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DETECCIÓN PRECOZ DE LA EPOC
Felip BurgosCentro Diagnóstico Respiratorio (ICT) Hospital Clinic. IDIBAPSBarcelona
Módulo 5CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOCCoordinador: Dr. Luis Puente Maestu
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Introducción• Infradiagnóstico• Beneficios del diagnóstico precoz• Costes socioeconómicos
Detección precoz de la EPOC • Historia clínica • EPOC, ¿una sola enfermedad?• Factores de riesgo • Pruebas diagnósticas: espirometría y cuestionarios
– Espirometría forzada– Cuestionario diagnóstico diferencial de la EPOC, guías del
International Primary Care Respiratory Group (IPCRG)– Interpretación de resultados y diagnóstico
Diagnóstico diferencial (EPOC frente a asma) Criterios de derivación al especialista Deshabituación tabáquica
ÍNDICE
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La EPOC es una enfermedad caracterizada esencialmente por:
Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible
Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)
Se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva
En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
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Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos de 40-80 años)
Elevado infradiagnóstico
Reducción en el infratratamiento
Es la cuarta causa de mortalidad
Tendencia a la disminución de la mortalidad
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PREVALENCIA
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
INFRADIAGNÓSTICO (1)
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∆ - 5%
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
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INFRADIAGNÓSTICO (2)
Hombres Mujeres 86% 67%
Ancochea J et al. Infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres: cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción. Arch Broconeumología 2013;49(6):22-29
La distribución de la EPOC en mujeres no era bien conocido, así como su infradiagnóstico. Estudio de Ancochea y cols. Analiza carga poblacional a partir del estudio EPI-SCAN
Prevalencia de EPOC inferior en mujeres (5,7%) que en hombres (15,1%)
Mujeres más jóvenes, menos fumadoras y menos exposición tabáquica que hombres, no presentaban diferencias en la gravedad espirométrica de EPOC
. El 73% de los pacientes con criterios EPOC fueron infradiagnosticados 1,27 veces más frecuente en mujeres 86% que en hombres 67,6% (p < 0,05)
Todo ello indica que la EPOC está más infradiagnosticada en mujeres que en hombres en España
MORTALIDAD (1)
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Proyección global de la mortalidad 2002 a 2030 en 4 diferentes bloques: A nivel mundial, países con rentas altas (España), países con rentas medias y países con rentas bajas.
A nivel mundial, la EPOC está en la cuarta posición y en la quinta si nos consideramos país de rentas altas.
Se observa en tercera posición (alta renta) enfermedades de vías respiratorias (traquea y bronquios) y cáncer de pulmón.
MORTALIDAD (2)
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Thun y cols. El riesgo de padecer enfermedades por tabaquismo aumentó en EEUU durante la mayor parte del siglo XX, primero entre los hombres y más tarde entre las mujeres fumadoras.
Riesgos actualmente casi idénticos para hombres y mujeres, en comparación con las personas que nunca han fumado.
Entre los hombres, los riesgos asociados con el tabaquismo permanecen elevados y constantes en comparación de la década de 1980.
Hubo un aumento inexplicable de la mortalidad por EPOC en la década del 2000-2010.
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COSTES SOCIOECONÓMICOS (1)
El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre
1.712 €/año y 3.238 €/año
Gasto hospitalario 40-45%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
Fármacos 35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas15-25%
Gasto generado por los pacientes con EPOC fue de 1,712 €/año, pero el coste de la EPOC grave (2,911 €) fue casi el doble que en la EPOC leve (1.484 €)
Los gastos de hospitalización representaron un 43,8% del total de los gastos, la adquisición de fármacos fue del 40,8%, y las visitas clínicas y pruebas diagnósticas representaron el 15,4% expresado en medias de los costos
El coste de la bronquitis crónica y la EPOC fueron casi el doble que los reportados para el asma, para este estudio de seguimiento prospectivo de un cohorte de pacientes con bronquitis crónica y EPOC
La EPOC representa una gran carga de atención de salud en los países desarrollados así como en el envejecimiento de la población. Los continuos hábitos de fumar predicen que continuará haciéndolo en el futuro
COSTES SOCIOECONÓMICOS (2)
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DETECCIÓN PRECOZ
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La espirometría es una prueba esencial para el diagnóstico y monitorización del EPOC que permite a los profesionales evaluar mediciones objetivas de la obstruccion del flujo aéreo y grado de reversibilidad
Es una prueba segura, simple, económica y no invasiva, sin embargo, debe realizarse siguiendo unas normas estándares de calidad para obtener datos objetivos y comparativos
Soriano JB, Zidinki J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009;29.
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HISTORIA CLÍNICA (1)
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere síntomas de tos, expectoración y/o disnea
La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hasta limitar la actividad física diaria
La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite establecer el diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, realizar el seguimiento de la evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones
La evaluación inicial y el seguimiento deben efectuarse de manera coordinada entre los niveles asistenciales de atención primaria y especializada (neumología)
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HISTORIA CLÍNICA (2) En la historia clínica también debe recogerse la presencia o ausencia
de síntomas derivados de las complicaciones asociadas, los episodios de exacerbación y la existencia de comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y la osteoporosis, por su impacto en la evolución natural de la EPOC
Los signos de la exploración física son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. En los casos de EPOC grave, se recomienda valorar periódicamente el estado nutricional mediante el índice de masa corporal y la capacidad de ejercicio. Un índice de masa corporal < 21 kg/m2 indica un mal pronóstico
En toda persona > 40 años que presente síntomas como tos, disnea o expectoración y tenga antecedentes de exposición a humo de tabaco o contaminación ambiental, ocupacional o doméstica, debe descartarse a una posible EPOC
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
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EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (1)
La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea
El principal factor etiológico es el tabaco
La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado
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La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1
La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC
El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos
EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (2)Fenotipos clínicos
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Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81
No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)
Mixto EPOC - asma
Agudizador con anfisema
Agudizador con bronquitis crónica
EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (3)
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FACTORES DE RIESGO (1)
Consumo de tabaco Tabaquismo pasivo Quema de combustible de
biomasa (leña)
Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores
Riesgo proporcional al consumo acumulado
29,5% población adulta fumadora en España
Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9
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FACTORES DE RIESGO (2)
Consumo de tabaco Tabaquismo pasivo Quema de combustible de
biomasa (leña)
Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7
Riesgo para la salud evitable e involuntario
Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC
Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco y de países en vías de desarrollo
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FACTORES DE RIESGO (3)
Contaminación atmosférica (CA) Exposición ocupacional Tuberculosis pulmonar Factores genéticos Otros
Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC
CA como precipitante de agudizaciones
La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC
El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC
Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61
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FACTORES DE RIESGO (4)Comorbilidades
Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, factores genéticos
Empeora la capacidad de esfuerzo
Empeora la calidad de vida Empeora el pronóstico de la EPOC Causa frecuente de mortalidad
Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Arritmias Hipertensión pulmonar Cáncer de pulmón Osteoporosis Miopatía Caquexia Glaucoma/cataratas Trastorno psicológico (ansiedad/depresión) Deterioro cognitivo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Síndrome metabólico Anemia Síndrome de apnea del sueño Enfermedad tromboembólica
Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85
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FACTORES DE RIESGO (5)Historia natural
Disminución progresiva de la función pulmonar
Diferente evolución según el hábito tabáquico
La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1
Hombres
Mujeres
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10 (Cohorte Framingham Heart Study Offspring)
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
FEV1/FVC posBD < 0,7*(*valorar LIN en > 70 años y < 50 años)
EPOC
Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 40 años Tabaquismo*(≥ 10 años/paquete) Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
Disnea
Tos ± expectoración
Imprescindible
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
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RETOS
Aumentar la implantación de la espirometría forzada (EF) en el territorio
Mejorar la calidad de la EF en ámbitos no especializados en función pulmonar
Formación continuada reglada de los profesionales Interoperabilidad de la EF a nivel del territorio para facilitar la
accesibilidad
Aunque la estandarización de la espirometría está bien establecida, ha sido y sigue siendo infrautilizada por la atención primaria como instrumento esencial para la detección de EPOC en fumadores o en sujetos con sintomatología respiratoria
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DETECCIÓN PRECOZ
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
Preguntar por síntomas (disnea, tos y expectoración) a los individuos > 40 años y fumadores que acuden a un centro de salud debería incluirse en la práctica clínica habitual
Es posible que algunos pacientes parezcan asintomáticos; sin embargo, si se los examina con más detenimiento, se observará que están afectados de un modo que es difícil de percibir o medir y que puede pasarse fácilmente por alto, al atribuirse al envejecimiento
La EF es fundamental para el diagnóstico precoz de la EPOC
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ESPIROMETRÍA FORZADA
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
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EL ÉXITO DE OTROS… (1)
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
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EL ÉXITO DE OTROS… (2)
Uso de la espirometría frentre a ecocardiografía en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca
Torrubia Fernández MJ, et al. Uso de la espirometría frente a ecocardiografía en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca.
An Med Interna (Madrid). 2008; Vol. 25. N.o 5, pp. 222-5
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CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA (1)
Martínez Eizaguirre JM et al. Calidad de las espirometrías realizadas en las unidades de atención primaria de la provincia de Guipúzcoa. Aten Primaria 2008;40(5)235-9.
Calidad de las espirometrías realizadas en las unidades de atención primaria de la provincia de Guipúzcoa
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Barcelona (2)
BadalonaVic
Bilbao
Cáceres
6 Nodos 18 Centros de Atención Primaria34 Enfermeras4.581 Pacientes explorados
Seguimiento de 12 mesesHospital Lab de
Función Pulmonar
CentroAtención Primaria
(Intervención)
CentroAtención Primaria
(Intervención)
CentroAtención Primaria
(Control)
Estudio Controlado Aleatorizado (RCT)
CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA (2)
Telemedicine enhances quality of forced spirometry in primary careFelip Burgos. Carlos Disdier. Elena Lopez de Santamaria. Batxi Galdiz. Núria Roger. Maria Luisa Rivera. Ramona Hervás. Enric Durán-Tauleria. Judith García-Aymerich and Josep Roca, on behalf of e-Spir@p group
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DETECCIÓN PRECOZ (1)
Toda persona > 40 años y con síntomas que tenga antecedentes de expo sición a humo de tabaco o de combustión de biomasa puede tener EPOC, y se le debe realizar una espirometría forzada
Debe hacerse una radiografía de tórax en la evaluación inicial y si aparecen nuevos síntomas durante el seguimiento
La tomografía computarizada torácica de alta resolución se recomienda en la evaluación de tratamientos quirúrgicos y para el diagnóstico de procesos concomitantes
El empleo de cuestionarios estandarizados como el CAT (COPD Assessment Test) (Jones et al., ERJ 2009) ayuda al paciente y al profesional a medir el impacto que está teniendo la EPOC en su bienestar y su vida diaria
El estudio de la CVRS tiene interés en trabajos de investigación. Su aplicabilidad en la práctica clínica es limitada, pero su utilización es importante en el seguimiento
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DETECCIÓN PRECOZ (2)
Se recomienda completar la evaluación inicial con la realización de un hemograma y un electrocardiograma
Otras pruebas diagnósticas se reservan para casos seleccionados y deben realizarse en los laboratorios de función pulmonar de los hospitales. Por ejemplo: capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), volúmenes pulmonares estáticos, gasometría arterial y pruebas de ejercicio cardiorrespiratorias (test de la marcha e incremental)
El uso de índices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el FEV1 la mortalidad de la EPOC
Utilizar la nueva escala multidimensional de GOLD 2013
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DETECCIÓN PRECOZ (3)
Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual
8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
Puntuación global de 0-40 No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación
en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento
www.catestonline.com
Cuestionario CAT (COPD assessment)
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54
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DETECCIÓN PRECOZ (4)
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
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DETECCIÓN PRECOZ (5)Cuestionario EPOCCOPD Population Screener (PS)
Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 Nov 17;139(12):522-30
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DETECCIÓN PRECOZ (6)Cuestionario GOLD
Nota: 3 o más respuestas positivas incrementa la probabilidad de padecer EPOC.
1. ¿Tose la mayoría de los días?
2. ¿Arranca flemas con frecuencia?
3. ¿Se fatiga más fácilmente que los demás de su edad?
4. ¿Tiene más de 40 años?
5. ¿Fuma o ha fumado?
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DETECCIÓN PRECOZ EN FARMACIAS
100 Farmacias (18 meses de estudio)3.121 Voluntarios con factores de riesgo 1.456 Elegibles para realizar EF con soporte de TIC70% Alta calidad de la EF (criterios ATS/ERS)282 Diagnóstico de EPOC (19%; 59 ±10 años)
Castillo D, et al. Casan on behalf of the FarmaEPOC group. Spirometry in community-pharmacies: a novel strategy to reduce COPD underdiagnosis. Eur Resp J 2014 (en revisión)
Las oficinas de Farmacia pueden realizar EF de calidad y ser nodos para la detección de casos de EPOC
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7; sin embargo, existen diversos elementos que apoyan el diagnóstico diferencial o pueden servir para una diferenciación en casos de inicio durante la infancia o la adolescencia:
Antecedentes familiares de asma Antecedentes de enfermedades atópicas, como eccema o rinitis Relación temporal entre exposición a un alérgeno y crisis de
obstrucción Eosinofilia en sangre o expectoración
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7; sin embargo, existen diversos elementos que apoyan el diagnóstico diferencial o pueden servir para una diferenciación en casos de inicio durante la infancia o la adolescencia:
Hiperreactividad inespecífica de las vías respiratorias en pruebas de broncoprovocación (metacolina, ejercicio, manitol, etc.). El aumento de grado leve a moderado no es diagnóstico, ya que también puede darse en la limitación crónica al flujo aéreo y la rinitis alérgica.
La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoración inicial del paciente para descartar asma bronquial. Un aumento de más del 12% y 200 ml del FEV1 es el concepto de reversibilidad que se puede asociar al asma
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ESPIROMETRÍA FORZADA
12 % y> 0.2L12% y
> 0.2 l
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DERIVACIÓN AL ESPECIALISTACriterios de derivación al especialista. ¿Cuándo hay que derivar? ¿Tenemos criterios?
Las guías basadas en la evidencia recomiendan hacer un abordaje gradual del tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones no farmacológicas y farmacológicas. Diversas iniciativas, entre ellas el Proyecto E3 (Evidencias, Experiencias en EPOC), han permitido elaborar documentos consensuados que pueden mejorar el abordaje de la EPOC en la AP, posibilitar el manejo precoz de la enfermedad y obtener beneficios en las exacerbaciones, la calidad de vida, la función pulmonar, la disnea y la capacidad de ejercicio. La espirometría es un elemento básico para el diagnóstico de la enfermedad, y uno de los aspectos sobre los que hay que seguir incidiendo. Además, la calidad de vida del paciente, la disnea, que se acentúa especialmente con el ejercicio, y el reconocimiento y abordaje precoz de las agudizaciones son los aspectos en los que se están produciendo más novedades y que adquieren relevancia en los últimos documentos nacionales e internacionales de consenso para el control completo de esta enfermedad.
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
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TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria
El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea
La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad
También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC
Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC
El mejor tratamiento de la EPOC es dejar de fumar
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PAUTA DE MANEJO DE LA EPOC
Identificación de sujetos de riesgo Anamnesis dirigida a la detección precoz Uso de la espirometría forzada en todos los dispositivos
sanitarios Programas de deshabituación tabáquica Tratamiento farmacológico y no farmacológico Programa de rehabilitación completo de la EPOC son síntomas
• Educación terapéutica estructurada• Ejercicio
Seguimiento continuado Coordinación asistencial
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
