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ão 1
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Diabetes é problema de
saúde pública
é ciência
Métodos diagnósticos e de acompanhamento do diabetes são importantes
ferramentas para os especialistas no assunto
Brasil gasta aproximadamente 22 bilhões de dólares ao ano
com tratamento da doença
FaZEnDO a DiFEREnÇa
Hemoglobina glicada: aspectos clínicos
e laboratoriais
Ano 18 | Número 04 | Agosto/Setembro 2016
“Mais de 415 milhões de pessoas no mundo foram diagnosticadas
com diabetes em 2015(1). Nesse cenário, o Brasil está
entre os cinco países que mais gastam(2) com a diabetes – 22
bilhões de dólares/ano”
Fontes: 1- International Diabetes Federation (IDF) www.idf.org 2- Atlas Diabetes 2015 (7ª edição – pg. 8) www.diabetesatlas.org
cANAl roche
50º congresso Brasileiro de Patologia clínica e Medicina laboratorial
eM Foco
Notícias dos clientes e parceiros da roche
FAzeNDoA DIFereNçA é cIêNcIA
hemoglobina glicada: aspectos clínicos e laboratoriais
Diagnóstico e acompanhamento do diabetes
/// índice
1704 15
Diagnóstico e acompanhamento do diabetesNo Brasil, o diabetes é um problema de saúde pública.
Para se ter uma ideia da dimensão do problema, de acordo
com dados da International Diabetes Federation (IDF), o
País ocupa a quarta posição no ranking de nações com
o maior número de adultos com a doença: 14,3 milhões
(cerca de 7% da população). os gastos relacionados
ao diabetes no mundo são ainda mais impactantes e
ultrapassam os US$ 700 bilhões por ano.
Para o diretor científico da Sociedade Brasileira de Patologia
clínica / Medicina laboratorial (SBPc/Ml), Dr. Nairo
Massakazu Sumita, dado o caráter epidêmico e os impac-
tos sociais e econômicos causados pelo diabetes, os
investimentos em métodos diagnósticos e de monitora-
mento são de extrema importância. Saiba mais sobre o
assunto no Fazendo a Diferença.
confira no É Ciência um resumo com as mais recentes
diretrizes nacionais e internacionais publicadas em rela-
ção aos aspectos clínicos e laboratoriais da hemoglobina
glicada (hbA1c).
Boa leitura!
/// editorial
10
3roche News | Agosto / Setembro 2016
A1C e risco relativo de complicações microvasculares: DCCT
A1C (%)R
isco
Rel
ativ
o
RetinopatiaNefropatiaNeuropatiaMicroalbuminúria
DCCT, Diabetes Control and Complicatione Trial.1. Adaptado de Skyler JB. Endocrinol Metad Clin North Am. 1996;25:243-2542. DCCT. N Engl Med. 1993;329:977-9663. DCCT Diabets. 1995;44:968-983
20
15
15
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7
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3
16 7 8 9 10 11 12
5Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// Fazendoa diferença
De acordo com a International Diabetes
Federation (IDF), mais de 415 milhões de
pessoas no mundo foram diagnosticadas
com diabetes até 2015. Embora alarman-
te, esse não é um dado absoluto, já que
um em cada dois indivíduos é subdiag-
nosticado, ou seja, mais de 200 milhões
de pessoas desconhecem a condição.
No Brasil, o diabetes é um problema de
saúde pública. O País ocupa a quarta
posição no ranking de nações com o
maior número de adultos com a doença:
14,3 milhões (cerca de 7% da popula-
ção). “Na fase inicial da doença, particu-
larmente no diabetes tipo 2, raramente
os pacientes queixam-se de algum sin-
toma, fato que não os estimula a procu-
rarem um médico”, diz o diretor científi-
co da Sociedade Brasileira de Patologia
Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/
ML), Dr. Nairo Sumita.
Segundo o patologista clínico, o diabe-
tes tipo 1 decorre da perda da função
endócrina pancreática em razão da des-
truição das células beta do pâncreas,
resultando na deficiência de insulina. Já
no diabetes tipo 2, observa-se uma dimi-
nuição gradativa da secreção desse hor-
mônio ou a incapacidade de o organismo
fazer uso adequado dele, caso também
conhecido como resistência à insulina. O
aparecimento do diabetes mellitus tipo 2
decorre da interação de fatores genéticos
e ambientais. Atualmente, são conheci-
das numerosas variantes genéticas asso-
ciadas ao diabetes tipo 2. Entre os fatores
ambientais, destacam-se as dietas ricas
em gorduras e carboidratos, além do pró-
prio processo de envelhecimento. Um
grande contingente apresenta quadro de
sobrepeso ou obesidade. A maioria dos
casos de diabetes no Brasil e no mundo
é do tipo 2.
Embora os sintomas surjam de forma
relativamente lenta, a doença não contro-
lada pode causar complicações graves,
como nefropatia, cardiopatia, vasculopa-
tia, neuropatia e retinopatia, entre outras.
Ainda de acordo com a IDF, os gastos
Especialistas falam sobre a importância da hemoglobina glicada para o diagnóstico e controle do diabetes. Doença avança em todo o mundo e já atinge mais de 415 milhões de pessoas
Estado de alerta
Por Daniella Pina e Danielle Menezes
6
/// Fazendoa diferença
Dado o caráter epidêmico e os impactos
sociais e econômicos causados pelo
diabetes, os investimentos em métodos
diagnósticos e de monitoramento são
de extrema importância. “Para enfrentar
o desafio previsto nos próximos anos, a
indústria deve oferecer métodos inova-
dores que possam entregar resultados
que os médicos e pacientes precisam”,
analisa o gerente de Produto de
Bioquímica e Doenças Infecciosas da
Roche Diagnóstica, Wesley Schiavo.
Em 1993, um estudo norte-americano
denominado The Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) validou a
hemoglobina glicada (HbA1c ou A1C)
como um dos exames mais importantes
para o acompanhamento do diabetes
tipo 1, devido à relação muito próxima
entre o nível de hemoglobina glicada e o
risco de desenvolvimento das complica-
ções da doença. Cinco anos mais tarde,
no Reino Unido, o estudo United
Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) validou a A1C para o monito-
ramento do diabetes tipo 2. Embora o
relacionados ao diabetes no mundo são
ainda mais impactantes e ultrapassam
os US$ 700 bilhões por ano, represen-
tando entre 5% e 20% do total gasto
pelas nações com saúde.
Dr. Nairo Sumita, diretor
científico da SBPC/ML
Thia
go T
eixe
ira
7Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// Fazendoa diferença
exame já existisse, a comprovação cien-
tífica validou a importância do teste no
controle da glicose em longo prazo nos
pacientes diabéticos.
Em 2010, a A1C também passou a ser
um parâmetro de auxílio ao diagnóstico
do diabetes. Após muitos estudos e a
validação por parte da American
Diabetes Association (ADA), concluiu-
se que o teste também era útil para
identificar pacientes portadores da
doença. Uma das primeiras complica-
ções do diabetes é o desenvolvimento
da retinopatia (uma das principais causa
de cegueira no mundo), cujos sinais de
surgimento estão relacionados ao
aumento do nível de A1C.
Independentemente da metodologia
que seguem, os testes utilizados no
diagnóstico e monitoramento da A1C
Baseado no princípio da reação antígeno-anticorpo,
a turbidimetria ou imunoturbidimetria é considerada um dos métodos de menor interferência quanto à presença
de variantes de hemoglobina na amostra.
Roc
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iagn
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Arq
uivo
devem ter certificação pelo National
Glycohemoglobin Standardization
Program (NGSP), entidade americana
apoiada pela ADA e criada para padro-
nizar os resultados de A1C com rastrea-
bilidade em relação aos estudos DCCT
e UKPDS por meio da certificação de
métodos comerciais disponíveis e tam-
bém de laboratórios clínicos.
“Fala-se muito sobre a cromatografia
líquida de alta eficiência (HPLC, sigla em
inglês), pois ela foi a metodologia utiliza-
da em campo nos estudos DCCT e
UKPDS, razão de esse método se tornar
conhecido no meio laboratorial. Há,
porém, outras metodologias, como a
imunoturbidimetria, que apresenta exce-
lente desempenho analítico. Importante
ressaltar que a principal exigência para
utilização de um método para dosagem
de A1C é que ele seja certificado pelo
NGSP, pois garante a obtenção de
resultados que permitem seu uso para
fins de diagnóstico e acompanhamento
do diabetes”, esclarece o diretor científi-
co da SBPC/ML.
Na opinião do gerente de Produto de
Bioquímica e Doenças Infecciosas da
Roche Diagnóstica, o fator histórico ain-
da gera discussões acerca da adoção
de novas metodologias disponíveis no
mercado de diagnóstico in vitro, como o
imunoensaio de inibição turbidimétrica.
“O estudo DCCT publicado em 1993
utilizou a metodologia de HPLC, uma
das poucas tecnologias disponíveis na
época. No entanto, nos últimos 23 anos
muita coisa mudou e metodologias ino-
vadoras, como o imunoensaio de inibi-
ção turbidimétrica da Roche, que surgi-
ram para atender as necessidades da
NGSP”, diz.
A escolha sobre o método utilizado é
uma definição laboratorial. De acordo
com Sumita, o imunoensaio de inibição
turbidimétrica para testes de hemoglo-
bina glicada possui grandes virtudes,
como o fato de ser totalmente automati-
zado em analisadores bioquímicos – e
também poder realizar diversos outros
ensaios. “Baseado no princípio da rea-
ção antígeno-anticorpo, a turbidimetria
ou imunoturbidimetria é considerada um
dos métodos de menor interferência
Dr. Nairo Sumita
8
/// Fazendoa diferença
quanto à presença de variantes de
hemoglobina na amostra”, diz o patolo-
gista clínico.
As variantes de hemoglobina glicada são
consideradas no resultado final como
A1C pelo método imunoturbidimétrico.
Amostras de pacientes com níveis eleva-
dos de ureia, que resultam na formação
da hemoglobina carbamilada, não indu-
zem interferência no método da imuno-
turbidimetria. “Para os médicos, o teste
significa mais controle e confiança de
que os resultados podem conduzir
importantes decisões clínicas. Para os
pacientes diabéticos, ele representa mais
segurança e tranquilidade”, diz Schiavo.
O teste de hemoglobina glicada da
Roche pode ser utilizado em plataformas
adaptadas às diferentes necessidades
laboratoriais, desde pequenos espaços -
com os sistemas Integra 400 plus,
cobas® c 111 e cobas® c 311 - até gran-
des operações, com sistemas que
podem estar dedicados ao teste ou con-
solidados às rotinas laboratoriais -
cobas® 6000 - módulo cobas® c 501 e
cobas® 8000 - módulo cobas® c 502.
Investimento em qualidadeAo longo dos anos, a Roche
Diagnóstica tem acompanhado o
desenvolvimento de metodologias
para a dosagem de hemoglobina gli-
cada e se destacado na inovação
metodológica por meio de sua expe-
riência e excelência no diagnóstico e
tratamento do diabetes.
Segundo o gerente de produto da
Roche, os investimentos da empresa em
educação médica e laboratorial e a cer-
tificação do NGSP para o imunoensaio
de inibição turbidimétrica têm sido fun-
damentais para tranquilizar a decisão de
laboratórios sobre os métodos escolhi-
dos, garantindo o melhor resultado para
o médico e seus pacientes na condução
cobas® c 111 – Registro na ANvISA nº 10287410612cobas® 6000 – Registro na ANvISA nº 10287410597
Diante das opções de mercado, as
sociedades médicas se posicionam
sobre as principais metodologias de
referência para o diagnóstico e acom-
panhamento do diabetes, cumprindo
um importante papel de comunicar
médicos, agências regulatórias e pa-
cientes sobre o atendimento e a im-
portância do controle da doença.
De acordo com o presidente da
Sociedade Brasileira de Diabetes, Dr.
Luiz Alberto Turatti, a SBD segue o
modelo preconizado pelas grandes
sociedades de diabetes do mundo,
que reconhecem o diagnóstico por
meio de glicemia de jejum, teste oral
de tolerância à glicose e hemoglobina
glicada. Para monitorização, os testes
reconhecidos são por hemoglobina
glicada e automonitorização capilar.
“A Sociedade é muito ativa no sentido
de alertar a população sobre a im-
portância do controle da doença e na
capacitação de profissionais de saúde
acerca do diabetes. Temos canais de
comunicação para que o conheci-
mento chegue não só aos gestores de
saúde, mas aos médicos e pacientes
de forma clara e segura”, diz.
O diretor científico da SBPC/ML,
Nairo Sumita, afirma que no Brasil
adota-se as diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes, bem como
as diretrizes da ADA e as recomen-
dações da Organização Mundial da
Saúde (OMS). De acordo com ele, em
muitos laboratórios americanos, o mé-
todo da imunoturbidimetria tem papel
de destaque na dosagem da A1C.
Além da diretoria científica da SBPC/
ML, Sumita é professor assistente
doutor da disciplina de patologia
clínica da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Como se posiCionam as soCiedades médiCas?
A Sociedade é
muito ativa no sentido de alertar a população
sobre a importância do controle da doença
e na capacitação de profissionais
de saúde acerca do diabetes.
Dr. Luiz Alberto Turatti
cobas® c 311 – Registro na ANvISA nº 10287410822cobas® 8000 – Registro na ANvISA nº 10287410878Hb1Ac – Registro na ANvISA nº10287410899
9Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// Fazendoa diferença
Confira na versão digital da revista Roche News uma entrevista com a gerente
de Produto Point of Care da Roche Diagnóstica, Juliana Inácio. Ela fala sobre
as soluções POC para HbA1c e as facilidades para o paciente.
soluções point of Care
(FMUSP), diretor técnico do Serviço
de Bioquímica Clínica da Divisão de
Laboratório Central do Hospital das
Clínicas da FMUSP e assessor mé-
dico em bioquímica clínica do Fleury
Medicina e Saúde.
Ele informa que atualmente a
Federação Internacional de Química
Clínica (IFCC, sigla em inglês) – de-
senvolve projeto para padronização e
harmonização de metodologias, em
particular na dosagem de hemoglobi-
na glicada, denominado IFCC HbA1c
Network (http://www.ifcchba1c.net/).
Em 2009, a SBPC/ML, a SBD, a
Sociedade Brasileira de Endocrinologia
e Metabologia (SBEM) e a Federação
Nacional das Associações e Entidades
de Diabetes (FENAD) publicaram um
documento denominado Atualização
sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para
Avaliação do Controle Glicêmico e para
Diagnóstico do Diabetes: Aspectos
Clínicos e Laboratoriais, em que são
desmitificados alguns conceitos sobre
a hemoglobina glicada. “O documento
foi criado para discutir conceitos acer-
ca da utilidade da A1C na prática clíni-
ca, bem como os aspectos laboratorais,
em particular, as metodologias para
dosagem da A1C”, diz. Sumita explica
que a SBPC/ML adota as diretrizes
das sociedades científicas e entida-
des que indicam o uso da A1C para
o diagnóstico e acompanhamento do
diabetes, sobretudo conscientizando os
laboratóricos clínicos no Brasil acerca
da necessidade de utilizarem métodos
certificados pelo NGSP.
critérios de satisfação com o teste des-
tacados pela farmacêutica são sua con-
fiabilidade, qualidade e reprodutibilida-
de, adequadas à rotina do hospital,
localizado em Campo Grande (MS).
De acordo com Schiavo, a Roche tam-
bém se prepara para trazer ao Brasil
uma grande inovação em eficiência
laboratorial dedicada à hemoglobina
glicada. O investimento está em pro-
cesso de registro na Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (Anvisa), com
previsão de lançamento para o início
de 2017.
do diagnóstico e tratamento do diabe-
tes. “A Roche certifica seu método
anualmente nos mais altos rigores de
controle de qualidade do NGSP. A
cada novo cliente conquistado, os
benefícios do imunoensaio de inibição
turbidimétrica para HbA1c se tornam
rapidamente visíveis ao laboratório e
aos médicos”, analisa Schiavo.
A opinião é comprovada pela chefe
da Unidade de Laboratório de
Análises Clínicas do Hospital
Universitário Maria Aparecida
Pedrossian (HUMAP/EBSERH-
UFMS), Luciana Iglecias. De acordo
com ela, o HUMAP realiza em média
500 testes por mês com o método de
turbidimetria da Roche. “Trabalhamos
com o método há seis anos e estamos
muito satisfeitos com os resultados.
Desde a implantação da plataforma, a
resposta do corpo clínico tem sido
bastante favorável”, diz. Os principais
A principal
exigência para utilização de um
método para dosagem de A1C é
que ele seja certificado pelo
NGSP.
Dr. Nairo Sumita
Acesse a página do projeto IFCC HbA1c
10
/// DIGITAL
Como a tecnologia da Roche Diagnóstica pode facilitar o diagnóstico e o controle do diabetes
Por Danielle Menezes
Receber o diagnóstico de uma doença
crônica pode ser um divisor de águas para
a vida de muitas pessoas. O diabetes já
atinge 7% da população brasileira e esse
número só tende a crescer. Pensando em
facilitar a rotina dessas pessoas, a Roche
Diagnóstica desenvolve tecnologias para o
monitoramento do problema.
A gerente de Produto Point of Care,
Juliana Inácio, falou sobre o que a
Roche Diagnóstica tem de melhor na
área e como esse tipo de teste pode tra-
zer segurança para o paciente. O teste
de HbA1c no sistema Point of Care tam-
bém pode facilitar o diagnóstico e moni-
toramento do diabetes, já que é um sis-
tema simples, rápido e com uma gota de
sangue é possível fazer o teste. O teste
de HbA1c realizado no cobas® b 101
tem as certificações do IFCC e NGSP.
Qual o diferencial da Roche Diagnóstica quanto ao diagnóstico e monitoramento do diabetes?A Roche possui um portfólio robusto e
completo para o diagnóstico e monitora-
mento do diabetes, com testes como o
da glicemia e HbA1c em sistemas labo-
ratoriais e Point of Care, além de um
Solução Point of Care para HbA1c(Hemoglobina Glicada)
equipamento específico para o monito-
ramento da glicose em hospitais, o
Accu-Chek® Inform II, que, junto ao sis-
tema de TI, cobas® IT 1000, permite ras-
treabilidade do processo e gestão dos
insumos para realização do teste de gli-
cose em cada área do hospital.
Qual a relevânciadesse tipo de teste?O paciente com diabetes precisa ter um
monitoramento contínuo da glicose e da
Gerente de Produto Point of Care, Juliana Inácio
11Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// DIGITAL
hemoglobina glicada (HbA1c), já que as
oscilações podem causar hipo ou hiper-
glicemia e até complicações mais gra-
ves. Hoje, com a tecnologia da Roche
Diagnóstica, é possível monitorar os tes-
tes de forma rápida e segura.
Por que é importante ter esse teste de hemoglobina glicada em Point of Care? Quando ele é indicado?É importante ter o teste de HbA1c no
sistema Point of Care para tornar o
teste disponível onde o paciente e o
médico estiverem: em hospitais
pequenos, unidades de saúde como
cobas® b 101 – Registro na AnvisA nº 10287411048cobas® iT 1000 – Registro na AnvisA nº 10287419004
Accu-chek® inform ii – Registro na AnvisA nº 10287410863HbA1c – Registro na AnvisA nº 10287411047
cobas® 101 utilizado para realização do teste pelo método de HbA1c
as UPAs ou mesmo em campanhas
de triagem. Esse teste geralmente é
utilizado para o monitoramento do
diabetes e pode ser feito pelo menos a
cada três meses.
O que o diferencia dos demais testes disponíveis no mercado?O teste de HbA1c feito no cobas® b 101
segue os padrões de recomendação da
International Federation of Clinical
Chemistry and Laboratory Medicine
(IFCC) e do National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP), o que
garante que o método apresenta um
resultado fidedigno de HbA1c.
Por que o Point of Carefacilita a vida do pacientecom diabetes?Ele traz facilidade em sua realização, pra-
ticidade e disponibilidade, já que o apare-
lho é pequeno e pode ser implementado
sem necessidade de muita infraestrutura
para realizar o teste de HbA1c.
O tempo de medição é importante?Sim. Rapidez é característica fundamental de
um sistema Point of Care. Além da rapidez,
os sistemas da Roche possuem correlação
com o método laboratorial já que temos
ambas metodologias na mesma empresa.
10
/// ÉCiência
CONCEITO EASPECTOS CLÍNICOS
O termo genérico ‘hemoglobina glicada’ refere--se a um conjunto de substâncias formadas com base em reações entre a hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares. O processo de ‘gli-cação’ de proteínas envolve uma ligação não enzimática e permanente com açúcares redu-tores como a glicose4,6.
Existem vários subtipos de HbA1 distintos, como HbA1a1, HbA1a2, HbA1b e HbA1c. Desses, a fração HbA1c ou apenas A1C, cujo terminal valina da cadeia beta está ligado à glicose de forma estável e irreversível, é a fra-ção da hemoglobina glicada de valor clínico para o diagnóstico e acompanhamento do diabetes (Figura 1).
A A1C é um componente menor da hemo-globina, sendo encontrada em indivíduos
Hemoglobina glicada:aspectos clínicos e laboratoriais
Nesta seção, são apresentadas as mais recentes diretrizes nacionais e internacionais publicadas em relação
ao tema, bem como o documento de posicionamento oficial das sociedades médicas SBPC/ML, SBD, SBEM e
FENAD, intitulado Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico
e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais, de 20094.
Prof. Dr. Nairo Massakazu Sumita
Médico patologista clínico. Professor assistente doutor da disciplina de patologia clínica da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor técnico do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central
do Hospital das Clínicas da FMUSP. Assessor médico em bioquímica clínica do Fleury Medicina e Saúde.
Diretor científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
Prof. Dr. Augusto Pimazoni-Netto
Coordenador editorial do site e dos posicionamentos oficiais da Sociedade Brasileira de Diabetes. Coordenador do Grupo
de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
adultos não diabéticos em uma proporção de 1% a 4% dos indivíduos normais. Na prá-tica, os valores normais de referência vão de 4% a 6%4,6.
Segundo a ADA1, a dosagem de hemoglobina glicada está indicada tanto para os portadores de diabetes tipo 1 quanto para os do tipo 2, sendo que as metas a serem alcançadas pelos diabéticos em relação ao nível de hemoglo-bina glicada são:
• <7,0%:recomendaçãoparaamaioriadosdiabéticos adultos;
• <6,5%:pacientescomdiagnósticorecente,expectativa longa de sobrevida e ausência de doença cardiovascular;
• <8,0%:pacientescomhistóricodehipogli-cemia, com expectativa limitada de sobre-vida, presença de complicações micro e macrovasculares ou outras comorbidades associadas.
11Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// éCiência
No decorrer dos anos ou décadas, a hiperglicemia pro-longada promove o desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis, afetando olhos, rins, nervos, vasos grandes e pequenos, assim como a coagulação sanguínea. Os níveis de glicose sanguínea persistentemente elevados são tóxicos ao organismo por três mecanismos diferen-tes: mediante a promoção da glicação de proteínas, pela hiperosmolaridade e pelo aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula (Figura 2)4.
A dosagem da hemoglobina glicada passou a ser conside-rada como parâmetro essencial na avaliação do controle do diabetes mellitus após a publicação dos resultados de dois grandes estudos clínicos: DCCT, em 19933, e UKPDS, em 19989, relativos ao diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, res-pectivamente. Esses estudos demonstraram claramente quemanteroníveldehemoglobinaglicadaabaixode7%no paciente portador de diabetes reduz significativamente o risco do desenvolvimento das complicações micro e macrovasculares do diabetes em relação ao paciente cro-nicamente descontrolado (Figura 3).
Hemoglobina glicada nodiagnóstico do diabetes1
Apartirde2010,aADAestabeleceuníveisdehemoglobinaglicada para o diagnóstico do diabetes mellitus, criando assim mais um critério para o diagnóstico dessa doença.
As possíveis interpretações clínicas de acordo com os valores de hemoglobina glicada são:
• <5,7%(normal):valoresperadoparanãodiabéticos;• 5,7%a6,4%(pré-diabetes):riscoaumentadoparao
desenvolvimento de diabetes;• >6,5%(diagnósticodediabetes):necessidadedecon-
firmação numa segunda dosagem;• <6,5%ou<7,0%(controledodiabetes):metaaser
atingida pelos diabéticos.
Assim, os critérios diagnósticos para o diagnóstico do diabetes mellitus são:
1. Resultadodehemoglobinaglicada>6,5%(métodocertificado pelo NGSP - www.ngsp.org);
Hemoglobina Hb
HbA1a HbA1b HbA1c
Hb 0Hemoglobinanão glicada
Hb 1Hemoglobinaglicada
HbA1c é a única fraçãoque deve ser usada como
um índice de glicemia médiae como uma medida dorisco de complicações.
Glicação desubstâncias
Complicações Diabéticas
- Polineuropatia- Retinopatia diabética- Insuficiência renal- Hipercoagulabilidade- Catarata- Hipertensão
- Infarto do miocárdio- Acidente vascular cerebral- Doença vascular periférica- Amputações- Perfusão placentária
diminuída na gravidez
Sorbitol Hiperosmolaridade
HiperglicemiaPersistente
A1C e risco relativo de complicações microvasculares: DCCT
A1C (%)
Ris
co R
elat
ivo
RetinopatiaNefropatiaNeuropatiaMicroalbuminúria
DCCT, Diabetes Control and Complicatione Trial.1. Adaptado de Skyler JB. Endocrinol Metad Clin North Am. 1996;25:243-2542. DCCT. N Engl Med. 1993;329:977-9663. DCCT Diabets. 1995;44:968-983
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Figura 1. As diferentes frações da hemoglobina
(adaptado de Pimazoni et al, 2009)
Figura 2. Mecanismos de desenvolvimento das complicações
crônicas do diabetes (adaptado de DCCT group3)
Figura 3. Impacto do controle glicêmico sobre o risco
relativo de complicações microvasculares no estudo DCCT3
12
/// ÉCiência
bem como níveis elevados de hemoglobina fetal (HbF), podem produzir interferências na medida da hemoglo-bina glicada, resultando valores falsamente elevados ou diminuídos, de acordo com o tipo de método de ensaio utilizado. Nessas situações, a dosagem de frutosamina pode ser uma alternativa útil.
Outras variantes genéticas de hemoglobina também podem interferir na dosagem de hemoglobina glicada, principalmente nas metodologias que não estão aptas a identificá-las adequadamente. As doenças que alte-ram o tempo de sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica e hemorragia, que reduzem a sobrevida das hemácias, podem resultar em valores falsamente bai-xos. A presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é descrita como um dos fatores que podem induzir a resultados falsamente diminuídos por inibirem a gli-cação da hemoglobina.
Nos estados de anemia por carência de ferro, de vitamina B12 ou de folato, em que ocorre aumento da sobrevida das hemácias, pode ser observada falsa elevação dos valores de hemoglobina glicada. A presença de hemoglobinas quimi-camente modificadas, como a hemoglobina carbamilada associada à uremia e a hemoglobina acetilada, formada após a ingestão de elevadas doses de salicilatos, pode ele-var falsamente os resultados. Outras condições clínicas que podem elevar o resultado da hemoglobina glicada são hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crônico e uso crônico de opiáceos.
Dependendo da metodologia utilizada, a pré-A1C ou base de Schiff, que é a fração lábil da hemoglobina glicada, pode ser um importante interferente na dosagem, ainda que as metodologias mais modernas permitam a remo-ção desse interferente.
Padronização da International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) para dosagem da hemoglobina glicada2
A IFCC desenvolveu um método de referência para a dosagem da A1C. Na primeira etapa, a hemoglobina é clivada em seus peptídeos pela enzima endoproteinase
2. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, após jejum de oito horas;
3. Glicemia≥200mg/dL,duashorasapóssobrecargacom75gramasdeglicoseoral;
4. Paciente com os sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, com uma glicemia colhida ao acaso≥200mg/dL.
Na ausência de uma hiperglicemia inequívoca, os critérios de 1 a 3 devem ser confirmados com um segundo teste.
Hemoglobina glicada nocontrole do diabetesA quantidade de glicose ligada à hemoglobina é direta-mente proporcional à concentração média de glicose no sangue. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo de vida deaproximadamente120dias,amedidadaquantidadedeglicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma avalia-çãodocontroleglicêmicomédionoperíodode90a120dias antes do exame4,6,7.
Em virtude de os resultados do exame fornecerem infor-mação retrospectiva sobre dois a quatro meses precedentes, a realização de um teste de A1C a cada três meses forne-cerá dados que expressam a glicose sanguínea média no passado recente (dois a quatro meses antes do exame)6. Os exames de A1C devem ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes. Primeiramente, para documentar o grau de controle glicêmico em sua avaliação inicial e, subsequentemente, como parte do atendimento contínuo do paciente4.
ASPECTOS LAbOrATOrIAIS
Interferências na dosagem dahemoglobina glicada(4,6,7,8)
Em relação aos aspectos analíticos, algumas situações clínicas podem gerar interferências na análise da hemo-globina glicada. Idade, gênero, origem étnica ou falta de jejum não afetam significativamente os resultados da hemoglobina glicada. A presença de variantes genéti-cas da hemoglobina, como as hemoglobinas S, C, D e E,
* Modificado a partir de Wright TC et al. Gynecol. Oncol. (2015)
13Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// éCiência
Glu-C e, em uma segunda etapa, os hexapeptídeos Nterminais glicados e não glicados obtidos são separa-dos por HPLC e, a seguir, quantificados por espectro-metria de massas com ionização por nebulização elétrica (electrospray ionization / mass spectrometry-ESI/MS) ou por eletroforese capilar com detecção UV. A IFCC formou uma rede de laboratórios distribuídos pelo mundo, inclusive no Brasil, que tem por função validar seus materiais de referência, utilizando métodos basea-dos em espectrometria de massas ou eletroforese capilar (www.ifcchba1c.net).
Métodos para dosagem dahemoglobina glicada(4,6,7,8)
Existem numerosas metodologias para dosagem da hemo-globina glicada, resultando em ampla variabilidade nos valoresreferenciais.Noentanto,ovalorde7%comoníveladequado para controle do diabetes foi validado pelos estudos do DCCT.
Com a finalidade de minimizar os problemas de inter-pretação dos resultados da hemoglobina glicada pelas diferentes metodologias, foi criada nos Estados Unidos uma entidade denominada NGSP (www.ngsp.org), cujo trabalho se iniciou em 1996. Esse programa avalia e certifica os métodos disponíveis no mercado mun-dial, com o intuito de harmonizar as metodologias para que estas forneçam resultados compatíveis com a metodologia utilizada pelo DCCT. Caso essa equi-valência não seja observada, é avaliada a possibilidade de se estabelecer uma equação para correção do resul-tado, tornando o método rastreável em relação àquele utilizado no DCCT. Além de certificar metodologias para dosagem da hemoglobina glicada, o NGSP pos-sui um programa de certificação de laboratórios clíni-cos que realizam a dosagem da hemoglobina glicada. Atualmente, recomenda-se que os laboratórios usem apenas métodos de ensaio para hemoglobina glicada que sejam certificados pelo NGSP.
Atualmente, os métodos mais difundidos no mercado brasileiro para análise de hemoglobina glicada são imu-noensaio imunoturbidimétrico, cromatografia de troca iônica (mais conhecida como high performance liquid
chromatography ou HPLC, na língua inglesa), cromato-grafia de afinidade utilizando derivados do ácido borô-nico, método enzimático e eletroforese capilar.
Hemoglobina glicada eglicose média estimada5
A interpretação do resultado de A1C é muito simples e direta. No entanto, ainda existe uma certa resistência por parte dos pacientes e dos médicos em considerar que peque-naselevaçõesde1,0%noníveldehemoglobinaglicadajárepresentam um aumento considerável no risco de desen-volvimento das complicações crônicas do diabetes, como foi bem demonstrado nos estudos do DCCT. Assim, foi incorporado o conceito de glicose média estimada, uma equação matemática que transforma o valor de A1C em concentração de glicose. A fórmula é:
glicose média estimada (mg/dL)= 28,7 x A1C – 46,7
A tabela a seguir descreve alguns valores de glicose média estimada com os respectivos valores da hemo-globina glicada.
O valor de glicose obtida por essa fórmula permite ao médico e ao paciente melhor entendimento do grau de controledosníveisglicêmicosnosúltimos60a90diaspreviamente à dosagem da A1C.
A1C (%) Glicose Média (mg/dL)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
14
/// ÉCiência
• Recomenda-sequeoslaboratóriosmédicosutilizemos ensaios certificados pelo NGSP. Além disso, os labo-ratórios clínicos devem participar de programas de ensaios de proficiência específicos para A1C, imple-mentados por entidades oficiais.
• SegundooNGSP,atualmenteasmetodologiascer-tificadas possuem elevada exatidão e precisão na dosagem da A1C. Merece destaque o método da imunoturbidimetria, que não apresenta interferên-cia frente à presença de variantes de hemoglobina na amostra.
CONCLuSõES
• Atualmente,ahemoglobinaglicadaéoexamemaisimportante no controle do diabetes mellitus tipos 1 e 2 e na avaliação de risco das complicações crônicas, podendo também ser utilizada para fins diagnósticos.
• Asdosagensdevemserrealizadaspelomenosduasvezes ao ano para todos os pacientes diabéticos, ou quatro vezes por ano para os pacientes que sofreram alteração na terapia ou que não atingiram as metas para o controle glicêmico.
AbreviaçõesADA - American Diabetes Association
DCCT - Diabetes Control and Complications Trial
FENAD - Federação Nacional das Associações e Entidades de Diabetes
IFCC - International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
SBPC/ML - Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial
1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes-2016.DiabetesCare,v.38,Suppl1,p.S1-S112.Disponívelem:http://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2015/12/21/39.Supplement_1.DC2/2016-Standards-of-Care.pdf.Acessoem02Ago2015.
2. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine and the International Diabetes Federation. Consensus Committee. Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1CMeasurement.DiabetesCare2007;30:2399-2400.
3. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-depen-dentdiabetesmellitus.NEnglJMed,v.329,p.977-86,1993.
4. GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA- HEMOGLOBINA GLICADA. Hemoglobina glicada. PosicionamentoOficial(Versão2004).Aimportânciadahemoglobinagli-cada (A1C) para a avaliação do controle glicêmico em pacientes com dia-betes mellitus: aspectos clínicos e laboratoriais. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v45n1/07.pdf.Acessoem27Jul2016.
5. NATHAN, D.M., KUENEN, J., BORG, R., ZHENG, H., SCHOENFELD, D., HEINE, R.J. Translating the A1C assay into estimated average glucose values.DiabetesCare,v.31,p.1473-1478,2008.
6. SACKS, D.B. Carbohydrates. In: BURTIS, C.A.; ASHWOOD, E.R.; BRUNS, D.E.Tietztextbookofclinicalchemistryandmoleculardiagnostics.5thed.St.Louis,ElsevierSaunders,2012.Cap.26;p.709-730.
7. SUMITA N.M. & ANDRIOLO A. Importância da hemoglobina glicada no controle do diabetes mellitus e na avaliação de risco das complicações crôni-cas.JBrasPatolMedLab,v.44,p.169-174,2008.
8. SUMITA N.M. & ANDRIOLO A. Importância da determinação da hemo-globina glicada no monitoramento do paciente portador de diabetes mel-litus.JBrasPatolMedLab,v.42,editorial,2006.
9. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP: intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treat-ment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet, v.352,p.837-853,1998.
REFERêNCIAS BIBLIOGRáFICAS
15Roche News | Junho / Julho 2016
/// EMFoco
Div
ulga
ção
Distribuidora exclusiva da Roche há
15 anos, a Conceito Diagnóstica tem
muito a comemorar. “Ampliamos nossa
carteira de clientes, abrimos frente de
novos negócios e investimos muito
em formação e capacitação dos nos-
sos profissionais das áreas comerciais,
técnica e científica em parceria com a
Roche”, analisa o diretor-executivo da
empresa, Antônio Marcos.
Com mais de 350 clientes efetivos
no estado de Minas Gerais, a Conceito
Diagnóstica tem aprimorado proces-
sos internos, com o objetivo de ofere-
cer um serviço diferenciado e de alta
qualidade aos seus clientes, fornece-
dores e colaboradores. Na opinião de
Antônio Marcos, os resultados dos
indicadores internos mostram que
Conceito Diagnóstica comemora 15 anos
a empresa mineira está no caminho
certo. “Nos últimos cinco anos, amplia-
mos os investimentos em qualidade e
eficiência de processos. A auditoria de
conformidade da Roche aconteceu
nesse período e veio consolidar nos-
sos excelentes resultados.” Pensando
Equipe da Conceito Diagnóstica
nos próximos anos, o diretor-executivo
espera fortalecer ainda mais o nome
da Conceito e da Roche Diagnóstica
no mercado mineiro, reafirmando os
três principais valores que norteiam
os negócios da empresa: qualidade,
ética e eficiência.
AppStore (iOS)
PlayStore (Android)
16
/// EMFoco
Nos dias 22 e 23 de junho, a Roche
Diagnóstica realizou o primeiro Tour para
clientes dos distribuidores da Roche. O
objetivo da ação é criar uma experiência
positiva, mostrando os valores e dife-
renciais da empresa. “Em cada tour, o
cliente tem a possibilidade de conhecer
de perto nossos equipamentos e tecno-
logias, além de interagir com especia-
listas e gerentes de produto, visitando
todas as áreas e instalações da empresa,
incluindo o Centro de Excelência em
Atendimento ao Cliente (CEAC)”, explica
o gerente de Produto para Distribuidores
da Roche, Rodrigo Souza.
O tour é feito de forma customi-
zada para necessidades específicas
dos clientes e dura de um a dois dias,
dependendo da abrangência de solu-
ções e produtos a serem apresenta-
dos. “Além da grande expectativa do
cliente e satisfação pós-evento, cito a
felicidade dos colaboradores Roche em
promover tal atividade. Trazendo esse
público até nós, conseguimos mostrar
todas as áreas e pessoas que estão nos
bastidores da empresa e são essenciais
para oferecer um serviço de qualidade
ao cliente”, diz o analista de Marketing
para Distribuidores, Kelvin Vieira. Para
participar da ação, os clientes interes-
sados devem entrar em contato com
um distribuidor Roche de sua região.
Primeiro tour para clientes dos distribuidores da Roche
A evolução na preparação de bibl iotecas para
Sequenciamento de Nova Geração (NGS, sigla em inglês)
chegou. A Roche Sequencing Solutions em colaboração
com a Kapa Biosystems, lança novo fluxo de trabalho sim-
plificado, que inclui a fragmentação e preparo de biblio-
teca em um único tubo. Criado com o know-how da Kapa
Biosystems para construção de bibliotecas, essa solução
integrada combina a fragmentação enzimática, com seme-
lhança à fragmentação mecânica, com velocidade e con-
veniência do fluxo de trabalho baseado em marcações.
Incluem-se entre os benefícios:
• Fragmentação do DNA e preparo de biblioteca em 2,5 horas
• Flexibilidade com a quantidade de DNA inicial de 1 ng a 1 ug
• Redução de bias e maximização na cobertura sequenciada
• Fluxo de trabalho livre de PCR
• Protocolo otimizado e compatível com linha NimbleGen
“SeqCap EZ”
Roche Sequencing Solutions lança protocolo “SeqCap EZ HyperCap Workflow 1.0”
Fragmentação 10 - 45 min
30 min
30 min
30 min
30 min
Tempo total: ~2,5 horas
15 min
Sing
le T
ube Reparo das
extremidades e Adição de A - Terminal
Ligação de Adaptadores
Limpeza por Pérolas
Limpeza por Pérolas
Amplificação
da Biblioteca
(Opcional)
Primeiro tour da Roche, 22 de junho
*Produto destinado a pesquisa, não indicado para diagnóstico in vitro
17Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// canalRoche
50º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial
Entre 27 e 30 de setembro, o Rio de Janeiro
recebe o 50º Congresso Brasileiro de Patologia
Clínica e Medicina Laboratorial, no Centro de
Convenções SulAmérica, localizado no centro
da cidade. Serão mais de cinco mil pessoas
circulando nos quatro dias de evento, durante
os quais a Roche Diagnóstica estará presente
com um estande. Para o diretor científico da
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica /
Medicina Laboratorial (SBPC/ML), Dr. Nairo
Sumita, a data é de extrema relevância para
a especialidade. “Comemorando 50 anos,
teremos alguns pontos e eventos paralelos
importantes como o II Congresso Brasileiro
de Informática Laboratorial e o 23º Congresso
da ALAPAC – Associação Latino-Americana
de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial.”
Ainda durante o Congresso, está pre-
visto o lançamento do livro Recomendações
da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
/ Medicina Laboratorial (SBPC/ML):
Realização de Exames em Urina, produ-
zido por especialistas da SBPC/ML, com o
apoio da Roche Diagnóstica. Segundo Dr.
Sumita, o livro traz soluções simples para
dúvidas que possam surgir no dia a dia do
profissional. “Nele, discutimos aquilo que
é importante. É uma publicação de con-
sulta rápida, em que o profissional tem
uma dúvida e vai achar a resposta de forma
rápida e fácil - essa é a finalidade do projeto.
Queremos também ajudar o laboratório em
temas consolidados pela literatura médica,
mas que todo dia despertam uma dúvida.”
O livro será distribuído gratuitamente
durante o evento. Após o Congresso, ele
estará disponível para download no site da
SBPC/ML.
A Roche está trazendo para o Brasil uma grande inovação em eficiência laboratorial dedicada à Hemoglobina Glicada.
Venha visitar nosso estande
no 50º CBPC para saber mais!
18
/// canalRoche
ExPEDIENtE
Canais de ComuniCaçãoCeaC (Centro de excelência em atendimento ao Cliente)
0800 77 20 295Customer service:
0800 77 28 868accu-Chek Responde:
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RegistRo na anVisatodos os equipamentos e reagen-tes comercializados no Brasil estão
devidamente registrados.Para obter a relação completa des-
ses parâmetros, favorconsultar nosso site:www.roche.com.br
ou pelo telefone 0800 77 20 295RRDL632
Roche News é umapublicação bimestral da
Roche Diagnóstica Brasil,Av. Eng. Billings, 1729
CEP: 05321-900 São Paulo-SPFone: (11) 3719-7881Fax: (11) 3719-9492
E-mail: [email protected]
Conselho editorial: Andrea Bredariol,
Andrea Costa, Bárbara Oliveira, Claudia Scordamaglia,
Graziela tescarollo, Ingrid Furlan, José Ailton Severo, Juliana Inácio,
Keith Garcia, Leticia Navas, Luciana Regattieri, Marcelo teruo,
Mariana Vitule, Marisa D’Innocenzo, Patricia Ogochi, Paula Bresciani, thais Viviane, Wesley Schiavo
e William Kuan
Rs PRessJornalista Responsável:
Roberto Souza (MtB: 11.408) editor: Rodrigo Moraes
Reportagem: Daniella Pina e Danielle Menezes
Revisão: Paulo Furstenau Projeto gráfico: RS Press
diagramação:Leonardo Fial
Luis Gustavo MartinsRodolfo Krupka
Foto de capa: Shutterstock
FSC
Para expandir e inovar o portfólio de solu-
ções para doenças infecciosas, a Roche
Diagnóstica Brasil lançou o novo teste
Elecsys® HtLV-I/II em rotina automati-
zada, disponível nas apresentações de 100
e 200 testes.
trata-se de um teste de terceira gera-
ção que utiliza marcadores precoces da
infecção (gp21 e p24) com as indica-
ções de uso para o diagnóstico e tria-
gem de doações de sangue. A solução
entrega excelência no diagnóstico das
doenças e segurança para os bancos de
sangue. A sensibilidade do ensaio é de
100%, e a especificidade é de 99,83%
em amostras de rotina clínica e 99,85%
em amostras de doadores de sangue.
As informações dos estudos estão
disponíveis na bula do produto.
Entre suas vantagens e benefícios, des-
tacam-se os tópicos:
• IgM/IgGtestetotal(gp21ep24);
• Volumedeapenas30uleresultados
rápidosem18minutos;
• Altasensibilidadeeespecificidadecom
IgM especialmente desenvolvido para
detecçãoprecoce;
• Nenhumazonacinzenta,interpretação
claradosresultados;
• Disponívelemapresentaçõesde100e
200 testes.
O teste é compatível com os analisado-
res cobas® e 411, cobas® e 601, cobas®
e 602 e Modular Analytics® E 170.
Novo teste Elecsys® HtLV-I/II é lançado no Brasil
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) aprovou em 31 de maio o registro
do kit cobas® EGFR Mutation V2 e do kit
cfDNA Sample Preparation. O teste cobas®
EGFR Mutation V2 destina-se a identificar
pacientes com NSCLC (câncer de pulmão de
células não pequenas), cujos tumores contêm
mutações nos éxons 18, 19, 20 e 21 do gene
EGFR, além de auxiliar na seleção de pacientes
com NSCLC para terapia com EGFR inibidor
de tirosina quinase (tKI). Além disso, o teste
é semiquantitativo e pode ser utilizado para
determinar a resposta individual do paciente
ao tratamento. O teste é o primeiro dos ensaios
oncológicos a utilizar plasma, eliminando, em
alguns casos, a necessidade da biópsia de
tecido: procedimento normalmente invasivo
e que necessita de cirurgia. Já o kit cfDNA
Sample Preparation destina-se a extrair DNAs
livres circulantes em amostras de plasma, tec-
nologia também conhecida por biópsia líquida.
“O aumento ao acesso a biópsias líquidas,
especialmente para pacientes que não têm
tecido disponível ou não podem realizar uma
nova biópsia invasiva, pode elevar significati-
vamente o número de pacientes que se bene-
ficiarão do tratamento, particularmente no
câncer de pulmão”, diz a gerente de Produtos
Saúde da Mulher e Sequenciamento da Roche
Diagnóstica, Graziela tescarollo.
Roche recebe aprovação do teste cobas® EGFR Mutation V2, que utiliza biópsia líquida
cobas ® e 411 - Registro na AnviSA nº 10287410608 cobas ® e 602 - Registro na AnviSA nº 10287410878cobas ® e 601 - Registro na AnviSA nº 10287410597
Modular Analytics E 170 - Registro na AnviSA nº 10287410671cobas® EGFR Mutation v2 - Registro na Anvisa nº 10287411131Elecsys® HTLv i/ii - Registro na Anvisa nº 10287411122
19Roche News | Agosto / Setembro 2016
/// canalRoche
Roche Diagnóstica edistribuidores autorizados RocheROCHE DIAGNÓSTICA BRASILAv. Engenheiro Billings, 1729, Jaguaré | São Paulo | CEP 05321-900 | TEL: 0800 77 20 295 | www.roche.com.br
Não importa o tamanho do seu laboratório,
o que importa é a inovação que o faz crescer.
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J.a.s Loureiro & Cia. R. Monsenhor Coutinho, 519, Centro Manaus | CEP 69010-110 | tEL (92) 3233-4799 [email protected]
grupo Bringel Avenida Cosme Ferreira – 1877 – Aleixo Manaus | CEP 69083-000 | tel (92) 2126-4000 www.bringelgrupo.com.br
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Biotrade Av. Antônio Carlos Magalhães, 4009, loja 10, Brotas Salvador | CEP 40280- 000 | tEL (71) 3450-0546 www.biotrade.com.br
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