Diabete e ipoglicemie - TIM e Telecom in un unico portale | TIM Mattei 2/Diabete e ipoglicemie.pdf · frutta, verdura, legumi, caratterizzati da un basso indice glicemico. Università

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DIABETE


Definizione: sindrome metabolica caratterizzata da iperglicemia cronica• difetto secrezione insulina• ridotta sensibilità dei tx all’insulina• entrambe


Classificazione del diabete:• diabete indotto da farmaci o sostanza chimiche (pentamidina, ac. Nicotinico, glucocorticoidi, ormoni tiroidei, diazossido, agonisti ß-adrenergici, tiazidici, interferoni-α

• infezioni: rosolia, citomegalovirus ecc

Diabete gestazionale: esordio durante la gravidanza

Diabete tipo 1: da distruzione delle cellule ß pancreas

• Immunimediato

• idiopatico

Diabete tipo 2:

• insulino-resistenza

• deficit secrezione insulina

• miste

Altri tipi specifici:

• malattie del pancreas esocrino: pancreatite, neoplasia, fibrosi cistica, emocromatosi

• endocrinopatie: acromegalia, S. Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, ipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma


Valori glicemici diagnostici (glicemia mg/dl) secondo ADA 1999

140-200Ridotta tolleranza al glucosioglicemia 2 ore dopo OGTT

≥ 110 e ≤ 126Glicemia alterala a digiunoa digiuno

≥ 126

≥ 200

Diabete mellitoa digiuno

2 ore dopo OGTT

Plasma venoso


TERAPIA NUTRIZIONALE

Le raccomandazioni dietetiche per i due tipi di diabete sono molto

simili e non si discostano da quelle per la popolazione in generale

che voglia mantenere sane abitudini alimentari e prevenire le

malattie cardiovascolari


Apporto energetico totale:

Spesso i pz con Diabete tipo 1 si presentano alla diagnosi

sottopeso per cui la dieta deve fornire calorie sufficienti per

ripristinare la massa muscolare, le riserve di grasso e mantenerle

nel tempo.

Nei soggetti normopeso (BMI 18,5-24,9) non è necessario

apportare particolari modifiche all’introito energetico quotidiano.

Nei bambini e adolescenti l’apporto energetico deve essere tale da

garantire un regolare accrescimento staturo-ponderale.


Carboidrati:

Fino al 1970 la dieta del diabetico doveva essere ipoglicemica per

meglio controllare la glicemia, tuttavia ad un basso introito di

carboidrati corrispondeva un aumento di lipidi e proteine con tutte

le controindicazioni che predisponevano la popolazione ad un

aumentato rischio cardiovascolare.

Attualmente, pertanto, si consiglia un ingestione di carboidrati

pari al 50-55% delle calorie totali, fino ad arrivare ad un 60% se

tale dieta è costituita da alimenti ricchi di fibra: cerali integrali,

frutta, verdura, legumi, caratterizzati da un basso indice glicemico.


L’indice glicemicodi un alimento rappresenta la velocità con cui

aumenta la glicemia (e cioè la concentrazione di glucosio nel

sangue) in seguito all’assunzione di quell’alimento.

Fattori come la preparazione, i trattamenti subiti, la presenza di

fibre, l’associazione con altri cibi, possono influenzare l’indice

glicemico di un alimento. Ad es. i chicchi di frumento integri hanno

un indice glicemico minore rispetto all’equivalente raffinato.


Nel caso di pz con Diabete tipo 1 dobbiamo sempre considerare la

terapia insulinica e le eventuali correzioni da fare in base

all’aumento o alla diminuzione dell’assunzione di cibi ricchi di

carboidrati e dei livelli di attività fisica.

Infatti, la quantità totale di carboidrati determina la risposta

glicemica postprandiale e il dosaggio di insulina preprandiale.

Quindi, per evitare fluttuazioni glicemiche nell’arco della giornata

il pz deve essere incoraggiato a seguire una alimentazione

equilibrata e frazionata, rispettando gli orari dei pasti e degli

spuntini.


Il dietista deve essere a conoscenza dello schema insulinico seguito

dal pz, delle sue abitudini alimentari e dello stile di vita al fine di

educare il pz a dosare l’insulina in base alla quantità di carboidrati

introdotti, evitando fluttuazioni glicemiche sia verso l’iperglicemia

che l’ipoglicemia.


Attraverso il Diario Alimentare il dietista istruisce il pz su:

• contenuto dei carboidrati degli alimenti:

leggendo le tabelle di composizione degli alimenti

le etichette

• peso della razione alimentare mediante:

pesata

misure casalinghe

pesi di riferimento

• individuazione della giusta quantità di insulina preprandialesecondo un rapporto insulina/carboidrati calcolato su base individuale. Es: 1 U di insulina rapida copre circa 10-15 gr di carboidrati


Oltre al diario alimentare, un altro metodo per rendere la dieta piùvaria è l’utilizzo di Liste di Scambio che permettono la sostituzione di cibi appartenenti allo stesso gruppo alimentare.Ciascun gruppo è stabilito in base al contenuto di nutrienti:

Gruppo dei carboidrati, diviso in 5:1. Lista degli amidi2. Lista della frutta3. Lista del latte4. Lista della verdura5. Lista di altri carboidrati

Gruppo della carne:1. Carne molto magra2. Carne magra3. Carne a medio contenuto di grassi4. Carne ad alto contenuto di grassi

Gruppo dei grassi:1. Grassi momoinsaturi2. Grassi polinsaturi3. Grassi saturi


Una volta stabilito il quantitativo calorico e dei nutrienti della dieta,Viene compilata una lista di scambio che permette la pianificazione della sua alimentazione.Le liste di scambio possono essere utilizzate sia da pz con Diabete di tipo 1 che di tipo 2.

25 gLatte in polvere

125 gYogurt naturale

200 gLatte parz. scremato

200 gLatte intero

Latte e derivati: contenuto in zuccheri equivalenti a 10 g


120 gPatate

80Patate fritte

30 gFette biscottate, grissini, crackers

35 gPasta cruda, farina, polenta, corn flakes, riso

50 gPane bianco o integrale

Lista cereali e derivati. Equivalenti a 25 g di zucchero per grammi alimento

Lista della frutta: equivalenti a 10 g di zucchero

prugnemirtilli

Pere melograno

moremandarino

uvamelalamponepompelmo

fichikiwiclementinalimone

cachiciliegie Arancia, nespolafragole

bananaananasAlbicocca, pescaanguria

G 80G 100G 130G 160


Lipidi: 25-30% delle calorie totali giornaliere

I pz diabetici sono predisposti alle patologie cardiovascolari

grassi monoinsaturi Ac. Oleico (olio extravergine di oliva)

Effetto ipocolesterolemizzante

Buona fonte di energia per i pz che devono seguire dieta a basso contenuto di carboidrati o sono affetti da ipertrigliceridemia.Tuttavia in grandi quantità aumentano il contenuto calorico della dieta e possono date aumento di peso.


Gli acidi grassi polinsaturidevono essere pari al 10% del fabbisogno calorico.

ac. grassi polinsaturi omega 3 pesce

Precursori delle prostaglandine con azione vasodilatatrice

Fluidità del sangue perché regolano l’aggregazione pistrinica

Utili nel ridurre l’ipertrigliceridemia


La quota di acidigrassi polinsaturi omega 6, invece deve essere

inferiore al 10% del fabbisogno calorico in quanto un apporto

superiore può i livelli plasmatici di HDL e rendere le LDL

più suscettibili ad ossidazione aumentandone il potere

aterogeno.


Gli acidi grassi saturi non devono superare il 10% delle calorie

totali, quota che deve essere ridotta al 7% in caso di

ipercolesterolemia (LDL > 100 mg/dl).

Si deve evitare l’assunzione dei grassi con conformazione trans che

si prducono durante il processo di idrogenazione di ac. grassi

polinsaturi contenuti nei prodotti industriali come biscotti, dolci,

cioccolata e margarina.

Hanno effetti negativi sul profilo lipidico, aumentando l’LDL e

riducendo l’HDL.


Il colesterolo alimentare non deve superare i 300 mg/die e

scendere a 200 mg/diein caso di ipercolesterolemia.

Normalmente riducendo il contenuto di grassi saturi nella dieta

come i grassi animali, le uova, i formaggi, le frattaglie, gli

insaccati e i prodotti da forno si ottiene anche una diminuzione del

colesterolo.


Proteine: L’apporto proteico dovrebbe essere tra il 12-15% delle calorie totali, circa 0,8-1 g/kg/die di peso.Alcuni studi hanno dimostrato che una dieta ad elevato contenutoproteico può contribuire alla patogenesi della nefropatia diabetica, mentre una alimentazione a basso contenuto proteico può rallentarne la progressione.L’ American Diabetes Associationconsiglia di non superare un apporto pari al 20% dell’energia totale.

30% delle proteine deve essere di origine animale Restante di origine vegetale


In caso di nefropatia diabetica la quota proteica non dovrebbe superare 0,7-0,9 g/kg/diea cui si devono aggiungere i grammi di proteine perse se c’è proteinuria.

Nei casi più gravi si può scendere a 0,6 g/kg

La restrizione proteica porterà ad un incremento dell’apporto di grassi e carboidrati nella dieta, per cui si consiglia di assumere alimenti ricchi di proteine ad alto valore biologico e utilizzare come fonte calorica gli alimenti aproteici.


Fibra:

La quantità di fibra dovrebbe essere pari a 30-35 g/die. Un

quantitativo maggiore potrebbe interferire con l’assorbimento di

alcuni minerali come calcio, ferro, zinco, e rendere poco palatabile

la dieta e causare gonfiore e flatulenza.


La fibra si divide in insolubile e solubile.

Fibra insolubile: cellulosaemicellulosalignina crusca

Aumento massa fecaleMiglioramento transito intestinale

Combatte stipsi


Fibra solubile: fruttaverduralegumi

Rallentamento svuotamento gastricoModula assorbimento intestinale:

CarboidratiGrassi

Utile nei pz diabetici


La fibra deve essere assunta con la dieta, non serve prenderla sottoforma di capsule o prodotti galenici, ma è sufficiente

la quota di:LegumiVerdure

Cereali integrali


Sodio: L’apporto di sodio non dovrebbe superare i 3000 mg/diecome per la popolazione in generale.Nei pz che presentano ipertensione lieve o moderata, èconsigliabile non superare i 2400 mg/die, mentre deve scendere sotto i 2000 mg/diein caso di nefropatia, ipertensione, edemi.

Attenzione: cibi in scatola o in salamoiadadisalumiformaggiketchupmaionesepatatine fritteprodotti da forno in genere


Alcool:Valgono le stesse raccomandazioni per la popolazione generale:• 15 g perle donne• 30 g per gli uominiPreferibilmente sottoforma di vino rossoper le sue proprietàantiossidanti.

L’alcool ha effetto ipoglicemizzante per cui deve essere assunto da pz con un buon compenso glicometabolico e soprattutto ai pasti.Un consumo elevato può causare ipertrigliceridemia.


TERAPIA DIETETICA NEL DIABETE TIPO 2

Circa l’80% dei pz con Diabete tipo 2 sono in sovrappeso od obesi per cui la dieta deve mirare a ridurre il peso corporeo attraverso l’incremento del dispendio energetico e la diminuzione dell’apporto calorico.

Una riduzione anche del 5-10% del peso iniziale è in grado di migliorare i livelli di glicemia, la sensibilità periferica all’insulina e a prevenire le complicanza associate all’obesita(pat. Cardiovascolare, dislipidemia, ipertensione).


La dieta deve essere bilanciata, moderatamente ipocalorica,

non dovrà comunque contenere meno di 1200 Kcalal giorno

per le donne e 1200-1600 Kcalper gli uomini.


Diario alimentare:

1. permette l’auto-osservazione del proprio comportamento alimentare valutando

2. qualità e quantità del cibo consumato,

3. le circostanze ambientali ed emotive in cui avviene il pasto,

4. i segnali di fame e sazietà che precedono o seguono il consumo di cibo.


Consigli da dare al pz per ridurre l’introito calorico:

1. Sostituire cibi ricchi di grassi ad alta densità calorica con la frutta e la verdura che danno senso di sazietà

2. Imparare a diminuire le porzioni3. Mangiare più lentamente4. Evitare di leggere o guardare la TV durante i pasti5. Frazionare i pasti in 3 pasti principali e 2 spuntini,

possibilmente rispettando gli orari per migliorare la percezione della sensazione della fame e sazietà e ridurre le oscillazioni glicemiche

6. Fondamentale è riuscire a mantenere la perdita di peso a lungo termine


< 2 bicchieri di vino per l’uomo e < 1½ per la donna solo se in buon compenso metabolico dato che l’alccol èipoglicemizzante

Alcool

< 3 g/dieSodio

30-35 g/dieFibra

55-60% calorie tot per Diabete tipo 1

50-55% calorie totali per Diabete tipo 2

Carboidrati

300 mg/die, con elevati livelli di colesterolemia <200 mg/die

Colesterolo

<30% delle calorie totali SATURI: <10% delle calorie totali, <7% con alti valori di LDL

POLINSATURI: fino al 10% delle calorie totali

MONOINSATURI: 10-15% delle calorie totali

Lipidi

10-20% delle calorie totali. In caso di nefropatia non scendere al di sotto di 0,6 g/kg di peso/die

Proteine

Sufficiente per raggiungere e/o mantenere un peso ragionevole negli adulti, una crescita sana nel bambino e adolescente, un introito adeguato alle necessità della gestante e della nutrice

Fabbisogno enegetico


Attività fisica: l’attività fisica è importante dato che la sedentarietà è un fattore di rischio per il diabete.

Dobbiamo incoraggiare il pz a svolgere almeno 30-60 minuti di attività fisica moderata almeno 3-4 volte a settimana.

Sono sufficienti 30 minuti di camminata.

L’attività fisica:

1. Migliora il controllo glicemico

2. Sensibilità all’insulina

3. Riduce i fattori di rischio cardiovascolare

4. Mantenere più a lungo la perdita di peso

5. Maggior senso di benessere

6. Aumenta l’autostima e la fiducia in se stessi

Cambiamento stile di vita


IPOGLICEMIE


Definizione: condizione caratterizzata da una concentrazione

plasmatica di glucosio inferiore ai valori minimi fisiologici stimati

a 65 mg/dl e da segni e sintomi tipici suggestivi di un supporto

energetico insufficiente per le necessità energetiche

dell’organismo.

Tuttavia la soglia ipoglicemica non è un valore laboratoristico

definito ma è determinato dal livello di glicemia in corrispondenza

del quale compaiono i primi segni di glicopenia a carico del SNC

che è strettamente dipendente dai valori glicemici.


Eziologia: la causa più frequente di ipoglicemia è il trattamento

insulinico, legata in genere ad una discrepanza tra dose di insulina

somministata, quantità di carboidrati ingeriti ed attività fisica

praticata.

Ma esistono numerose condizioni caratterizzate da ipoglicemia:


Insufficienza renale cronica

farmaci (propanololo, salicilati)

alcool

Reattive o post-prandiali

Galattosemia

intolleranza ereditaria al fruttosio

ipersensibilità alla leucina

secondaria a gastrectomia (dumping syndrom

esordio diabete mellito tipo 2

funzionale

Spontanee o a digiuno

Con elevata insulinemia

eccesso di insulina esogena

eccesso di sulfaniluree

insulinoma

Con normale insulinemia e aumentata utilizzazione di glucosio

tumori extrapancreatici

deficit sistemico di carnicina

Con normale insulinemia e ridotta produzione di glucosio

ipopituitarismo

insufficienza surrenalica

deficit di glucagone

deficit di catecolamine

deficit enzimatici del metabolismo del glucosio

Da carenza di substrati (malnutrizione grave)

epatopatie acquisite


FISIOPATOLOGIA

In condizioni normalila glicemia viene mantenuta entro il range di normalità attraverso un sistema integrato neuro-ormonale.

Dopo l’assunzione di cibo:• la glicemia in proporzione alla quantità di carboidrati e alla velocità di assorbimento

A sua volta dipende da numerose variabili: presenza di altri alimenti (fibre)velocità di transito gastro-intestinale

FASE ASSORBITIVA e FASE POST-ASSORBITIVA

Fase assorbitiva:


Nella fase assorbitiva:l’innalzamento della glicemia e la secrezione di ormoni gastrointestinali

Secrezione di insulina •Utilizzo di glucosio da parte dei txperiferici e •blocco dei processi catabolici

In particolare a livello epatico viene:• stimolata la glicogenosintesi• inibita la gluconeogenesi


Fase post-ssorbitiva: circa 6-12 ore dopo il pasto

Glicemia ed insulinemia tendono a ridursi

Per mantenere lo stato di euglicemia interviene:1. Prima la glicogenolisi2. Successivamente, esaurite le corte epatiche di glicogeno, la

gluconeogenesi

Estrae glucosio da substrati: lattato, piruvato, AA provenienti soprattutto dal tx muscolare, glicerolo dal tx adiposo


Se il digiuno si protrae oltre le 24 ore:

Produzione di NEFA da lipolisi

Costituiscono in questa condizione:1. il maggior substrato energetico per i tx non strettamente

dipendenti dal glucosio2. Fonte di produzione a livello epatico di corpi chetonici, unici

substrati energetici utilizzabili dal cervello durante il digiuno prolungato


Inoltre nella fase di digiuno interviene la secrezione di ormonicontroregolatori:

1. glucagone2. catecolamine3. cortisolo4. GH

Ripristino della glicemia per:1. aumentata produzione epatica di glucosio2. Ridotta utilizzazione da parte dei tx periferici

che utilizzano preferenzialmente NEFA


Il più importante meccanismo di difesa dell’ipoglicemiaèl’inibizione insulinica determinato inizialmente:1. Glucagone che è il principale ormone iperglicemizzante

• stimolo glicogenolisi• stimolo gluconeogenesi

2. adrenalina • stimolo lipolisi• aumento insulino-resistenza

In un secondo tempointervengono:3. Cortisolo4. GH

• mobilizzazione substrati• attivazione gluconeogenesi in modo sinergico con gli altri ormoni della controregolazione


Trattamento dietetico delle ipoglicemie

Piccoli pasti frequenti ricchi in:

carboidrati complessifibra

poveri in:zuccheri semplici

Al fine di mantenere costante la glicemia per periodi più lunghi e prevenire le crisi ipoglicemiche


La distribuzione calorica raccomandataè:

• carboidrati complessi50-55%delle calorie totali

• carboidrati semplici 10%delle calorie totali: latte (lattosio)frutta (fruttosio)


1. In caso di eccesso di insulina esogena o di sulfanilureeai primi

sintomi è necessario prendere subito zuccheri a rapido

assorbimento al fine di riportare i valori glicemici nella

normalità.

Vengono consigliati:

• 3-4 zollette di zucchero

• 1 cucchiaio da tavola di zucchero

• 5-6 caramelle

• 1 bicchiere di succo di frutta

• 2/3 di lattina di coca cola


2. In caso di sintomi lievi sono sufficienti zuccheri a più lento assorbimento:

• Pane• Frutta• biscotti

3. In caso di ipoglicemia da attività fisica: è importante istruire i pz affetti da diabete tipo 1 a prevenire le crisi ipoglicemiche

dosando l’insulina in relazione al tipo di attivitàfisica che intendono svolgere o

aumentando il consumo di carboidrati complessi prima e dopo l’attività


4. Crisi ipoglicemiche nella pz in gravidanza affetta da diabete tipo 1: il feto ha continuamente bisogno di glucosio che prende dal sangue materno con conseguenti crisi ipoglicemiche se l’alimentazione non è adeguata, per cui si consiglia:

• Rispettare gli orari dei pasti• Frazionare il contenuto dei carboidrati per ciascun

pasto• Fare regolarmente gli spuntini con alimenti a base di

carboidrati come la frutta o lo yogurt che ristabiliscono la glicemia senza tuttavia eccedere

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