SUMMARY

Bleeding from a Giant Duodenal Diverticulum

Acute gastrointestineal bleeding is an emergency case. Withthe advance of endoscopic technique, the necessity for surgi-cal intervention of upper gastrointestineal bleeding has beenreduced to 6 % to 10 %. However, gastrointestineal bleedingremains a common cause of morbidity and mortality. Duo-denal diverticula is thought to be uncommon and few cases ofbleeding from a duodenal diverticulum have been reported.Most were diagnosed and managed by angiography or sur-gery. In this study, we present a case with bleeding from agiant duodenal diverticulum, diagnosed by enteroclisis andsuccessfully treated with surgery.

Key words: GI bleeding, duodenal diverticulum, enteroclizis

Anahtar kelimeler: G‹ kanama, duodenal divertikül, entero-klizis

OLGU

65 yafl›nda bayan hasta, aral›kl› hematemez flikayetiyle hasta-nemiz acil poliklini¤ine baflvurdu. Hayat›n›n belli dönemle-rinde hematemez oldu¤unu, fakat melenaya hiç rastlamad›¤›n›belirten hastaya son iki y›lda üç kez yap›lan üst gastrointesti-nal sistem endoskopisinde belli bir patolojiye rastlanmam›flt›.Bir kaç kez tüberküloz ön tan›s›yla balgamda aside dirençlibakteri aranm›fl, fakat müsbet bir bulguya rastlanmam›fl. Has-tan›n hikayesinde kronik analjezik ilaç kullan›m› d›fl›nda belir-gin bir özellik saptanmad›.

Acil poliklini¤inde yap›lan fizik muayenede aksiller vücut ate-fli 37°C, nab›z 86/dk, dakika solunum say›s› 20 ve TA 120/80idi. Yap›lan tam kan say›m›nda Hb 11.3 g, Hct 33.8, BK 10.000, KK3.87, MCV 87.2, MCH 29.3, MCHC 33.5 ve Plt 529.000 olarak sap-tand›. Bat›n muayenesinde ele gelen kitle, hassasiyet, defansve rebound yoktu. Digital rektal muayenede patolojik bulguyarastlanmad›. Yap›lan bat›n US, bilgisayarl› tomografi, kolo-noskopi ve üst G‹S endoskopisinde patolojiye rastlanmayanhastaya mide-duodenum pasaj grafisi planland›. Yap›lan pasajgrafisi sonucunda duedonumda kontrast madde birikimi nede-niyle ileri tetkik önerilmesi üzerine enteroklizis ile patolojininayd›nlat›lmas›na karar verildi.

Hastaya yap›lan enterokliziste; duedonal ansdan ayr› olarak, 7cm çap›nda tübüler, lobüle konturlu pofl görüldü ve mütakibenyap›lan baryumlu çift kontrastl› tetkikte duodenum 3. k›tadanmenfleini alan, genifl boyunlu, yaklafl›k 7-8 cm çap›nda dev di-vertiküler oluflum saptand› (Resim 1).

Dev Duodenal Divertikül Kanamas›

Salih TOSUN (*), Alp ÖZÇEL‹K (**), Ak›n KOCAOLUK (**), Memduh SOLAK (**), Hakan BAYSAL (*), Canan ERENGÜL (***)

Göztepe SSK E¤itim Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i*; 2. Genel Cerrahi Klini¤i**; Klinik fiefi***

OLGU SUNUMU Cerrahi

Resim 1. Lezyonun radyolojik görünümü.

Resim 2. Duodenal divertikülün intraoperatif görüntüsü.

Göztepe T›p Dergisi 17: 61-62, 2002

61

ISSN 1300-526X

Hasta elektif flartlarda operasyona al›nd›. Operasyonda duedo-num 3. k›ta arka yüzdeki divertikül bulunup rezeke edildi(Resim 2). Hasta postoperatif 7. günde sa¤l›k ile taburcu edil-di. 8 ayl›k kontrollerinde bir flikayete rastlanmayan hastahalen takip alt›ndad›r.

TARTIfiMA

Duodenal divertiküller asemptomatik seyrederler vegenellikle rutin radyografik veya endoskopik inceleme-ler esnas›nda fark edilirler. % 70’e yak›n› duodenum 2.k›tan›n medialinde ve papillan›n 2.5 cm yak›n›nda bu-lunur. Geri kalan % 20’si 3. k›tada ve % 10’u ise 4. k›-tada görülür (1,2). Duodenal divertiküllerin görülme s›k-l›¤›, tan› yöntemlerinin baflar›s›na göre % 1 ile % 20aras›nda de¤iflmektedir (3). Otopsilerde % 22 oran›nda,kontrast radyografilerde % 5 oran›nda görülmektedir (4).

Duodenal divertiküller obstrüksiyon, kanama, perfo-rasyon, ülser, kolanjit veya kolelitiasis gibi komplikas-yonlara yol açmad›kça semptom vermezler. En s›k gö-rülen komplikasyon, divertikül boynunda meydana ge-len obstrüksiyon ve buna ba¤l› divertiküler pofltaki dis-tansiyondur. Bu inflamasyona ba¤l› ortaya ç›kan semp-tomlar kolesistit, pankreatit gibi üst abdominal bölgehastal›klar›yla kar›flabilir. Ayn› zamanda, divertikülünsafra yollar›na ve pankreatik kanala bas›s›yla pank-re-atit ve sar›l›k da görülebilir.

Duodenal divertiküle ba¤l› kanama oldukça nadir görü-lür ve literatürde birkaç olguyla s›n›rl›d›r (3,5). E¤er duo-denum 2. k›tada görülebilecek genifllikte bir hematommevcutsa duodenal ülser, hemobilian›n yan›nda diverti-kül kanamas› da akla gelmelidir. Lezyonun tan›s›ndakigüçlük nedeniyle, duodenal divertikül kanamas› genel-likle angiografiyle tan›nmakta ve tedavisi cerrahi olarakyap›lmaktad›r (6,7).

Duodenal divertiküller, genellikle radyografik çal›flma-larda veya laparotomi esnas›nda raslant›sal olarak sap-tan›r. Cerrahi tedavisi, pankreas ve safra yollar›yla ya-k›n anatomik planda olmas› nedeniyle zor olabilir.Semptomatik divertiküllerin tedavisinde bir çok operatifprosedür uygulanabilir. Rezeksiyon, pankreatikobiliyerkomplikasyonlar nedeniyle yüksek morbidite ve morta-liteye yol açabilir. Bu yüzden, komplikasyonsuz bir du-odenal divertikül b›rak›labilir veya ampuller diseksiyon-dan kaç›nmak amac›yla by-pass prosedürleri uygula-nabilir (8).

Sonuçta, üst gastrointestinal hemoraji anamnezi olanhastalarda ince barsak patolojileri de akla gelmeli vebuna yönelik tetkikler de yap›lmal›d›r. Nadir olarak gö-rülse de, duodenal divertiküller atlanmamal› ve sempto-matik divertiküllerde cerrahi tedavi ön plana al›nma-l›d›r.

KAYNAKLAR

1. Lotveit T, Osnes M: Duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol19:579-84, 1988.2. Dempsey TD, Ritchie PW Jr: Anatomy and physiology of theduodenum. Shackelford’s Surgery of the alimentary tract, 4th ed., VolII, Ch2, pg 19, Philadelphia 1996.3. Khandeleal M, Akerman PA, Jones WF, Haber GB: Endoscopictherapy of a bleeding duodenal diverticulum. Am J Gastroenterol90:1328-9, 1995.4. Sim EKW, Goh PMY, Issac JR, et al: Endoskopic managementof a bleeding duodenal diverticulum. Gastrointest Endosc 37:634,1991.5. Mosimann F, Bronnimann B: The duodenal diverticulum; anexceptional site of massive bleeding. Hepatogastroenterology 45:603-5, 1998.6. Nunnell ER, Preston WJ: Complication of small bowel diverticu-la. Arch Surg 92:152-6, 1966.7. Donald JW: Major complication of small bowel diverticula. AnnSurg 190:183-8, 1979.8. Chassin JL: Operative strategy in general surgery. 2nd ed. NewYork: Springer-Verlag; 571-5, 1994.

Göztepe T›p Dergisi 17: 61-62, 2002

62