Desarrollos sobre Esquizofrenia

Valeria Bagalciague Montaño

C.I: 2.809.447-7

Docente: Laura de los Santos Balcells

Noviembre 2017

Universidad de la República

Facultad de Psicología

Trabajo Final de Grado

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INDICE.

Desarrollos sobre esquizofrenia .................................................................................... 3

Resumen ...................................................................................................................... 3

Introducción .................................................................................................................. 3

Un poco de historia ....................................................................................................... 5

Características generales ............................................................................................. 6

Posibles causas que provocan el proceso Esquizofrénico .......................................... 11

Factores neurobiológicos ............................................................................................ 13

Hallazgos anatómicos ................................................................................................. 14

Otros déficits neurocognitivos ..................................................................................... 18

Definición .................................................................................................................... 19

Período de estado (síntomas y síndromes) ................................................................. 19

Formas de comienzo .................................................................................................. 22

Formas clínicas de la esquizofrenia ............................................................................ 24

El proceso esquizofrénico ........................................................................................... 26

El comienzo. La esquizofrenia "incipiens" ................................................................... 28

Tratamientos ............................................................................................................... 30

Abordajes de tratamiento ............................................................................................ 34

Conclusiones .............................................................................................................. 37

Bibliografía .................................................................................................................. 38

Anexo ......................................................................................................................... 39

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“Se puede ser y no estar loco, o bien estar loco y serlo; pero también se puede estar

como loco y, sin embargo, no serlo.”

Lacan

TEMA.

En este trabajo abordaré el tema “Desarrollos sobre Esquizofrenia”.

Definición. Aspectos facilitadores de que se llegue a esta patología. Eficacia de

algunos tratamientos de la esquizofrenia.

RESUMEN.

Este trabajo tomado de distintos autores con distintas perspectivas, y de muchos

experimentos realizados desde hace muchísimos años, se enfoca en la Esquizofrenia.

Se podría decir que esta es una patología crónica que lleva a un deterioro

progresivo en el sujeto que la padece, afectando sus relaciones interpersonales y con

el medio que le rodea, pero los estudios de avanzada han ayudado en los distintos

abordajes terapéuticos, permitiendo una mejora en la calidad de vida de estos pacientes.

Es evidente que, en la instalación progresiva y silenciosa de la patología, el sujeto al

cual se le va dividiendo su Yo, lo sufre; tiene el sentimiento del “me estoy volviendo

loco”, pero solo al comienzo de la patología. Luego, comienzan a instalarse, por así

decirlo, varios Síndromes y Síntomas propios de esta patología.

INTRODUCCIÓN.

La Locura, tan misterioso su origen. En el lenguaje cotidiano, la palabra “loco” es

una de las más escuchadas; la usan los jóvenes para reconocerse como pares, la

emplean las personas para descalificarse unas a otras, se usa cuando hay que describir

algo creativo, algo fuera de lo común. Lo curioso, es que se utiliza un término que define

a personas enfermas. Lo normal y lo anormal no son categorías definitorias de una

enfermedad mental, sino que, a la inversa, se conformarán según la noción de locura

que se tenga en ese momento. Cuando existe alguna enfermedad médica de cualquier

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índole, por lo general, no existen dificultades para su detección y diagnóstico. Pero no

sucede lo mismo con los trastornos psicológicos o psiquiátricos. Con frecuencia surgen

las preguntas: ¿Cómo se los identifica? ¿Qué los produce? ¿Cómo se pueden curar?

Distintas ramas de las Ciencias se han preocupado por la enfermedad mental,

especialmente la psiquiatría y la psicología, pero también la filosofía, en su aspecto

existencial y ético. La figura del loco a lo largo de la historia de la humanidad produce

rechazo y fascinación.

La locura, los comportamientos aberrantes o extraños, la posibilidad de

apartarse de la normalidad y no atenerse a las condiciones y convenciones sociales han

sido a lo largo de la historia motivos de rechazo y a la vez de fascinación. El loco durante

siglos estuvo al mismo nivel que el apestado, cuanto más lejos se estuviera de él mejor,

porque éste rompía con la normalidad y su actitud resultaba bastante inquietante. Por

esa ruptura con lo cotidiano es que se vuelve inquietante la figura del demente, ya sea

para burlarse o, por ser un ente hermético, despierta curiosidad. La locura, en el saber

popular, ha sido considerada indistintamente sinónimo de furor, manía, delirio, rabia,

frenesí, alienación, etc.

La Real Academia establece que locura es:

1- Privación del juicio o del uso de la razón.

2- Acción inconsiderada o gran desacierto.

3- Acción que, por su carácter anómalo, causa sorpresa.

4- Exaltación del ánimo o de los ánimos, producida por algún afecto u otro incentivo.

Esta tendencia llega al campo del psicoanálisis donde se hace habitual asociar

locura y psicosis tomándolos como equivalentes, lo cual acarrea confusiones.

Lacan muchas veces trata como sinónimos locura y psicosis, por el uso

vulgarmente establecido, sin embargo, en su obra locura y psicosis no coinciden,

designan cosas diferentes que incluso se pueden superponer. Lacan dice que puede

haber locura en la psicosis, como puede no haberla y afirma sobre la locura que es un

concepto muy amplio: “Este término no data de ayer, ni siquiera del nacimiento de la

psiquiatría… la referencia a la locura forma parte desde siempre del lenguaje de la

sabiduría, o del que se pretende tal. Al respecto, el famoso “Elogio de la locura” conserva

todo su valor, por identificarla al comportamiento humano normal… hay sin duda una

locura necesaria y que sería una locura de otro estilo no tener la locura de todos, sitúa

una locura que no es la psicosis, una locura esencial al ser humano” (Muñoz, 2008, pág.

89).

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En este trabajo veremos la locura como psicosis, la esquizofrenia propiamente

dicha.

UN POCO DE HISTORIA …

“Desde hace mucho tiempo estos enfermos han llamado la atención de los

clínicos, ya que entre todos los que poblaban los asilos del siglo XIX existía un aire de

familia. En Francia, Morel describía a algunos de ellos: “afectos de estupidez desde su

más temprana edad" con el nombre de "dementes precoces", Hecker, en Alemania,

designó esta enfermedad como una hebefrenia (estado demencial de la gente joven), y

Kalhbaum, interesándose sobre todo por sus trastornos psicomotores ("inercia",

flexibilidad cérea, catalepsia, hiperquinesia, patetismo de las expresiones, manierismos)

los describió como afectos de catatonía” (Ey, 1934, pág. 530).

“De 1890 a 1907, E. Kraepelin (en las sucesivas ediciones de su Tratado de las

Enfermedades mentales), reunió todos estos casos con el nombre de Demencia

precoz.”

“Para él, ésta consistía en una especie de locura, caracterizada por su progresiva

evolución hacia un estado de debilitamiento psíquico (Verblödung), y por los profundos

trastornos de la afectividad (indiferencia, apatía, sentimientos paradójicos). En esta

"Demencia precoz" distinguía tres formas clínicas: una forma simple, la hebefrenia, una

forma catatónica o hebefrenocatatónica, y una forma paranoide, definida por la

importancia de las “ideas delirantes”, más o menos extravagantes e intrincadas. Los

observadores de esta época (Chaslin, Séglas, Stransky, etc.), veían que en estos casos

se trataba menos de "demencia" (en el sentido de debilitamiento intelectual global,

progresivo e irreversible) que de una "disociación" de la vida psíquica, que pierde su

unidad, como una "disgregación de la personalidad" (Ey, 1934, pág. 531).

Esquizofrenia es una palabra con la que Bleuler, en 1911, propuso designar el

grupo de los "Dementes precoces". Según él, estos enfermos no son dementes, sino

que están afectos de un proceso de dislocación que desintegra su capacidad

“asociativa”, proceso que, al alterar su pensamiento, les introduce en una vida "autística"

cuyas ideas y sentimientos constituyen; como en el sueño, la expresión simbólica de los

complejos inconscientes (signos "secundarios"). Bleuler, en Zurich (con Jung, alumno

de Freud), había comprendido la nueva dimensión que la psicología de las

profundidades inconscientes podía añadir a los análisis que eran puramente

descriptivos de Kraepelin.

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Así se impuso la gran síntesis de Bleuler, que correspondía a una realidad clínica

y a una corriente importante de psicopatología psicodinamista. Pero, al perder sus

criterios precisos (evolución crónica y demencia afectiva), la noción de Esquizofrenia ha

permitido una extensión casi ilimitada de su uso. Para Bleuler, todos los enfermos

mentales, salvo los maniacodepresivos, los neuróticos, los epilépticos y los "orgánicos",

entran en el grupo de las esquizofrenias. Reduciendo la Esquizofrenia a una disposición

caracterial, la "esquizoidia" (Kretschmer) y ésta a una "pérdida de contacto con la

realidad" (Minkowski).

Es la vaguedad de su definición, la que progresivamente ha ido ganando a todas

las escuelas de psiquiatría, en especial en los países anglosajones. Poco a poco se ha

hablado no ya de enfermedad, no ya de síndrome, sino de reacción de tipo

esquizofrénico, como si la esquizofrenia consistiera en una cierta ruptura con la

realidad, que pudiera ser episódica o definitiva, que pudiera ser una simple actitud de

introversión o una profunda regresión autística de la personalidad. (Ey, 1934, pág. 531).

El estudio de las familias de esquizofrénicos ha demostrado la importancia

teórica y terapéutica del enfoque sociocultural de la gran psicosis. Pero así se corre

riesgo de abocar, bien a disolver el proceso patológico en la patología sociocultural

(tendencia que conduce a la antipsiquiatría de Laing, Cooper, Esterson), o bien a

formalizar el trastorno en la patología de las comunicaciones, únicamente.

Al término de esta evolución de las ideas, se hace muy difícil integrar los diversos

aspectos de la esquizofrenia, biológicos y psicológicos, individuales y socioculturales,

en una comprensión satisfactoria. Sin duda según Bleuler del "grupo de las

esquizofrenias", o incluso simplemente de "trastornos esquizofrénicos" (Manfred

Bleuler, 1972), pues ya se trate de un sustantivo o de un adjetivo, lo que caracteriza a

dichos trastornos es su evolución autística, la forma autística del delirio (Ey, 1934).

CARACTERÍSTICAS GENERALES.

Aparece un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la

incoherencia ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las

alucinaciones mal sistematizadas, y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido

del desapego y de la extrañeza de los sentimientos; trastornos que tienden a evolucionar

hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad. El Trastorno fundamental es

la “inafectividad” (Según Kraepelin), el “Trastorno de las asociaciones”, (según Bleuler),

“La hipotonía de la conciencia” (Berzé), la pérdida del contacto vital con la realidad

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(Minkowski), etc. Algunos autores han descrito muchos síntomas específicos, tales

como el Delirio Primario que equivale al “Síndrome de Automatismo Mental”; todos los

síntomas "intelectuales", "afectivos", "psicomotores", que desde Morel y Kalhbaum han

sido descritos por los clínicos, son manifestaciones de este proceso regresivo. (Ey,

1934, págs. 532, 533).

-Trastornos del curso del pensamiento. Trastornos de la estructuración del

pensamiento.

-En relación con el pensamiento, consideraremos FORMA Y CONTENIDO, en

cuanto a la forma del pensamiento, se explora a través del lenguaje, puede haber desde

una ausencia de lenguaje, a situaciones verborrágicas. Ausencia de Lenguaje hay, por

ejemplo, en un cuadro depresivo muy severo, se puede dar en un cuadro

ESQUIZOFRENICO en donde la persona está muy retraída, también en una situación

CATATONICA de la esquizofrenia. Se puede dar en un cuadro de Estupor, que es un

trastorno de conciencia bastante importante donde se mantiene la vida vegetativa. El

Estupor puede ser catatónico, puede haber un estupor melancólico, puede haber un

estupor confusional (cuadro orgánico de base) y un Estupor Histérico (Valdez, Teórico

3, 2002, pág. 3).

Curso del pensamiento: Es la continuidad que tiene ese pensamiento, que en

algunas situaciones se dan las interceptaciones, que son muy típicas del discurso

esquizofrénico. El paciente nos está diciendo algo, en algún momento es como si fuera

interceptado, captado por determinada vivencia delirante, queda como detenido en eso

y luego sigue. Cuando hablamos siempre pensamos, hacemos una cadena asociativa

en el discurso, que tiene una lógica, que progresa de determinada forma, y llega a dar

un enunciado razonable, relativamente. Una de las características en algunas de las

situaciones de Esquizofrenia, es que hay un trastorno en este curso asociativo.

Entonces la persona empieza hablar, pero no sigue las leyes de la lógica. El conjunto

del pensamiento en el paciente Esquizofrénico muchas veces termina en un

pensamiento oscuro e incoherente. O sea, no se entiende nada (Valdez, Teórico 3,

2002, pág. 7).

Los Neologismos y Paralogismos también los vemos en estos pacientes.

Neologismo es una palabra inventada, palabras del lenguaje común pero usado en un

sentido propio y particular. En el Neologismo, en la mitad del discurso de un paciente

aparece una palabra nueva o inventada. El Paralogismo es una palabra común, en

significado, pero para el paciente tiene una connotación propia diferente a la que tiene

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que ver para todos nosotros. En cuanto al contenido del pensamiento nos vamos a

encontrar con un pensamiento pobre, con un pensamiento oscuro.

Acá vamos a prestar atención a uno de los contenidos de ese pensamiento que

es el Delirio. En esta patología sobre todo veremos delirios de persecución, con temas

místicos. Las alucinaciones de los sentidos más primitivos (como el olfato y el gusto)

son muy típicas de los esquizofrénicos. En el Delirio, la sistematización corresponde a

su coherencia interna, el delirio paranoide de la esquizofrenia es en general pobremente

sistematizado. Cuando el delirio agudo comienza a cronificarse, es porque el paciente

intenta darse respuestas a todas éstas vivencias delirantes, ahí es el tránsito de lo agudo

a lo crónico.

En cuanto a la estructura del delirio paranoide de la esquizofrenia, el sujeto lo

vive hacia adentro, y desde adentro transforma el mundo exterior. Dicho de otra forma,

el mundo exterior es un subsidiario de sus vivencias internas (Valdez, Teórico 3, 2002,

pág. 9).

Respecto a la conciencia, el Trastorno de Conciencia en general acompaña a

los cuadros agudos. Cuando lo encontramos en un cuadro crónico, significa una

reagudización del mismo.

Los cuadros agudos se caracterizan por la variabilidad, los crónicos por la

estabilidad, persistencia. Los primeros van a tener variabilidad en la conciencia, el

humor, el pensamiento, mientras que estos últimos, en general, no van a tener trastorno

de conciencia; va a tener estabilidad en el humor y en la conciencia, y el pensamiento,

aunque sea delirante, es también relativamente estable.

Para estar consciente uno tiene que estar bien orientado auto y

alopsíquicamente, es decir, en relación consigo mismo y en relación con el entorno. Sé

quién soy, cómo me llamo, esto es estar bien orientado autopsíquicamente. En éste

mismo nivel está la posibilidad de orientarse en el tiempo y en el espacio (sé que es tal

día, tal lugar, tal fecha, tal año, que es de día o de noche). Este es un aspecto de la

conciencia, pero hay un segundo aspecto muy importante; tiene que ver con la

capacidad de poder mantener separado el mundo de mis vivencias y representaciones,

del mundo exterior. Es decir, entre el Yo y No Yo, hay como una cierta diferenciación.

El trastorno de conciencia de tipo Oniroide es el que tiene esta dificultad para

mantener separados los compartimentos. Confunde permanentemente la realidad con

sus vivencias internas, y entonces tiene entradas y salidas, oscilaciones que se pueden

asimilar a los momentos en que nos estamos durmiendo o nos estamos despertando,

que no se tiene bien claro si lo que está pasando es real o no. Este trastorno lo vemos

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en las PDA (Psicosis Delirantes Agudas) y en las reagudizaciones de las Psicosis

Crónicas como la Esquizofrenia. Cuando lo crónico se reagudiza es un empeoramiento

clínico. El tercer elemento que integra la situación de conciencia es la capacidad de

vivenciarla como una continuidad en el tiempo. Lograr una síntesis de mi pasado, como

parte mía, ubicarme en el presente y visualizar el futuro. Esto permite captar la realidad

como diferente de mí y ubicarla a lo largo de mi vida. Esto se pierde en los cuadros de

agudeza. Entonces de acuerdo con el aspecto que predomine será el grado de trastorno

de conciencia presente (Valdez, Teórico 2, 2002, págs. 14-16).

La disgregación de la vida psíquica. Esta disgregación puede definirse como

un desorden discordante de los fenómenos psíquicos, los cuales han perdido su

cohesión interna. También se habla de dislocación (Spaltung, en alemán) para designar

este trastorno fundamental. La discordancia acaso más sorprendente de la

esquizofrenia es la que existe entre una inteligencia "potencial", que parece

conservada, y el uso profundamente alterado de esta inteligencia: pérdida de cohesión,

de armonía, de eficacia, "ataxia intrapsíquica" (Siransky, 1904), tales son los términos

generalmente empleados para definir esta debilitación dinámica del pensamiento. Éste

aparece como enmarañado y desordenado, tan pronto lentificado hasta llegar a la

perseveración (estancamiento, rumiación mental de interminables series de palabras o

de ideas, denominación automática de objetos), tan pronto precipitado y prolijo, o aun

elíptico y discontinuo, como a saltos.

La producción idéica es caótica y mal dirigida. Las asociaciones se encadenan

por contaminación, derivaciones, sustituciones; terminando en propósitos absurdos, en

evocaciones bruscas, en interferencias y en extravagancias, detrás de las cuales

pueden percibirse, de vez en cuando, extrañas "iluminaciones", reviviscencias o

invenciones insólitas. Un fenómeno notable, casi patognomónico, es la interceptación:

el relato se detiene bruscamente; durante algunos segundos, y sin que el enfermo

experimente molestia por ello, el pensamiento se eclipsa, queda como en suspenso;

después la conversación se reanuda sobre el tema precedente o sobre otro surgido

bruscamente. Una forma atenuada de este mismo hecho viene constituida por el "fading

mental"'. En el "fading mental" la conversación se lentifica como si el enfermo se

desentendiera de lo que dice (Guiraud, 1932).

Todos estos trastornos manifiestan una mala "gestaltización" o mala

diferenciación de los elementos que, en el pensamiento normal, se distinguen (los

detalles sobre el fondo) guiados por una intención y reunidos en una forma que se

adapta a su contenido significativo. El esquizofrénico nos indica, por la forma de su

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razonamiento, la mala coherencia de su contenido psíquico: la estructura diferenciada

e intencional del acto psíquico, está dislocada (Ey, 1934, pág. 559).

Según Henri Ey; el estudio de la percepción en el esquizofrénico se ha realizado,

fuera de los métodos clínicos por los procedimientos de análisis psicológicos (método

de los tests). Wechsler, por ejemplo, en su obra sobre la medida de la inteligencia, hace

algunas indicaciones sobre la disminución de la eficiencia perceptiva en el

esquizofrénico.

El test de Rorschach proporciona interesantes precisiones:

1) el esquizofrénico alterna a menudo "formas" muy buenas con otras muy malas,

poniendo así de manifiesto la conservación de su nivel intelectual y la dirección

hacia asociaciones autísticas de sus percepciones;

2) la forma tiende a desaparecer en provecho de una aprehensión vaga, simbólica,

abstracta;

3) el detalle perceptivo puede servir para construir una impresión general, mal

estructurada y fabulatoria;

4) ciertas respuestas carecen incluso en absoluto de soporte formal (a menudo por

el "fenómeno de contaminación");

5) la introversión se descubre por respuestas de movimiento con referencias

personales, fórmulas muy pobres, respuestas demasiado originales o de mala

calidad;

6) la estereotipia puede manifestarse por la perseveración de un tema a través de

todo el protocolo; y

7) también pueden ser proporcionados por el esquizofrénico, pero sin su

acompañamiento afectivo ordinario, signos que se encuentran habitualmente en

los neuróticos; de ahí el carácter insólito y extraño del protocolo (Ey, 1934, págs.

559-560).

“Trastornos del lenguaje. Ciertamente no puede separarse el pensamiento de

su expresión verbal, pero el estudio del lenguaje de los esquizofrénicos nos permitirá

captar concretamente los procedimientos de la discordancia. La conversación, puede

resultar imposible: mutismo, semi mutismo (conversaciones aparte, en voz baja), o

mutismo interrumpido por impulsiones verbales incoherencia, paradojas, blasfemias,

obscenidades), o incluso respuestas laterales, absurdas, sin relación con la pregunta.

Pero, en todos los casos, la conversación es singular por el hecho de que no está

destinada a establecer un contacto entre el enfermo y su interlocutor: es un monólogo,

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a veces rápido, entretenido, pero a menudo abstracto, inadecuado a la situación; en

efecto, el enfermo no tiene en cuenta la situación; prosigue en voz alta una "ensoñación

verbal", sin finalidad, sin contacto, sin intervención consciente. Las preguntas o las

respuestas que se le hacen sirven como máximo de pretexto; jamás son verdaderos

elementos de un intercambio. La fonética también presenta la misma falta de

intencionalidad unificadora del razonamiento. Entonación, ritmo y articulación están

desintegrados; lo mismo ocurre a veces con la estructura de las palabras (condensación

de sílabas, mutilación, deformación del vocabulario) cuya unidad está rota.

Hay alteraciones de la semántica, el sentido (el significado) del material verbal

(lo significante) está desviado de su acuerdo con el lenguaje común. El esquizofrénico

tiende a cambiar el sentido de las palabras, bien sea fabricando neologismos, bien sea

empleando en un sentido nuevo palabras ya existentes. Los neologismos genuinos son

raros (palabras rituales cargadas de significación delirante), pero la incoherencia

sintáctica es frecuente y consigue transformar el lenguaje en una "ensalada" de

palabras, en una especie de lenguaje hermético que se encuentra sobre todo en las

fases preterminales de la disgregación (Teulié, 1927; Delmont, 1935; Racamier, 1955).”

(Ey, 1934, págs. 560-561).

POSIBLES CAUSAS QUE PROVOCAN EL PROCESO ESQUIZOFRÉNICO.

La evolución esquizofrénica está ligada al desarrollo psicodinámico de la

persona en contraposición a la tendencia que buscaba establecer correlaciones

estáticas entre los síntomas y las lesiones.

Las investigaciones que tienen por objeto el desarrollo anormal de la

personalidad y las que tienen por objeto las condiciones biológicas de estas anomalías,

son complementarias. El punto de vista de Bleuler que resalta el carácter dinámico y

positivo del proceso constituye un punto de comienzo para una terapéutica, permite el

movimiento. El punto de vista dinámico está limitado por los hechos objetivos que

muestran que el proceso esquizofrénico conlleva condiciones neurobiológicas

hereditaria (perspectiva dinámica según Eugen Bleuler). Las condiciones

biopsicológicas del proceso son: herencia, datos tipológicos y caracteriológicos y datos

biológicos y factores sociales. Existe la necesidad de una visión dialéctica de las

relaciones entre el ser y su medio.

Factor genético de predisposición (herencia).

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Los problemas de la herencia de la esquizofrenia merecen actualmente una

atención especial ya que el interés de los psiquiatras y de otros muchos teóricos y

prácticos de las Ciencias Humanas gira en torno de la importancia del Medio, de las

relaciones y de la comunicación. La apreciación exacta del alcance de los estudios sobre

el Medio sólo podrá conseguirse a partir de un conocimiento suficiente de las

investigaciones de los genetistas y, recíprocamente.

Los factores genéticos son importantes en el desarrollo de la esquizofrenia.

Existe una concordancia para la esquizofrenia en gemelos, según estudios, entre un

40% y 50%. Quizás hay una heterogeneidad genética.

De igual manera, según Gabbard la esquizofrenia es una enfermedad que le

ocurre a una persona con un perfil psicológico único. Los factores genéticos

desempeñan un factor importante en el desarrollo de la esquizofrenia. Según este autor

hay quizás más de un defecto genético comprometido y más de un cuadro que subyace

al trastorno. Como desencadenante, debe sumarse una gran carga de estrés (carga

emocional). Aún, cuando los factores genéticos fueran la causa del 100% de la

esquizofrenia, los clínicos también se ven enfrentados a un individuo complejo que

reacciona a una enfermedad perturbadora. Los abordajes psicodinámicos sofisticados

que se utilizan para el manejo esquizofrénico seguirán siendo siempre el arsenal

terapéutico del clínico. No más de un 10% puede funcionar de manera exitosa con

abordaje terapéutico, que tenga únicamente, la medicación antipsicótica y la

hospitalización breve (McGlashan y Keats, 1989).

El 90% puede beneficiarse con abordajes terapéuticos dinámicamente

informados, incluyendo farmacoterapia dinámica, terapia individual, terapia grupal,

abordajes familiares y entrenamiento de habilidades (Gabbard).

Una combinación de susceptibilidad genética y de factores de riesgo sería

necesaria para la expresión de este fenotipo de la esquizofrenia. La esquizofrenia se

puede detectar precozmente, ya si un individuo en el entorno de los 18 a 20/30 años,

tiene un cuadro delirante, con cierta retracción y otros síntomas, se puede pensar en

una esquizofrenia, en un cuadro delirante agudo. Si éste cuadro apareciese por primera

vez en el entorno de los 30 años, sospecharemos que es otro tipo de delirio y no el de

un esquizofrénico. La edad es importante en el diagnóstico de una patología psicótica.

Entre las causas según Ey, existe una serie de eventos perjudiciales durante el

período perinatal, presencia de signos conductuales y neurocognitivos durante la

infancia y la adolescencia y rasgos de personalidad esquizotípico.

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Factores Medioambientales: Hay factores del medio ambiente que también

están implicados en el desarrollo de la esquizofrenia, entre esos factores están, la lesión

en el parto, infección viral durante la gestación, problemas de irrigación sanguínea

intrauterina, factores de la dieta, fallas en el desarrollo y cierto tipo de traumas en la

infancia (Kety, 1966; Olin y Med). Teniendo en cuenta que varios niños con

complicaciones perinatales desarrollan esquizofrenia, tal situación puede conducir a

hipoxia de regiones cerebrales muy sensibles, tales como el Hipocampo, la corteza

cerebral y los ganglios basales. En cuanto a factores fundamentales de la dieta, se

refiere a la dieta prenatal, mala nutrición en esta etapa, o inadecuada. Estrés ambiental

y psicosocial y hasta las enfermedades del oído medio (Gabbard, 2002, págs. 183, 184).

FACTORES NEUROBIOLÓGICOS.

“Todos los trastornos anatómicos, biológicos, humorales que se ha intentado

poner en correlación significativa con el proceso esquizofrénico se observan con

frecuencia, ya sea en el curso de los brotes evolutivos (fases procesales de Berze), ya

al término de la evolución. (…) Se completarán estos datos con las investigaciones

recientes de Fessel (1961), el libro de Smythies (1963) y los resúmenes del Symposium

de Nueva Orleans sobre la "Taraxeína" (publicado en 1963 por R. G. Hearth)”.

Se han practicado tres clases de investigaciones. Recordaremos brevemente las

dos primeras series: anatomopatológica e investigaciones biológicas generales. Se

insiste más sobre la orientación moderna de las investigaciones hacia la neurofisiología.

“I- Anatomía patológica. De los numerosos trabajos histopatológicos (Lhermitte,

Josephy, Klarfeld, Vogt, Guiraud, Marchand, Winkelman y Book, etc.), puede sacarse la

conclusión de que la búsqueda de lesiones centrales específicas en la esquizofrenia ha

fracasado. Desde luego, en un cierto número de casos se han encontrado lesiones

cerebrales (algunas de desintegración por patoclisis de la tercera capa cortical,

vulneración del núcleo medio del tálamo, lesiones vasculares, alteraciones capilares,

perivasculares, depósitos lipoideos, etc.); pero estas lesiones histológicas no pueden

ser consideradas ni como el substrato necesario, ni como un factor suficiente para

determinar la enfermedad. Las investigaciones sobre la atrofia cerebral en la

esquizofrenia, sobre la histopatología del córtex o del diencéfalo (Guiraud), permanecen

inciertas, y no se sabe si preexisten a la enfermedad o sí son la consecuencia. Ausentes

en numerosos enfermos, se presentan fuera de la esquizofrenia, en el curso de otras

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enfermedades mentales, o incluso en sujetos normales (Dunlap, 1924).” (Ey, 1934, pág.

539).

“II- Biología general, Investigaciones antiguas. Desde hace más de cincuenta

años, múltiples investigaciones han explorado todos los aspectos de la fisiología general

en la esquizofrenia, con la esperanza de encontrar trastornos lo bastante constantes

para atribuirles un valor etiológico. Tal como observa Smythies, estas investigaciones

se han servido de los métodos de laboratorio comúnmente en uso. Solo desde hace

pocos años ha llegado a ser posible apreciar más correctamente las modificaciones más

finas de la fisiología cerebral. Y la metodología de estas investigaciones se encuentra

mejor definida desde que se ha renunciado a encontrar la "causa" de la esquizofrenia.”

“Finalmente, hay que admitir que, ante la "causalidad múltiple" que es

generalmente aceptada en psiquiatría, cada caso va a encontrarse situado, con relación

a los factores de predisposición fisiológica y a los factores de "precipitación"

psicosociales, en un punto particular de una vasta trayectoria que va de la predisposición

más masiva (en la cual los factores de precipitación podrán ser mínimos), a la

predisposición más débil (en la que los factores psicosociales desempeñaran por el

contrario un papel masivo).” (Ey, 1934, pág. 540).

HALLAZGOS ANATÓMICOS.

“Tanto los mecanismos genéticos como los factores medioambientales, pueden

llevar a alteraciones en la migración celular y en la citoarquitectura cerebral.”

La hipótesis del desarrollo cortical de Feinberg, propone a partir de estudios

animales, que las conexiones corticales normales requieren un período de

sobreproducción de sinapsis previo, la cual dará paso a su normalización durante la

adolescencia. Pero es un evento poco registrado en esquizofrénicos donde se presenta

una alteración en el alineamiento y conexiones de neuronas corticales.

Otros factores implicados en la génesis del trastorno son; el compromiso de la

mielinización; en especial en la adolescencia, donde existe un cúmulo de la lámina

medular superior subyacente al Hipocampo, la cual recibe muchos aferentes del cíngulo

y la corteza y se proyecta a su vez al Hipocampo.

Si un defecto está latente, los axones (glutamatérgicos) predominantes

conducirían a una actividad excitatoria por incremento de la mielinización.

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Situaciones de estrés conducirían a una situación de glucocorticoides (cortisol),

cuyos receptores se encuentran en gran cantidad a nivel de la corteza II del cíngulo,

aumentando el daño excitotóxico por marcada liberación de dopamina en la corteza

prefrontal. Los hallazgos más promisorios parecen encontrarse en las estructuras

límbicas (emociones) -en cuanto a anormalidad- del lóbulo temporal (amígdala e

hipocampo) y tálamo.

En apoyo a las teorías perinatales que el trastorno proviene de ahí, que llevan a

la hipoxia y comprometen regiones cerebrales como el Hipocampo, se encuentra en la

TAC (Tomografía) un aumento en los ventrículos laterales, y III ventrículo relacionado

con alucinaciones auditivas persistentes.

En la Resonancia Magnética, además de confirmarse los ventrículos laterales en

aumento, se aprecia disminución del tamaño del hipocampo (amígdalas), y Tálamo.

Menor volumen de la corteza prefrontal y temporal (sustancia gris) y anormalidad en la

conexión límbico- cortical, sugiriendo un trastorno degenerativo, en el que la muerte

neuronal jugaría un rol central, lo cual podría estar relacionado con los trastornos

cognitivos, la pobre respuesta al tratamiento y el pronóstico negativo.

En la Tomografía por emisión de Positrones, (PET) se ha visualizado

hipofrontalidad metabólica cortical, medial y dorsolateral, hipofunción de regiones

límbicas (regiones emocionales) y paralímbicas, aumento de la actividad del lóbulo

temporal izquierdo y corteza occipital, aumento del flujo sanguíneo y aumento de los

receptores dopaminérgicos, aunque ninguna de estas lesiones es específica de la

esquizofrenia.

El compromiso de los lóbulos frontales en la PET, puede explicar las alteraciones

cognitivas que se ve en la mayoría de los pacientes esquizofrénicos. Bachneff hace

referencia a que los síntomas negativos y las anormalidades cognitivas son secundarios

a la hipofunción de los lóbulos frontales y que los síntomas positivos son atribuidos a la

hiperfusión de los mismos y a una sobreactivación recíproca de los sistemas

dopaminérgicos subcorticales. El EEG (Electroencefalograma) se ve normal.

En estudios post-mortem se han encontrado anormalidades en el área pre

frontal, amígdala, hipocampo, giro parahipocampal, corteza temporal con pérdida de

células, mal alineamiento de las células, disminución en el número y tamaño de las

neuronas y alteraciones en la expresión de proteínas citoesqueléticas en región CA1 y

en la capa cortical II, esto sugiere un daño prenatal, ya que la migración celular desde

la zona marginal próxima a los ventrículos a la corteza cerebral, se completa en el quinto

mes de embarazo. La alteración que predomina en la capa II de la corteza cerebral de

- 16 -

pacientes esquizofrénicos, puede estar relacionada con insultos prenatales que alteran

el proceso de migración celular y alteran la conectividad durante el desarrollo tardío

(Pérez Oyarce, 2011, pág. 62).

Las neuronas GABA de la capa II y las serotoninérgicas, alcanzan su

diferenciación morfológica en el primer año postnatal, a diferencia de las células

piramidales que lo hacen en el período pre parto, esto las hace más susceptibles al

trauma perinatal y a la excitotoxicidad mediada por receptores para glutamato. El ácido

glutámico tiene una función excitatoria.

El Acido Gama-Amino- Butírico es importante en las Sinapsis cerebrales.

(Venturino, 2001, pág. 23).

Por el contrario, las neuronas dopaminérgicas continúan su proceso de

maduración hasta la adultez joven. El Putamen, caudado, núcleo accumbens y núcleo

dorsomedial del tálamo tienen un tamaño normal, pero las neuronas tienen una

disminución diametral (Pérez Oyarce, 2011, pág. 62).

El Tálamo, como ya se sabe, está ubicado en el cerebro, tiene forma Oval, sus

centros están situados dentro del Diencéfalo (en sus paredes); el Hipotálamo a su vez

está situado por debajo del Tálamo y los tubérculos cuadrigéminos se encuentran en el

suelo del mesencéfalo; todos éstos están implicados en Centros reflejos visuales y

auditivos.

Esto es muy importante, en cuanto a que éstos pacientes tienen alucinaciones

auditivas.

Los ganglios basales y la corteza cerebral están ubicados en el Telencéfalo

(parte más anterior del Encéfalo). La Corteza Cerebral se encuentra por debajo del

relieve de la Circunvolución, es el órgano nervioso por excelencia, de ésta dependen, la

Conciencia, la capacidad de recuerdos y pensamientos, las acciones voluntarias.

El tronco encefálico (se encuentra entre la médula espinal y el encéfalo;

FORMADO por el Bulbo, la Protuberancia y los Pedúnculos cerebrales, posterior a éstos

se encuentra el Cerebelo); está vinculado (entre varias funciones), a recibir información

de órganos de los sentidos como oído, equilibrio y gusto. También posee núcleos

autónomos que inervan órganos del aparato Respiratorio, cardiovascular y digestivo. La

Corteza cerebral posee capas, de las que se han hablado con anterioridad (Venturino,

2001, pág. 23).

También se observó una disminución en la densidad de las capas corticales V,

prefrontal, motora y en especial de la Capa II (Cíngulo) (Pérez Oyarce, 2011, pág. 62).

- 17 -

“La disminución en el número de células GABAérgicas de la capa II del Cíngulo

conduce a una marcada hipersensibilidad que lleva a un porcentaje de unión del

neurotransmisor al receptor, muy superior al de otras capas y a una inhibición en la

recaptación de GABA” (Pérez Oyarce, 2011, pág. 63).

Existe un disbalance de neurotransmisores, por consiguiente, alteración de las

vías neuronales. Las vías serotoninérgicas que van desde núcleos hasta la corteza

frontal y temporal, amígdala, hipotálamo, tálamo, ganglios basales, cerebelo y médula

también presentan alteraciones, entonces los efectos inhibitorios sobre la dopamina se

ven comprometidos.

El déficit serotoninérgico se ha asociado a la disfunción cognitiva y a las

alteraciones del desarrollo neuronal. Hay una alteración del nivel de glutamato, una

reducción, esto se observó en estudios realizados en cerebros de esquizofrénicos post-

mortem.

Las vías glutamatérgicas (efectoras de glutamato), se encuentran en estrecha

relación con las dopaminérgicas (dopamina). Su déficit, explica en parte la

hiperdopaminergia mesolímbica que a su vez desestimula la acción talámica sobre las

percepciones provenientes del exterior, del entorno (mecanismo alucinatorio) (Pérez

Oyarce, 2011, pág. 64).

En la mayoría de los organismos superiores existen dos métodos fundamentales

de comunicación intercelular; un sistema fundado en las hormonas (Sistema Endócrino)

y otro basado en las neuronas o células nerviosas (Sistema Nervioso Central). En

ambos sistemas las células hablan entre sí a través de mensajeros químicos

(Neurotransmisores).

Una neurona envía mensajes a grupo un específico de células efectoras. Para

enviar su mensaje, la neurona envía una sustancia química, un neurotransmisor, y lo

dirige a la célula efectora, esto se llama sinapsis (comunicación entre una y otra célula).

Las moléculas del neurotransmisor se unen a receptores (moléculas protéicas),

situados en la superficie de la célula efectora y provocan así cambios químicos en la

membrana celular y en el interior de la célula misma.

Las glándulas endócrinas segregan hormonas en el torrente sanguíneo: cada

célula efectora está provista de receptores que reconocen exclusivamente las moléculas

de la hormona que tiene capacidad de actuar sobre la misma célula; los receptores

retiran las moléculas de hormona del torrente sanguíneo y las incorporan a la célula

(Venturino, 2001, pág. 25).

- 18 -

OTROS DEFICITS NEUROCOGNITIVOS.

Entre las alteraciones del paciente, se pueden presentar trastornos del sueño,

con despertares frecuentes, disminución del sueño no REM. En el esquizofrénico se

encuentra un déficit en el procesamiento sensorial, que se manifiesta por una

disminución de la supresión de los potenciales evocados posterior a estímulos auditivos

repetitivos.

En el estudio de Griffith, la normalización de la supresión de los potenciales

evocados se logró cuando el paciente alcanzó un sueño de ondas lentas. Estos

hallazgos muestran la importancia de abordar los trastornos del sueño del paciente

esquizofrénico, toda vez que la cantidad de estímulos sensoriales (auditivos) pueden

ser mejor controlados cuando se alcanzan etapas más profundas del sueño.

Los fármacos atípicos como el Remoxipride, no afectan las fases del sueño. El

Haloperidol incrementa la duración total del sueño a expensas del sueño NREM

(primeras cuatro fases no REM), sin alterar el sueño REM y los antagonistas

dopaminérgicos no selectivos como la Clorpromazina y la Clozapina, disminuyen el

número de episodios y la duración del REM (Rapid Eyes Moment).

Una alta prevalencia de signos neurológicos, han sido descritos en pacientes

esquizofrénicos (en la forma no paranoide, curso crónico, desarrollo pobre o síntomas

negativos): agrafestesia, movimientos coreiformes leves, trastornos en la marcha,

anormalidades autonómicas (midriasis, palmas húmedas, taquicardia moderada, y

presión sistólica levemente por encima de lo normal), reflejos primitivos (glabelar, de

prensión, de búsqueda), apraxia, astereognosis, discriminación derecha-izquierda

pobre, disadiadococinesia, (trastorno en la habilidad para realizar movimientos rápidos

alternantes), parpadeo frecuente (que disminuye a medida que mejora el trastorno) y

disminución de los movimientos sacádicos (movimientos oculares rápidos anormales

para el seguimiento continuo de un objeto en movimiento sin mover la cabeza).

La memoria también se ve comprometida, también la atención y las funciones

ejecutivas, esto implica una alteración de la corteza prefrontal y estructuras del lóbulo

temporal medial; los pacientes parecen no sostener la atención ni focalizarla. Son

fácilmente distraíbles por estímulos externos e internos. La cognición anormal es ahora

reconocida en estos pacientes, como la característica central (Pérez Oyarce, 2011, pág.

65).

- 19 -

DEFINICIÓN…

Según Henri Ey la esquizofrenia se define como una “psicosis crónica que altera

profundamente la personalidad” y que debe ser considerada como una especie dentro

de un género, el de las Psicosis Delirantes Crónicas, caracterizada por una

“transformación profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir su mundo

en comunicación con los demás, para perderse en un pensamiento autístico, es decir

en un caos imaginario”. (Ey, 1934, pág. 532).

Dicho proceso es más o menos lento, progresivo y profundo: se caracteriza,

como afirmaba Bleuler: por un síndrome deficitario (negativo) de disociación y por un

síndrome secundario (positivo) de producción de ideas, de sentimientos y de actividad

delirante, al que Bleuler atribuye más importancia todavía.

Según Henri Ey, las psicosis esquizofrénicas son caracterizadas por la

disociación de la personalidad. El grupo de las esquizofrenias entra en el conjunto de

las enfermedades graves que provocan una modificación profunda y durable de la

personalidad, engloba la mayor parte de los casos de alienación mental caracterizada

por un proceso de disgregación mental, demencia precoz, discordancia intrapsíquica o

disociación autística de la personalidad.

Los enfermos que quedan clasificados dentro de este grupo son "alienados" que

sorprenden ante todo por su rareza, por sus extravagancias, y por la progresiva

evolución de sus trastornos hacia un estado de embotamiento, de entorpecimiento y de

incoherencia. Existe un trastorno del curso asociativo, donde el discurso del paciente

termina oscureciéndose, no tiene finalidad. Existe también la ambivalencia, que no es

vivida con angustia (otra característica de la psicosis) (Ey, 1934, pág. 532).

PERÍODO DE ESTADO (SÍNTOMAS Y SÍNDROMES).

Tras las peripecias, los pródromos, las lentas progresiones o los “estallidos”, se

instaura la esquizofrenia. Naturalmente, en la clínica se presenta con diversas formas y

grados. Pero lo esencial del cuadro clínico debe ser descrito ahora característico de la

forma media llamada paranoide en su período de estado. Este, por otra parte, es largo,

y no conviene olvidar que las psicosis esquizofrénicas, al igual que todas las Psicosis

- 20 -

delirantes crónicas, evolucionan por lo general durante años; puede decirse que durante

la mayor parte de la existencia.

Según Ey, agruparemos los elementos descriptivos en dos capítulos: por una

parte, la disgregación de la vida psíquica va a dar lugar a una serie de rasgos en cierta

manera negativos; es el "modo" esquizofrénico de desestructuración de la conciencia y

de la persona, llamado SÍNDROME DE DISOCIACIÓN; por otra parte, el vacío así

creado tiende a transformarse en una producción delirante positiva, también ésta de un

estilo particular: es el delirio autístico o AUTISMO. Estos dos polos de la descripción

son estrictamente complementarios y están unidos por caracteres comunes; la

ambivalencia, la extravagancia, la impenetrabilidad, el desapego, los cuales comunican

a la sintomatología un carácter tan peculiar que nos fuerza a describirlos

inmediatamente (Chaslin, 1912), es decir cuando se habla del carácter a la vez

anárquico, incoherente y absurdo de los síntomas (Ey, 1934, págs. 557, 558).

Delirio: Serie de ideas que no son compatibles con la realidad, que son

irreductibles a la lógica; se defienden con mucho tesón y cambian la forma de ser y de

estar de la persona en el mundo. En las situaciones agudas o reagudizaciones el delirio

es vivencial, la persona lo siente en su situación.

En las situaciones crónicas, el sujeto comienza a darle coherencia a esas

vivencias, es un delirio más bien contado. El delirio tiene cuatro elementos: Tema (de lo

que el paciente habla en su delirio, en el cuadro agudo temas múltiples, en el crónico un

tema central), Mecanismo (Alucinatorio, interpretativo, intuitivo, imaginativo)

Sistematización (Coherencia interna del delirio, el paciente responde a las preguntas

¿qué?, ¿Cómo?, ¿Cuándo?, ¿por qué? Y ¿para qué?), y Estructura, es la forma en que

el delirio se articula con el mundo exterior. Estructura paranoide de la esquizofrenia el

sujeto lo vive hacia adentro y trastorna el mundo exterior. También están la estructura

parafrénica y la paranoica (Valdez, Teórico 3, 2002, pág. 9).

La invasión progresiva del Delirio: Subyacente a estas conductas se ve

perfilar la instalación progresiva del delirio; después se observa crecer hasta constituir

una modalidad estable y delirante de las relaciones y de las comunicaciones. Verdadero

signo de alarma de la psicosis.

El delirio indica la "fisuración del Yo": ésta se percibe en la perturbación, a veces

mínima, al contacto con el profesional (tiempo de latencia antes de la respuesta, actitud

de rechazo, de desconfianza, de ocultación, de distracción, de ensoñación, etc.).

Con frecuencia, las "ideas delirantes" parecen brotar sin razón, ni motivo, ni

condición (Gruhle) y el síndrome de automatismo mental se instala con sus fenómenos

- 21 -

alucinatorios (eco del pensamiento, robo del pensamiento, sobre todo). Generalmente

son temas hipocondríacos, temas de influencia, de envenenamiento, de transformación,

de posesión diabólica o erótica, a veces temas megalomaníacos; los que surgen y

asombran a las personas circundantes. La idea delirante puede estar apenas

expresada, vaga, oculta, o por el contrario ser repentina o aislada, correspondiendo al

fenómeno primario del delirio, según la escuela de Kurt Schneider. Más a menudo, se

desarrolla un sistema ideológico que mezcla sus especulaciones abstractas con las

interpretaciones e intuiciones delirantes. Puede verse entonces al enfermo recorrer los

círculos esotéricos, entregarse a investigaciones misteriosas, meditar sistemas de

reorganización cósmica, crear religiones, dedicarse a experiencias espiritistas, etc.

En su mínimo grado, estas formas constituyen el "racionalismo mórbido" de E.

Minkowski, caracterizado por la tendencia a la racionalización sistemática y fría de todos

los acontecimientos y de todas las relaciones interhumanas, a veces la evolución

delirante es menos lenta y más "estrepitosa". La invasión delirante no se hace entonces

calladamente ni por una sorda infiltración, sino que estalla por medio de experiencias

alucinatorias o de despersonalización, o bajo la forma de intuiciones que parecen

irrumpir en una conciencia clara. El sujeto, después de un período de angustia, se

habitúa a ello, habla con exaltación de sus elucubraciones, pero con mayor frecuencia

las esconde. Se adivinan sus alucinaciones por su actitud de escucha, por los silencios

o por las cóleras que intercala en su discurso.

Además, a veces el delirio se manifiesta a través de las rarezas en el

comportamiento, de los cambios de empleo o de lugares, de la huida ante los

perseguidores y sus diabólicas maquinaciones. Hace falta conocer bien estas formas

alucinatorias que se constituyen rápidamente o incluso súbitamente sobre un terreno

esquizoide o esquizoneurótico. Constituyen una transición con respecto a los

"comienzos agudos" verdaderos, y a los que se oponen por la presentación de la

experiencia delirante sobre un fondo mórbido anterior, por el carácter más frío y lúcido

del comienzo de la invasión delirante (Ey, 1934, págs. 554, 555).

Aparece el Síndrome de Discordancia (Síndrome: Conjunto de signos y síntomas

que habitualmente están vinculados entre sí y nos pueden acercar a determinada idea

de enfermedad). El SINDROME DE DISCORDANCIA es característico de la

esquizofrenia, ésta puede tener distintas formas clínicas, (lo expondré más adelante).

Este Síndrome tiene cuatro elementos que lo caracterizan; Impenetrabilidad, Desapego,

Extravagancia, y Ambivalencia.

- 22 -

La Impenetrabilidad es en la esfera del pensamiento, existe un lenguaje oscuro,

incoherente, no es finalista, difícil de penetrar y entender. También puede haber

impenetrabilidad desde el punto de vista de los afectos.

El Desapego se ve en la alteración del humor, desinterés, tono inafectivo,

lenguaje monocorde. En determinados momentos queda encubierto este desapego, por

una reagudización de la esquizofrenia, cuando el paciente tiene un empuje o brote

delirante; una reagudización puede estar acompañada de un trastorno de conciencia o

del humor, en ese momento el paciente puede estar más exaltado por estar delirando

(Ey, 1934, pág. 558).

La Extravagancia se ve en todos los órdenes, en el discurso (palabras raras y

difíciles, con neologismos, paralogismos). También extravagancia en su forma de vestir.

La ambivalencia ya fue definida anteriormente.

La AMBIVALENCIA es la existencia de dos pensamientos o sentimientos

contradictorios entre sí pero el paciente no lo vive como un conflicto, con angustia. Por

eso se habla de un paciente disociado, dividido, que va tomando un aspecto que va

asociando con el siguiente sin ninguna preocupación por la lógica. Es un pensamiento

que denota un vacío de contenido (Valdez, Teórico 5, 2002, pág. 6).

FORMAS DE COMIENZO.

1) Aguda: La forma aguda, comienza con un cuadro delirante agudo, trastorno

de conciencia, vivencias delirantes, alternaciones con el trastorno del humor. Una PDA

(PSICOSIS DELIRANTE AGUDA) puede ser una forma de comienzo de una

esquizofrenia. El delirio de la esquizofrenia es un delirio Paranoide; pobremente

sistematizado, tiene diferentes temas, mecanismo acústico verbal, el paciente escucha

voces que le da órdenes etc., pero vienen de dentro de su cabeza; sin embargo, el delirio

Paranoico en una PDA, es muy estructurado, bien sistematizado, con temas

característicos que ellos defienden con tesón; como ser celos, reivindicación, tiene una

coherencia interna. En el Manual DSM IV (Manual inglés de los trastornos mentales), se

le llama trastorno de personalidad paranoide (igual que la esquizofrenia) al trastorno de

personalidad que se ve en los paranoicos.

a) Estados de excitación maníaca. En lo que concierne al comienzo por

accesos de manía más o menos atípicos se plantea el mismo problema. Sin duda,

resulta fácil describir por un lado una manía franca, aguda (fuga de ideas, juego,

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proyección en el ambiente, expansividad, etc.) y, por otra, subrayar los caracteres

atípicos de los estados de excitación maníaca que indican una evolución esquizofrénica

(elementos de discordancia, fenómenos catatónicos, frases abstractas, introversión,

etc.). Pero no siempre se presta la clínica a esta esquematización.

b) Estados depresivos. Una vez más aquí, la atipicidad de las crisis

melancólicas y melancoliformes es a menudo neta. Pero se necesita ser muy prudente

y experimentado para saber si tal estado de angustia con culpabilidad sexual,

alucinaciones, ideas de suicidio, ambivalencia, etc., va a curar (crisis de franca

melancolía) o evolucionar hasta la esquizofrenia.

c) Estados confusooníricos. A menudo y por definición, son excluidos de la

evolución esquizofrénica, ya que se les considera como típicos de las reacciones

exógenas o de las psicosis toxiinfecciosas, pero no por eso dejan de constituir también

puertas de entrada a la esquizofrenia, bajo la forma de psicosis confusionales con

onirismo y de estados crepusculares oniroides.

Como se ve, polimorfismo de los modos de comienzo y la falta de especificidad

neta en los cuadros clínicos crean una dificultad para el clínico, quien debe saber

analizar bien los síntomas, seguir su evolución y diferir prudentemente su diagnóstico.

Este polimorfismo y esta dificultad muestran bastante claramente que la

esquizofrenia no está en el comienzo de la evolución sino al final (Henri Ey), ya que

consiste esencialmente en el movimiento de evolución.

2) Formas de comienzo Cíclicas: son formas de comienzo por asalto

progresivo, bastante, a menudo, sobre un fondo de carácter esquizoide o

esquizoneurótico (Claude), aparecen brotes agudos al comienzo de la evolución

esquizofrénica (generalmente en los dos o tres primeros años), en las formas más

netamente caracterizadas, se trata de un potencial evolutivo esquizofrénico, ya sea de

accesos catatónicos o delirantes repetidos, de estados crepusculares histeriformes, o

de esas crisis histeromaníacas descritas por Claude, G. Robin y Borel (1925) en las que

predominan el enojo, la ensoñación y el negativismo.

3) Forma de comienzo Monosintomática: Aparece un síntoma extraño, raro,

violento o auto agresivo y de ahí arranca el proceso Esquizofrénico. Por ejemplo; el

sujeto se corta un dedo y se lo da de comer al perro. De las formas monosintomáticas,

las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos "crímenes

inmotivados" de los esquizofrénicos. Estos enfermos matan ya sea a su padre o a su

madre, ya sea por el contrario a un desconocido, sin poder dar una explicación de su

acto. A un nivel menos trágico, otros comportamientos impulsivos, que caen más o

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menos dentro del terreno médico-legal, tienen el mismo valor clínico, bruscos

desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas, inclaustración, tentativas de suicidio

o de autocastración, etc. El carácter enigmático de estos actos impulsivos resulta lo

suficientemente evidente para que, en la mayoría de los casos, se imponga el

diagnóstico de esquizofrenia.

Al comienzo de una esquizofrenia; también el Síndrome de

Despersonalización se puede dar fuerte. Este tiene tres elementos: a)

Despersonalización, b) Desrealización, y c) Desanimación. a) Cambios en el cuerpo

(percepción del sujeto, no es real), el paciente se ve y siente distinto; por ej. Siente que

le está creciendo una oreja, que le está cambiando la nariz; existe una proyección sobre

el cuerpo de esas vivencias de cambio y de modificación que se están dando en su

psiquismo. b) Lo que siente que cambia es el mundo exterior, esto produce una

sensación de extrañeza, ve a su familia y su casa de forma distinta. c) Hay una vivencia

de cambio sentida más psíquicamente, siente que algo le está pasando, el sujeto siente

que se está volviendo loco y esto va acompañado de una situación de mucha angustia

dentro de su psiquis (Ey, 1934, págs. 555-557).

FORMAS CLINICAS DE LA ESQUIZOFRENIA.

Las formas Clínicas son: Esquizofrenia Paranoide; Esquizofrenia Simple;

Esquizofrenia Hebefrénica, Forma catatónica y Esquizomaníaca.

- Esquizofrenia Paranoide: Domina el cuadro un delirio de tipo paranoide,

sistematizado, oscuro, con rasgos de incoherencia, con mecanismos alucinatorios e

intuitivos, queda apagada la inafectividad porque el paciente puede tener un calor

afectivo, en función de sus ideas delirantes.

Es la más ruidosa y la que obliga a la internación de los pacientes. Las

situaciones delirantes son reagudizaciones, pero a veces a lo largo del tiempo pueden

permanecer, mantenerse como lo fundamental del cuadro clínico, permanece por sobre

el desapego. Predominan elementos positivos, puede mejorar con medicación

antidelirante. La enfermedad puede empezar por un gran acceso delirante o catatónico.

Son las esquizofrenias de comienzo agudo. Comienzan como una PDA.

- Esquizofrenia Simple: Predomina el polo negativo, hay una situación poco

ruidosa donde el paciente se va retrayendo progresivamente y van apareciendo los

elementos del Síndrome de Discordancia, coincide con una forma de comienzo

- 25 -

insidiosa, va empezando de a poco y se va agotando, hay un deterioro en todo lo que

tiene que ver con lo social, la dificultad es lograr que los pacientes se interesen en algo,

que hagan algo, que se movilicen. Las formas progresivas e insidiosas que presentan

la mayor continuidad en su desarrollo son aquellas que conducen lentamente al enfermo

desde la predisposición caracterológica o neurótica hasta la esquizofrenia. El comienzo

puede presentarse como la forma monosintomática, con la aparición de síntomas tanto

más desconcertantes cuanto que se dan aislados.

- Esquizofrenia Hebefrénica: Es el comienzo más precoz, puede comenzar a

los 12 o 13 años, es la que tiene evolución más catastrófica. El paciente rápidamente

entra en un proceso de disociación del pensamiento, de la afectividad, de las conductas.

Puede llegar a una situación de retracción en el que abandone todo cuidado de su

cuerpo, puede tener incontinencia de esfínteres, estar en cama en posición fetal. Si se

da este comienzo precoz hay una desorganización, trastorno del pensamiento.

- Forma Catatónica: Aquí se da el síndrome catatónico y el de discordancia,

hay un mantenimiento de actitudes automáticas o impuestas. Por ejemplo; un paciente

puede estar años parado en el mismo lugar y en la misma posición. Esto le produce

trastornos tróficos en miembros del cuerpo; ulceraciones. Hay también determinadas

cosas que las hace siempre igual, imposición de determinadas actitudes. En el síndrome

catatónico puede haber negativismo, rechazo a todo lo que viene del exterior, a

alimentarse, a que lo atiendan, lo cuiden, hay oposicionismo, todo lo contrario, a lo que

se le pide.

- Esquizomanía: Las formas de comienzo cíclicas. Ya se han descrito los

comienzos lentamente progresivos y los comienzos agudos. Existe otra posibilidad: las

formas de comienzo por asaltos progresivos. En efecto, bastante a menudo, sobre un

fondo de carácter esquizoide o esquizoneurótico (Claude), aparecen "brotes agudos" al

comienzo de la evolución esquizofrénica (generalmente en los 2 o 3 primeros años).

Las formas más netamente impregnadas de potencial evolutivo esquizofrénico,

pueden ser accesos catatónicos o delirantes repetidos, estados crepusculares

histeriformes, o esas crisis "esquizomaníacas" descritas por Claude, G. Robín y Borell

(1925), en las que predominan el enojo, la ensoñación y el negativismo. A veces se ha

observado que es después de la tercera crisis de este género cuando se instala la

evolución crónica (Mauz).

Pueden situarse aquellas otras en las que intermitentemente aparecen grandes

episodios que constituyen una evolución en forma cíclica sobre un fondo esquizoide

(Valdez, Teórico 7, 2002, págs. 3-6).

- 26 -

EL PROCESO ESQUIZOFRÉNICO.

Se trata de una desorganización más o menos profunda y progresiva de la

personalidad...incompatible con la idea fatalista de una "constitución" y con la de una

simple reacción a las dificultades de la existencia. Se indica la tendencia que prevalece

actualmente en el estudio del proceso esquizofrénico.

Consiste en considerar la evolución esquizofrénica como ligada al desarrollo

psicodinámico de la persona y a los obstáculos que ha encontrado. Se opone a la

tendencia antigua que buscaba establecer correlaciones estáticas entre los síntomas y

las lesiones, conforme al espíritu de la medicina anátomo-clínica del siglo pasado.

Al presentar las dos series de investigaciones (las que tienen por objeto el

desarrollo anormal de la personalidad, y las que tienen por objeto las condiciones

biológicas de estas anomalías), se propone mostrar que no pueden ser opuestas entre

sí, puesto que son complementarias. Una de las series, que fue la primera percibida por

los psiquiatras debido a que representaba la visión médica tradicional, constituye una

especie de patología espacial de la enfermedad, considerada desde un punto de vista

estático.

La otra serie, la de las modernas investigaciones, significa una patología

temporal y dinámica. Eugen Bleuler mostró la necesidad del estudio "interior" de la

enfermedad y de su desarrollo y Manfred Bleuler ha reintegrado el trastorno a su

contexto familiar.

El punto de vista inaugurado por Bleuler, resaltando el carácter dinámico y

positivo del proceso, punto de vista que ha sido explotado ampliamente por los

psicoanalistas por los anglosajones, posee sobre la concepción kraepeliana del proceso

como puramente deficitario o negativo una ventaja considerable: constituye un punto de

comienzo para una terapéutica.

En efecto, permite el movimiento; mientras que los hechos anatómicos o

fisiológicos, tomados aisladamente, conducían a una actitud fatalista.

La esquizofrenia no puede ser considerada como un estado lesional o

constitucional. Pero a su vez el punto de vista dinámico debe estar limitado por los

hechos objetivos que nos muestran que el proceso esquizofrénico está sometido a

ciertas condiciones neurobiológicas hereditarias o actuales en los esquizofrénicos. Al

- 27 -

abordar el estudio clínico de la enfermedad según la perspectiva dinámica impuesta

desde E. Bleuler, se ven los hechos que constituyen las condiciones biopsicológicas de

este proceso mórbido: herencia, datos tipológicos y caracterológicos, y hechos que

poseen un valor etiopatogénico (datos biológicos y factores sociales).

Estos últimos puntos nos llevan a recordar la necesidad de una visión "dialéctica"

de las relaciones entre el ser y su medio, de los incesantes cambios a través de los que

se realiza el desarrollo individual.

En su "estructura negativa" y en sus "síntomas primarios" pueden constatarse

síntomas que manifiestan la traslocación de la experiencia sensible, lo esencial de la

patología esquizofrénica está constituido por la deformación y la regresión de la

personalidad.

El esquizofrénico es un alienado en tanto que es un delirante crónico, es decir,

que su delirio, sus alucinaciones, todos los síntomas que presenta nos hacen captar una

dislocación de su sistema de realidad, de sus creencias, de las ideas y de los

sentimientos que constituyen la transformación de su Mundo y de su Persona en Mundo

y Persona "autisticos".

Su manera-de-estar-en-el-mundo ha sido estudiado en esta perspectiva por E.

Minkowski y por L. Binswanger. Los estudios más recientes sobre los aspectos

socioculturales y familiares o sobre la patología de la comunicación, se integran

adecuadamente en esta perspectiva de deformación de la personalidad; pero a su vez,

tienden a operar una reducción de la esquizofrenia; si en ella sólo se ve la patología de

las comunicaciones en beneficio de la estructura de los intercambios, se descuida la

dimensión de su evolución y de su "destino" en la persona, aspectos que siempre han

parecido a los clínicos más experimentados de las escuelas psiquiátricas muy

esenciales para la comprensión de estas psicosis.

Las conductas frágiles y las relaciones ambiguas de la situación infantil

conducen al fracaso y la esquizofrenia "se hace" de estas derrotas sucesivas. Se crea

por el fracaso de la creación personal. Al término de esta revisión de las condiciones

psicoorgánicas del proceso esquizofrénico, podemos afirmar que la formación del Yo no

es un mito y que su patología (Federn) que le transforma en un Yo psicótico o alienado

requiere la interacción de múltiples y variados factores.

El proceso esquizofrénico dinámico, se presenta como una evolución regresiva

de la persona que corresponde a una profunda impotencia (condiciones orgánicas

deficitarias y negativas) y a una profunda necesidad (factores psíquicos y positivos):

- 28 -

impotencia para vivir en un mundo real y necesidad de huir a un mundo imaginario (Ey,

1934, págs. 534, 535).

EL COMIENZO. LA ESQUIZOFRENIA "INCIPIENS".

La preocupación por establecer el diagnóstico de una evolución esquizofrénica

es un hecho cotidiano para el psiquiatra: una psicosis aguda que se prolonga, un

episodio depresivo "atípico", una neurosis que "se disocia", una "crisis de originalidad

juvenil", grave o prolongada, trastornos caracteriales "raros", y otros muchos cuadros,

plantean este problema de diagnóstico que es el más difícil y más grave de la psiquiatría.

La esquizofrenia incípiens está casi desprovista de especificidad. Se ha intentado hacer

una lista de síntomas específicos o patogno-polimorfomónicos de la esquizofrenia

(Bleuler, Gruhle, C. Schneider, etc.), pero son demasiado inconstantes para poder

basarse en ellos, tales como, por ejemplo, fenómenos de despersonalización, el

síndrome de automatismo mental, las intuiciones delirantes, los signos catatónicos, etc.

Es sobre todo por la organización progresiva de los trastornos, por su movimiento

evolutivo, como se reconocerá el proceso esquizofrénico en vías de formación. Sin

duda, el clínico experimentado "huele" (como les gusta decir a Minkowski y a Rümke)

esta cualidad especial del cuadro clínico, pero es prudente no formular el diagnóstico

más que después de una larga observación, si uno no quiere equivocarse, lo que supone

graves inconvenientes prácticos.

En una esquematización clínica basada en la continuidad o en la discontinuidad

del desarrollo mórbido y en la rapidez de su evolución, se distinguen cuatro grupos entre

estas FORMAS DE COMIENZO de la enfermedad:

Carácter preesquizofrénico y las formas progresivas de comienzo.

Los rasgos del carácter esquizotímico, considerado como normal, y los de su

agravación patológica, la esquizoidia. Un cierto número de enfermos prosiguen esta

evolución y entran casi insensiblemente en la esquizofrenia. Estas "esquizoidías

evolutivas" más o menos neuróticas constituyen los estados preesquizofrénicos.

La pre esquizofrenia. La puerta de entrada a la psicosis esquizofrénica está

constituida aquí por una organización caracterológica de la personalidad, en la cual se

adivinan ya los rasgos que, al agravarse, van a convertirse en "esquizofrénicos".

Se pueden distinguir dos tipos de carácter preesquizofrénico: la esquizoidia

evolutiva y las neurosis preesquizofrénicas.

- 29 -

La esquizoidia evolutiva. La acentuación de las posiciones de inhibición y de

rigidez del carácter esquizoide conduce a una serie de modificaciones intrapersonales

e interpersonales. Ante todo, consiste en el debilitamiento de la actividad que se

caracteriza por la "pérdida de rapidez" en el alumno que era bueno, su desinterés, sus

callejeos, su desidia, el abandono del trabajo o los repetidos cambios de empleo.

También consisten en la modificación de la afectividad. El sujeto se retrae sobre sí

mismo, parece falto de atención e indiferente a las penas y a las alegrías (atimormia de

Dide y de Guiraud). Este comportamiento finaliza en actitudes de displicencia, a menudo

entrecortadas por actos, ideas o sentimientos paradójicos (un súbito interés por la

filosofía, por el teatro, por la política o por los medios excéntricos).

La hostilidad hacia la familia es constante: revela un conflicto entre tendencias

(fijación-aversión) que anticipa la ambivalencia del período de estado. A los mismos

conflictos entre la pulsión y la prohibición hay que remitir las anomalías sexuales,

resueltas lo más a menudo por la inhibición (apragmatismo sexual).

Las modificaciones que sufre el carácter sorprenden a los que rodean al

enfermo. Bien es la acentuación progresiva de la tendencia al aislamiento y a la

ensoñación, que le lleva a ser un "salvaje", un huraño, o a posiciones originales

caricaturescas, o bien desconcierta por el "cambio" experimentado por un sujeto, hasta

entonces taciturno y pasivo, que afirma su agresividad oponiéndose a todo y a todos.

La etapa de neurosis prepsicótica. Ocurre que la conducta preesquizofrénica

se detiene, durante bastante tiempo, a veces durante la adolescencia e incluso durante

toda la infancia, en la fase que acabamos de describir. Pero la esquizofrenia puede

tomar el aspecto de una neurosis más o menos próxima a la histeria y que evoluciona

por brotes. Es en estos casos en los que Claude ha hablado de esquizosis y de crisis

esquizomaníacas.

Al describir la histeria se señala la posibilidad del paso de la serie neurótica

(trastornos de conversión, crisis de excitación, catalepsia, amnesia sistemática) a la

serie discordante (impulsividad, catatonía, autismo). Bleuler, Janet y más

recientemente, Baruk, Hoch, etc., han insistido acerca de estas formas de paso

esquizoneuróticas o seudo neuróticas.

A veces se trata de formas obsesivas de la preesquizofrenia, pero es una

eventualidad menos frecuente, ya que la neurosis obsesiva, en general, constituye un

modo de defensa tan coherente y finalmente tan sólido, que el sujeto halla en sus

conductas una defensa eficaz contra la disgregación del Yo. Sin embargo, puede

suceder que no pueda estructurar su neurosis, y se le ve entonces oscilar entre las

- 30 -

posiciones neuróticas y la invasión del proceso esquizofrénico. En este caso, la

construcción obsesiva se encuentra cruzada por experiencias delirantes de influencia y

de extrañeza; el comportamiento duda entre la conducta sistemática y ritual y la

conducta autística y delirante.

Es más raro ver una neurosis de angustia evolucionar hacia la esquizofrenia. Sin

embargo, esta eventualidad tiene lugar en ciertas formas de angustia con grave carga

hipocondríaca en la que, a través de los brotes de angustia, se organizan temas de

posesión, de ocupación y de división corporal (ilusión de embarazo).

En fin, entre los trastornos del carácter preesquizofrénico, aún hay que

individualizar otra forma: la heboidofrenia de Kahlbaum (1885). En sujetos jóvenes se

instaura un comportamiento de oposición a la familia y a la sociedad que hace que sean

considerados como psicópatas perversos. Pero la existencia de trastornos del curso del

pensamiento, de fases depresivas que bordean el estupor, de fases de excitación que

comportan experiencias delirantes, muestra que esta impulsividad maligna evoluciona

en el sentido de la disgregación (Ey, 1934, págs. 552-554).

Para verificar el tratamiento y / o terapia a aplicar, debe hacerse primero un

diagnóstico, y en este caso se presenta el diagnóstico utilizado para diferenciar

la esquizofrenia de otros trastornos de la personalidad.

TRATAMIENTOS.

Según Gabbard no existe en sí el tratamiento de la Equizofrenia, las

intervenciones son hechas y adaptadas al paciente en forma individual, ya que es una

enfermedad heterogénea con manifestaciones clínicas proteiformes.

Una organización que sería de mucha eficacia de la sintomatología descriptiva

del trastorno es una división en tres grupos. Síntomas positivos, negativos y desórdenes

en las relaciones personales.

Los síntomas positivos incluyen alteraciones en el contenido del pensamiento

(delirios), trastornos de la percepción (alucinaciones), y manifestaciones conductuales

(catatonía y la agitación). Loa síntomas negativos son mejor categorizados como una

ausencia de función, incluyen afecto restringido, pobreza de pensamiento, apatía y

anhedonia.

- 31 -

Gabbard se ha volcado al estudio de los trastornos de las relaciones

interpersonales sobre todos los otros. Pues estos tienen relevancia para un tratamiento

terapéutico psicodinámico e informado.

El objetivo del tratamiento se dirige:

1) el manejo agudo de la psicosis con gradual reducción de alucinaciones y

delirios, eventualmente la reducción de los trastornos del pensamiento y mejoría de un

amplio rango de síntomas como apatía.

2) mejoría de la calidad de vida del paciente.

3) recuperación del funcionamiento laboral, interpersonal y de actividades de la

vida diaria. Desde finales de los 50 se cuenta con una serie de medicamentos

(antipsicóticos) para el control de los síntomas de la esquizofrenia.

Los nuevos antipsicóticos también llamados atípicos (por no producir efectos

extrapiramidales) superan ampliamente a los antipsicóticos clásicos en el logro de los

objetivos 2 y 3. Hasta un 70 a 90% de los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos

psicóticos, tendrán una significativa mejoría clínica o disminución de la sintomatología

cuando se tratan con dosis adecuadas de antipsicóticos por suficiente tiempo. Debe

esperarse unas 4 a 6 semanas antes de considerar que un tratamiento antipsicótico

determinado ha fallado.

Por lo general, y al igual que las otras enfermedades mentales, la esquizofrenia

se trata con una combinación de terapias, creadas especialmente de acuerdo con los

síntomas y necesidades del paciente. El mejor tratamiento para la esquizofrenia, según

Gabbard, es la administración de medicamentos antipsicóticos bajo la supervisión de un

psiquiatra, ya que la enfermedad se relaciona con un desequilibrio bioquímico. Estos

medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios y los pensamientos revueltos, pero

muy pocos tratan adecuadamente el aislamiento social y la apatía característica de la

esquizofrenia. Como ocurre con todos los medicamentos, las medicinas antipsicóticas

tienen efectos secundarios. Algunos desaparecen con el tiempo, como sequedad en la

boca, vértigo, somnolencia y estreñimiento. Otros efectos son agitación, temblores,

espasmos musculares, calambres y rigidez. Un efecto secundario irreversible es la

diskinesia, que causa movimientos anormales en la boca, cara y luego en los brazos y

piernas.

Como ya fue citado, una organización útil de la sintomatología la podemos dividir

en tres grupos:

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1) Síntomas positivos, incluyen alteraciones en el contenido de los pensamientos

(Delirios), trastornos en la percepción (Alucinaciones), y manifestaciones conductuales

(catatonía y agitación), se desarrollan en un corto tiempo y por lo general son

acompañados de un episodio psicótico agudo.

2) Síntomas negativos, incluyen afecto restringido, pobreza de pensamiento,

apatía y anedonia.

3) Desórdenes en las relaciones personales.

Es muy posible que el paciente esquizofrénico no pueda reaccionar a un

tratamiento terapéutico que comprenda únicamente fármacos, medicación antipsicótica

y la hospitalización breve, 10% de los pacientes más o menos (McGlashan y Keats

1989), según Gabbard.

Es muy probable que no más del 10% de los pacientes puedan responder,

funcionar a los abordajes psicodinámicos sofisticados que se utilizan para el abordaje

del paciente. Es una enfermedad profundamente perturbadora que responde a

características psicológicas únicas de la persona, a un individuo muy complejo en forma

dinámica.

También es necesario que los pacientes sean beneficiados con abordajes

terapéuticos dinámicamente informados, incluyendo farmacoterapia dinámica, terapia

individual, terapia grupal, abordajes familiares y entrenamiento de habilidades.

Una amplia variedad de enfermedades médicas puede presentarse con

síntomas psicóticos. Se diagnostica un trastorno psicótico debido a enfermedad médica,

delirium o demencia cuando hay pruebas en la historia, la exploración física o las

pruebas de laboratorio que indican que las ideas delirantes o las alucinaciones son la

consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica (p. ej., síndrome de

Cushing, tumor cerebral).

El trastorno psicótico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias

y la demencia persistente inducida por sustancias se distinguen de la esquizofrenia por

el hecho de que se determina que una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un

medicamento o la exposición a un tóxico) está asociada etiológicamente a las ideas

delirantes o a las alucinaciones.

Muchos tipos de trastornos relacionados con sustancias pueden producir

síntomas parecidos a los de la esquizofrenia (p. ej., el consumo continuado de

anfetamina o cocaína puede producir ideas delirantes o alucinaciones; el consumo de

fenciclidina puede producir una mezcla de síntomas positivos y negativos).

- 33 -

El clínico debe determinar si los síntomas psicóticos han sido iniciados o

mantenidos por el consumo de la sustancia, basándose en las peculiaridades que

caracterizan el curso de la esquizofrenia y de los trastornos relacionados con sustancias.

Lo ideal es que el clínico pueda mantener al sujeto en observación durante un período

prolongado de abstinencia (p. ej., 4 semanas).

Sin embargo, puesto que estos períodos de abstinencia son difíciles de

conseguir, el clínico puede necesitar apoyarse en otros datos, como son la

comprobación de si los síntomas psicóticos se exacerban por la sustancia y se atenúan

cuando su consumo se interrumpe, la gravedad relativa de los síntomas psicóticos en

relación a la cantidad y duración del consumo de la sustancia, y el conocimiento de los

síntomas característicos que produce cada sustancia (p. ej., es típico que las

anfetaminas produzcan ideas delirantes y estereotipias, pero no embotamiento afectivo

o síntomas negativos manifiestos).

Es difícil distinguir la esquizofrenia del trastorno del estado de ánimo con

síntomas psicóticos debido a que las alteraciones del estado de ánimo son frecuentes

durante las fases prodrómica, activa y residual de la esquizofrenia.

Si los síntomas psicóticos se presentan exclusivamente durante períodos de

alteración del estado de ánimo, el diagnóstico debe ser el trastorno del estado de ánimo

con síntomas psicóticos.

En el trastorno esquizoafectivo debe producirse un episodio de alteración

anímica en concurrencia con los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los

síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duración

total de la alteración y las ideas delirantes o las alucinaciones deben estar presentes

durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos claros.

Por el contrario, en la esquizofrenia los síntomas afectivos tienen una duración

breve en relación con la duración total de la alteración, se presentan sólo durante las

fases prodrómica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio de

alteración del estado de ánimo. Puede realizarse un diagnóstico adicional de trastorno

depresivo no especificado o de trastorno bipolar no especificado cuando existen

síntomas afectivos clínicamente significativos que cumplen totalmente los criterios para

un episodio de alteración anímica superpuesto a la esquizofrenia.

La esquizofrenia de tipo catatónico puede ser difícil de distinguir de un trastorno

del estado de ánimo con síntomas catatónicos. Por definición, la esquizofrenia difiere

del trastorno esquizofreniforme por su duración. La esquizofrenia implica la presencia

de síntomas (incluidos los síntomas prodrómicos o residuales) durante al menos seis

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meses, en tanto que la duración total de los síntomas en el trastorno esquizofreniforme

debe ser de al menos un mes, pero de menos de 6 meses. Este trastorno también exige

que no haya un deterioro de la actividad.

El trastorno psicótico breve se define por la presencia de ideas delirantes,

alucinaciones, lenguaje desorganizado, o comportamiento catatónico O gravemente

desorganizado, que dura por lo menos un día, pero menos de un mes (Gabbard, 2002,

págs. 184, 185).

ABORDAJES DE TRATAMIENTO.

(Farmacoterapia y Terapias Psicosociales de Gabbard).

Farmacoterapia:

Varios estudios bien diseñados demuestran que la medicación antipsicótica es

altamente eficaz en el manejo de los Síntomas positivos de la esquizofrenia. Los

Síntomas negativos y los desórdenes en las relaciones interpersonales, son mucho

menos afectados por la medicación y requieren abordajes psicosociales. Existen en la

actualidad antipsicóticos nuevos y atípicos (clozapina, risperidona, y olanzapina) éstos

presentan un gran impacto, según Gabbard, sobre cantidad de síntomas negativos. El

no comprometerse con la medicación en forma disciplinada y metódica, es un problema

continuo en estos pacientes esquizofrénicos. Los psiquiatras dinámicos que están

comprometidos en el manejo a largo plazo con estos pacientes deben ser muy

cuidadosos con esta cuestión. Los pacientes de forma individual deben ser informados

de la posibilidad de recaída si suspenden la medicación, habrá signos de discinesia

tardía, y tardanza en el manejo de los efectos colaterales más benignos. También se

debe explorar en forma frecuente el significado de la medicación para el paciente, sobre

todo ante el primer incumplimiento.

La prescripción de medicación antipsicótica debe tener lugar en el contexto de

una alianza terapéutica fomentada con mucho cuidado, y tratando de ver y entender

cuál es la experiencia interna que tiene el paciente sobre los tratamientos. Los

medicamentos de avanzada como cité anteriormente; como lo son: la risperidona,

clozapina, olanzapina, quetiapina y ziprasidona, son tan efectivos como la medicación

antipsicótica convencional para los síntomas positivos y son más efectivos que los

antipsicóticos convencionales en los síntomas negativos.

- 35 -

La Clozapina ha mostrado que alivia los síntomas psicóticos en un significativo

porcentaje de los pacientes que son resistentes a tratamientos. Estos agentes, con

frecuencia alivian a los pacientes de varios efectos colaterales incómodos, y de esta

manera tienen mejor disposición para continuar con la medicación y poder participar en

tratamientos psicosociales.

La Risperidona provoca un efecto más favorable en la memoria de

funcionamiento verbal, que el tratamiento con un antipsicótico convencional; lo cual

permite que la colaboración en un tratamiento psicoterapéutico o psicosocial sea una

posibilidad más (Green y col.,1997). Estos antipsicóticos atípicos también han

demostrado nuevos desafíos psicoterapéuticos a los clínicos. Algunos pacientes que

han estado crónicamente enfermos por muchos años debido a la falta de respuesta de

los antipsicóticos convencionales, se encontrarían en estado de remisión. Observadores

como Degen y Nasper (1996), han comparado estas remisiones con lo que Oliver Sacks

(1990) describió como “despertares”. Cuando los síntomas de algunos pacientes

finalmente remiten, por lo general hay un proceso penoso relacionado con la pérdida y

una sensación desconcertante de no saber quién es en un estado NO psicótico de la

mente. La intervención psicoterapéutica puede ayudar al paciente a integrar el antiguo

self con el nuevo self. La remisión de los síntomas psicóticos también permite que surja

la posibilidad de un compromiso amoroso (romántico y sexual) por primera vez en años.

Muchos, ante esta perspectiva pueden experimentar una gran ansiedad. Hay que

enfrentar los riesgos de pérdida y rechazo que se producirán cuando éstos pacientes se

empiecen a acercar a otros (Duckworth y col.,1997).

Además del entrenamiento de habilidades, rehabilitación y otras modalidades,

los pacientes que respondan bien a los antipsicóticos atípicos, necesitan, requieren

también de una relación humana que le sea de apoyo, así esas adaptaciones pueden

ser supervisadas (Gabbard, 2002, págs. 190-192).

Rehabilitación Psicosocial.

Es un abordaje terapéutico que estimula a los pacientes a desarrollar sus

máximas capacidades a través de apoyos ambientales y procedimientos de aprendizaje

(Bachrach,1992). Este abordaje es diseñado a la medida de cada individuo, consiste en

aprovechar las habilidades, fuerzas y capacidades del paciente. Maximizar su

capacidad vocacional, su potencial; estimular su compromiso en su propio tratamiento

y ayudarlo a desarrollar sus habilidades sociales. Entrenamiento de habilidades

psicosociales. Hogarty y col, (1991) encontraron que los que reciben habilidades

- 36 -

psicosociales hacen mejoras sustanciales en las medidas de adaptación social y tienen

un porcentaje bajo de recaídas al año.

La rehabilitación cognitiva ha sido incorporada dentro de estas estrategias. A

través de la práctica repetida de técnicas relacionadas, se modifican déficits cognitivos.

En el entrenamiento de habilidades sociales, los pacientes participan en

determinados roles y ejercicios para mejorar su funcionamiento en los contextos

interpersonales (Gabbard, 2002, págs. 202, 203).

La evidencia de la generalización del entrenamiento de actividades psicosociales

desde el marco clínico a la vida diaria es todavía débil. (Penn y Mueser, 1996; Scott y

Dixon, 1995).

En la eficacia de las intervenciones psicosociales en la esquizofrenia, está la

Intervención Familiar; numerosos estudios (Falloon y col. 1982; Goldstein y col. 1978;

Hogarty 1984; Leff y col. 1982) han demostrado que el tratamiento familiar más la

medicación antipsicótica es mucho más efectiva que solo suministrar la medicación, en

prevenir recaídas (Gabbard, 2002, pág. 200).

Las familias también son afectadas por la esquizofrenia de uno de sus miembros,

y ellos pueden convertirse en contribuidores secundarios de recaídas a través de una

intensificación de sus interacciones. Familias con alta Emoción Expresada constituyen

a una mayor frecuencia en recaída de un miembro esquizofrénico que familias con baja

EE.

La investigación en EE (Emoción Expresada) condujo a un abordaje

psicoeducacional sofisticado con familias de pacientes esquizofrénicos. Las familias

son entrenadas en reconocer los pródromos sus signos y síntomas, que presagian la

recaída, se les enseña a reducir la crítica y el sobre compromiso, y se les ayuda a ver

que un programa coherente de medicación puede preservar un funcionamiento óptimo.

Otras áreas de educación incluyen instrucción acerca de los efectos colaterales

de la medicación y su manejo, el curso a largo plazo y el pronóstico de esquizofrenia,

las bases biológicas y genéticas de la enfermedad. Los clínicos que emplean este

abordaje pueden reclutar la ayuda de la familia con efectividad, para colaborar con la

prevención de recaídas. La excesiva crítica puede ser un factor para promover recaídas

del paciente (Gabbard, 2002, pág. 201).

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CONCLUSIONES.

_ Una de las conclusiones es que esta patología produce una gran carga

emocional y gran estrés en el entorno familiar de quien la padece, obligando a que

muchas veces la familia en cierta medida también esté disociada, por así decirlo, a

meterse en gran manera en el manejo del familiar esquizofrénico o a no involucrar sus

emociones sometiéndose a ignorar completamente a quien la padece.

_ Las personas que rodean al paciente se ven más afectadas que el paciente

mismo, ya que este no tiene conciencia de morbilidad.

_ Es totalmente necesario el abordaje farmacológico para mejorar el

funcionamiento y calidad de vida de estos pacientes, es necesario darle a la dosis exacta

de cada psicofármaco.

_ La Esquizofrenia es una psicopatología donde están profundamente

intrincadas las funciones del Sistema Nervioso y Sistema Endócrino, el desequilibrio de

las funciones que utilizan neurotransmisores y hormonal afecta muchas áreas del sujeto.

_ Es importante la detección temprana de esta enfermedad, a joven edad para

así poder obtener un mejor pronóstico y brindarle una mejor calidad de vida al paciente

esquizofrénico por medio de tratamientos y antipsicóticos.

- 38 -

BIBLIOGRAFÍA.

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Masson S.A.

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Madrid. Panamericana.

Lacan, J. (1992). Los seminarios de Jacques Lacan. Barcelona, Paidós.

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Venturino, W. (2001). Anatomía Fisiología. Tomo 3. Sistema Nervioso. Sistema

Endócrino. (8va. Edición). Montevideo, Ediciones Ciencias Biológicas.

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ANEXO.

Partes del cerebro comprometidas en la esquizofrenia.

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