaldırılmaya çalışılır. Vokal kordlar görünecektir. Bu esnada görüş sorunu varsa, dış basılar gerekiyor olabilir.


Entübasyonun Kontrolü • Mutlaka endotrakeal tüpün yerinde olup olmadığı

belirlenmelidir. Tüp trakeada değilse, end tidal karbondioksit dalgası oluşmayacaktır. ‘Midenin alveolü olmaz!’

• Tüpün yerinde olmasına ek olarak, diğer hedef tüp seviyesinin kontrolüdür. Sağ ana bronş, sol ana bronşa göre daha diktir. Tüp fazla ilerletildiği takdirde, sadece sağ akciğer havalanır. (Belirtileri?) Solda solunum sesleri duyulmaz. Steteskop ile oskültasyon yapılır. Bilateral eşit solunum sesleri alınmalıdır. Gerekliyse tüp kafı indirilerek kademeli olarak geriye çekilir. Ortalama 21-22 cm’lik erişkin seviyeleri bilateral havalanmaya olanak verir.

• Göğüs kalkış inişi, tüpün buharlaşması vb. faktörler de elbette dikkate alınmalıdır. Ancak kesin sonuçlar vermeyeceği ve tehlikeli yanılmalara neden olabileceği unutulmamalıdır.


9.2.2017

11

Tüp Seçimi ve Anatomik Yaklaşım

• Genelde erişkin kadın hastalarda 7.0-7.5 (İlerletme 20-21 cm)

• Genelde erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5

(İlerletme 21-22 cm) • Termde doğmuş bir infantta 3.5 (Ortalama 12

cm ilerletme) • Çocuklarda tüp boyutu için (Yaş/4)+4 • Çocuklarda ilerletme boyutu için 14+(Yaş/2)

• UNUTMA! Her hasta özeldir! Formüller

değişmez ancak hastalar değişebilir!


Fast Trach LMA


9.2.2017

12

Buji


Fiberoptik Bronkoskop


9.2.2017

13

GAA’da Mekanik Ventilasyon (VCV)

1. Tidal volüm 2. Frekans (Solunum sayısı) 3. Dakika Volümü 4. İnspiryum:Ekspiryum Oranı 5. Peep (Positive end expiratory

pressure, ekspiryum sonu pozitif basıncı)

6. Havayolu basınçları (Peak, plato)

7. END TİDAL KARBONDİOKSİT* Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 25

Tidal Volüm (VT)

• Her normal solunumda, akciğere sunulan havanın hacmidir.

• Eski yıllarda 10 mL/kg değerlerinde tidal volümler ayarlanırken, günümüzde 6-8 mL/kg sunumun daha kaliteli bir ventilasyon sunduğu görülmüştür.

• Bir erişkinde ortalama 500 ml olarak ayarlanmaktadır.


9.2.2017

14

Solunum Sayısı (f, Frekans, r, Rate) • Dakikada, tidal volümün hastaya kaç defa

sunulacağını belirtir. Yani dakikadaki solunum sayısıdır.

• Erişkinlerde dakikadaki solunum sayısı genel anestezi altında 9-14 aralığında tutulur. Genelde 12 solunum sayısı ideal başlangıç noktasıdır.

• Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı 40 düzeylerindeyken, 1 yaşta 30’a iner. 3 yaşta 25, 4 yaş ve sonrasında 20 düzeylerine çekilir.

• Ayarlanan tidal volüm ve frekansın uygunluğunu belirten belirteçlerimiz mevcuttur.


Dakika Volümü (MV)

• Dakika volümü, 1 dakikanın sonunda hastaya ulaştırılmış total volümü verir.

•MV = VT x f


9.2.2017

15

İnspiryum-Ekspiryum Oranı • Ekspiryumun daha uzun tutulma nedeni,

alveollere yeterli düzeyde boşalabilmek için zaman tanınmasıdır.

• Genellikle 1:2 veya 1:2.5 gibi spontan solunumun genel örüntüsüne uygun olarak ayarlanmaktadır.

• Yüksek İ:E oranlarının toleransı zordur. Özellikle astım, KOAH vb. pulmoner hastalıklarda düşük oranlar tercih edilir.

• Atelektazi eğilimi varsa oranın arttırılması önerilir! (1:1 gibi)

• Çocuklarda da oranın artırıldığı görülmektedir.


Havayolu Basınçları

• Peak = İnspirasyonda kaydedilen en yüksek basınçtır. Genelde 45’in üzerinde (cmH2O) barotravma riski oluşturur.

• Ortalama = Plato basınçtır. Volüm döngülü tidal volümün inspiratuvar fazının sonunda basınçlar ölçülür. Ekspiratuvar hava akımının olmadığı anda ölçülen basınç, plato basıncıdır. 30’un altında bratravma riski düşüktür.


9.2.2017

16

PEEP

• Positive end expiratory pressure = Ekspiryum sonu pozitif basıncı.

• Solunum sonunda akciğerin basıncı, atmosfer basıncının

üzerinde tutulmuş olur. • Genel anestezi, FRC’yi azalttığından ve bu durum da atelektazi

eğilimini arttırdığından; atelektaziyi önleme amaçlı tercih edilir.

• Alveollerin kollabe olması önlenmiş olur. • Venöz dönüşün ve kardiyak output’un azalmasına bağlı

hipotansiyon görülebilir. Bu durumda, intravasküler volüm desteği verilmelidir. Sorun çözülmüyorsa peep azaltılmalıdır.

• Alveolar basıncın aşırı arttırılması, yırtılmaya neden olabilir.

(Barotravma) Pnömotoraks! • PEEP uygulaması, kafa içi basıncını arttırabilir. • PEEP uygulaması, renal kan akımını azaltabilir.

31

End Tidal Karbondioksit (***)

1. Endotrakeal tüpün yerleşiminin trakeal ya da ösefageal olduğunu konusunda net bilgi verir.

2. Solunum etkinliğinin yeterliliği hakkında net bilgi verir. (İdeal aralığı 35-45) Bu bilgi ile ideal tidal volüm ve frekans değerlerine ulaşılabilir. Genel anestezi altında tercih edilen değerleri ?

3. Yüksek end tidal karbondioksit değerleri, serebral vazodilatasyona bağlı serebral kan akımının artışına, yüksek kafa içi basıncı değerlerine neden olur. Özellikle beyin cerrahisi olgularında 30’a sabitlenmesi tercih edilir.

4. Ani hava embolisi hakkında bilgi verir. End tidal karbondioksit oranındaki ani dramatik düşüşler, hava embolisini akla getirmelidir. (Komplikasyonlarda değinilecek.)

5. Kapnogram dalgaları ile spontan solunumun varlığı hakkında fikir elde edilebilir.

6. Kapnogram dalgaları ile akciğerlerin genel durumu hakkında fikir elde edilebilir.

7. Sodalime’ın yenilenme ihtiyacı hakkında bilgi verir. İnspire edilen karbondioksit daima sıfır olmalıdır!

8. Ayılma esnasında karbondioksite yönelik oluşabilecek sorunlara dair tedbir almayı ve ventilasyonu stabilize etmeyi kolaylaştırır. (Anestezide kalite konusunda değinilecek.) Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 32

9.2.2017

17


Gelecek Derslerde; • Rejyonel anestezi hakkında anatomik ve sistemik bilgiler, • Genel ve rejyonel anesteziye dair komplikasyonlar, önlenmeleri ve tedavileri,

anestezinin sonlandırılmasında temel yaklaşımlar, • Pozisyonların anesteziye ve sistemlere etkileri, • Klinikte sık kullanılan yardımcı ilaçlar, işlevleri, endikasyonları, kontrendikasyonları,

advers etkileri, • Önemli yandaş hastalıklar ve bunlarda anestezinin yönetilmesi, • Özellikli operasyonlar, durumlar (Hastanın tok olması vb.) ve anestezisini farklı kılan

temel hususlar, • Anestezi uygulamasının hasta için en kaliteli hale getirilmesi, • Çocuklarda önemli dikkat noktaları, • Yaşlılarda önemli dikkat noktaları, • Solunumsal sistemin ve dolaşım sisteminin önemli dikkat noktaları konuşulacaktır.

Lütfen sonraki konulardan verim alabilmek için şimdiye kadar işlenen kısımlarla ilgili tüm bilgi açıklarınızı kapatınız.


9.2.2017

18

Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme

Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU Anestezi Uygulama 1 Ders Notları

Documents

Ders 4 Genel Anestezinin 3 Dönemi, Mekanik Ventilasyon ve ...ahmetemreazakli.com/yayinlar/AU1-4.pdf · Teknik sorunların erken dönemde farkedilmemiş olmas ... • Servikal travmalarda