Det njurtransplanterade barnet; uppföljning, akuta ...nefro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/8/2015/09/1... · • Kan också föreligga/utvecklas obesitas – OBS

Detnjurtransplanteradebarnet;uppföljning,akutasitua6oner,

compliance,och6digarejek6onstecken

Bosönoktober2017LisaSartz

BarnnefroenhetenSUS

Disposi6on

•  UppföljningsprogrameDertransplanta6on•  Dettransplanteradebarnetpåakuten•  Complianceproblema6k•  Tidigavarningsteckenpårejek6on

UppföljningeDernjurtransplanta6on

•  Barnnjurtransplanta6oneruIörsiStockholm,GöteborgochSUS(from30kg),Uppsala.

•  Inneliggandevård6dca7-(21)dagar•  Postopera6vuppföljninghosbarnnefrologiGöteborgochLund– Uppföljninghostransplanta6onskirurgförsta3månaderiStockholm

UppföljningeDernjurtransplanta6on

•  Omvälvandesitua6onförfamiljen•  Omlevandedonator– Tvåfamiljemedlemmarnyopererade– Enaföräldernkonvalescent

Uppföljningsprogramru6n

•  Första6-8veckorpostopera6vt–  Tätakliniskakontroller(2-3ggr/vini6alt)–  Minste[läkarbesök/vecka(tvåibörjan)

•  Månad3-6–  Ini6altprovtagningvarannanveckaochläkarbesökvarannanvecka

•  From6månader–  Läkarbesökochprovtagningcavar3:e-4:evecka

•  From1år–  Läkarbesökochprovtagningvar4:e-6:evecka

•  From2år–  Utglesningsommest6llkontroller4gånger/år,oDatätare

•  Individualisering/6digareläggningvidbehov

Uppföljningsprograminnehåll•  TransplantaIunk6oninklövrigprovtagning

•  UppföljningsprogramHuddinge,DS,SUS•  Ultraljudurinvägar

•  Läkemedelskoncentra6on•  Takrolimus,Mykofenolatmofe6l(CellCeptAUC)

•  Blodtrycksbehandling•  Vätskebalans•  Blåstömning

•  Uroterapeut•  Virus6trarPCR(CMV,EBV,BKVmfl)•  Infek6onsprofylax

•  Pneumocys6s,UVI,CMV,VZVexponering•  Övrigundersökningar

•  Iohexolclearance,UKG,ögon,hud,tandläkare,24-6mmarsbltrsmätning,DEXA,psykolog,kurator

Provtagningochutredning•  Veckokontroll

–  Ru6nprover•  3-månadskontroll

–  Ru6nprover–  Ultraljudurinvägarinklusiveresis6vtindex(RI)–  Iohexolclearance–  CellCeptAUC–  Virus6trarPCRCMV,EBV,BKV1g/månad

•  Årskontroll–  Somvid3-månadskontroll+blodfe[er–  VirusserologierHepa6ter,VZV,Toxo,HHV6,HSVIochII–  Donatorspecifikaan6kroppar(DSA)–  24-6mmarsbltrsmätningochUKG–  DEXAvart-6llvartannatår–  Uroterapeutbedömningmflödesmätning

Ru6nprover

•  Krea,Na,K•  Takrolimus•  Blodbild–  Leukopeni?Läkemedelsbiverkan?– Anemi?

•  CRP–  Subkliniskinfek6on/inflamma6on/grundsjukdom?

•  P-glukos– Nedsa[glukostolerans/steroidbiverkan

Ru6nprover

•  Kalcium-fosfatbalans,Mg– Hyperparapreopera6vt?TubulärfosfaIörlust?

•  Leverstatus– Läkemedelsbiverkan?CMVinfek6on?– Grundsjukdom/komorbiditet?

•  Längd,vikt•  Blodtryck•  U-s6cka

Ultraljudurinvägar

•  Resis6vtindex(RI)mätermotståndetfördetarteriellablodflödetinjuren

•  NormaltRI0,6-0,8–  Återspeglarrecipientenscentralacirkula6on(aorta)ochs6germedökandeålder

•  Normaltfinnsblodflödegenomnjurartärenbådeisystoleochdiastole

•  Vissasjukdomss6llståndkanleda6llminskatelävenreverseratblodflödegenomnjurartärenidiastole

•  NormaltRIutesluterinteakutrejek6on–  Pediatriskastudierfrån1990-talet

DiffdiagnosFörhöjtRIRejek6onObstruk6onStenosi

artäranastomosKnickadnjurartärNjurartärtrombos

HypotensionPyelonefrit

NjurvenstrombosATN

Ultraljudurinvägar

UppföljningsprogramHuddinge




UppföljningsprogramDS

Årskontroll:Hepa6t,VZV,Toxo,HHV6,HSVI,IIserologi,UCG,24-6mBT(över3-4år)DXAvartannatår,Urolog/uroterapibedömningvb

UppföljningsprogramSUS

TRANSITION

NUTRITIONochTILLVÄXT

COMPLIANCE

BLÅSFUNKTION

ÖVERIMMUNSUPRESSION

COMORBIDITET

SEKUNDÄRMALIGNITET

CHRONICALLOGRAFTNEPHROPATHY(CAN)

UPPFÖLJNINGÖVERTID

Livss6lsreglereDertransplanta6on

•  Återgångiskolaindividanpassas–  ÄldrebarneDerca1månad–  FörskolebarneDer4-6månader

•  Kostochvätskeintag–  Ejgrapefrukt,tranbär,stjärnfrukt(blodapelsin)–  Rikligtvätskeintag–  All6dtatakrolimuspåsammasä[iförhållande6llmat

•  Återupptasportak6viteter–  Transplantatskyddortopedtekniska–  Kontaktsport?

•  Bad–  Hav,sjö,kommunalbassängok?–  Undvikprivatjacuzziochliknande–  Undvikasolexponeringpgariskförhudcancer

TransplantaIunk6on

•  Krea6nin–  Urea,cysta6nc,Iohexolclearance

•  U-s6cka•  Oms6gandekrea6nin-snaromkontroll!

–  Analysavbakomliggandefaktorer:•  Dehydreringpgapolyuri•  Ökadap6t(steroidbiverkan)•  Ökadmuskelmassa•  Adekvattakrolimuskoncentra6on(nefrotoxicitet)•  Urinvägsinfek6on•  Avflödeshinder(uretärstenos,lymfocele,dysfunk6onellblåstömning)•  Artäranastomosstenos•  Rejek6on•  Läkemedelsinterak6on/nefrotoxisktläkemedel(trim-sulfa,valganciklovir)•  AllograD-sizemismatch

Krea6ninstegringochallograD-sizemismatch

•  Kardiovaskulärakomplika6onersize-mismatch•  Vuxenman,70kg

–  Blodvolym5lliter–  Varderanjureperfunderasmed500ml/min(totalt20%avCO)

•  2-åring,12kg–  Blodvolym1liter–  Varderanjureperfunderasmed100ml/min–  Lägresystolisktperfusionstryck

•  AllograD-sizemismatchkrävernoggrannvolymskontroll•  GraDhypoperfusionochdysfunk6on

–  ATNitransplantatet


•  GraDfrånenvuxendonatoranpassarsigsnabbt6llpediatriskrecipienteDertransplanta6on;– DäreDerökarnjurenintesinfiltra6onföra[matchadetväxandebarnetsökandekroppsstorlekochökandefiltra6onsbehov

•  GraDfrånenpediatriskdonorkommerkunnaökaabsolutGFRochmatcharecipientens6llväxt–  Leder6llstabiltGFRhosrecipientenimångaåreDertransplanta6on


•  134njurtransplanteradebarn– Pediatriskelvuxendonator– Absolutochrela6vtGFRårligen

•  Upp6ll8årpos[ransplant– From6månaderpos[ransplantpåvisadessta6s6sktsignifikantlägrerela6vtGFRhosbarnsomfå[njurefrånenvuxendonator

– SkillnadenblevstörremedantaletåreDertransplanta6on

•  Dubourg,KI2002

Läkemedelskoncentra6on•  Takrolimus

–  Prograf,Adport,Modigraf,Envarsus,Advagraf–  12-6mmarsprov–  Upptagetiventrikelnberoendeavommedicinentas6llsammansmedföda

ellerfastande(40%)–  FöräldrarkantakapillärtprovhemmaochlämnapåVC–  SteadystateeDer3dagar–  T1/2406mmarhosfriskoch166mmarhosvuxennjurtransplanterad–  Steroiderökarmetabolism

•  Målkoncentra6on–  Månad1:8-10ng/ml–  Månad1-3:4-8ng/ml–  Frommånad3:4-5ng/ml–  Anpassasberoendepåriskgrupp(etnicitet,HLAmismatch,rejek6on,

immuniseringmm)

Läkemedelskoncentra6on

•  Mykofenolatmofe6l(Cellcept)–  Ejnefrotoxiskt–  Koncentra6onenmätsvidmisstankeom

•  Överimmunsuppression,•  Biverkningar(oDaGI)•  Rejek6on

•  MPAAUC– Areaundercurve,intervall30-60mg/L*h–  0,30och120minutersblodprov– Algoritmförberäkningh[p://www.tpmas.com/MPAAUC.htm

Hypertoni

•  Preopera6vhypertoni•  CAKUTlågtryckare•  Incidenspostopera6vt50%vid1-årskontroll

–  Historiskthögreincidenspgareduceradesteroiddoserinyaprotokoll–  CNIbiverkan

•  24-6mmarsbltrsmätning•  Nega6vprediktorförgraD-ochpa6entöverlevnad•  Behandling

–  Ejsnabbverkandepreparat–  UndvikACE-hämmare/RAASförsta6månader–  Förstahandspreparat

•  Långverkandekalciumantagonistellerbetablockad

Hypertoni

•  ESCORTstudien,RCT•  3årsuppföljningavnjurtransplanteradebarn–  Intensivbehandlingbltr<50%– Standardbehandlingbltr50-95%

•  IngensignifikantskillnadvadgällergraDfunk6onellerproteinurieDer3år

•  RektargetBPförtransplanteradebarnfortsa[<95:epercen6len

Vätskebalans

•  Transplanteradebehöverhögrevätskeintag– Säkerställagodrenalperfusionochstabilläkemedelskoncentra6on

– Polyurifrånna6vanjurar•  Påverkadtubulärfunk6on– Nedsa[koncentra6onsförmåga– CNI(takrolimus)bidrar

Blåstömning-avflöde

•  Särskiltfokuspåbarnmedurinvägsmissbildningar– CAKUT(congenitalanomali6esofthekidneyandurinarytract)

•  Vissabarnharvaritanuriska– Regelbundenuroterapeutbedömning– Mik6onsschema

Vaccina6oner

•  Målsä[ningmktak6vimmuniseringföreTp–  Barnvaccina6onsprogrammetinklPneumokocker

•  MPRkanbehöva6digareläggas–  Hepa6tA,B–  Varicella–  Influensa–  Rotavirus?

•  Kanbehövasandradoser/preparat/följa6trar•  Diskuteraall6dmedbarnnefrologförevaccina6oneDertransplanta6on!–  Vissavaccinerkangesca6-12månadereDerTp–  Aldriglevandevaccin

Vaccina6oner

•  Målsä[ningmktak6vimmuniseringföreTp–  Barnvaccina6onsprogrammetinklPneumokocker

•  MPRkanbehöva6digareläggas–  Hepa6tA,B–  Varicella–  Influensa–  Rotavirus?

•  Kanbehövasandradoser/preparat/följa6trar•  Diskuteraall6dmedbarnnefrologförevaccina6oneDertransplanta6on!–  Vissavaccinerkangesca6-12månadereDerTp–  Aldriglevandevaccin

Infek6onsprofylax

•  FebrilUVI–  Profylaxpåindividuellbas–  Baseradpåexkändblåsdysfunk6on,6digareuviina6vanjurar

•  Candida–  Ökadriskförsåvälbärarskapsominfek6onhostransplanterade–  Mycosta6n

•  Pneumocys*sjirovecii–  Trim-sulfa–  Krea6ninstegring–  (3-)6månader

•  Cytomegalovirus(CMV)–  Valcyklovir–  3månader,evlängreomdonor-recipientmismatch

Viralainfek6oner

•  Skiljmellan– Primärinfek6on/reak6vering– Viremi/kliniskinfek6on

•  Varicella– Postexposi6onsprofylax– Ak6vbehandlingvidkliniskinfek6on(iv/peroral)

•  Riskför6diginfek6onommismatchdonator/recipientexCMV/EBV

Viralainfek6oner•  CMV

–  Diffusasymtom,subfebrilitet–  Leukopeni,trombocytopeni,påverkatleverstatus,svårmul6organpåverkan–  Ökadrejek6onsrisk

•  BKV–  Drabbar5-15%avnjurtransplanteradebarn–  KanutvecklaBKVnefropa6–  3,5%harBKVnefropa615månadereDertransplanta6on–  DiagnosU-BKV,P-BKV,njurbiopsi

•  EBV–  Post-transplantlymfoprolifera6vedisorder(PTLD)

•  Kanini6erasavEBVinfek6on•  ÖkadriskförEBVseronega6vapa6entermedprimärEBVinfek6oneDertransplanta6on•  Riskökarmedmereffek6vimmunosuppression

Bakteriella-ochsvampinfek6oner

•  FebrilUVI– Drabbar15-30%– All6dförutsä[ningarförVUReDertransplanta6on– ODasvårparenkympåverkan–  Betraktassomallvarligkomplika6on

•  Pneumocys*sjirovecii– Utbro[blandnjurtransplanteradepa6enterbeskrivna

•  Nosokomialsmi[a

–  LågtGFRochlymfopeniriskfaktorer

Omhändertagandeavdentransplanteradepa6entenpåakuten•  Vik6gta[mötetblirbrafrånbörjan•  Svårtkronisktsjukpa6ent•  Visarespektförfamiljenskunskapochhistoria–  ”Föräldernharall6drä[”

•  Ungefär30%avpa6enternahar6digarehemdialysbehandling

•  Skahandläggasisamrådmedspecialistläkare– Utanerfarenhetsvårta[värderasignifikansenavdesymtompa6entenpresenterar

Omhändertagandeavdentransplanteradepa6entenpåakuten•  Infek6oner

–  UVI?VZV?GE?Opportunis6skainfek6oner?•  Akutnjursvikt

–  Rejek6on?–  Avflödeshinder?

•  Uretärstenos?Lymfocele?•  Läkemedelsbiverkningar?

–  Överimmunsuppression?–  GI-symtom

•  Komplika6oneravgrundsjukdom/recidiv•  Andraakuta6llstånddärhandläggningenmåsteanpassas

eDergenomgångentransplanta6on(dehydrering,akutbuk,kontrastundersökning)

Omhändertagandeavdentransplanteradepa6entenpåakuten

•  TransplantaIunk6on–  Krea6nin–  Urins6cka

•  Blodtryck–  An6hypertensivbehandlingkanbehövaminskasviddehydrering/

feber–  Säkerställarenalperfusion

•  Vätskebalans–  Vätskeintagochdiures

•  Övrigprovtagning–  Odling-urin,-blod,-nph–  CRP,vita,diff,krea6nin–  Läkemedelskoncentra6ontakrolimus(OBS12-6mmarsprov)

•  OBSdosenkanbehövaändrasexvidGE

Specifikaaspektervidhandläggningavakutainfek6oner

•  UVI– Odlaochbehandlaommisstankeföreligger

•  VZV– Exposi6onsprofylax/behandling– Kontrolleraimmunitet

•  GE– Undvikdehydrering,frikos6gmedivrehydrering– CMVenterit– Läkemedsbiverkan(MMF)


•  Generelltfrikos6gmedan6bio6ka•  Medvetenhetomopportunis6skainfek6oner•  Läkemedelsinterak6oner– CaveErytromycin,nefrotoxiskaläkemedel(Vancomycin)

•  Dosreduk6onpganedsa[GFR•  Uteslutaavflödeshinder/ureterstenos

Dehydre-ring

Lågtblodtryckochrenalperfusion

S@gandetakrolimus

Nefrotoxicitet

Krea@nin-stegring

Akutnjursvikt


BlodtrycksmedicinerVävnadsskada-

parenkymaltödempgapyelonefrit

Nutri6onoch6llväxt

•  ODanutri6onsproblema6kföretransplanta6on(kroniskuremi)– Gastrostomi,v-sond–  Småbarnmeddialyssedanneonatalperiodenkanskeejetableratoraltätande

–  Fortsä[ak6vä[räningmeddie6st/logoped•  Kanocksåföreligga/utvecklasobesitas– OBSsteroidnedtrappning

•  Om6llväxthormonbehandlingföreTp– Göruppehållförsta6månadereDerTp

Nutri6onoch6llväxt

Ävenovanligapa6enterkanfåvanligasjukdomarTänkbre[

Kostregistreringmeddie6st

Nutri6onoch6llväxt

Ävenovanligapa6enterkanfåvanligasjukdomarTänkbre[

Kostregistreringmeddie6st

GlutenintoleransHypothyreos

Komjölksproteinallergi

Tillväxtkurvapre-postTp



Compliance

Adherence

•  Compliancesynonymtbegreppmedmedicaladherence

•  Innefa[aruteblivenföljsamhetgällande– Medicinering– Provtagning/läkarbesök

•  Gerfördröjningochförsenaddiagnos– Livss6l

•  Kost•  Mo6on•  Tobak,alkohol

Adherence

– adherencetobe‘sa6sfactory’aslongas‘…thegapsbetweentherecipient’sdosinghistoryandtheprescribeddosingregimenhavenoeffecton[the]therapeu6coutcome’

–  ‘theextenttowhichaperson’sbehavior–takingmedica6on,followingadiet,and/orexecu6nglifestylechanges–correspondswithagreedrecommenda6onsfromahealthcareprovider’

WorldHealthOrganiza6on(WHO)

AmericanJofTransplant,Na6onalconsensus2008

Adherence

•  50%avallapa6entertarejförskrivenmedicin•  Intebaraslarv,utanmedvetnabesluthospa6enten

•  Pa6entensbeslutbaserasdelvispåförekomstavkänslaav–  Förtroende,kommunika6onochempa6medförskrivaren

•  Förskrivarensigenkännandeochförmågaa[förståpa6entenstro,rädslorochvärderingar– OchsinaegnaföruIa[adeåsikter/förväntningar(bias)

Living-DonorGraDSurvivalAccordingtoAgeofRecipientatTransplanta6on

DharnidharkaVRetal.NEnglJMed2014;371:549-558.





Kogni6v,affek6vochmoraliskutvecklinghostonåringen

Tidigadolescens10-13år

Midadolescens14-16år

Senadolescens17-21år

KonkrettänkandeOförmågaa[selång6dseffekterSensa6onseekingBelöningsorienteradÖkademo6onellupphetsning

ÖkadintellektuellkapacitetVissförmåga6llabstrakt

tänkandeVidstressåtergångikonkrettänkandeOövervinnlighet

Anarlång6dseffektermenagerarejienlighetmed

insikternaRiskbeteende

Komplextabstrakttänkande

Merfram6dsorienteradEmo6onellstabilitet

IdealismAbsolu6sm

Påverkanavreligiösaochpoli6skaideologier

•  Funk6onellaochmorfologiskahjärnundersökningarvisar•  Mognadsprocessffafrontalloberupptom25-årsålder

•  Påverkarexeku6vahjärnfunk6onersom•  Förutseende•  Planering•  Riskbedömning•  Förmågaa[taobjek6vabeslut

Kogni6v,affek6vochmoraliskutvecklinghostonåringen

•  Studieintervjuav56njurtransplanteradetonåringar,USA

•  Tonåringarsomansåga[“baraglömt,”vardenvanligasteanledningen6llmissad/sendoshadesignifikantflersena/missadedoseränövriga

•  Bä[readherencenärföräldervaransvarigännärtonåringskötersjälv–  Intesåförvånande,menförsvårartransi6on

•  Enbart30%hadedose[– Dessapa6enterhadesignifikantfärreantalmissadedoser

Föräldraskapsmodellhosdetkronisktsjukabarnet

–iförhållande6llsjukvårdenVårdgivare

Chef

Handledare

Konsult

BarnetsAutonomi

Adherence-föräldrastöd

•  Vårdnadshavarekaninnefa[abiologiska,foster,adop6v,styvföräldrar,mor-farföräldrar,ellerandrasläk6ngar

•  Parentalinvolvment– Amount–  Types(e.g.,monitoring,problem-solving)– Quality(e.g.,warm,cri6cal)– Goodcop/badcop

•  Mycketforskningbaseradpåmammansinsatser–  Pappansinvolveringvisarbä[regraDöverlevnadochminskadmaternellstress

Adherence-prak6skaråd

•  Iden6fierabarriärererföradherenceredanföretransplanta6onen

•  Förlustavautonomi,känslaavorä[visa,odödlighetskänsla,kompistryck,självbildkändafaktorersomkanleda6llminskadadherenceitonåren

•  Undervisningavtonåringochfamilj•  Ävensmåvaria6onerikoncentra6onavimmunnedsä[andeläkemedelkanökariskenförgraDlosshosbarn


•  Mötapa6entendärdenär–skapaenöppenochärligkommunika6on

•  Vemskötermedicineringen?•  Ru6ner–  Skolstart,skolbuss,föräldrarsarbets6der

•  Rimliga/realis6skaförväntningar–  ”Hurmångadoserglömmerduiveckan?”

•  Dose[,veckodelning,hjälpmedel– Mobillarm(hjälperinteommaninteärpåsammaplatssommedicinen)

–  Extradosiskolväskan


•  Iden6fieraNA(non-adherence)riskpa6enter6digt!•  Analysera!

–  Självdestruk6vitet–  Depression?

•  Läkemedelsbiverkantakrolimus/steroider?–  Kompliceratförhållande6lldonatorn,skuld?

•  Tidigtini6erandeavsamtalskontakt•  Agera!

–  Långverkandetakrolimus(Advagraf)–  Förenklamedicinering/dosage–  Ivbeh1gång/månadBetalacept(Nulojix)–  Interven6onsplanmedfamiljen/Socialförvaltningen/Kommunens

hemsjukvård(DOT,directlyobservedtreatment),Skolsköterska

Interven6on

•  Studiemed41levertransplanteradetonåringar•  TakrolimusnivåSD(mikrog/l)indikatorföradherence

•  Signifikantförbä[radadherenceochgraDfunk6onvidanvändingavsms

•  37%avslutatstudieiför6d•  TakrolimusnivåSDsjönkfrån3.46före6ll1.37eDer(P<.005)•  Miloh,Pediatrics2009

Rejek6on-6digavarningstecken

•  Akutrejek6onovanligt(13-21%avgraDförlusthosbarn)•  Chronican6body-mediatedrejec6on(CAMR)

–  Vanligasteorsak6lltransplantaIörlusthosvuxnaochbarn–  Diagnos6cerasmedbiopsiochDSA

•  Smärtaövertransplantatet•  ”Smygande”krea6ninstegring

–  ODasvårvärderad•  Felkällor•  Fysiologisk•  AllograD-sizemismatchHögtini6altGFR

–  Komple[eramedIohexolclearance–  Bedömvätskeintagochdiures–  Blåstömning

Rejek6on-differen6aldiagnos6k

•  (Hyper)Akutellerkroniskrejek6on•  AkutCNItoxicitet•  BKVnefropa6–  Kanliknarejek6onsbild–  Ingenan6viralbehandling6llgänglig– Mycketallvarligtförloppomökningavimmunosupression

–  Transplantatbiopsi•  Recidivavgrundsjukdom–  FSGS,MPGNtypII(densedepositdisease),SLE,IgAnefropa6

Rejek6on-riskpa6enter

•  Iden6fierariskgrupper•  Serieprovtagningochgradenavfluktua6on(SD)avläkemedelskoncentra6onöver6därbästamå[etpåadherence

•  Högtacrolimuskoncentra6onsvariabilitethosenskildpa6ent– ”High-variability”pa6ents

•  Ökadriskförbådeakutochkroniskrejek6on•  Behöverökadövervakning/utbildning

Li[eratur6ps

•  KidneyTransplanta*oninChildren.VikasR.Dharnidharka,M.D.,M.D.NEnglJMed2014;

•  PediatricRenalTransplanta*on,IntJoforganTp,Saeed,2012•  Acuteandchronican*body-mediatedrejec*oninpediatrickidney

transplanta*on,Pape,PedNeph2015•  Perceivedbarrierstoadherenceamongadolescentrenaltransplant

candidate,Zelikovsky,Pediatrictransplanta6on,2008•  Donor-RecipientSizeMismatchinPaediatricRenalTransplanta*on,

Dona6-Bourne,JournalofTransplanta6on,2014•  BeDerlong-termfunc*onaladapta*ontothechild’ssizewith

pediatriccomparedtoadultkidneydonors,L.Dubourg,P.Cochat,A.Hadj-Aıssa,G.Tyden,andU.B.Berg,“,”KidneyInterna*onal,2002

Tackochhej

Documents

Det njurtransplanterade barnet; uppföljning, akuta ...nefro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/8/2015/09/1... · • Kan också föreligga/utvecklas obesitas – OBS