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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSProblema prioritario Problema prioritario
de salud de salud
Dra. Ma. Virginia GarcíaMédica Internista-Diabetóloga
Médica de Familia
Tasas de mortalidad Tasas de mortalidad
B Sobel et al., Circ 2003; 107:636 (CDC, PMD)
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Diabetes Mortality
Cancer Mortality
All-Cause Mortality
Major CVD Mortality
Year
%
Change
in Age-
Adjusted
Mortality
Rate
Since
1979
FRECUENCIA DE LA DIABETES EN EL MUNDO
1980 30 millones 1990 80 millones 2000 160 millones 2004 190 millones 2025 324 millones
DISTRIBUCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA DIABETES EN EL MUNDODIABETES EN EL MUNDO
CASO CLÍNICO Nº 1
Sexo femenino 46 años AF de madre diabética tipo 2 AP de HTA Peso 70 k Talla 156 Cintura 96 cm Glucemia 120 mg/dl
Cómo estudiamos este caso?
Repetir la glucemia plasmática en ayunas?
Solicitar PTOG ?
Otros estudios ?
Resultados
Segunda glucemia en ayunas 114 mg/dl
PTOG ayunas 110 mg/dl
2 horas 202 mg/dl
DIABETES MELLITUSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A1c
CASO CLÍNICO Nº 2
Sexo masculino 62 años HTA Obesidad Fumador Diabetes mellitus tipo 2 conocido desde los
40 años de edad. Tratado con: glibenclamida 15 mg,
metformina 2000 mg día y pioglitazona 30mg Hemoglobina glicosilada 10%
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETESDIABETES
FACTORES A CONSIDERARFACTORES A CONSIDERAR
TIPO DE DIABETESTIPO DE DIABETES
NIVEL DE PREVENCIÓNNIVEL DE PREVENCIÓN
DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA
POBLACIÓN GENERAL
POBLACIÓN DE RIESGO
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
50
100
150
200
250
300
350
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
G
l u
c
o
s
a
(m
g
/
d
L)
- Obesidad- Inactividad- Genética
Glucosa Postprandial
Glucosa en Ayunas
0
50
100
150
200
250
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30Años
F
u
n
c
i ó
n
R
e
l a
t
i v
a
.
InicioClínico
Prediabetes - Tolerancia Alterada a la Glucosa en Ayunas - Tolerancia Alterada a la Glucosa
Sindrome Metabólico
Diagnóstico deDiabetes
Insulino Resistencia
Respuesta de Insulina
Defecto Progresivo delas Células Beta (Glucosa Específico)
Kendal OM, et al. 2004 International Dabetes Center, Minneapolis, MN
IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓN IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO DE DM 2DE RIESGO DE DM 2
Antecedentes familiares de diabetes Sobrepeso u obesidad Hipertensión arterial Hipertrigliceridemia, HDL bajo Raza o etnia Edad => 45 años Antecedentes de hijo macrosómico Antecedentes de hiperglucemia previa Otras enfermedades asociadas a insulinorresistencia Historia de enfermedad vascular
Diabetes tipo 2Prevención primaria
Control de los factores de riesgo
Intervención genética ? Intervenciones en el estilo de vida Intervenciones farmacológicas Intervenciones quirúrgicas ?
Diabetes tipo 2Prevención primaria
Intervenciones en el estilo de vida
Modificación de hábitos de alimentación y actividad física desde la infancia.
Alteración de la utilización de la glucosa por parte del músculo?
Intervenciones para evitar pasaje de tolerancia alterada a la glucosa a diabetes
Ensayos para prevenir o diferir la transformación de tolerancia alterada a
la glucosa en diabetes CAMBIOS EN ESTILO DE CAMBIOS EN ESTILO DE
VIDAVIDA
Estudio Malmo Estudio Da Quing
Finnish Diabetes Prevention Program
Diabetes Prevention Program
FÁRMACOSFÁRMACOS
Diabetes Prevention Program: metformina
TRIPOD: rosiglitazona STOP-NIDDM: acarbosa NAVIGATOR:
nateglinida,valsartán DREAM: rosiglitazona, ramipril XENDOS: orlistat ORIGIN: insulina glargina ACT NOW: pioglitazona
DIABETES TIPO 2PREVENCIÓN SECUNDARIA
DIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNODIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNO
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOMÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
RECURSOS PARA CONTROL Y RECURSOS PARA CONTROL Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DIABETES MELLITUS y PRE DIABETESCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A1c
DIABETES TIPO 2PREVENCIÓN SECUNDARIA
Pilares del tratamiento
Educación Alimentación Ejercicio Medicamentos Monitoreo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
EVITAR LAS COMPLICACIONES EVITAR LAS COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARESMICRO Y MACROVASCULARES
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDAMEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
ABC del manejo de la Diabetes
Cesación del tabaquismo
Terapia antiplaquetaria
>40 mg/dL (>1.1 mmol/L) HDL-colesterol
<150 mg/dL (<1.7 mmol/L) Trigliceridos
<100 mg/dL (<2.6 mmol/L) o <70 mg/dl si enf CV LDL-colesterol
Lipidos
<130/80 mm HgPresión arterial
<140 mg/dL Glucemia plasmática postprandial
70-110 mg/dL Glucemia plasmática preprandial
<7.0% o <6.5% A1C
Control glucémico
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009
Todos > 40 años o con F de R
Todos
IMC >19 <25 kg/m
CONOCIMIENTOS ACTUALES DE LA CONOCIMIENTOS ACTUALES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES
TIPO 2TIPO 2 Rol de la inflamación:
Marcadores de inflamación: Citoquinas proinflamatorias (IL 1β, IL 6, TNF α, M-CSF) Moléculas de adhesión celular (ICAM, VCAM) Enzimas de degradación de la matriz (Metaloproteinasas: MMP-3, MMP-9)
Uso de antinflamatorios: Salsalato (Tinsal 2)
Ambiente y fenotipo
Genotipo
Mezcla de factores
Agresión pro-oxidativa
Estado pro-inflamatorio
Estrés oxidativo Inflamación
ObesidadDM2
Hiperinsulinemia
Insulinorresistencia
Disfunción endotelial
Aterosclerosis Aumento de la PA
Síndrome metabólico
Fuente: Raghavan, R et al. Aspirin and diabetes. The British Journal of diabetes and vascular disease.Vol 6 Issue 2 March/April 2006
Fuente: Shoelson, S. et al. The journal of clinical investigation Vol. 116 Nº 7 Julio 2006
Fuente: Shoelson, S. et al. The journal of clinical investigation Vol. 116 Nº 7 Julio 2006
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y MEDICAMENTOS ACTUALES
Aporte de glucosa desde el tracto intestinal: Inhibidores de la α glucosilasa.
Resistencia a la insulina: TZDs, Metformina
Disfunción aguda de la célula β: sulfonilureas, glinidas.
Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente
Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa)
Disfunción crónica de las células beta
ADA-EASD Algoritmo DM2
La metformina debería indicarse junto con los cambios en el estilo de vida (según condiciones clínicas)
Ajustar la dosis de metformina hasta dosis efectiva en 1 a 2 meses
Controlar Hb A1c cada 3 meses mientras sea mayor de 7, luego cada 6 meses.
Primer paso: estilo de vida, metformina
Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref
Limitaciones en el uso de la metformina
No está indicada como tratamiento de la obesidad sin diabetes ni prediabetes.
Insuficiencia renal. Enfermedades que propendan a la
hipoxemia. Procedimientos que incluyan el uso de
medios de contraste. Intolerancia digestiva.
LIMITACIONES EN EL USO DE LAS GLITAZONAS
CONTRAINDICADAS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
AUMENTO DE LA FRECUENCIA DE FRACTURAS EN ZONAS NO HABITUALES DE FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS
ADA-EASD Algoritmo DM2
Agregar medicamentos si no se logra objetivo en 2 o 3 meses: Insulina Sulfonilureas Glitazonas
La selección del medicamento dependerá del nivel de HbA1c (Ej., insulina cuando Hb A1c >8.5%)
Paso 2: Medicamentos adicionales
Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref
ADA-EASD Algoritmo DM2
Intensificar la insulinoterapia si los pasos 1 y 2 no fueron efectivos.
Agregar un tercer medicamento se puede considerar cuando HbA1c cerca de los normal (Ej., <8%)
Paso 3 : Ajustes posteriores
Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref
ADA-EASD Algoritmo DM2
Al asociar medicamentos tener en cuenta la sinergia y las interacciones.
Insulina + modificaciones en el estilo de vida cuando: Glucemia en ayunas >250 mg/dL HbA1c >10% Cetonuria Poliuria, polidipsia, y adelgazamiento
Pramlintida, exenatida, α-glucosidasa inhibidores, glinidas no están incluidas en el presente algoritmo
Consideraciones especiales
Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref
Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente
Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa)
Disfunción crónica de las células beta
INCRETINO MIMÉTICOS
INCRETINOMIMÉTICOS
EXENETIDA Vía de administración: I/M LIRAGLUTIDA
EFECTOS ADVERSOS DE LOS INCRETINO MIMÉTICOS
INTOLERANCIA DIGESTIVA: NAÚSEAS Y VÓMITOS.
INHIBIDORES DE LA DPP4
SITAGLIPTINA (Januvia®)
SAXAGLIPTINA (Onglyza®)
Posibles efectos adversos de los inhibidores de la DPP4
Aumento de la frecuencia infecciones respiratorias
Aumento de la frecuencia de infecciones urinarias
Cefalea
Amylin: The Second -Cell Hormone • First reported in 1987
• Important regulator of glucose influx into bloodstream
• 37–amino acid neuroendocrine hormone
• Co-located and co-secreted with insulin from pancreatic -cells
• Not synonymous with “amyloid deposits”
Amylin Insulin
Unger. Williams Textbook of Endocrinology. 1992.
Amylin Is Deficient in Diabetes
Minutes After Sustacal®
0
5
10
15
20
-30 0 30 60 90 120 150 180
No diabetes
Type 1 diabetes
Plasma Amylin
(pM)
Fineman. Diabetologia. 1996;39(suppl 1):A149.Kruger. Diabetes Educ. 1999;25:389.
Insulin-treated type 2 diabetes
Sustacal®
Hechos importantes en la Historia del tratamiento de la Diabetes
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
2000 - Presente: Desarrollo de Belatacept, Protocolo de Investigación Edmonton en Stem Cells y transplantes heterólogos; establecimiento de la Fundación de Avances Colaborativos en Transplantes de Órganos
1990s - Mayor avance de los transplantes de órganos, amplio crecimiento de losTransplantes de Páncreas, y rápido desarrollo de las Drogas Inmunosupresoras
1980s - Crecimiento de los Transplantes de Órganos, Ciclosporina, Muronab-CD3 y Solución de Preservación de la Universidad de Wisconsin
1990s - Análogos de la Insulina
1999 - Monitoreo continuo de Glucosa
1921 - Descubrimiento de la Insulina
1922 - Primera utilización de Insulina Regular
1946 - Insulina NPH
1978 - Bomba de Infusión de Insulina
1983 - Bomba implantable - Insulina Humana Recombinante
INSULINASINSULINAS
NPHNPH
CRISTALINA O REGULARCRISTALINA O REGULAR
ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOSANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS
ANÁLOGOS BASALESANÁLOGOS BASALES
ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA
ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS:ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS: Insulina Lispro (Humalog®)Insulina Lispro (Humalog®) Insulina Aspártica (Novorapid®)Insulina Aspártica (Novorapid®) Insulina Glulisina (Apidra®)Insulina Glulisina (Apidra®)
ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADAANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA Insulina Glargina (Lantus®)Insulina Glargina (Lantus®) Insulina Detemir (Levemir®)Insulina Detemir (Levemir®)
USO DE LAS DIFERENTES USO DE LAS DIFERENTES INSULINASINSULINAS
SITUACIONES CLÍNICASSITUACIONES CLÍNICAS - CUADROS AGUDOS: - CUADROS AGUDOS: Descompensación metabólicaDescompensación metabólica DM 1DM 1 DM 2DM 2 DIABETES SECUNDARIADIABETES SECUNDARIA Enfermedades intercurrentesEnfermedades intercurrentes
USO DE LAS DIFERENTES USO DE LAS DIFERENTES INSULINASINSULINAS
SITUACIONES CLÍNICASSITUACIONES CLÍNICAS - TRATAMIENTO A LARGO PLAZO - TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DM 1DM 1 DM 2 Etapa de insulino requirenciaDM 2 Etapa de insulino requirencia DMGDMG DIABETES SECUNDARIADIABETES SECUNDARIA
¿QUÉ TIPO DE INSULINA ¿QUÉ TIPO DE INSULINA VAMOS A ELEGIR?VAMOS A ELEGIR?
Usos y vías de administración de la insulina Usos y vías de administración de la insulina cristalina.cristalina.
Usos y vías de administración de la NPH.Usos y vías de administración de la NPH. Uso de análogos de acción prolongada.Uso de análogos de acción prolongada. Uso de análogos de acción ultrarrápida.Uso de análogos de acción ultrarrápida.
Importancia de ser productos Importancia de ser productos biotecnológicos.biotecnológicos.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINADE INSULINA
JeringasJeringas
LapicerasLapiceras
Bombas de infusión subcutáneaBombas de infusión subcutánea
Insulina inhaladaInsulina inhalada
Insulin Pens
Novo
Lilly
Others
LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO
Diabético conocido Diagnóstico de diabetes al ingreso Hiperglucemia en paciente de riesgo
USO DE INSULINA EN BIC EN EL PACIENTE INTERNADO
Cuándo
Cómo
Objetivos
ADMINISTRACIÓN DE INSULINA SUBCUTÁNEA CONTINUA
Latest Pump Technology
CSII InserterCSII Inserter
Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)
Future Micropump
INSULINA POR VÍA INHALATORIA
MannKind TechnosphereTM
Pulmonary Insulin Delivery SystemSelf-Assembling Fumaryl
Technosphere™
Reservoir (formulated
drug / vaccine)
Reservoir (formulated
drug / vaccine)
Porator (array of metallic filaments)
Porator (array of metallic filaments)
Application
A. PassPort patch activated
AA
B
B. Activator removed
CCC.Drug applied
ADMINISTRACIÓN INTRAPERITONEAL DE INSULINA
BOMBA IMPLANTABLEBOMBA IMPLANTABLE
Avances en el monitoreo domiciliario
del control de la diabetes
AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA
Glucemia capilar. Avances tecnológicos.
Determinación de cetonuria.
Determinación de cetonemia.
FRECUENCIA DEL AUTOMONITOREO
No se aplica en todos los casos. En DM 2 sin insulina, estable: 1 vez por
semana en horario variable. En DM2 inestable o con tratamiento en
ajuste : mínimo 3 veces/día En DM2 con insulina: no menos de 2 a 3
controles diarios.
LIMITACIONES DE LOS LIMITACIONES DE LOS TRATAMIENTOS ACTUALESTRATAMIENTOS ACTUALES
Duración del efecto Hipoglucemia Efectos gastrointestinales Baja tasa de respuesta Aumento de peso Edema Edad avanzada Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca
El manejo de la diabetes es considerado actualmente como desafiante, abrumador, exigente, frustrante, todo, menos aburrido.
Merri Pendergrass
Nature Clinical practice Endocrinology and Metabolism
January 2007 Vol 3 Nº 1