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DESCONECTAR LOS
MÓVILES POR FAVOR
MADRID 22-23 de MARZO 2012
REUNIÓN ENVIN-UCI
EVOLUCIÓN DE LAS ETIOLOG ÍASY MARCADORES DE RESISTENCIA ENRELACIÓN CON EL CONSUMO DE AB
Dr A. Martínez PellúsUCI HU Virgen de la Arrixaca. Murcia
EL PROBLEMA DE LA INFECCIÓN EMPIEZAEN EL DIAGNÓSTICO…
DIAGNÓSTICOPOCO RIGUROSO
AB EN EXCESORESISTENCIAS
GASTO (FARMACIA)
DIAGNÓSTICOMUY RIGUROSO
RETRASO DE TTOPEOR EVOLUCIÓN
GASTO (ESTANCIA)
…Y SE ACENTÚA CON LA ELECCIÓNDEL TRATAMIENTO …
EMPÍRICO
PRO: PRECOZ, MENOR MORTALIDADCON: MENOS ACIERTOAMPLIO ESPECTROGASTO/RESISTENCIAS
DIRIGIDO
PRO: MAYOR ACIERTOMENOR ESPECTROCON: TARDÍOMAYOR MORTALIDAD
MIENTRAS EL TTO DIRIGIDO REQUIERE…
• CONSIDERACIONES FARMACOCIN ÉTICAS
• CONSIDERACIONES CLÍNICAS (FOCO; PACIENTE)
• CONSIDERACIONES ECOLÓGICAS (RESISTENCIAS)
• CONSIDERACIONES ECONÓMICAS
… EL TTO EMPÍRICO REQUIERE, ADEMÁS…
SOSPECHA FUNDADA DEL FOCO DE INFECCIÓNCONOCIMIENTO DE LOS PATÓGENOS HABITUALES
SENSIBILIDAD ESPERADA
… PARA EVITAR EL FALLO TERAP ÉUTICO…
… ASOCIADO A FACTORES
�Dependientes del paciente (foco no accesible)
�Dependientes del AB (dosificación incorrecta;PK/PD; duración insuficiente)
�Dependientes del microorganismo (PMR conresistencia natural o adquirida)
�Resistencia de un microrganismo a 3 ó másfamilias de AB a los que, habitualmente, erasensible
¿ QUE CONSIDERAMOS MULTIRRESISTENCIA?
Aumento de lapoblación de riesgo
Patología crónicaManejo complejo
DIFICULTADDIAGNÓSTICA
ABUSODE AB
+
MultiResistencia
HOSPITAL
LA MULTIRRESISTENCIA ES UN FENÓMENO MULTIFACTORIAL
LA MULTIRRESISTENCIA ES UN FENÓMENO MULTIFACTORIAL…
Exportaciónresistencias
Aumento de lapoblación de riesgo
Patología crónicaManejo complejo
DIFICULTADDIAGNÓSTICA
ABUSODE AB
+
MultiResistencia
Uso veterinario y agrícola de ABRelación con elmedio sanitario
COMUNIDAD
• Facilidad de transmisión (plásmidos)• Problemas en la detección microbiológica• Resistencia a antibióticos de uso común• Incremento en costes de hospitalización • Mortalidad atribuible• Requiere modificar protocolos de
tratamiento empírico
Wong-Beringer A. Pharmacotherapy. 2001;21:583-592.
… CON IMPLICACIONES GRAVES
¿ CÓMO SE PRESENTA LA MULTIRRESISTENCIA?2 situaciones posibles
BROTE/ENDEMIA BROTE/ENDEMIA
SELECCIÓN BLEAs-Mutación
microorganismo conresistencia intrínseca
ANTIBIÓTICO
microorganismo consensibilidad inicial
ANTIBIÓTICO
Stenotrophomona A. baumannii
Enterobacter; E. coli Klebsiella sp
RESISTENCIANATURAL
(constitutiva)
LOS ABs LASELECCIONAN
(transmisiónvertical)
RESISTENCIAADQUIRIDA
(cromosómicaplasm ídica)
LOS ABs LAPROVOCAN
(transmisiónhorizontal)
INFECCIÓN CRUZADA
CAUSAS IMPLICADAS EN LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS
Weinstein RA. CDC
� 30-40% de casos se deben a infección cruzada
� 20-25% se deben a la introducción de un nuevo patógeno
� 20% son de causa desconocida
� 20-25% se asocian a presión antibiótica
Neuhauser MM, et al. JAMA . 2003;289:885 -888.
N=35790 aislados
0
50
100
150
200
250
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0
5
10
15
20
25
30
35
Uso de Cipro Pseudomonas R BGN R
Cep
as r
esis
tent
es a
Cip
roflo
xaci
no %U
so de Cipro , kg x 10
RESISTENCIAS DEBIDAS A PRESIÓN ANTIBIÓTICA
0102030405060708090
1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000
00,511,522,533,544,55
IMP Abau-R Pseudo-R
% resistencia consumo IMP (gr/pte)
HUVA
RESISTENCIAS DEBIDAS A PRESIÓN ANTIBIÓTICA
� SAMR
� Acinetobacter
� BLEAs
� Pseudomonas
� Stenotrophomonas
PATÓGENOS PROBLEMÁTICOS EN EL ENVIN-UCI
INFECCIONES POR PATÓGENOS PROBLEMÁTICOS
0
5
10
15
20
25
30
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
P aeruginosa S aureus A baumannii Stenotr.
%
0
10
20
30
40
50
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
S aureus %MR
%
MARCADORES DE RESISTENCIA-S.aureus (todos los aislamientos)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ABAU IMP-R
MARCADORES DE RESISTENCIA- ABAU (todos los aislamientos)
RELACIÓN RESISTENCIAS/USO AB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Abau IMP-R días CBP
Porcentaje de A. baumanii “R” a Imipenemdías de tto x 1000 días AB
MARCADORES DE RESISTENCIA-PSDO (todos los aislamientos)
05
101520253035404550
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
%
0
2
4
6
8
10
MR AK CFTZ PIP/T IMP CIPRO
% ingresos
0
1
2
3
4
5
2006 2007 2008 2009 2010 2011
BLEAs Entero-VR Stenotr
% de ingresos
OTROS PMR
MARCADORES DE RESISTENCIA-Candidas (% de todos los aislamientos)
0102030405060708090
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Candidas % no alb R azoles
%
UN PROBLEMA REAL
PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES EN UCI
• Importancia creciente
• Dificultad de tratamiento
• Relación con el consumo de ABs
micoorganismos conresistencia intrínseca
S. aureus Meti-R A. baumannii
ANTIBIÓTICOS
BROTE/ENDEMIA
micoorganismos consensibilidad inicial
Enterobacter; E. coli Klebsiella sp
ANTIBIÓTICOS
SELECCIÓN BLEAs/MUTACIÓN
RESTRICCIÓN ANTIBIÓTICOS
PMR: ¿QUÉ PODEMOS HACER?
BROTE/ENDEMIA
INFECCIÓN CRUZADAMEDIDAS BARRERA
PMR: ¿QUÉ AB RESTRINGIR?
BAJA
�Vancomicina�Cefepime�Amikacina�Piper/Tazo�Meropenem
�La presión ejercida por valores bajos de ABC/CMI facilita eldesarrollo de resistencias (en especial en material protésico)
LOS DE MAYOR CAPACIDAD DE INDUCCIÓN DE MR
ALTA
�Cefotaxima�Ceftazidima�Ciprofloxacino�Gentamicina�Imipenem
1.- DE FORMA GENERAL
Enterobacterias (BLEAs) +
Pseudomonas+ +
Acinetobacter+ +
SAMR+ +
Enterococo VR+
C3G IMP CIPRO
LOS RELACIONADOS CON SELECCIÓN DE PMR ESPECÍFICOS
PMR: ¿QUÉ AB RESTRINGIR?
2.- EN ESPECIAL
� Agustí C: Short term effect of the application of selective decontamination of the digestive tract .... in ICU patientes colonized by multi-resistant acinetobacter baumannii.
J Antimicrob Chemother 2002
� Brun-Buisson: Intestinal decontamination for control of nosocomial multi-resistant gram-negative bacilli.Ann Intern Med 1989
� de la Cal MA: Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant S. aureus in a medical/surgical ICU. J Hosp Infect 2003
� Van der Voort: Control of a Serratia M. outbreak by gut decontamination and the impact on outcome, costs and ICU logistics. 14th Annual Congress ESICM. Ginebra Stbre 2001.
DDS PARA ERRADICAR BROTES DE PMR
PMR: ¿HAY OTRAS OPCIONES?
0
20
40
60
80
100
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Abau Psdo MRSA
DDS
UCI- HUVA
%
DDS(Vanco)
DDS PARA ERRADICAR BROTES DE PMR
� Perfusión contínua: VancomicinaCefalosporinasCarbapenemsPiper-Tazo
� Vía inhalatoria: ColistinaAminoglucósidos
ADMINISTRAR AB DE OTRA FORMA
PMR: ¿HAY OTRAS OPCIONES?
PREVENIR…
� RESTRINGIR USO DE ANTIBIÓTICOS (C3G/IMP/Cipro)
� EMPLEAR DOSIS ÓPTIMAS (PK/PD, niveles séricos o vías
alternativas de administración)
� DESESCALAR
� ACORTAR TTO
…MEJOR QUE TRATAR (A VECES IMPOSIBLE)
- ESCASOS ANTIBIÓTICOS PARA EL RESCATE
- COMBINACIONES CON SINERGISMO
- ANTIBIÓTICOS “VIEJOS” (COLISTINA)
RESUMIENDO ¿CÓMO ABORDAR LA MR?
OBJETIVO:
� MINIMIZAR LA PRESIÓN ANTIBIÓTICA
� RETRASAR LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS
� MANTENER LA EFICACIA DE ANTIBIÓTICOS VIEJOS
� PRESERVAR LOS NUEVOS FÁRMACOS