Upload
meutia-putri
View
76
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hoho
Citation preview
Diabetes, Komplikasi dan Diabetes, Komplikasi dan ManajemenManajemen
By ss
Diagnosis Diabetes Melitus Diagnosis Diabetes Melitus
EVOLUSI DIABETESEVOLUSI DIABETES
NormalFase
kompensasi Diabetes
Resistensi Insulin
Resistensi Insulin
Glukosa darahpuasa
Sekresi Insulin
Sekresi Insulin
Pada saat diagnosis, kedua mekanisme tersebut telah terjadi
Latar BelakangLatar Belakang
penanganan diabetes (tipe 2).penanganan diabetes (tipe 2). Penanganan yang baik =terapi multi sasaran Penanganan yang baik =terapi multi sasaran pengendalian faktor terkait glisemia, tekanan pengendalian faktor terkait glisemia, tekanan
darah, dan lipid darah, dan lipid (Grant dan Cagliero, 2003).(Grant dan Cagliero, 2003).
The insulin resistance syndrome
Central obesity
Physical activity
Insulin resistance
Hyperinsulinemia
HDL
Platelet hyperactivation
Blood pressure
Microalbuminuria
PPGImpaired glucose tolerance
Diabetes mellitus
Small denseLDL Fibrinogen
PAI-1 Triglycerides
Chronic inflammation Proinsulin
Improvement of prognosis of type 2 diabetes patients by Improvement of prognosis of type 2 diabetes patients by multiple risk factor intervention strategiesmultiple risk factor intervention strategies
GlycosylationGlycosylation Strict glycemic controlStrict glycemic control
HypertensionHypertension Aggressive blood pressure loweringAggressive blood pressure lowering
HyperlipidemiaHyperlipidemia Aggressive lipid lowering (statins)Aggressive lipid lowering (statins)
SmokingSmoking Smoking cessation programsSmoking cessation programs
Physical inactivityPhysical inactivity Exercise and fitness programsExercise and fitness programs
Central obesityCentral obesity Weight loss programsWeight loss programs
Abnormal hemostasisAbnormal hemostasis AspirinAspirinGlycoprotein receptor blockersGlycoprotein receptor blockers(Glycoprotein IIb/IIIa) (Glycoprotein IIb/IIIa)
Modifiable risk factors Intervention strategy
HbA1C pada kontrol glisemia HbA1C pada kontrol glisemia diabetes melitus tipe 2diabetes melitus tipe 2
Ada hubungan antara kadar HB A1c dan Ada hubungan antara kadar HB A1c dan pengendalian gula darah.pengendalian gula darah.
Akan tetapi Hba (terglikosilasi) tak digunakan dalam Akan tetapi Hba (terglikosilasi) tak digunakan dalam diagnosis diabetes melitus sebab tak distandarkan dan diagnosis diabetes melitus sebab tak distandarkan dan kurang sensitif dalam mendeteksi bentuk DM ringan kurang sensitif dalam mendeteksi bentuk DM ringan
Hb terglikosilasi merupakan kriteria standar dalam Hb terglikosilasi merupakan kriteria standar dalam monitor kontrol glisemia jangka panjang/ monitor kontrol glisemia jangka panjang/ mencerminkan kadar glisemia darah selama 3 bulan mencerminkan kadar glisemia darah selama 3 bulan sebelumnya. sebelumnya.
HbA1c sebagai alat monitoring HbA1c sebagai alat monitoring glisemiaglisemia
Diabetes Control and Complications Trial Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) serta (DCCT) serta
United Kingdom Prospective Diabetes United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), serta Study (UKPDS), serta
American Diabetes Association (ADA), American Diabetes Association (ADA), merujuk pengukuran HbA1c, sebagai merujuk pengukuran HbA1c, sebagai
standar monitor pengendalian glisemia standar monitor pengendalian glisemia
Pembentukan HbA1cPembentukan HbA1c
Hemoglobin dewasa normal mengandung 90% Hemoglobin dewasa normal mengandung 90% (HbA), yang merupakan tetramerik dari dua <- dan (HbA), yang merupakan tetramerik dari dua <- dan dua ß rantai globin. dua ß rantai globin.
Salah satu bentuk minoritas diantara hemoglobin ini Salah satu bentuk minoritas diantara hemoglobin ini adalah glycohaemoglobin (HbA1), suatu bentuk adalah glycohaemoglobin (HbA1), suatu bentuk terglikosilasi dari HbA. terglikosilasi dari HbA.
Dan dari bentuk ini yang paling umum adalah Dan dari bentuk ini yang paling umum adalah HbA1c, dijumpai satu unit glukosa yang berpasangan HbA1c, dijumpai satu unit glukosa yang berpasangan pada terminal N valin pada rantai globin ß . pada terminal N valin pada rantai globin ß .
glikosilasi pada HbA1 terjadi secara enzimatis selama glikosilasi pada HbA1 terjadi secara enzimatis selama masa hidup eritrosit masa hidup eritrosit (Jegyset, 2004).(Jegyset, 2004).
Tipe HemoglobinTipe Hemoglobin
Amadori effectAmadori effect
Mekanisme ini disebut efek Amadori dimana Mekanisme ini disebut efek Amadori dimana terbentuk produk yang lebih stabil, suatu terbentuk produk yang lebih stabil, suatu ketoamin yang kita kenal sebagai Glycosilated ketoamin yang kita kenal sebagai Glycosilated Hemoglobin/ HbA1c.Hemoglobin/ HbA1c.
Fenomena Amadori terjadi secara terus Fenomena Amadori terjadi secara terus menerus dan tak dapat dibalikkan, hal ini menerus dan tak dapat dibalikkan, hal ini menjelaskan mengapa bentuk gabungan ini menjelaskan mengapa bentuk gabungan ini tetap ada sepanjang masa hidup eritrosit tetap ada sepanjang masa hidup eritrosit tersebut tersebut (Jegyset, 2004).(Jegyset, 2004).
HbA1c and Blood GlucoseHbA1c and Blood Glucose
Yang Mempengaruhi Hasil Lab Yang Mempengaruhi Hasil Lab HbA1cHbA1c
Perdarahan , Perdarahan , anemia hemolitik, anemia hemolitik, splenektomi, splenektomi, uremia, uremia, aspirin dosis tinggi, atau aspirin dosis tinggi, atau vitamin C dosis tinggi, vitamin C dosis tinggi, kadar alkohol tinggi, kadar alkohol tinggi, keracunan timah, keracunan timah, berbagai macam hemoglobinopati, berbagai macam hemoglobinopati, dsb. Semua yang tersebut harus diperhitungkan saat dijumpai ada ketidak dsb. Semua yang tersebut harus diperhitungkan saat dijumpai ada ketidak
sesuaian antara nilai HbA1c yang diharapkan dengan yang didapatkan, sesuaian antara nilai HbA1c yang diharapkan dengan yang didapatkan, secara umum segala keadaan yang mengubah siklus sel darah merah akan secara umum segala keadaan yang mengubah siklus sel darah merah akan mempengaruhi hasil pengukuran HbA1c mempengaruhi hasil pengukuran HbA1c
HipertensiHipertensi Hipertensi: Hipertensi: peranan peningkatan risiko mikro dan makrovaskuler peranan peningkatan risiko mikro dan makrovaskuler
pada pasien dengan diabetes (UKPDS dan pada pasien dengan diabetes (UKPDS dan Hypertension Optimization Treatment (HOT) study). Hypertension Optimization Treatment (HOT) study).
American Diabetes Association: target sasaran American Diabetes Association: target sasaran tekanan hipertensi dengan diabetes melitus (<130/85 tekanan hipertensi dengan diabetes melitus (<130/85 mm Hg). mm Hg).
The National Kidney Foundation: tekanan darah The National Kidney Foundation: tekanan darah seharusnya kurang dari 130/80 mm Hg. Pasien seharusnya kurang dari 130/80 mm Hg. Pasien dengan proteinuria lebih dari 1 g/hari dan insufisiensi dengan proteinuria lebih dari 1 g/hari dan insufisiensi ginjal, (<125/75 mm Hg). ginjal, (<125/75 mm Hg). ((Isley, 2005)Isley, 2005)
DislipidemiaDislipidemia
Dislipidemia: Dislipidemia: khususnya yang tinggi trigliserida dan rendah khususnya yang tinggi trigliserida dan rendah
HDL-C, lebih sering dijumpai pada pasien HDL-C, lebih sering dijumpai pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2. dengan diabetes melitus tipe 2. (Isley, 2005).(Isley, 2005).
ComplicationsComplications
1.1. AkutAkut
2.2. KronisKronis: Makrovaskuler : Makrovaskuler
MikrovaskulerMikrovaskuler
Pathogenesis of Pathogenesis of ComplicationsComplications
LATAR BELAKANG
Komplikasi kronik DM dapat menyerang berbagai organ
Merupakan penyebab tersering kesakitan dan kematian pasien DM
Pada pasien DMT2 kesakitan dan kematian 80% disebabkan oleh komplikasi pada pembuluh darah besar (makroangiopati)
Ada hubungan antara tingginya kadar gula darah dengan timbulnya komplikasi kronik DM
Complications:Complications:
Short term Complications:Short term Complications: (metabolic)(metabolic) HypoglycemiaHypoglycemia Diabetic Ketoacidosis KADDiabetic Ketoacidosis KAD Non Ketotic hyperosmolar diabetic coma HONKNon Ketotic hyperosmolar diabetic coma HONK Lactic acidosis KLALactic acidosis KLA
Long term ComplicationsLong term Complications microangiopathy: Retinopathy, Nephropathy, microangiopathy: Retinopathy, Nephropathy, NeuropathyNeuropathy macroangiopathy: Stroke, Coronary artery macroangiopathy: Stroke, Coronary artery disease, peripheral vascular diseasedisease, peripheral vascular disease
KOMPLIKASI DIABETES MELITUS
AKUT
Hipoglikemia
Ketoasidosis
Hiperosmoler
KLA
KRONIK
Mata
Ginjal
Saraf
Jantung
Otak
Tungkai/ulkus
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES
PEMBULUH DARAH KECIL PEMBULUH DARAH BESAR (Mikroangiopati) (Makroangiopati)
Mata (Retinopati)Ginjal (Nefropati)Saraf (Neuropati)
Jantung (Penyakit jantung Koroner)Pembuluh darah otak (stroke)
Ulkus diabetik
BAGAIMANA TERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK DM?
Terjadinya komplikasi kronik DM tidak dapat dijelaskan hanya de ngan 1 makanisme patogenik
Kadar gula darah diyakini berperan penting
Mekanisme yang berhubungan dengan kadar gula darah: Resistensi insulin Aktivasi jalur poliol Glikosilasi nonenzimatik Lain-lain
BAGAIMANA TERJADINYA KOMPLIKASI PADAPEMBULUH DARAH KECIL
Peningkatan kadar gula darah
Penebalanmembrana basalis
Hilangnya sel-sel epitel/pericyte
Kerusakan sel-sel endotel
Penutupan pembuluh darahKerusakan pembuluh darah
Pathogenesis of Microangiopathy:Pathogenesis of Microangiopathy:
1.1. Long standing diabetesLong standing diabetes
2.2. Glycosylation of BV proteins.Glycosylation of BV proteins.
3.3. Protein deposits in the BM.Protein deposits in the BM.
4.4. Thick and Leaky blood vesselsThick and Leaky blood vessels
5.5. Exudation & IschemiaExudation & Ischemia
6.6. End Organ damage...End Organ damage...
PATOGENESIS MIKROANGIOPATI
BAGAIMANA TERJADINYA KOMPLIKASI PADA PEMBULUH DARAH BESAR
Perlukaan endotel
Pembentukan sel busa
Terjadinya plak aterosklerosis
Plak yang mudah pecah
Plak yang pecah
FAKTOR-FAKTOR PERLUKAAN ENDOTEL
Peningkatan kadar gula darah
Kelainan lemak
Tekanan darah tinggi
Merokok
Resistensi insulin
PATOGENESIS MAKROANGIOPATI
RETINOPATI DIABETIK
Angka kejadian:
Pada DMT1 98% setelah menderita DM 15 tahunPada DMT2 57,5-84,5% setelah menderita DM 15 tahun
7,8% penderita DM mengalami gangguan penglihatan. Angka
Ini meningkat menjadi 22-30% setelah 30 tahun menderita DM
Faktor risiko:1. Kadar gula darah2. Lamanya menderita DM (10 tahun)3. Tekanan darah4. Kelainan lemak
TANDA-TANDA RETINOPATI DIABETIK
a. Kerusakan vaskuler: mikroaneurisma, perdarahanb. Kebocoran vaskuler: eksudat keras, pembengkakanc. Iskhemia dan hipoksia: cotton wool spot, IRMA penyempitan arteriola, perubahan venosa
RETINOPATI DIABETIK PROLIFERATIF
a. Jaringan parut fibrosab. Pembuluh darah baru pada retinac. Perdarahan vitrous
RETINOPATI DIABETIK NONPROLIFERATIF
RETINOPATI DIABETIK
Pathogenesis of Pathogenesis of RetinopathyRetinopathy
Normal RetinaNormal Retina
Diabetic RetinopathyDiabetic Retinopathy
Cotton wool spots
Proliferative Retinitis:Proliferative Retinitis:
NeovascularizationNeovascularizationHaemorrhagiaHaemorrhagiaFibroplasiaFibroplasiaRetinal detachmentRetinal detachmentLaser cauterizationLaser cauterization
CataractCataract
PENATALAKSANAAN RETINOPATI DIABETIK
Pemeriksaan mata:-Tiap tahun bila saat diagnosis DM usia >30 tahun atau ringan- Tiap 5 tahun bila saat diagnosis DM usia <30 tahun- Tiap 3-6 bulan bila retinopati berat- Segera bila ada gangguan penglihatan
Pencegahan terhadap timbulnya retinopati diabetik
Pencegahan terhadap memberatnya retinopati diabetik
Pencegahan terhadap kebutaan
NEFROPATI DIABETIK
Tanda-tanda nefropati diabetik:1. Albuminuria menetap (pengeluaran albumin lewat urin
>300mg/h2. Penurunan fungsi ginjal3. Edema4. Meningkatnya tekanan darah
40-50% pasien gagal ginjal terminal adalah pasien DM
20% pasien DM mengalami mikroalbuminuria/makroalbuminuria
Pengendalian gula darah secara ketat (HbA1c 7,2%) dapat mengurangi angka kejadian mikroalbuminuria sampai 40% dan makroalbuminuria sampai 54%
PERKEMBANGAN NORMO-MAKROALBUMINURIA
NORMAL MIKROAL- MAKROAL- SINDROM BUMINURIA BUMINURIA NEFROTIK
10 30 300
Mg/hari
Proteinuria500 mg/hari
Mikroalbuminuria 30-300 mg/h atau rasio albumin:kreatinin urin = 2 – 25 mg/mmol pada laki-laki 3 – 30 mg/mmol pada wanita
Menunjukkan derajat proteinuria (albumin) dan fungsi ginjal (kreatinin)
Pathogenesis of Pathogenesis of NephropathyNephropathy
Kimmelsteil wilson lesion /Lesi hyalin
tubulus
glomerulus
Diabetic GlomerulosclerosisDiabetic Glomerulosclerosis
Hyaline nodulesHyaline nodules
Diabetic GlomerulosclerosisDiabetic Glomerulosclerosis
DERAJAT NEFROPATI DIABETIK
Derajat 1 : Pembesaran ginjal dan peningkatan fungsi
Derajat 2 : Lesi pada ginjal tanpa tanda-tanda klinis
Derajat 3 : Mikroalbuminuria DMT2 saat diagnosis terjadi pada 18%, DMT1 6,4% Fungsi ginjal mulai turun
Derajat 4 : Nefropati diabetik klinis 8% DMT2 saat diagnosis Proteinuria >0,3 g/h; fungsi semakin turun
Derajat 5 : Gagal ginjal terminal; fungsi semakin turun Perlu terapi pengganti (dialisis)
Hitung CCTHitung CCT
Pria =(140-usia) x BB / (Creatinin x 72)Pria =(140-usia) x BB / (Creatinin x 72) Wanita =idem x 0,85Wanita =idem x 0,85
Hasil Cct 0-15 stage VHasil Cct 0-15 stage V 15-30 stage IV15-30 stage IV 30-60 stage III30-60 stage III 60-150 stage II 60-9060-150 stage II 60-90 150-dst stage I 90-dst150-dst stage I 90-dst
Anatomi ginjal
PENATALAKSANAAN NEFROPATI DIABETIK
Pemeriksaan mikroalbuminuria:DMT2 saat diagnosis; DMT1 setelah 5 tahun menderita DMBila tidak ada mikroalbuminuria, diulang tiap tahunBila ada mikroalbuminuria, diulang tiap 3-6 bulan
Pengendalian faktor-faktor risiko:Terhadap kadar gula darahTerhadap tekanan darahTerhadap kelainan lemakTerhadap berat badan
Setiap tahun 4% pasien DM dengan mikroalbuminuria akan berkembang menjadi nefropati diabetik
MAKROANGIOPATI(Komplikasi Pembuluh Darah Besar)
Makroangiopati dan Penyakit jantung Koroner merupakan penyebab kematia pada 50% kematian pasien DM
Faktor risiko penyakit kardiovaskuler: 1. Merokok 2. Kegemukan 3. Kelainan lemak 4. Tekanan darah tinggi 5. Resistensi insulin 6. Kelainan haemostasis dan trombosit 7. Kurang aktivitas fisik 8. Anggota keluarga ada yang sakit PJK 9. Peningkatan kadar gula darah 10. Peningkatan kadar insulin (hiperinsulinemia)
AngiopathyAngiopathyAtherosclerosisAtherosclerosis
Atheroma Coronary Artery: Atheroma Coronary Artery:
calcificationlumen
ateroma
Atheroma Coronary Artery: Atheroma Coronary Artery:
Calcification
Coronary Artery blockCoronary Artery block
Common sites of Coronary Artery
blockage.
Development of Development of Coronary Atherosclerosis:Coronary Atherosclerosis:
Coronary NarrowingCoronary Narrowing
M.Infarction – Heart attack M.Infarction – Heart attack
Myocardial Infarction - GrossMyocardial Infarction - Gross
Angiogram - Embolism InfarctionAngiogram - Embolism Infarction
NeuropathyNeuropathy
NEUROPATI DIABETIK
Menyerang sistem saraf, bersifat reversibel (pulih seperti semula) atau ireversibel
Angka kejadian tidak sama, 10% pasien DM dengan tanda-tanda klinis, dan 10% lainnya dengan keluhan Merupakan 50% penyebab amputasi kaki oleh sebab-sebab non traumatik di Amerika Serikat
PATOGENESIS
Faktor metabolik Faktor vaskuler Faktor sistem kekebalan Faktor Pertumbuhan (Growth Factor)
GEJALA KLINIS NEUROPATI DIABETIK
SINDROMA NYERI
KELEMAHAN
GANGGUAN FUNGSI KARDIOVASKULER
KELUHAN SISTEM PENCERNAAN
DISFUNGSI EREKSI
ULCERASI KAKI
KLASIFIKASI NEUROPATI DIABETIK
1. NEUROPATI FOKAL Mononeuropati - neuropati kranial -
radikulopati/pleksopati Entrapment syndrome - carpal tunnel syndrome - ulnar nerve entrapment - peroneal neuropathy
2. NEUROPATI DIFUS Neuropati motorik proksimal Polineuropati simetrik distal
3. NEUROPATI OTONOMIK Sistem kardiovaskuler Sistem pencernaan Sistem perkencingan Sudomotor kaki tidak berkeringat
NEUROPATI DIABETIK
Diabetic Peripheral Neuropathy
Differential Between Differential Between Acute vs Chronic Sensori Motor Acute vs Chronic Sensori Motor
NeuropathiesNeuropathies
NDS ScoringNDS Scoring
Management of NeuropathyManagement of Neuropathy
Pharmacologic Therapy in Pharmacologic Therapy in NeuropathyNeuropathy
Diabetic FootDiabetic Foot
Common musculoskeletal complication in DMCommon musculoskeletal complication in DM Final common pathway of DM related Final common pathway of DM related
developing neuropathiesdeveloping neuropathies
Causes of Foot UlcerCauses of Foot Ulcer
Arterial insuficiencyArterial insuficiency NeuropathyNeuropathy Musculoskeletal abn.Musculoskeletal abn. Diabetes melitusDiabetes melitus
Diabetic GangreneDiabetic Gangrene
Diabetic Gangrene – Amp.Diabetic Gangrene – Amp.
Ulcer GradeUlcer Grade
AssesmentAssesment
Foot UlcerFoot Ulcer
Diabetic Foot DeterminantDiabetic Foot Determinant
TreatmentTreatment
PreventionPrevention Hyperbaric oxygen(HBO)Hyperbaric oxygen(HBO) Growth factors and biomaterialsGrowth factors and biomaterials Electro- and electromagnetic therapy, laser Electro- and electromagnetic therapy, laser
therapy and therapeutic ultrasoundtherapy and therapeutic ultrasound
PreventionPrevention
Therapeutic objectivesTherapeutic objectives
Diabetic foot disorders a clinical practice guidelineDiabetic foot disorders a clinical practice guideline
AntibioticAntibiotic
NOVEMBER 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 9 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY NOVEMBER 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 9 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIANPHYSICIAN
Clinical Geriatrics Clinical Geriatrics Volume 11, Number 4 April 2003 WWW.MMHC.COMVolume 11, Number 4 April 2003 WWW.MMHC.COM
CandidiasisCandidiasis
stroma
epithel
yeast
DKADKA
1.1. Monitored setting if Hi-riskMonitored setting if Hi-risk elderly & CAD, pH < 7.0, severe K disturbance, elderly & CAD, pH < 7.0, severe K disturbance,
decreased LOCdecreased LOC
2.2. IV Fluid Resuscitation (6-8L deficit)IV Fluid Resuscitation (6-8L deficit)
3.3. Potassium (“no pee no K”)Potassium (“no pee no K”)
4.4. IV insulinIV insulin
5.5. Identify & Rx underlying causeIdentify & Rx underlying cause Noncompliance, infection, MI, etc.Noncompliance, infection, MI, etc.
DKA: IV FluidsDKA: IV Fluids
IV NS 1L/h x 2-3h or longer so no more IV NS 1L/h x 2-3h or longer so no more tachycardia, hypotension, orthostatic changes, tachycardia, hypotension, orthostatic changes, low JVP.low JVP.
Then change to 1/2 NS:Then change to 1/2 NS: 500 cc/h x 1-3h500 cc/h x 1-3h 250 cc/h x 4-6h250 cc/h x 4-6h
If hypotension recalcitrant to fluids consider If hypotension recalcitrant to fluids consider AI (Schmidt PGAS II) and send stat cortisol AI (Schmidt PGAS II) and send stat cortisol then give solucortef 100 mg IV q8h.then give solucortef 100 mg IV q8h.
DKA: MortalityDKA: Mortality
Adults 2-4%Adults 2-4% HypokalemiaHypokalemia MI, CVA, etc.MI, CVA, etc.
Kids 0.2-0.4%Kids 0.2-0.4% Cerebral edemaCerebral edema
DKA: PotassiumDKA: Potassium Need K with initial IV fluid & insulin Rx Need K with initial IV fluid & insulin Rx
unless:unless: AnuricAnuric K > 5.5 mEq/L or hyperkalemic ECG changesK > 5.5 mEq/L or hyperkalemic ECG changes
Initial [K] Replacement
> 5.5 mEq/L nil (initially)
5.2-5.5 mEq/L 10 mEq/h
4-5.2 mEq/L 20 mEq/h
3-4 mEq/L 30 mEq/h
< 3 mEq/L 40 mEq/h
> 20 mEq/h:Cardiac monitor
> 60 mEq/L:Central line
DKA: IV InsulinDKA: IV Insulin
Humulin R or Novolin TorontoHumulin R or Novolin Toronto Bolus 0.1-0.2 U/kg IVBolus 0.1-0.2 U/kg IV Then IV gtt @ 0.1-0.2 U/kg/hThen IV gtt @ 0.1-0.2 U/kg/h (50 U of regular insulin in 500cc D5W; 1U/10cc)(50 U of regular insulin in 500cc D5W; 1U/10cc) Monitor: CBG q1hMonitor: CBG q1h Monitor: Venous BS, electrolytes, creatinine q2hMonitor: Venous BS, electrolytes, creatinine q2h Aim is to demonstrate correction of Anion Gap (AG) and Aim is to demonstrate correction of Anion Gap (AG) and
decrease in BS 4.4 mM/L/hdecrease in BS 4.4 mM/L/h Monitoring serial serum ketones NOT useful:Monitoring serial serum ketones NOT useful:ßHß (not detected) ßHß (not detected) DKA RxDKA Rx Acetoacetate (detected) Acetoacetate (detected)
DKA: IV InsulinDKA: IV Insulin
Using insulin to treat 2 different and separate Using insulin to treat 2 different and separate metabolic disturbances in DKA:metabolic disturbances in DKA:
1.1. KetoacidosisKetoacidosis
2.2. HyperglycemiaHyperglycemia
DKA: IV InsulinDKA: IV Insulin
If AG not correcting and/or BS not decreasing then increase If AG not correcting and/or BS not decreasing then increase IV gtt rate 1.5-2XIV gtt rate 1.5-2X
If BS < 13 but AG still not corrected do NOT decrease insulin If BS < 13 but AG still not corrected do NOT decrease insulin IV gtt.IV gtt.
Instead start IV glucose gtt:Instead start IV glucose gtt: D5W-D10W @ 100-200 cc/hD5W-D10W @ 100-200 cc/h
Once AG corrected than titrate IV insulin to BSOnce AG corrected than titrate IV insulin to BS When BS < 13 and AG normal: reduce IV insulin gtt to 1-2 When BS < 13 and AG normal: reduce IV insulin gtt to 1-2
U/h and add IV glucose if not already done.U/h and add IV glucose if not already done.
DKA: IV InsulinDKA: IV Insulin
Can consider switch to SC insulin when:Can consider switch to SC insulin when: AG normalizedAG normalized BS < 15 mMBS < 15 mM Insulin IV gtt requirements < 2U/hInsulin IV gtt requirements < 2U/h Patient able to eatPatient able to eat
Overlap insulin IV gtt with 1Overlap insulin IV gtt with 1stst SC insulin by 3-4h to SC insulin by 3-4h to avoid recurrent ketosis.avoid recurrent ketosis.
DKA: Other RxDKA: Other Rx
BicarbonateBicarbonate May exacerbate hypokalemiaMay exacerbate hypokalemia Only give if pH < 6.9 AND evidence of cardiovascualr instability Only give if pH < 6.9 AND evidence of cardiovascualr instability
(arrythmia, CHF, hypotension)(arrythmia, CHF, hypotension) 1-2 amps bicarb in 1L D5W IV over 2h until pH > 7.11-2 amps bicarb in 1L D5W IV over 2h until pH > 7.1
PhosphatePhosphate Routine IV not recommendedRoutine IV not recommended Rx symptomatic hypophosphatemia (rhabdo, unexplained CHF or Rx symptomatic hypophosphatemia (rhabdo, unexplained CHF or
respiratory failure, severe confusion)respiratory failure, severe confusion) 10cc K Phos soln (3.0mEq Pi and 4.4 mEq K/cc) in 1L NS IV over 10cc K Phos soln (3.0mEq Pi and 4.4 mEq K/cc) in 1L NS IV over
8-12h8-12h
DKA: Other RxDKA: Other Rx
Cerebral EdemaCerebral Edema Usually only kidsUsually only kids Persistent decreased LOC despite standard Rx of DKAPersistent decreased LOC despite standard Rx of DKA CT scan to confirm diagnosisCT scan to confirm diagnosis Decadron 10 mg IVDecadron 10 mg IV Mannitol 25 mg IVMannitol 25 mg IV
HONCHONC
BS > 55BS > 55 Serum OSM > 350Serum OSM > 350 Coma 25-50%Coma 25-50% Mortality rate 25-70%Mortality rate 25-70%
HONCHONC
1.1. Coma ManagementComa Management ABCs, OABCs, O22, narcan, D50W, thiamine, etc., narcan, D50W, thiamine, etc.
2.2. IV Fluid Resusciation (10L free water defecit)IV Fluid Resusciation (10L free water defecit)
3.3. InsulinInsulin IV fluids will decrease BS by 4 mM/L/h by itselfIV fluids will decrease BS by 4 mM/L/h by itself For most patients insulin not absolutely neccesaryFor most patients insulin not absolutely neccesary Insulin IV bolus 5-10 U, gtt @ 1-2 U/hInsulin IV bolus 5-10 U, gtt @ 1-2 U/h
4.4. Potassium (replace as in DKA)Potassium (replace as in DKA)
5.5. Identify & Rx underlying precipitantIdentify & Rx underlying precipitant
Terima kasihTerima kasih
Met belajar yang rajin ya Met belajar yang rajin ya