DR. PEDRO GÒMEZ MORA

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 2011

DIABETES MELLITUS

Objetivos:

Actualizaciòn en el diagnòstico, y manejo de la Diabetes Mellitus tipo II.

Puntos de la Clase sobre DM

EpidemiologìaDefiniciònCriterios ActualesSìndrome MetabòlicoPre diabetesFactores RiesgoAbordaje Integral

EPIDEMIOLOGÌA

Se estima que oscila entre el 2 y el 6%.Se estima que un 50% està sin DX.Prevalencia en Costa Rica 7.9% *20-39 años……………2.8%.40-64 años……………11%.Mayores 65 años…….22.4%.

Estudio Metropolitano San José, Costa Rica

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica

El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en Costa Rica

2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.

Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong McClure

DEFINICIONES

Es una enfermedad crònica caracterizada por aumento de la cifras de glucosa en sangre(hiperglicemia).

Si no es tratada produce un gran deterioro en la salud del individuo, reduce la calidad de vida y lo puede llevar a la ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte.

Definiciòn de la OMS

Hiperglicemia crònica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteìnas.

Resultado de un defecto de la secreciòn y o la acciòn de la insulina.

TIPOS DE DIABETES

TIPO 1..QUE ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE N LA CUAL SE PIERDEN LAS CÈLULAS BETA DEL PÀNCREAS, USUALMENTE SE PRESENTA EN NIÑOS Y ADULTOS JÒVENES MENORES DE 30 AÑOS.

DIABETES TIPO 2

Es la màs frecuente, es comùnmente asintomàtica enlos primeros años antes del diagnòstico.

Resulta de la resistencia de la insulina junto a un defecto de la excreciòn de insulina. Aumenta con la edad. Està asociada a la Obesidad, sedentarismo y malos hàbitos alimenticios

Criterios Actuales

Los criterios actuales de diagnóstico son:- glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)- síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia y

pérdida de peso), y una muestra al azarde glicemia ≥ 200 mg/dl

PREDIABETES

INCLUYE A LOS INTOLERANTES A LOS CARBOHIDRATOS Y GLICEMIA ALTERADA EN AYUNAS.

PREDIABETES

EXISTEN DOS TIPOS DE DIABETES1) GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA ENTRE

100-125 MG POR DL. UN 11% PUEDEN DAR UN RESULTADO FALSO POSITIVO.

2). INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS. VALORES DE GLICEMIA 2 HORAS ENTRE 141 Y 199 CON 75 GRAMOS DE GLUCOSA.

Diagnóstico de Prediabetes

HBA1C 5.7 a 6.4%

Diabetes Care, Volume 34, January 2011

SINDROME METABÒLICO

Circunferencia de cintura elevada

TriglicèridosHdl colesterol

disminuidoP.A. Mayor 130 85.Glucosa en ayunas

elevada

Mayor 90 en hombresMayor 80 en mujeresMayor 150 o con tx de

hipertriglicideremiaMenor de 40 en hom.Menor de 50 en

mujeres.Glicemia mayor de

100 mg por dl

Causas y consecuencias de la resistencia a la insulina

Bajo peso al nacer

Obesidad central

Inactividad

Edad

Genètica

tabaquismo

INTOLERANCIA CHODIABETES MELLITUS 2

Hipertensión arterial

Dislipidemia

Ateroesclerosis

Sx. Ovarios poliquísticos

Resistencia

a la

insulina

EFECTOS EN ACIDOS GRASOS EN EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA

Historia natural de la diabetes tipo 2

Glucosa

En relación a lo normal

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

50

150

Resistencia a la insulina

Niveles de insulina

Años

En riesgo de diabetes Falla de la célula Beta

250

Adaptado de International Diabetes Center

100

200150

300250

350 Glucosa post prandial

Glucosa de ayunomg/dL

(%)

INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS(pre-diabetes)*

*DIABETES CARE ENERO 2005

METFORMINA

ACARBOSA

ESTUDIO FINLANDES 2001

POBLACION….522 PERSONAS, CON 55 AÑOS DE PROMEDIO, IMC..31.

DOS GRUPOS1. Grupo control2. Grupo intervención

RESULTADOS..SEGUIMIENTO DE

3.8 AÑOS.REDUCCION EN UN

58% DE INCIDENCIA DE DM.

ESTUDIO FINLANDES 2001

1. PÉRDIDA DE PESO DE AL MENOS 5%.

2. REDUCCIÓN DE INGESTA DE GRASA 30% DEL TOTAL DE CALORÍAS

3. DISM. DE INGESTA DE GRASAS SAT. DEL 10% DE CALORÍAS

4. AUMENTO DE LA FIBRA DIETÉTICA

5. 150 min ejercicio.

N. Engl J Med 2002

DIABETES PREVENTION PROGRAMA DPP

POBLACION….3.234PERSONAS, CON 51 AÑOS DE PROMEDIO, IMC..34

DOS GRUPOS1. Grupo cambios de

estilos de vida2. Grupo con

metformina

RESULTADOS..SEGUIMIENTO DE

2.8AÑOS.REDUCCION EN UN

58% GRUPO DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE.

31% CON METFORMINA.

Diabetes Care 2002

FACTORES DE RIESGO

HISTORIA FAMILIAR DM (1 GRADO)ENF ATEROESCLERÒTICA.HISTORIA DIABETES GESTACIONALRECION NACIDO MÀS DE 4 KILOSHISTORIA DE PREDIABETESHTA, DISLIPIDEMIASOBREPESO Y OBESIDAD

FACTORES DE RIESGO

SINDROME DE OVARIO POLIQUÌSTICOACANTOSIS NIGRICANSSEDENTARIOSMOTABAQUISMOPTES EN TX CON TX ANTIPSICÒTICOS Y DE

ESTEROIDES

Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

Mayor o Igual a 6.5% de HBA1C es Diabético

ADA Enero 2010

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica

El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en Costa Rica

2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.

Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong McClurre

DIAGNÒSITCO DE DIABETES MELLITUS

CLASIFICACIÒN GLICEMIA EN AYUNAS

GLICEMIA 2 HORAS PP CON PRUEGA 75 G DE GLUCOSA

NORMAL MENOR 99 MENOR A 140 MG DL

PREDIABETES 100-125 MG DL

INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS

140-199 MG DL

DIABETES II MAYOR O IGUAL 126

MAYOR A 200 MG CON SÌNTOMAS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÈDICO

ACTIVIDADFÌSICA

ALIMENTACÌÒNSALUDABLE

CONTROL DE LA GLICEMIA

El buen control de la glicemia retrasa la apariciòn y reduce la progresiòn de las complicaciones.

MEMORIA METABÒLICAESTUDIOS UKPDS Y DCCT GRUPO EDIC

En estos estudios a largo plazo de 15 años, en los tratados en los primeros 5 a 10 años en forma intensa, y despuès de forma rutinaria, se viò que el grupo que fue tratado intensamente tuvo menos eventos cardiovasculares versus el otro grupo que al principio no fue tx intensamente..

EN EL GRUPO DCCT RAMA EDIC FUERON PACIENTES DEBUT

DIABÈTICOS ALREDEDOR DE 40 AÑOS.

En el grupo UKPDS fueron pacientes DM tipo I

Estudio ACCORD

Se utilizò terapia intensiva, presentàndose màs morbi mortalidad en este grupo de adultos mayores con larga data de ser Diabèticos, y lo que ùnico que se asociò a estas muertes fueran las hipoglicemias

que presentaron los pacientes

Estudio ADVANCE

En este estudio de terapia intensiva para tratamiento de la diabetes se utilizò Glicazida (Diamicron) y se vio 4.6 veces hipoglicemia y por ende la morbi mortalidad en este grupo fue mucho menor que en el estudio ACCORD.

PLAN DE MANEJO SEGÙN ASOCIACIÒN AMERICANA DE DIABETES MELLITUS

Formular una alianza terapeutica individudalizada entre el paciente, familia y equipo de salud.

Cambios de estilos de vida.Recomendaciones nutricionales

individualizadas.Educaciòn al paciente y familia.Automonitoreo de su glicemia.

METAS

Hb glicosilada menorDe 7%.

Presiòn arterial menorDe 130/80

Ldl menor 100 mgsTG menor 150 mgs

HDL mayorDe 40 mgs

TRATAMIENTO NO FARMACOLÒGICO

Educaciòn Plan de alimentaciòn Reducciòn dePeso

Realizar ActividadFìsica

Cese de fumado

EDUCACIÒN

Es ayudar a construirUna nueva realidad

Preparar a alguien paraCierta funciòn o para vivir

En cierto ambiente

Debe de adquirir Conceptos sòlidos

Y claros

Joslin..La educaciòn no es parte delTx es e tx de la DM

EDUCACIÒN

Cada unidad de Atenciòn debe de implementarUn plan de Educaciòn en Diabetes

PUEDE DISMINIUR HASTA UN 2.6 POR CIENTO

DIABETES CARE 25 PAG.1126 A 1167 2002

Metaanálisis de 31 estudios del efecto en la HbA1c después de

educar a los pacientes sin ninguna otra modificación terapéutica

Respuesta al tratamiento farmacológico con agentes Orales de la HB1c

Sulfonilureas ………………………1 a 2%

Metformina ……………………………..1.4 a 2%

Inhibidores de la DPP ………………0.7 a 1.1%.

Nutrición en el diabético

Una adecuada nutrición es el pilar fundamental del buen tratamiento de la diabetes. Sin ella la farmacoterapia es insuficiente.

Cómo podemos mejorar nuestra alimentación

Disminuir las harinas

Aumentar el consumo de vegetales no harinosos.

Como comemos los ticos?

Tres cuartos de plato es harina

Un cuarto proteína

Ensalada..un poquito y a veces.

Distribución Apropiada del Plato

Un cuarto del plato debe ser de HarinaUn cuarto del plato debe ser de proteínasMedio Plato debe ser de vegetales.

PLAN DE ALIMENTACIÒN

Con una alimentaciòn adecuada muchas alteracionesMetabòlicas de la diabetes pueden ser corregidas.

ACTIVIDAD FÌSICA

30 minutos diarios de inensidad moderada

Se refiere a cualquier actividad que involucre gastoDe energia..subir escaleras, cdaminar, bailar y pueden

ser acumulativas

Existen limitaciones en los pacientes Con enf. cardiovascular

Diabetes Mellitus y Ejercicio

Al aumentar la intensidad del ejercicio:Mayor utilización de carbohidratos en sangre y

músculoCélulas musculares: Disminuyo el glucógeno y

Aumenta la captura de glucosa en sangre y ácidos grados libres.

Diabetes y Ejercicio

Las contracciones musculares estimulan la captación de glucosa por otro mecanismo que no está alterado por la resistencia a la insulina o la DM tipo 2.

Intervención con ejercicio de 8 semanas disminuyo en 0.66 la HBA1c.

JAMA 2001

ABORDAJE DE ASPECTOS PSICOLÒGICOS

Los problemas psicològicos que presentan los pacientes diabèticos pueden ser un factor muy importante que impide desarrollar sus recurcos para un buen control de su enfermedad.

Proyecto de vida

Redes de apoyo

DIABETES Y EJERCICIO

A criterio médico el caminar a un paso rápido no es necesario realizar una prueba de esfuerzo previa.

Pacientes con DM tipo 2 sedentarios que desean iniciar con un ejercicio más intenso y con otros factores de riesgo pueden verse benficiados con una prueba de esfuerzo.

Diabetes Care Dic. 2010

DIABETES Y EJERCICIO

Existen limitaciones y contraindicaciones para realizar el ejercicio intenso en presencia de retinopatía diabética y enf. Cardiovascular, que requieren una valoración adicional por el especialista

EFECTOS DEL EJERCICIO EN DM TIPO 2

34 ESTUDIOS CLÍNICOS SIMILARES EN TIPO, INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN

Disminuyeron la HbA1c en 0.6%. Disminuyeron los triglicéridos en 26.m por dl Disminuyeron la PAS en 6 mmHg

Diabetes Care Mayo 2011 Vol. 34

TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO

La evidencdia cientìfica actualmuestra que el tratamiento intensivo con insulina obtiene un control màs estricto de la glicemia que el tx tradicional.

Considere como positivo cualquier reducciòn de la HbA1C.

Cuidado con la hipoglicemia que pueden producir la insulina y las sulfonilureas no asì con la metformina que es mìnimo.

Correlaciòn entre Hb1C y GlicemiaRegla de los 35 mgs.

HB1C Promedio Glicemia.6 1357 170 8 205 9 24010 275 11 31012 345

TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO

Las personas con diabetes y que han presentado un evento cardiovascular, deben iniciar el tx con: Aspirina, Beta bloqueador (atenolol).

Enalapril, hidroclorotiazida despues de un evento vascular cerebral (estudio progress) y una estatina.

TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO

A. El control estricto de la glicemia reduce el riesgo de apariciòn y progresiòn de la retinopatìa diabètica y tambièn el riesgo de apariciòn y progresiòn de nefropatìa diabètica

A.B. El estudio UKPDS, se logrò demostrar una reducciòn de un 37 por ciento de las complicaciones microvasculares por cada disminuciòn de un 1% de la HBA1c.

Diabètico

Mal control de HbA1C

Reforzar dieta hipocalòrica Baja en grasas

Alimentaciòn SaludableY Actividad Fìsica

Mal control HbA1C

Iniciar Metformina. Agregar Sulfinoureas

Muy sintomàtico, hiperglicèmico>250 mg o cetòsico

InsulinaBuen control

Controlar periòdicamente

Valorar el uso deMetformina

Mal Control

TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO

Considerar un segundo medicamentoCuando no logra alcanzar las metas.

Ajustes deben realizar para alcanzar metas En 6-12 meses.

METFORMINA1. Produce un menor aumento de peso.2. Disminuye la resistencia a la insulina.3. Disminuye la producciòn de glucosa a nivel

hepàtico.4. El riesgo de hipoglicemia es muy bajo.5. No utilizar cuando la creatinina es mayo o

igual a 1.5 mg/dl.Retirar por 3 dìas despues de una inyeccion

de yodo.

Glibenclamida

Es un secretago, que disminuye las glicemias cuando el pàncreas es capas de producir insulina.

Està asociado con un mayor riesgo de crisis de hipoglicemia.

Cuándo utilizar Insulina

1. Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo

2. Monoterapia con hiperglicemia severa, con una HBA1C mayor de 8.5.

3. Terapia combinada doble o triple con hiperglicemia persistente y Hb A1c mayor a 7.

Tipos de insulina

Tipo Insulina

Inicio de Efecto

Pico de acciòn

Duraciòn del Efecto

Cristalina 0.25-1 hora

1.5-5h 5-8 h

NPH 0.5-2H 4-12H. 8-16-24 h.

Glargina 0.5-2 h No tiene 24

Còmo ajustar dosis de Insulina

0-20 mg/dl +220-40 mg/dl +440-80 mg/dl +6>80 mg/dl +8Glicemia por debajo de meta terapéutica

Reducción de dosis de insulina<20 mg/dl -2<20-40 mg/dl -4

Insulina NPH

Tx de los diabèticos tipo I.Diabetes gestacional.DM tipo I y II inestablesTx transitorio con cirugiaSiempre en forma subcutanea.

Insulina Nph

Iniciar con 0.3 u/kg de peso ideal. Si los requerimientos sobrepsan 0.6 u/kg considerar dos dosis.

Mantener temp 6-8 grados, no congelarLugar a temp. Ambiente hasta un mes

Antiagregantes Plaquetarios

AAS 100 mgs en toda persona diabètica mayor de 45 años sin complicaciones o menor de 45con complicaciones vasculares.

Criterios de Control

Glicemia Bueno Regular Malo

Ayunas mgs/dl

80<120 120<140 >140

Posp 80-<140 140<180 >180

HbA1c <7 7-8 >8

LDL <100 >100

HDL >50 M. >40 H.

TG <150

IMC <25 25-27 >27

PA <130/80

Conclusiòn

Es muy importante que hagamos una adecuada prevenciòn primaria de la diabetes y la excelente prevenciòn secundaria y terciaria