INTRODUCCION

La diabetes es una enfermedad que cambia la forma en que el organismo utiliza la glucosa (azúcar) para formar energía.

Las personas que no tienen diabetes tienen los niveles de glucosa en sangre normales. El alimento que come se digiere en el estómago y se transforma en glucosa (un tipo de azúcar). La glucosa viaja a través de la sangre a las células del cuerpo. La insulina producida por su propio páncreas permite que la glucosa pueda entrar en las células del cuerpo y de esta manera proveerlas de la energía que necesitan para realizar sus funciones.

Las personas con diabetes tienen los niveles de glucosa en sangre muy altos. La razón de esto es que su páncreas no está produciendo la insulina suficiente o la que produce no trabaja de forma adecuada. De cualquier forma, sin la insulina las células no pueden obtener la glucosa que necesitan. Por el contrario, la glucosa se va acumulando en su sangre elevando su nivel en la sangre mientras que las células se “mueren de hambre”.

La diabetes es una enfermedad crónica:

La diabetes al ser una enfermedad crónica no se cura, ni desaparecerá en cualquier momento aun con los tratamientos. Es una enfermedad progresiva, lo que significa que si se deja sin tratamiento, puede provocar serias complicaciones. La buena noticia es que la diabetes puede controlarse. Aun así, se debe monitorear constantemente para lograr un control.

Un tratamiento que funciona en un primer momento, puede necesitar ajustes con forme pasa el tiempo para poder mantener los niveles de glucosa bajo control, que es en donde debe de estar la mayor parte del tiempo. Su equipo multidisciplinario de salud trabajará con usted para decidir cuál es el nivel adecuado de glucosa en sangre para usted.

CAPITULO I

1.1.- HISTORIA DE LA DIABETES.

Desde la Antigüedad hasta el descubrimiento de la Insulina

La primera referencia por escrito, que comúnmente se acepta, corresponde al papiro encontrado por el egiptólogo alemán George Ebers en 1873, cerca de las ruinas de Luxor, fechado hacia el 1.500 antes de la era Cristiana. Este papiro se conserva hoy en día en la biblioteca de la Universidad de Leipzig (Alemania). Es un rollo de papiro que al desenrollarlo medía 20 m de largo por 25 cm de ancho y en él está escrito todo lo que se sabía o se creía saber sobre medicina. Un párrafo está dedicado a la extraña enfermedad, a la que siglos después los griegos llamarían diabetes.

El nombre diabetes es griego y significa "pasada a través de", pero no se está de acuerdo en quién la bautizó de esta manera. Unos piensan que fue Apolonio de Menfis mientras que otros señalan a Areteo de Capadocia, médico turco (81-138 d. C). Sí está claro que este último señaló la fatal evolución y desenlace de la enfermedad. Areteo interpretó así los síntomas de la enfermedad: a estos enfermos se les deshace su cuerpo poco a poco y como los productos de deshecho tienen que eliminarse disueltos en agua necesitan orinar mucho.

Esta agua perdida tenía que ser repuesta bebiendo mucho. Como la grasa se funde poco a poco se pierde peso y como los músculos también van deshaciéndose el enfermo se queda sin fuerza.

A pesar de sus grandes conocimientos, durante el Imperio Romano sólo merecen destacarse a Celso, que hizo una detallada descripción de la enfermedad y fue el primero en aconsejar el ejercicio físico, y a Galeno, que interpretó que la enfermedad era consecuencia del fallo del riñón, que no era capaz de retener la orina. Esta idea permaneció en la mente de los médicos durante siglos.

La Edad Media sufre un importante vacío en cuestiones de ciencia y algunos aspectos de la cultura aunque podríamos citar a: Avicena, Feliche y Paracelso.

Avicena (Ibn-Sina) evaporó la orina de un diabético y vio que dejaba residuos con sabor a miel. También hizo una descripción de las complicaciones de la diabetes.

En el siglo XIII Feliche descubrió que el páncreas no era un trozo de carne como hasta entonces se había pensado, sino una víscera.

En lo que a la diabetes respecta Paracelso afirmó que el riñón era inocente (al contrario de lo que Galeno dijo y era mayoritariamente aceptado) y que la diabetes se debía a una enfermedad de la sangre. Se cuenta que le irritaba la palabra incurable y que decía "jamás ha creado Dios ninguna enfermedad para la que, al mismo tiempo, no haya creado también la medicina apropiada y el remedio adecuado".

En 1679 un médico llamado Thomás Willis, humedeció su dedo en la orina de un paciente diabético, comprobando así su sabor dulce; por otro lado, encontró otros pacientes cuya orina no tenía ningún sabor y estableció entonces los términos de Diabetes Mellitus y Diabetes Insípida para diferenciarlos, que actualmente sabemos son dos entidades distintas. Aunque la palabra mellitus, otros opinan que la inventó Rollo en el siglo XVIII.

Parece que sí hay acuerdo en que fue Frank en 1752 el que diferenció definitivamente las diabetes mellitus de la diabetes insípida. Son dos enfermedades distintas, la mellitus tiene azúcar mientras que la insípida no. En la diabetes mellitus no tratada se orina mucho pero en la insípida se orina mucho más, pudiéndose llegar a los 20 litros diarios.

Mathew Dobson en 1775 descubrió que el sabor dulce era por la presencia de azúcar en la orina, lo que le permitió desarrollar después métodos de análisis para medir esta presencia.

En 1778, Thomas Cawley realizó la autopsia a un diabético y observó que tenía un páncreas atrófico y múltiples cálculos implantados en el tejido pancreático, esta es la primera referencia fundamentada que relaciona la Diabetes Mellitus y el páncreas.

En el siglo XIX se hacen muchísimas disecciones de animales. En 1867, Langerhans descubre en el páncreas de un mono unos islotes dispersos de células, con una estructura distinta de las células que producen los fermentos digestivos, cuya función es desconocida.

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En 1889 Joseph Von Mering y Oscar Minkowsky estirpan totalmente el páncreas de un mono (con la intención de ver los efectos de la ausencia de los jugos pancreáticos en la digestión del animal) y observan como el animal se va hinchando, manifestando sed y frecuente emisión de orina. Investigada esta orina, se dan cuenta de que contiene azúcar, por lo que llegan a la conclusión de que la extirpación del páncreas produce una diabetes de curso grave que termina con el fallecimiento en pocas semanas. A partir de este punto, centran sus investigaciones en una sustancia que producen los islotes de Langerhans, que llamarán Insulina o Isletina, sin obtener resultados.

Quizá el momento más determinante y recordado de la historia de la diabetes se sitúa en el año 1921, cuando Frederick G. Bantin y su ayudante Charles H. Best tuvieron la idea de ligar el conducto excretor pancreático de un mono, provocando la autodigestión de la glándula. Después, exprimiendo lo que quedaba de este páncreas obtuvieron un líquido que, inyectado en una cachorra diabética, conseguía reducir en dos horas una glucemia: habían descubierto la insulina. Esta cachorra es la famosa "Marjorie", primer animal que después de haberle quitado el páncreas pudo vivir varias semanas con la inyección del extracto de Banting y Best, hasta que tuvo que ser sacrificada al acabarse el extracto.

Estos dos investigadores ganaron el premio Nobel de medicina en 1923 y renunciaron a todos los derechos que les correspondían por su descubrimiento, vendiéndola a la Universidad de Toronto por un precio simbólico "un dólar".

El primer ensayo en humanos fue realizado poco tiempo después. El 11 de enero de 1922, Leonard Thompson, diabético de 14 años y con sólo 29 kilos de peso, recibió la primera dosis de insulina que provocó una mejora espectacular en su estado general; el paciente murió 13 años después, como causa de una bronconeumonía, observándose en su autopsia avanzadas complicaciones diabéticas.

El uso de la insulina se fue extendiendo, aunque los métodos usados para su extracción eran costosísimos y la cantidad no era suficiente para toda la demanda. En esas fechas muchos diabéticos y algunos médicos consideraron que la insulina sería curativa de manera que, con alguna inyección ocasional y sin seguir dieta alguna sería suficiente para encontrarse bien. Pero pronto se dieron cuenta que la insulina no era la curación sino sólo un sustituto para evitar la muerte de los diabéticos. Los diabéticos empezaron a aprender a inyectarse ellos mismos, las vías eran la subcutánea y la intravenosa, que estaba reservada para los casos de coma.

En España, el doctor Rossend Carrasco (1922), emprende la tarea de la obtención de la insulina a través de la extirpación del páncreas de los cerdos sacrificados en el matadero municipal de Barcelona. De esta forma, consiguen tratar a Francisco Pons, de 20 años, que fue el primer diabético en toda Europa tratado con insulina. Esta primera insulina obtenida de animales generaba peligrosas hipoglucemias y grandes reacciones locales, debido en gran medida a sus impurezas. Hasta 1923 no se extendió en uso de la insulina en Europa.

Surgió la cuestión de internacionalizar el nombre de la hormona del páncreas. Lilly le dio el nombre de Insulin, insulina en español, como se la conoce desde septiembre de 1923, abandonando todo el mundo el primitivo nombre de isletin. Desde estas fechas tanto los métodos de conseguir la insulina como el tratamiento de la diabetes han avanzado y han llegado a unos niveles que seguramente nadie se imaginaba. La vida de la persona con diabetes hoy en día puede ser y de hecho es, perfectamente normal, con una calidad de vida igual a la de las personas sin diabetes, pero esto forma parte de una historia mucho más reciente.

Por otro lado, los trabajos de Augusto Loubatiéres en Montpellier proporcionaron el paso definitivo para que los hipoglucemiantes orales se constituyeran en el otro de los grandes pilares del tratamiento de la diabetes, en este caso del tipo II.

1.2.- EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES:

Frecuencia en el mundo

En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la

diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición. Desde el punto de vista epidemiológico, la diabetes tipo II tiene una prevalencia en la población mundial que oscila entre 2 a 5% exceptuando las

poblaciones nativas de Norteamérica y el Pacífico, resaltando el grupo de mayores de 65 años que llegan a tener una prevalencia de hasta 20%, es decir uno de cada cinco ancianos es portador de diabetes.

En 1955 existían 135 millones de pacientes diabéticos, se esperan alrededor de 300 millones para el año 2025. Entre 1995 y 2025 se ha estimado un incremento de 35% en la prevalencia. Predomina el sexo femenino y es más frecuente en el grupo de edad de 45 a 64 años.

La prevalencia es mayor en los países desarrollados que en los países en vías de desarrollo y así continuará; sin embargo, el incremento proporcional será mayor en países en vías de desarrollo.

En los países desarrollados es más frecuente en la mujer, en los países en vías de desarrollo es casi igual en ambos sexos. De los 27 países con economía consolidada 14 tienen prevalencias mayores de 5.6%, las prevalencias más altas se encuentran en Suecia (9.3%),

Noruega (8.6%) Dinamarca (8.3%) y Finlandia (7.9%). Los 23 países restantes tienen prevalencia menor de 3%. (Alemania, Austria, Australia, Bélgica, Francia, Gran Bretaña, Holanda, Irlanda, Luxemburgo,

Malta, Mónaco, Nueva Zelanda y Suiza). Los países europeos socialistas muestran prevalencias menores de 5%, excepto Verania (9.6%), Bielorrusia (8.92), y la Federación Rusa (8.4%).

Al año 2000, se estimó que más de 35 millones de personas sufren de DM en nuestro continente. El 54% corresponde a América Latina y el Caribe (ALC), con una proyección de 64 millones al 2025, elevándose a un 62% en nuestra región {Barceló A & Rajpathak S 2001 11 /id}.

La expectativa de vida en Chile ha ascendido a 80 años en mujeres y 73 años en los hombres, con un 11,4% mayores de 65 años, siendo una de las más altas de ALC; por tanto, nuestro sistema sanitario requiere adaptarse a la carga de enfermedad que constituye la DM y diseñar estrategias con efectividad en las intervenciones a lo largo del ciclo vital, focalizándose en la población de mayor riesgo.

La prevalencia global demostrada por la Encuesta Nacional de Salud 2003 fue de 4,2%, 4,8% en hombres y 3,8% en mujeres, la cual se eleva a 9,4% en el grupo de 45-64 y a 15,2% en los de 65 y más años. La prevalencia es significativamente más alta en el nivel socioeconómico bajo que en los niveles más altos, 4,3% y 5,3% en los niveles D y E, respectivamente, comparado con 1,7% en el grupo ABC1.2

Frenar el aumento de la mortalidad por diabetes, fue el objetivo que Chile se propuso alcanzar como parte de los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010, y la meta, mantener la tasa estandarizada por edad en 14 x 100.000 habitantes3. De acuerdo a los últimos datos disponibles, no se ha podido frenar la tendencia ascendente, como lo demuestra la tasa del 2004 que alcanza 21,2 x 100.000 habitantes lo que corresponde a 3.415 personas fallecidas.

Evidencia de victimas:

La diabetes es una quinta causa de muerte más importante en los Estados Unidos. Desde 1987, el índice de mortalidad a causa de la diabetes ha aumentado un 45 por ciento, mientras que los índices de mortalidad causada por enfermedad cardiaca, derrame cerebral y cáncer han disminuido.

A partir de los datos obtenidos de los certificados de defunción, la diabetes contribuyó con 224,092 muertes en el año 2002.

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Existen estudios que indican que generalmente, la diabetes no figura como la causa de muerte en los certificados de defunción, especialmente en los casos de personas mayores con múltiples afecciones crónicas como las enfermedades cardíacas y la hipertensión. Por ese motivo, se cree que el índice de muertes causadas por la diabetes es mucho mayor que el informado oficialmente.

De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA), la prevalencia nacional de diabetes mellitus en hombres y mujeres adultos de más de 20 años fue de 7.5%, fue mayor en mujeres (7.8%) que en los hombres (7.2%).

* De conformidad con la información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT), la prevalencia aumentó a 14%, lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes.

* La diabetes ocupa el primer lugar en número de defunciones por año en nuestro país.* La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10

personas con diabetes mueren por problema macrovascular.

Estrategia:

Según los investigadores hay cinco estrategias básicas que pueden ayudar a reducir esta carga de diabetes: la reducción de factores de riesgo modificables como la obesidad, los programas de vigilancia y monitoreo con cambios de estilo de vida en individuos prediabéticos, la mejora en el diagnóstico y control de la glucosa en la sangre entre diabéticos.

De acuerdo a las cifras más recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC siglas en inglés), cerca de 24 millones de americanos tienen diabetes mellitus, y millones más están en riesgo de desarrollarla. Si tiene diabetes, su cuerpo tiene problemas al convertir la comida que ingiere en energía. El peligro de esto es que, si la diabetes no es tratada, puede dañar los ojos, riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos. Así pues, cuando la enfermedad se presente, es de suma importancia diagnosticarla controlarla y tratar la diabetes correctamente.

La diabetes en América latina:

El número de personas que padecen diabetes en América se estimó en 35 millones en el 2000, de las cuales 19 millones (54%) vivían en América Latina y el Caribe. Las proyecciones indican que en 2025 esta cifra ascenderá a 64 millones, de las cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina y el Caribe.

Latinoamérica incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los próximos 10 años. Existe alrededor de 15 millones de personas con DM en Latino América y esta cifra llegaráa 20 millones en 10 años, mucho más de lo esperado por el

simple incremento poblacional. Entre un 20 y un 40% de la población de Centro América y la región andina todavía vive en condiciones rurales, pero su acelerada migración

probablemente estáinfluyendo sobre la incidencia de la Diabetes tipo 2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%.

La diabetes en el Perú:

La diabetes es la décimo quinta causa de mortalidad en el Perú, según informes de la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud; mientras que en América Latina se calcula que existen aproximadamente 35 millones de afectados por esta enfermedad

Además según estudios realizados el año pasado por la Universidad Cayetano Heredia, la prevalencia en Lima es mayor que en cualquier otro departamento del Perú (7.6%) debido al desordenado estilo de vida en las poblaciones urbanas.

En el Perú, los estudios realizados por el grupo de Instituto Peruano de Seguridad Social que lidera el Dr. M. Zubiate, han reportado cifras de prevalencia de diabetes de tipo II que oscilan entre el 1.6% encontrando en Lima, 0.4% en Cusco, 1.8% en Pucallpa, hasta el 5% encontrado en Piura. Sin embargo estudios de prevalencia realizados por nuestro grupo de investigación, en algunas poblaciones de nuestro país, han obtenido cifras mucho más altas en el rango de 6.9% en Chiclayo y 7.5% en Lima, calculándose una población aproximada de un millón de diabéticos en nuestro país (Proyecto 3E-NT, datos por publicar).

1.3.- DEFINICION ACTUAL DE LA DIABETES:

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas cuyo nexo en común es la hiperglucemia secundaria a un déficit de la secreción de la insulina, a un defecto de su actividad metabólica, o a ambos. Esta situación de hiperglucemia ocasiona complicaciones crónicas de tipo microvascular, macrovascular y/o neuropático que son comunes a todos los tipos de DM.

La DM tipo 1, se define como un déficit absoluto de la secreción de insulina. Suele comenzar antes de los 40 años de edad, siendo el pico máximo de la incidencia a los 14 años.

La DM tipo 2, se debe a una resistencia a la acción de la insulina y a un déficit relativo de la secreción de esta hormona.

1.4.- FISIOLOGIA:

El páncreas es un órgano aplanado, localizado hacia atrás ligeramente abajo del estomago.

Páncreas:

Se puede clasificar como glándula endocrina y glándula exocrina. El páncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporción endocrina del páncreas, consiste en un millón de acumulos de células que se denominan islotes pancreáticos o islotes de langerhas. Hay tres tipos de células que se encuentran en estos agrupamientos.

1. Célula alfa, las cuales secretan la hormona glucagón, que aumenta la concentración de azúcar en la sangre.

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2. Células beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentración de azúcar en la sangre.3. Células delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secreción de la insulina y el glucagón.

Los islotes están infiltrados por capilares sanguíneos y rodeados de agrupamientos de células que reciben el nombre de acinos, que forman la parte exocrina de la glándula.

El glucagón y la insulina son las secreciones endocrinas del páncreas y se relacionan con la regulación de concentración de azúcar en la sangre.

Glucagón. El producto de las células alfa es el glucagón, una hormona cuya principal actividad fisiológica es aumentar la concentración de azúcar en la sangre. El glucagón logra esto por medio de la aceleración de la conversión glucógeno en el hígado hacia glucosa (glucogenolisis) y de la conversión en el hígado de otros nutrientes, tales como aminoácidos, gliserol y ácido láctico.

El hígado entonces libera la glucosa hacia la sangre y aumenta las concentraciones de azúcar sanguínea. La secreción del glucagón, está directamente controlada por las concentraciones de azúcar en la sangre por medio de un sistema de retroalimentación negativa. Cuando las concentraciones de azúcar en la sangre disminuyen por debajo de los valores normales los elementos sensibles químicamente en las células alfa de los islotes estimulan a la célula para secreten glucagón. Cuando la azúcar de la sangre aumenta, las células ya no se estimulan y se suspende la producción. Si por alguna razón el instrumento de retroalimentación falla y las células alfa secretan glucagón continuamente, pueden aparecer hiperglucemia. El ejercicio y las comidas (con alto contenido proteico absoluto) aumentan las concentraciones de aminoácidos en la sangre pueden hacer que se provoque un aumento en la secreción de glucagón.

Insulina. Las células beta de los islotes producen la hormona insulina, la cual actúa para disminuir las concentraciones de glucosa en la sangre. Su principal acción fisiopatológica, es opuesta a la del glucagón. Esta se presenta de varias maneras: Acelera el transporte de glucosa desde la sangre hacia las células, en especial las fibras del músculo esquelético. La glucosa que entra hacia las células depende de la presencia de receptores en la superficie de las células blanco, también aceleran la conversión de glucosa a glucógeno, también disminuye la glucogenolisis y la gluconeogenesis, estimula la conversión de glucosa o de otros nutrientes o de ácidos (lipogénesis) y ayuda a estimular la síntesis de proteínas.

La regulación de la secreción de insulina al igual que la secreción de glucagón está directamente determinada por la concentración de azúcar en la sangre.

1.5: FISIOPATOLOGÍA:

Los conocimientos actuales sobre fisiopatología de la diabetes humana diremos: teoría de la no utilización.

La causa fundamental es la insuficiente utilización de la glucosa por los tejidos provocada por la menor disponibilidad de insulina. La insuficiencia insulínica puede ser: absoluta, por falta de producción que las células beta o de liberación de esa hormona; relativa, por inactivación por proteínas fijadoras, anticuerpos 0 agentes enzimáticos, humorales o tisulares, y secundaria, por acción de los agentes hiperglucemiantes que exageran la neoglucogenia o que se oponen a la acción de la insulina en los tejidos.

La insuficiencia absoluta es, posiblemente, la causa de la diabetes de tipo juvenil y de la de los adultos delgados, porque: Los islotes contienen muy poca insulina; no hay insulina circulante; tienen poca tolerancia por los glúcidos; necesitan siempre insulina exógena, a la cual responden fácilmente; los trastornos metabólicos son muy marcados, tienen gran tendencia a la cetoacidosis; no mejoran con los hipoglucemiantes orales sulfamidados. No se puede descartar la participación de factores vulnerantes, agentes infecciosos, ni de la hormona de crecimiento, como agente coadyuvante o desencadenante en la aparición de la diabetes, actuando en un terreno predispuesto hereditariamente.

La insuficiencia relativa responde bien a las características de la diabetes de la madurez o de los obesos, porque: Los islotes contienen y producen insulina; hay moderada cantidad de insulina en la sangre; tienen mejor tolerancia por los glúcidos; mejoran con régimen dietético, y no necesitan insulina exógena en la mayoría de los casos; tienen menor sensibilidad insulínica; no hacen habitualmente acidosis; los islotes son estimulados por los hipoglucemiantes orales. La obesidad y la herencia son los factores etiológicos más importantes vinculados a este tipo de diabetes.

La insuficiencia secundaria no parece intervenir directamente en estos dos tipos de diabetes, que son los dos más comúnmente estudiados. Está, en cambio, vinculada a la diabetes acromegálica, a la del Cushing, a la adrenogenital y, posiblemente, a la diabetes del embarazo y del hipertiroidismo.

teoría de la hiperproducción. Según esta teoría el factor determinante de la diabetes es la hiperglucemia; ésta es provocada por acción de los agentes hormonales hipófisosuprarrenaltiroideos que estimulan la neoglucogenia y se oponen al efecto metabólico de la insulina. La hiperglucemia por aumento de la neoglucogenia, que se observa en los síndromes de hiperfunción córticoadrenal, produce una diabetes transitoria.

La acromegalia se acompaña de diabetes permanente en menos del 20 % de los casos; ella es debida a una insuficiencia insulínica secundaria por agotamiento tardío del tejido insular. Es posible que las hormonas hiperglucemiantes influyan en la aparición de la diabetes del climaterio, poniendo en evidencia una falla hereditaria del órgano insular.

La hiperproducción endógena de glucosa es favorecida y exagerada por la insuficiencia insulínica. La insulina exógena frena la neoglucogenia, cortando el círculo vicioso que agrava el dismetabolismo glucídico.

1.6.- CAUSAS DE LA DIABETES:Hay dos factores que son especialmente importantes en el desarrollo de la diabetes:

a) Factor Hereditario o Genético; unas de las causas principales que predisponen hacia la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.

b) Poca Producción de Insulina que tiene el Páncreas; ya sea por agotamiento (pereza) de esta glándula o por el consumo excesivo de alimentos feculentos y dulces. Esta deficiente producción de insulina permite que el nivel de glucosa (azúcar) se vaya a la sangre, elevando el nivel normal de glucosa en la sangre. La obesidad y el consumo excesivo de grasas son factores precipitantes en la diabetes tipo 2. Se sospecha que en ambos tipos de diabetes, particularmente en la diabetes tipo 1, pueden estar involucrados procesos auto-inmunes, debido a que las células del sistema inmunológico empiezan a atacar nuestro propio cuerpo y no a los virus o bacterias.Durante el proceso normal del metabolismo de los alimentos, la glucosa (azúcar, fuente de combustible para el cuerpo), entra en el torrente sanguíneo. Por otro lado el, páncreas (una glándula) produce la insulina, cuya función es transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde puede utilizarse como combustible. Cuando una persona se enferma de diabetes, esto cambia porque el nivel de glucosa se eleva debido a que el páncreas no produce suficiente insulina o porque sus músculos, grasa y células hepáticas no responden de manera normal a la insulina, o ambos.c) Que uno de los padres o hermanos sea diabético; el desarrollo de obesidad; tener una edad mayor de 40 años; tener una diabetes gestacional; tener el parto de un bebé con un peso mayor a 4 kg. (9 libras); presión arterial alta; altos niveles de triglicéridos en la sangre (un tipo de molécula grasa); nivel alto de colesterol en la sangre, no hacer suficientes ejercicios, etc.

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Entre Otras causas tenemos:

1. Edad: Las células beta, productoras de insulina, disminuyen la cantidad en el cuerpo con la edad.2. Virus: Ciertos virus pueden destruir células beta en personas susceptibles.3. Sistema inmunológico defectuoso: Los científicos ahora creen que no hay una sola causa de diabetes, sino que multiples factores contribuyen a

provocar al sistema inmune a destruir células beta.4. Traumatismo: Accidentes u otras lesiones pueden destruir el páncreas, que es donde es producida la insulina.5. Drogas: Medicamentos recetados para otro problema pueden poner en evidencia la diabetes.6. Estrés: Durante períodos de estrés, ciertas hormonas producidas en esos momentos pueden impedir el efecto de la insulina.7. Embarazo: Las hormonas producidas durante el embarazo pueden llegar a impedir el efecto de la insulina.

1.7.- FACTORES DE RIESGO.

1.7.1.- Factores de riesgo para la diabetes tipo 1:

La diabetes tipo 1 es igualmente común entre hombres y mujeres, pero ocurre con más frecuencia en personas de raza blanca que en personas que no sean de raza blanca. Los principales factores de riesgo incluyen los siguientes:

Historial Familiar: Si usted tiene un padre, hermano, o hermana con diabetes tipo 1, usted (o su hijo) tienen mayor riesgo de tenerla también. Los científicos siguen creyendo que factores genéticos desempeñan una función en el desarrollo de diabetes tipo 1.

Condiciones Autoinmunes: La diabetes tipo 1 es mas comúnmente una enfermedad autoinmune, causada por el sistema inmune del cuerpo que ataca a las células productoras de insulina del páncreas. Usted podría tener un riesgo más alto del promedio de desarrollar diabetes tipo 1 si tiene otra condición autoinmune, como:

Enfermedad de Hashimoto Enfermedad de Grave Enfermedad de Addison Perniciosa anemia Enfermedad celiaca Virus: paperas, hepatitis, citomegalovirus Hipogonadismo Hipotiroidismo Vitiligo

Condiciones Congénitas y de la Niñez Temprana: Los siguientes podrían ser factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 1:

Nacer de una madre de edad más avanzada Nacer de una madre con pre-eclampsia durante el embarazo, Sin embargo, existe fuerte evidencia reciente que no muestra relación entre la pre-

eclampsia y diabetes posteriormente. Introducción temprana de leche de formula a bebes: Estudios previos no han establecido el problema de que si el alimentar a bebes con leche de vaca

durante sus primeros 6-8 meses de vida incrementa el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Un grande estudio internacional está en proceso para buscar una respuesta a esta pregunta.

1.7.2.- Factores de riesgo para la diabetes tipo 2:

Edad superior a 45 años Diabetes durante un embarazo previo Peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) Antecedentes familiares de diabetes Dar a luz un bebé que pese más de 4 kg (9 libras) Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL Niveles sanguíneos altos de triglicéridos, un tipo de molécula de grasa (250 mg/dL o más) Hipertensión arterial (superior o igual a 140/90 mmHg) Trastorno en la tolerancia a la glucosa Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio menos de tres veces a la semana) Síndrome metabólico Poliquistosis ovárica Una afección llamada acantosis pigmentaria, la cual provoca oscurecimiento y engrosamiento de la piel alrededor del cuello o las axilas

Las personas de ciertos grupos étnicos, como los afroamericanos, los hispanoamericanos, los asiáticos americanos y los nativos norteamericanos, tienen todos un mayor riesgo de padecer diabetes.

1.8.- DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES:

1.8.1.- Pruebas médicas:

Para tener un buen diagnóstico de la diabetes necesitamos visitar a un medico endocrinólogo. El médico endocrinólogo empleará diversas pruebas médicas y análisis químicos para determinar el grado de diabetes del paciente.

Una de las pruebas principales es el análisis químico de orina, que sirve para detectar glucosa y cetonas producto de la descomposición de las grasas. Sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes. Existen otras pruebas que, combinadas, dan valores ó medidas que confirman el estado diabético de la persona. Cuando la persona analiza su glucosa en la sangre, tanto en ayunas (más de 120 mg/dl) como de manera aleatoria (más de 180 mg/dl), entonces se detecta diabetes.

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Las principales formas de hacer un diagnóstico para determinar la cantidad de glucosa en la sangre son 4:

a) Análisis de Orina:

La principal prueba es el análisis orina, que sirve para determinar el nivel de glucosa y cetona en la orina. Esta prueba tiene carácter histórico pero, actualmente, es poco usado. La determinación de la acetona en la orina es un análisis muy importante en los pacientes con diabetes tipo 1, embarazo con diabetes preexistente o diabetes gestacional.

Para hacer un análisis de orina, hay que recoger la orina del paciente durante un periodo de 24 horas, y de esa manera determinar los valores medios de la glucosa en la sangre. Éste es un método muy económico; una alternativa a los métodos modernos de monitoreo de los niveles de glucosa. El análisis de orina nos determina la cantidad de glucosa en la orina, que es una información útil y aproximada de los niveles de glucosa. La otra determinación es las cetonas en la orina en los pacientes de diabetes.

Las cetonas son producidas por la descomposición de la grasa y el músculo, y son dañinas en altos niveles. Estos niveles altos de cetonas en la sangre pueden ocasionar una afección grave llamada cetoacidosis, la que requiere de cuidados médicos inmediatos. Todos los diabéticos deben comprobar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina en caso de enfermedad aguda (neumonía, ataque cardíaco, accidente cerebro vascular, estrés) o cuando los niveles de glucosa en la sangre son muy elevados (por ejemplo, >300 mg/dl) durante el embarazo o cuando hay síntomas de cetoacidosis como náusea, vómitos o dolor abdominal. Las cetonas están usualmente presentes en la orina, pero por debajo del nivel de detección de los métodos de análisis de rutina. Sin embargo, se observan cuerpos cetónicos positivos en sujetos normales en ayunas y hasta en un 30% de las muestras de orina de la mañana en las mujeres embarazadas.

b) Nivel de Glucosa en la Sangre (Ayunas):

Otra prueba para determinar el nivel de glucosa en la sangre; en ayunas. Cuando los resultados son mayores de 120 mg/dl en dos oportunidades, está confirmanda la presencia de diabetes en el organismo. Si los niveles son entre 100 y 120 mg/dl se denominan alteración de la glucosa en ayunas o pre-diabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. Si los resultados son inferiores y tienen síntomas de diabetes tiene que hacerse la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

c) Nivel de Glucosa en la Sangre (No Ayuno):

Esta prueba para determinar el nivel de glucosa en la sangre aleatoria; (no ayuno). Sin preparación alguna y en cualquier momento del día. Si la medida da valores son superiores a 180 mg/dl; entonces, se puede decir que hay diabetes y podemos confirmar cuando están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga (esta prueba se debe confirmar con otra de nivel de glucosa en la sangre en ayunas).

c) Tolerancia a la Glucosa Oral:

Esta cuarta prueba es la de tolerancia a la glucosa oral. Ésta es una prueba concluyente. Se toma en ayunas una muestra de sangre del brazo; se diagnostica la diabetes si el nivel de glucosa es superior a 180 mg/dl. Luego de 2 horas. Esta prueba se usa más para la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional). Se le debe preguntar igualmente al médico la frecuencia con la que uno se debe chequear los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c); medida promedio de glucosa en la sangre durante los 2 a 3 meses anteriores. Ésta es una forma muy útil de determinar qué tan bien está funcionando el tratamiento.

Una vez diagnosticada la diabetes, el médico endocrinólogo debe pedir más pruebas médicas anuales para prevenir las complicaciones de la diabetes a largo plazo.

Estas pruebas son: Medición de altura, peso e índice de masa corporal para ver si tiene sobrepeso; determinar la tensión arterial, si tiene hipertensión se debe tomar medidas para reducirla; hacer un examen de pies para no llegar a tener pie diabético; un examen de retina para ver si hay vasos sanguíneos dañados y posibilidades de tener visión borrosa; y, finalmente, algunas pruebas más para ver el buen funcionamiento de los riñones, hígado y glándula tiroides.

Para hacer el diagnóstico y determinar el riesgo de desarrollar diabetes utilizando la hemoglobina glicosilada se sugieren las siguientes cifras:

% de HbA1C mg/dl

Valores normales < 5 89 (76-120)

Pre diabetes 5.7 – 6.4 126 (100-152)

Diagnóstico de Diabetes > 6.5 154 (123-

185)

Esta prueba tiene la ventaja de que la muestra de sangre se puede extraer en cualquier momento del día, es decir, la persona no requiere estar en ayuno ya que su resultado no se ve afectado por variaciones a corto plazo (Ej. consumo de alimentos, ejercicio, estrés, etc.)

1.9.- SÍNTOMAS DE LA DIABETES:

Ambos tipos de diabetes producen una sintomatología diversa, tales como:

Eliminar mucha orina de color anaranjado, espumoso y dulce en sabor, y varias veces durante el día que, en general, no se siente. Por la noche, puede levantarse inclusive 2 – 3 veces. Éste podría considerarse como síntoma preocupante.

Sequedad en la boca, sed excesiva, debido a la deshidratación. Falta de energía; notoria debido a que se siente cansado todo el día. Pérdida de peso; común y rápida en la diabetes tipo I pero que, en la diabetes tipo II bien puede darse lentamente o no. Si la diabetes está bajo

control, probablemente pueda recuperarse de peso. Se genera visión borrosa porque el cristalino del ojo absorbe glucosa y agua, inflamando el ojo. Tener un aliento con olor afrutado, desarrollar aftas y cistitis, hambre constantes, irritabilidad, mal aliento, impotencia, piel pálida, picor en todo el

cuerpo, que podrían causar problemas con los riñones, corazón y nervios; y, hasta gangrena.

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Estos diversos síntomas afectan a pacientes diabéticos en edad juvenil, adulta y de la tercera edad. Todas estas personas quienes padecen este mal, tienen como medicina alternativa, hierbas medicinales para la diabetes; como tratarse naturalmente con nuestro producto DIABUTA, con el cual podrá tratarse de forma natural, adecuada, que servirá para que su glucosa (azúcar) pueda controlarse y llegar a niveles normales. Es importante considerar, tener presente, nuestras recetas naturales ya que la diabetes es una enfermedad para toda la vida. No está demás indicar que las recetas van acompañadas de una dieta para diabéticos o diabéticas; según sea el caso.

¿Quiénes deben someterse a pruebas para detectar una posible diabetes? Mayores de 45 años (cada 3 años) A cualquier edad y cada año si: Tienen antecedentes de Diabetes Gestacional, Intolerancia a glucosa o Glucosa Basal Alterada. Mujeres con antecedentes de hijos nacidos con más de 4,5 kg. Personas con exceso de peso (Indice de Masa Corporal mayor o igual a 27 kg/m2 o mayor o igual a 120% del peso ideal). Personas con Hipertensión Arterial. Colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dl y/o triglicéridos mayores de 250 mg/dl). Historia familiar de diabetes en primer grado.

CAPITULO II

2.1.- CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES:

En Junio de 1997, tras un acuerdo formulado por un Comité de expertos de la ADA y de la OMS,se propone una nueva clasificación de la diabetes, así como nuevos métodos de cribado y de diagnóstico. En esta nueva clasificación, se eliminan los términos de insulina-dependiente y no-insulinodependiente y se introducen los términos de diabetes tipo 1 y 2 (con números arábigos para evitar confusiones).La nueva clasificación queda de la siguente manera:

1- Diabetes Mellitus tipo 1o diabetes mediada por procesos autoinmunes.o diabetes idiopática.

2- Diabetes Mellitus tipo 23- Alteración del metabolismo de la glucosa4- Diabetes gestacional5- Otros tipos de diabetes

2.1.1.- La DM tipo 1: Se define como un déficit absoluto de la secreción de insulina. Suele comenzar antes de los 40 años de edad, siendo el pico máximo de la incidencia a los 14 años. Existen dos subtipos de DM tipo 1 que difieren en su etiología, forma de presentación y frecuencia:

DM tipo 1 idiopática: En ella no existe evidencia de autoinmunidad y la etiología real de la enfermedad aún no es conocida. Es heredable, pero no está asociada al sistema HLA. Hay una insulopenia permanente con tendencia a la cetoacidosis episódica. Aparece en zonas africanas y asiáticas. Es poco frecuente.

DM tipo 1 inmunomediada: Es la más frecuente de la DM tipo 1. La destrucción de la célula β es mediada inmunológicamente de forma que aparecen marcadores serológicos detectables. En el 80- 90% de los pacientes uno o más de éstos están presentes al diagnóstico: • Anticuerpos frente a células del islote (ICAs)

• Anticuerpos frente a la insulina (IAAs)

• Anticuerpos frente al ácido glutámico decarboxilasa (GAD 65)

• Anticuerpos frente a fosfatasas de tiroxina (IA-2 y IA-2b)

La destrucción autoinmune de la célula β es más frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA).

La DM autoinmune en adultos (LADA) se caracteriza por debutar después de los 35 años de edad. Estos pacientes pueden mantener cierto control metabólico con dieta o hipoglucemiantes orales, pero tan sólo durante pocos meses, pasando a precisar insulina para evitar la cetoacidosis. No presentan obesidad. La etiología es una insulopenia de origen autoinmune, con anticuerpos anti GAD elevados y en ocasiones ICAs elevados y anticuerpos anti IA2 negativos. Se ha demostrado la existencia de ciertos haplotipos HLA más susceptibles de padecer DM tipo LADA. Se calcula que representa el 50% de los diabéticos no obesos. La OMS ha reconocido a la DM tipo LADA como una entidad separada, pero este tipo de DM tipo 1 no está contemplado dentro de la clasificación etiológica de la ADA.

2.1.2.- La DM tipo 2: Se debe a una resistencia a la acción de la insulina y a un déficit relativo de la secreción de esta hormona. Por lo tanto, en fases iniciales, se genera una situación de hiperinsulinismo y, generalmente, hiperglucemia. Es en este momento en el que puede existir un grado de hiperglucemia suficiente para causar cambios patológicos y funcionales en diferentes receptores tisulares (macroangiopatía), pero sin causar sintomatología que permita el diagnóstico clínico. Durante este periodo asintomático es posible demostrar la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono mediante una determinación de la glucemia plasmática basal o de la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa. Por esta situación, en la DM tipo 2, los síntomas comienzan de forma más gradual que en la DM tipo 1. En fases tardías de la enfermedad, aparece el fracaso de la célula β con hipoinsulinismo e hiperglucemia. El otro grupo con una prevalencia relativamente alta dentro de estas enfermedades es la diabetes del adulto de aparición en el joven denominada también en su abreviatura inglesa tipo MODY (Maturity-onset diabetes of the young). En la clasificación de la ADA se incluye dentro del grupo “otros tipos de diabetes”. En él se agrupan defectos monogénicos en la función de las células β que se heredan con carácter autosómico dominante. Se caracterizan por una alteración de la secreción de insulina, siendo la acción de la insulina normal o estando mínimamente disminuida. El diagnóstico suele realizarse antes de los 25 años. En la actualidad se conocen varias mutaciones de diferentes genes asociados con esta enfermedad.

2.1.3.- Alteración del metabolismo de la glucosa.

Se incluyen dos categorías que se consideran factores de riesgo para futura diabetes y enfemedad cardiovascular:

Glucemia basal alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose). Nueva categoría incluida en la clasificación de la diabetes. Cuando la glucemia basal es >= a 110 mg/dl y < de 126 mg/dl.

Tolerancia alterada a la glucosa (TAG o IGT. Imaireg Glucosa Tolerante).

2.1.4.- Diabetes gestacional.

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Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos. Comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo. Estas mujeres tienen a corto, medio o largo plazo, mayor riesgo de desarrollar DM2.

2.1.5.-Otros tipos específicos de diabetes:

Defectos genéticos de la función de la célula beta: Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) DNA mitocondrial Otras

Defectos genéticos en la acción de la insulina Resistencia insulínica tipo A Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Otras

Enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis Traumatismo/pancreatectomía Neoplasia Fibrosis quística Hemocromatosis Pancreatopatía fibrocalculosa Otras

Endocrinopatías: Acromegalia. Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostinoma Aldosteronoma Otras

Inducida por químicos o drogas: Vacor Pentamidina Ácido nicotínico Glucocorticoides Hormonas tiroideas Diazoxido Agonistas beta-adrenérgicos Tiazidas Dilantin Alfa-interferón Otras

Infecciones Rubeola congénita Citomegalovirus Otras

Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes Síndrome de "stiff-man" Anticuerpos anti-receptor de insulina Otras.

Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolframs Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Síndrome de Laurence Moon Beidl Distrofia miotónica Porfiria Síndrome de Prader Willi Otros.

CUADRO DE LAS CLASES DE DIABETES.

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Diabetes Mellitus tipo 1

Caracterizada por destrucción de la célula beta, que habitualmente lleva a deficit absoluto de insulina. Hay dos formas:

o Diabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. La destrucción de la célula beta resulta de un proceso autoinmune

o Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida

Diabetes Mellitustipo 2

Caracterizada por resistencia insulínica, que habitualmente se acompaña de un deficit relativo de insulina. Puede variar desde resistencia insulínica predominante con deficit relativo de insulina a deficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.

Alteraciones del metabolismo de la glucosa

Es un estado metabólico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Es factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular.

o Glucemia Basal Alterada: Glucemia plasmática basal por encima de los valores normales y menor que el valor diagnóstico de Diabetes

o Tolerancia alterada a la Glucosa: Glucemia plasmática mayor que los valores normales y menor que los diagnóstico de diabetes tras Sobrecarga de 75 gramos de glucosa.

Diabetes Gestacional Sin cambios en la definición

Otros tipos específicos

Diabetes causada por otras etiologías identificables:

5. Defectos genéticos en la función de la célula beta 6. Defectos genéticos en la acción de la insulina 7. Enfermedades del páncreas exocrino 8. Endocrinopatías 9. Fármacos y drogas 10. Infección 11. Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes 12. Otros síndromes genéticos

CAPITULO III

3.1.- MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO:

El manejo del paciente con diabetes debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que debe incluir al menos: Médico clínico Diabetólogo Enfermería Nutricionista Profesional de Salud mental Apoyo de farmacia (medicamentos)

El plan de manejo debe ser formulado como una alianza terapéutica entre elPaciente, su familia, el médico y el resto de los miembros del equipo.Se debe incluir un componente de educación y autocuidado en el plan. Cadaaspecto del cuidado y tratamiento debe ser entendido y aceptado por el paciente y el equipo tratante.

3.2. TRATAMIENTO AL PACIENTE DIABÉTICO.

La finalidad del tratamiento es mantener la glucosa del organismos en cifras normales de esa forma se cree que se puede prevenir o retardar la aparición de síntomas y complicaciones de la enfermedad.

El ejercicio, educación y la orientación al paciente diabético, así como la realización periódica de pruebas de laboratorio son elementos que conforman el tratamiento integral del paciente diabético.

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El paciente diabético debe informarse acerca de su padecimiento así como el tratamiento integral que debe seguir, ya que esta en sus manos la responsabilidad diaria de controlar y observar la evolución de su padecimiento para así poder llevar una vida normal y activa.

Inicialmente, la educación sanitaria dirigida a promover los cambios necesarios en el estilo de vida de las personas diabéticas, es una herramienta terapéutica imprescindible. El consejo dietético y las recomendaciones para conseguir una actividad física regular, sin olvidar incidir sobre el abandono del tabaquismo u otros hábitos tóxicos, deben influir positivamente en la reducción de un exceso de peso y/o en mantener el normopeso.Los 4 pilares fundamentales del tratamiento de diabetes son: Dieta ejercicio, monitoreo y tratamiento farmacológico.3.2.1. TRATAMIENTO CON INSULINA.

3.2.1.1.-Definición.

Una de las características de la diabetes tipo II es la falta de producción de insulina por el páncreas, por la tanto paciente con esta enfermedad requieren administración diaria de insulina

Tipos de insulina:

Según su rapidez de acción y la duración de su efecto, las insulinas pueden ser:De acción rápida, tal como la insulina lispro, empieza a actuar muy rápidamente: entre 5 y 15 minutos y su acción dura de 3 a 4 horas.

De acción corta, tal como la insulina regular (R), empieza a actuar dentro de un lapso de 30 minutos y su acción dura entre 5 y 8 horas. De acción intermedia, como la insulina NPH (N) o Lenta (L), empieza a actuar en un lapso de 1 a 3 horas después de su administración y su acción dura

entre 16 y 24 horas. De acción prolongada, como la insulina Ultralenta (U), no actúa hasta 4 o 6 horas después, pero su acción dura de 24 a 28 horas. Otra insulina de

acción prolongada, llamada glargina, empieza a actuar en un lapso de 1 a 2 horas después de su administración y su acción dura 24 horas. Pre-mezclada, dos tipos de insulina mezclados en un frasco, empieza a actuar en un lapso de 30 minutos y su acción dura de 16 a 24 horas

3.2.1.2. Presentación.Hay que tener en cuenta que los preparados de insulina pueden sufrir modificaciones físicas y químicas, si no se mantienen unas determinadas normas de conservación.Las temperaturas extremas pueden modificar las características y la acción de la insulina. En consecuencia, los preparados de insulina que no se estén utilizando, deben conservarse en el refrigerador a temperaturas entre 2 y 8 grados.Los viales, cartuchos o plumas en uso pueden mantenerse a temperatura ambiente y evitar así la irritación que puede producir la insulina excesivamente fría en el punto de inyección.En general, no es aconsejable mantener un preparado de insulina en uso más de 30 días (insulina rápida) o más de 20 días (insulinas retardadas).Ciertas modificaciones en las características de las insulinas, como cambios en la transparencia y color, presencia de precipitados algodonosos, etc. indican pérdida de la actividad de la insulina y obligan a comenzar un nuevo vial, cartucho o pluma.

3.2.1.3. Frecuencia de administración.Su médico trabajará con usted para desarrollar el programa más adecuado para su caso. La mayoría de las personas con diabetes que reciben insulina necesitan al menos 2 inyecciones de insulina diarias para lograr un buen control del azúcar en la sangre. Algunas personas necesitan de 3 a 4 inyecciones diarias.

Idealmente la insulina que debe utilizarse es la humana. La dosis cotidiana se calcula entre 0.5 a 1.2 U/kg de peso por día. El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina intermedia, de 0.2 a 0.4 U/kg/día, y se van incrementando las unidades a razón de 2 a 3 U de acuerdo con las cifras de glucemia. Durante las situaciones de estrés agudo o severo generalmente se requiere aumentar la dosis.

Uno de los principales problemas del tratamiento con insulina exógena es no poder reproducir el patrón de secreción de la hormona fisiológica. En la selección de la insulina apropiada para cada paciente debe tomarse en cuenta el tipo de diabetes, los hábitos del paciente, la dieta, la dosis y el tipo de insulina que se va a administrar.

3.2.1.4. Ajuste de dosis.

El ajuste de la dosis se hará basándose en el resultado de los perfiles glucémicos. Como norma óptima se hará una determinación de glucemia capilar antes y dos horas después de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinación de madrugada con el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis de insulina se realizará un perfil cada 2-3 días, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducirá su frecuencia, recomendándose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo.

Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar:

La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la mañana se variará en función de la glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en función de la glucemia en ayunas.

La dosis de insulina prolongada se ajustará siempre en función de la glucemia en ayunas. La dosis de insulina rápida (o ultrarrápida) en función de la glucemia a las dos horas después de la comida correspondiente.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente:

La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentará 2 UI cada 3 días (4 UI si valores glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de la cena (según cada caso) alcance nuestro objetivo <130 mg/dl.

La dosis inicial de insulina rápida (4UI) se incrementará a razón de 2UI cada 3 días hasta que la glucemia posprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.

En primer lugar se controlarán las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez que esto se consiga (<130 mg/dl) se procederá al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).

Las dosis serán de acuerdo a la glucemia presentada:

Una sola dosis de insulina intermedia al día. Se aplica antes del desayuno. Tiene las desventajas de no prevenir la hiperglucemia nocturna y de la limitación de la dosis, ya que no se recomienda para pacientes que requieren más de 40 U al día.

Dos aplicaciones de insulina intermedia al día. Es uno de los esquemas más utilizados. Con esta forma de aplicación se previene la hiperglucemia nocturna y se puede administrar dosis altas de insulina. Se aconseja administrar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.

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Tres aplicaciones de insulina al día. Esta forma de tratamiento es una variante de la anterior, en la que la dosis de insulina nocturna se divide entre insulina rápida (que se aplica antes de la cena) e insulina intermedia (que se aplica al momento de ir a dormir). En general se indica cuando no se puede controlar la glucemia con dos dosis de insulina intermedia al día.

Las de tres aplicaciones de insulina al día. La variante más empleada en este esquema consiste en dividir la dosis de insulina en una aplicación de insulina rápida antes de cada alimento y una dosis de insulina intermedia al momento de ir a dormir.

Glucemia Antes del Antes de la Antes de la Al acostarse

desayuno comida cena

Alta Añadir insulina Añadir insulina Aumentar insulina Añadir insulina

de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia de acción rápida

antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.

Baja Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina

de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia de acción rápida

antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.

Los aumentos y reducciones de insulina serán de dos unidades cada vez

Tabla 2.3. Muestra Modificaciones requeridas en la dosis de insulina según niveles de concentración de glucemia durante 2 ó más días en los momentos señalados.

3.2.1.5. Forma de administración. Lávese las manos. Retire el tapón plástico que cubre el frasco de insulina y limpie la tapa del frasco con un algodón humedecido en alcohol. Hale hacia afuera el émbolo de la jeringa, para que en ésta se introduzca aire en la misma cantidad que la dosis de insulina — medida en unidades —

que debe inyectarse. Inserte la aguja de la jeringa a través de la tapa de plástico del frasco de insulina. Inyecte aire en el frasco, empujando el émbolo de la jeringa hacia dentro. Dé vuelta por completo al frasco.

Asegúrese de que la punta de la aguja esté en la insulina. Hale el émbolo de la jeringa hacia afuera para introducir la dosis correcta de insulina en la jeringa .

Asegúrese de que no hay burbujas de aire dentro de la jeringa antes de que usted saque la aguja de la botella con insulina. Si hay burbujas de aire, sostenga la jeringa y el frasco hacia arriba, golpee suavemente la jeringa con el dedo y deje que las burbujas floten hacia la parte superior del frasco. Empuje el émbolo de la jeringa para mover las burbujas hacia el interior del frasco de insulina. Luego, extraiga la dosis correcta de insulina, halando el émbolo hacia afuera.

Limpie su piel con algodón humedecido en alcohol Agarre un pliegue de piel e inyecte la insulina inclinando la jeringa a un ángulo de 90 grados. (Si usted es delgado, es posible que tenga que pellizcar la piel e inyectar la insulina inclinando la jeringa a un ángulo de 45 grados).

3.2.2. TRATAMIENTO CON FÁRMACOS.

Sera de acuerdo al estadio en que se encuentre y al tipo de diabetes.

Mayormente lo clasifican a nivel de diabetes tipo II (insulindependiente no DMNID) constaría de dos fases:

En la primera fase pasa de una situación de intolerancia glucidica o discreta hiperglucemia acompañada de hiperinsulinismo (reactivo al estimulo glucemico y luego en la segunda fase, a partir de niveles de glucemia basal superiores a 140 mg./dl.

En la primera fase evolutiva de la DMNID estarían indicadas como medidas terapéuticas la dieta adecuada, ejercicios y uso de drogas que corrigen la hiperglucemia , tienden a mejorar en mayor o menor grado el hiperinsulinismo acompañante ( biguanidas y acarbosa).

En la segunda fase con presencia de hiperinsulinismo, el empleo de sulfanilureas o insulina serian la indicación terapéutica fundamental.

3.2.2.1. Tratamiento Diabetes Tipo 2:

Según su mecanismo de acción los fármacos orales para el tratamiento de la Diabetes tipo 2 se pueden clasificar en:1- fármacos estimuladores de la secreción endógena de insulina (Insulin-secretores): como son las sulfonilureas (SU), repaglinida y nateglinida.2- fármacos que mejoran la utilización de la insulina en los tejidos (sensibilizadores): como son la metformina y glitazonas.3- fármacos que retrasan la absorción de algunos hidratos de carbono: como son los inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales (acarbosa y miglitol).

En la tabla se resumen los distintos antidiabéticos orales, su nombre genérico y comercial, su presentación y la forma de ingerirlos en relación con las comidas.

SULFONILUREAS.

Dosis.

mg por Dosis Dosis Tomas

tableta inicial máxima /día *

Tolbutamida 500 y 1000 500 3000 1-3

Clorpropamida 250 125 500 1

Glibenclamida 5 2.5 20 1-2

Glipicida 5 2.5 40 1-3

Glicacida 80 40 320 1

* Se divide la dosis cuando se requiere más de una o dos tabletas

3.4. Tabla Muestra la administración adecuada de fármacos por tomar.

Efectos secundarios.

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Afecciones intestinales: estreñimiento, diarrea, cólicos, ardor de estomago, sensasion de indigestión, falta de apetito, nauseas y vomitos. Reaccion hipoglucemica. Reaccion cutáneas: picazón, urticaria, exantema, sensibilidad al sol. Aumento de peso. Contraindicaciones. Embarazo. Alergia. Hepatopatía. Nefropatía.

BIGUANIDAS. Estas hacen que el hígado libere la glucosa almacenada de manera mas lenta, ayuda también al organismo a responder mejor ante la insulina.

Dosis. Metformina (glucophage):

Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en asociación con las sulfonilureas cuando éstas fallan. El tratamiento se inicia con dosis mínimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada comida. Cuando se utilizan las formas de acción prolongada se prescriben cada 12 horas. Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epigástrico, sabor metálico, náuseas, anorexia y acidosis láctica.

Efectos secundarios. Nauseas Indigestión Mareos Falta de apetito Cólicos Diarreas. Contraindicaciones. Provocan lactoacidosis (acumulación de acido en sangre) en: cardiopatía, nefropatía, hepatopatía o en personas que se han realizado pruebas

radiológicas con colorante. Inhibidores de alfaglucosidasa.

Reducen el tiempo necesario para que el intestino degrade algunos hidratos de carbono en glucosa. Esto hace que la glucosa entre en la sangre más lentamente

Dosis. Ascarbosa_ Miglitol: Efectos secundarios. Gases. Sensación de ingestión Diarrea. Contraindicaciones. Infecciones intestinales.

TIAZOLIDINADIONAS. Aumentan las sensibilidades de las células musculares a la insulina, también puede reducir la liberación de glucosa almacenada por el hígado.

Dosis. Cloruro de pioglitazona (Actos) Rosiglitazona (avandia) Efectos secundarios Aumento de peso. Edema. Insuficiencia cardiaca congestiva. Puede producir afectación hepática: nauseas, vomito, dolor abdominal cansancio, pérdida de apetito, orina oscura, ictericia Contraindicaciones. Embarazo Hepatopatía Insuficiencia cardiaca congestiva.

MEGLITINIDAS. Ayudan al organismo a liberar una mayor cantidad de su propia insulina.

Dosis Repaglinida(prandin)

GLITAZONAS ( PIOGLITAZONA ). Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina.

Dosis.combinación con metformina en pacientes obesos en los que ha fracasado la monoterapia con metformina

Efectos Secundarios. Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas Contraindicaciones.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos). GLINIDAS. Secreta gogos de acción rápida. Dosis.

La repaglinida es más potente que la nateglinida.Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia.También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal

Efectos secuandarios. Hipoglucemias. Discreto aumento de peso.

Contraindicaciones. diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática. embarazo. lactancia. insuficiencia hepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo

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INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL-PEPTIDASA 4: inh. DPP-4 (sitagliptina/ vildagliptina/ saxagliptina). Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón. Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja.

Dosis. dosis única diaria (sitagliptina y saxagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). indicadas en tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas y pioglitazona, particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. La

sitagliptina también está indicada en monoterapia (si intolerancia o contraindicación a metformina), en triple terapia (junto a metformina y sulfonilurea) y en combinación con insulina.

Efectos Secundarios. No se describió ningún efecto adverso. Contraindicaciones. diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina también esta

contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.

ANÁLOGOS DEL GLP-1: EXENATIDA

Incrementa la secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula beta, de manera que deja de estimular su liberación en cuanto la glucemia se normaliza. Además también actúa inhibiendo la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas. Posee otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos

Dosis.administración por vía parenteral (subcutánea) dos veces cada día

Efectos Secundarios.necesidad de, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos adversos (nauseas en un 50% de los pacientes)

Contraindicaciones. Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática. Embarazo. lactancia. pancreatitis aguda o crónica.

Presentación(comprimidos)

Dosis diaria (mg)

Vida media (horas)

SulfonilureasGlibenclamida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 10Gliclazida 30 mg (60 y 100) 30-120 16Glisentida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 4Glipizida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 2-4Gliquidona 30 mg. (20 y 60) 15-90 1-2Glimepirida 2 mg. (30 y 120) 1-6 8

4 mg. (30 y 120)GlinidasRepaglinida 0.5 mg. (90) 1.5-6 1

1 mg. (90)2 mg. (90)

Nateglinida 60 mg (84) 180-540 1,5 h120 mg (84)180 mg (84)

BiguanidasMetformina 500 mg. (50) 850-2550 7

850 mg. (50)1000 mg. (30)

Inhibidores de las α-glucosidasasAcarbosa 50 mg. (30 y 100) 75-300 3

100 mg (30 y 100)

Miglitol 50 mg. (30 y 100) 75-300 3100 mg (30 y 100)

Glitazonas Pioglitazona 15 mg. (28 y 56) 15-30 5-6

30 mg. (28 y 56)Inhibidores DPP-4

Sitagliptina 100 mg. (28 y 56) 100 12Vildagliptina 50 mg (28 y 56) 100 3Saxagliptina 5 mg (28) 5 3,5Análogos GLP-1Exenatida 5 μg (pluma) 10-20 μg 3

10 μg (pluma)CombinacionesMetformina + Pioglitazona 850 + 15 mg (56) 1700 + 30

Sitagliptina + Metformina 50 + 1000 (56) 100 + 2000Vildagliptina + Metformina 50 + 1000 (60)

50 + 850 (60)100 + 2000100 + 1700

Glimepirida + Pioglitazona

2 + 30 mg (28)4 + 30 mg (28)

2 + 30 4 + 30

3.5. Tabla muestra Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en España (excepto Insulina)

14

3.2.2.2. Tratamiento Diabetes Tipo 1.

La insulina es una hormona polipeptídica que estimula la absorción del azúcar en la sangre al interior de las células, con lo que se dice que tiene un efecto hipoglucemiante.Debido a su estructura proteica, no puede ser administrada por vía oral ya que se hidroliza en contacto con los jugos gastrointestinales. Además, como consecuencia de su tamaño molecular, es difícil administrarla convenientemente a través de las mucosas. En general, se administra por vía subcutánea, pero con la insulina regular de acción rápida se pueden utilizar otras vías de administración como la intramuscular, intravenosa e intraperitoneal. Los preparados de insulina comercializados en la actualidad, contienen hexámeros en solución o suspensión neutra, a concentraciones de 100 U/ml.Mientras que las soluciones de insulina son transparentes e incoloras, las suspensiones tienen un aspecto turbio inconfundible que recuerda el agua jabonosa. Las soluciones de insulina, si se administran por vía subcutánea, tienen una acción aproximada de 6-8 horas y debido a la duración de su acción, se las denomina insulinas regulares o de acción rápida.Finales de los años 90, mediante técnicas de recombinación genética, se han podido preparar análogos de insulina con secuencias de aminoácidos distintas a las de la insulina humana. El primer análogo de insulina de acción rápida comercializado es la insulina Lispro. Se caracteriza por una menor capacidad para formar hexámeros que se traduce en una absorción mucho más rápida y una duración de la acción más corta, en comparación con la insulina rápida.

3.2.3. TRATAMIENTO CON EJERCICIOS FÍSICOS/ ACTIVIDAD FÍSICA.El ejercicio es muy importante en el tratamiento del paciente diabético ya que ayuda a disminuir la cantidad de glucosa en la sangre, a mantener el peso corporal adecuado y a reducir las demandas diarias de insulina. En muchos casos, con solo bajar el peso disminuyen los síntomas de la diabetes y mejora la salud del paciente.

El ejercicio regular ha demostrado mejorar el control de la glucemia, disminuir el riesgo cardiovascular, contribuir a la disminución de peso y mejorar el bienestar.Puede prevenir el desarrollo de la diabetes en individuos de alto riesgo.

Se debe tener en cuenta la frecuencia inicial de ejercicio inicial, de no haberlo realizado se puede empezar con 5 a 10 minutos de actividad e ir prolongando o intensificando los ejercicios.

Beneficios:o Disminución de la concentración de glucemia durante y después del ejercicio.o Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina.o Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada.o Mejoría de la sensibilidad a la insulina al incrementar el número de receptores insulínicos y la afinidad con la hormona.o Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos:

Disminución de los triglicéridos totales. Disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Aumento en el gasto de energía. Reducción de peso al combinarlo con un plan de alimentación adecuado. Disminución del tejido adiposo. Mantenimiento de la masa corporal magra.

o Mejoría en el acondicionamiento cardiovascular.o Mejoría en la sensación de bienestar y la calidad de vida.

Intensidad

Para adquirir un acondicionamiento cardiovascular y físico adecuado debe planearse una actividad de 50 a 70% de la capacidad de cada individuo para el ejercicio.1

3.2.4. DIETA.

Para saber el cálculo de las necesidades energéticas se tiene que tener en cuenta:

Nivel de actividad Hombre Mujeres

Minima 30 30

Ligera 42 36

Moderada 46 36

Intensa 54 47

Muy intensa 62 55

Tabla 3.6. Muestra el nivel de necesidades energéticas de los adultos según el sexo y la actividad física-

Edad ( años) Grado de reducción %

40-49 5

50-59 10

1 http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/DMtipo2.

15

60-69 20

>70 30

Tabla 3.7. Muestra Reduccion de las necesidades energéticas en función a la edad

TIPO II TIPO IDisminución de la ingesta calórica. Si ( en obesos) noProteger o mejorar la función de las células beta de los islotes pancreáticos.

fundamental Poco importante pues habitualmente se han agotado.

Regularidad en la proporción de glicidos, proteínas y grasas en las comidas.

No muy imporante. deseable

Distribución y horario de las comidas. No muy importante. muy importanteUtilizar alimentos para tratar, abortar o prevenir hipoglucemias. importanteDurante enfermedades intercurrentes, aportar comidas pequeñas y frecuentes o administrar glicidos intravenosos para prevenir la cxeetosis.

Habitualmente no es necesario por existir resistencia a la cetosis

importante

Aumentar la frecuencia y el número de las comidas. Habitualmente no si

Tabla 3.8. Muestra los aspectos de la dieta en pacientes con diabetes.

Factor Tipo I (IDDM) Tipo II (NIDDM)

Calorías totales: Aporte aumentado de calorías requerido para alcanzar el peso y restaurar los tejidos corporales.

Aporte reducido de calorías para pacientes obesos.

Efecto de la dieta: Se requiere control de la dieta y tratamiento con insulina para controlar el nivel de glucosa en sangre.

Sólo la dieta puede ser suficiente para controlar el nivel de glucosa en sangre.

Distribución de calorías: Los carbohidratos se deben distribuir por igual en las diferentes comidas o ajustar su cantidad con la de insulina.

La distribución por igual de los carbohidratos ayuda (especialmente si se usa insulina).

Consecuencia en las tomas diarias:

Requerida para el control de la glucosa. Deseable para el control del peso y de la glucosa (especialmente si se usa insulina).

Uniformidad en los horarios de comidas:

Crucial para los programas de insulina. Se permite una mayor flexibilidad cuando se usan sistemas regulares multidosis de insulina.

Deseable (especialmente si se usa insulina).

Alimentos entre comidas o antes de acostarse:

Son frecuentemente requeridos. No se recomiendan, excepto como parte de un plan de comidas programado o en los episodios de hipoglucemia.

Suplementos: Carbohidratos, 20 gr. por hora para actividades físicas moderadas.

Sólo se requieren si se usa sulfonilurea o insulina.

Tabla 3.9. Muestra Comparación de las estrategias en la dieta para las Diabetes Tipo I (IDDM) y Tipo II (NIDDM)

3.2.4.1. Aporte Calórico.

La obesidad o sobrepeso se asocia con mayor frecuencia a la diabetes tipo II y representa el principal factor de resistencia a la insulina. Con ello la restricción calórica vendría a ser un plan de tratamiento indispensable, el horario de las comidas y composición de las mismas ocuparían un lugar secundario en estos pacientes.

Si existe un sobrepeso (IMC 25-30 en mujeres y 27-30 en hombres) se aplicara una reducción del 20-30% a las calorías calculadas y si existe obesidad ( IMC >30) LA REDUCCION SERA DEL 30-40 %. Cuando la dieta tiene menos de 1500 calorías serán necesarios de complementos de micronutrientes, especialmente vitaminas, hierro y, si se eliminan lácteos vitamina D y calcio.

La pérdida de peso debe ser gradual, durante varios meses sin exceder ldee2-3 kilos semanales pues perdidas mayores indicarían perdida de tejido muscular. Se considera aceptable la disminución de 0.5 kg por semana. Aconsejable distribuir las calorías a lo largo del dia adaptándose ala vida del paciente y la pauta insulinica la dieta típica tiene la siguiente distribución:

10-30 % kcal en el desayuno. 25-35 % en la comida. 25-35 % en la cena. 0.25 % como suplemento ( media mañana, merienda y antes de acostarse).2

2.2.4.2. Composición de la Dieta.

Imprescindible controlar el consumo de carbohidratos simples (azúcar, dulces y las frutas). Los carbohidratos complejos (panes, galletas y las pastas) elevan el nivel de glucosa pero menos los carbohidratos simples.

Los alimentos más recomendables son los ricos en fibra (vegetales, granos, frijoles), y siempre cantidades moderadas de frutas (frutas altas en fibra).

Asimismo hay que tenerse en cuenta que la digestión de las grasas hace mas lenta la absorción de los azucares. Sin embargo como las grasas aumentan el peso y los niveles de colesterol, se deberá tener un balance entre carbohidratos y grasas. Lo recomendable seria entre 50 a 60% de sus calorías totales en carbohidratos, entre un20-30% en grasas, limitando el 10% en grasas saturadas para poder controlar el nivel de colesterol en sangre.3

2 VICENTE MARTINEZ VIZCAINO, FERNANDO SALCEDO AGUILAR. Nuevas perspectivas en el tratamiento de la diabetes tipo II. España 2000.3 EMERITO M. RONCALI. Diabetes: El enemigo que acecha en silencio.2010

16

3.2.5. TRATAMIENTOS TRADICIONALES.

El consumo regular de medicamentos a base de hierbas combinada con diversos tratamientos tradicionales como parte de los procesos de rehabilitación de la diabetes para las heridas diabetes, las lesiones crónicas y la diabetes después de la cirugía que aumenta la circulación del flujo de la sangre y la función linfática en el cuerpo de los pacientes con diabetes. Esto permite que los músculos de los diabéticos afectados e infectados a ser abastecidos con los nutrientes esenciales necesarios para la curación de la diabetes, la regeneración de tejidos dañados y el crecimiento de tejido nuevo. La mejora del flujo de nutrientes que podrían acelerar la recuperación de la diabetes del paciente más rápido y que podría ayudar en el proceso de rehabilitación, especialmente después de la cirugía. Además de la estimulación del sistema linfático de los pacientes diabéticos, lo que reduce el edema asociado a una cirugía.4

Canela: la clave parece estar en que la canela incrementa la sensibilidad a la insulina (es importante para controlar los niveles de glucosa pero también influye en que no metabolicemos mal los hidratos y estos se conviertan en grasas).También colabora su riqueza en antioxidantes.5

3.2.6. TRATAMIENTOS ACTUALES/INNOVADORES.

Glicocola

Una correcta alimentación es la base de una buena salud. El uso de algunos complementos alimenticios, además de propiciarla, contribuyen a eliminar daños de ciertas enfermedades.

Los más recientes hallazgos científicos en el área de la neurociencia nos confirman los maravillosos efectos de los aminoácidos.

Este es el caso de la GLICOCOLA, también conocida con los nombres de glicina o acido aminoacético. La cual tiene la virtud de transformar el exceso de glucosa en un potente antioxidante. Es decir: este aminoácido tiene la capacidad de convertir algo dañino para el organismo del paciente diabético, en una sustancia altamente benéfica y rejuvenecedora. También resulta útil en el metabolismo general del organismo propiciando un mejoramiento de claridad mental, una ayuda contra los procesos inflamatorios crónicos de la artritis, un invaluable apoyo contra la esquizofrenia, y algunos otros beneficios que se mencionarán en el texto basado totalmente en la comprobación científica de sus efectos.

Debido a que tiene un sabor dulce, la glicocola puede recomendarse como sustituto de azúcar para personas con diabetes. Es importante aclarar que a pesar de su sabor, no es azúcar y por lo tanto puede ser consumida por los diabéticos sin perjuicio alguno.

La principal función de la glicocola en el paciente consiste en su capacidad para reducir los niveles de hemoglobina glucosilada lo que coadyuva al retraso y disminución de las complicaciones asociadas a la diabetes.

Miméticos de incretinas.

Miméticos de incretinas, cuya utilización está destinada para la etapa en que los tratamientos orales existentes aunque se combinen con una dieta y ejercicio, no son suficientes para mantener bajo control los niveles de azúcar en la sangre y que según pudimos confirmar ya se encuentra aprobado y disponible en Colombia..

Los miméticos de incretina estimulan el organismo para que produzca insulina en respuesta al elevado nivel de azúcar en sangre, e inhiben la liberación de la hormona glucagon después de las comidas, aminorando así el índice de absorción de nutrientes del flujo sanguíneo y reduciendo la ingesta de comidas.

Su utilización también ayuda a regular el nivel de azúcar en la sangre, logrando que los pacientes bajen de peso, un efecto novedoso, teniendo en cuenta que los tratamientos para el control de la diabetes suelen estar asociados con el aumento de peso, señaló el doctor Rengifo.

3.2.6.1. Bomba de insulina.

Aparato informatizado que funciona a pilas. En el interior de la bomba hay un vial de insulina con un embolo impulsado por un engranaje. La bomba está conectada a un tubo fino de 54 a 110 cm de longitud. En el otro extremo de la bomba hay una aguja o una sonda que se introduce por debajo de la piel, habitualmente en el abdomen o el muslo. La insulina se transfiere al cuerpo por el tubo y la aguja o sonda.

El diabético programa la bomba, programa cuanta insulina quiere y cuando, se programa que administre cantidades pequeñas de insulina durante noche y día ( basal) y un poco mas antes de las comidas (en emboladas).

El diabético puede ponerse la bomba dentro o fuera de la ropa, evidentemente puede quitarse igualmente la bomba más si se la quita por más de una hora puede que necesite una inyección de insulina, el control debe hacerse igualmente aun llevando la bomba, se recomienda 4 veces por día.

Aspectos favorables. Acercar más la glucemia a valores normales Suavizar las oscilaciones de la glucemia. Evitar la hipoglucemia nocturna e hiperglicemia matutina.6

3.2.7 CONTROL DE DIABETES.

El automonitoreo debe ser parte de la terapéutica integral del paciente diabético. Se debe instruir al paciente y evaluar su técnica de manera periódica. Deber haber un seguimiento del paciente diabético.En situación de estabilidad en principio se hará un control médico cada 6 meses y una revisión anual completa.Cada 4 meses se realizara una HbA1c y un perfil lipídico cada 6 meses Anualmente un examen físico, revisión de los pies, fondo de ojo, ECG, función renal, sedimento y albuminuriaSi el control es deficiente o hay complicaciones se harán más seguido

SEMESTRALMENTE: hemoglobina glicosilada. colesterol. HDL si dislipemia. ANUALMENTE: Examen físico completo.

4 http://www.herbalstores.info/reviews/hair-loss?id=243&lang=es

5 http://www.tratamientoycura.com/blog/488/la-canela-remedio-natural-contra-la-diabetes/

6 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION . Diabetes de la A A la Z: Todo Lo Que Necesita Saber Acerca de Las Diabetes. Es. Paidos.Barcelona 2004

17

Revisión de pies. Fondo de ojo. Creatinina, colesterol, HDL, TG. Sedimento urinario y albuminuria. ECG.7

Al hacerlo individulamente los pacientes deberán seguir las pautas de acuerdo al tipo de diabetes que padece: Diabetes tipo I. Aprender todo lo que pueda sobre su enfermedad. Mantener en todo momento una via de glucagon para que en caso de una crisis un familiar pueda administrarlo o algún conocido. Aprender a ponerse la insulina por si mismo, puesto que esta practica lo hara por toda la vida. Mantenerse al tanto de cualquier tipo de infección en el cuerpo, de haberla ir rápidamente al medico. Seguir los ejercicios. Llevar una dieta balanceada. Diabetes tipo II. Control de todo lo dicho en diabetes mas un control periódico.8

Se debe tener en cuanta que también hay varios mitos que van de la mano con el tratamiento de la diabetes como serian: Comenzar la terapia con insulina significa que el paciente ha fallado en el tratamiento inicial de la diabetes: este mito es falso porque todo tiene que ver

la respuesta del cuerpo ante el tratamiento. Una vez comenzada la terapia a base de la insulina nunca podrá abandonarse. Mito falso puesto que después de un tiempo si el tratamiento fue un éxito

y el medico lo indica puede dejarse de tomar insulina. Las inyecciones de insulina son dolorosas: Mito falso, puesto que las agujas para insulina vienen en varios tamaños y todas son delgadas, además que

vienen incorporadas con un lubricante especial que ayudan a su mejor deslizamiento bajo la piel. Difícil encontrar un área del cuerpo donde inyectar la insulina: falso, se tiene en cuenta que solo se pone en la grasa debajo de la piel por lo que su

ubicación es la mas fácil. Las inyecciones de insulina pueden provocar que los niveles de azúcar baje demasiado: falso, se tendrá en cuenta que el medico ira dando las dosis

adecuadas, siendo al comienzo poco.9

3.2.8.- COMPLICACIONES DE LA DIABETES.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

control de TA: La hipertensión arterial afecta entre el 20 y 60% de las personas diabéticas. Estudios randomizados controlados han demostrado el beneficio de mantener la TA menor a 140/80 y estudios epidemiológicos muestran que los eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes diabéticos disminuye al mantener una TA menor a 130/80.Los fármacos de elección son los IECA debido a que mejoran los outcomes en pacientes con riegso cardiovascular aumentado y mejoran la albuminuria y la progresión a insuficiencia renal, pero otros fármacos también han demostrado ser beneficiosos (beta bloqueantes, diuréticos, sartanes).La tensión arterial debe controlarse en cada visita y luego de indicar tratamiento farmacológico debe reevaluarse al mes.

recomendaciones La TA debe tomarse en cada consulta y si es mayor a 130 de sistólica y 80 de diastólica debe confirmarse en otras 2 tomas de dos días diferentes. Se debe evaluar hipotensión ortostática para determinar la presencia de Neuropatía. El paciente diabético debe mantener una TA sistólica menor a 130 mmHg. El paciente diabético debe mantener una TA diastólica menor a 80 mmHg. Todos los tratamientos deben incluir cambios en el estilo de vida. Si la TA sistólica se encuentra entre 130-139 mmHg y/o la diastólica entre 80-89 mmHg se deben recomendar cambios en el estilo de vida por 3 meses. Si la TA sistólica es mayor a 140 mmHg y/o la diastólica es mayor o igual de 90 mmHg se debe tratar con fármacos mas cambios del estilo de vida. La droga recetada puede ser cualquiera de las que han demostrado eficacia disminuyendo la TA (IECA, Beta bloqueantes y diuréticos han demostrado

disminuir la mortalidad cardiovascular). Si se utilizan IECA se debe monitorear la función renal y el potasio. En pacientes con microalbuminuria los IECA han demostrado disminuir la progresión a nefropatía con o sin HTA. En los pacientes mayores de 55 años con o sin HTA se debe considerar la inclusión de un IECA. SI el paciente diabético tuvo un IAM los beta bloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad. En pacientes acianos la TA debe bajarse lentamente para evitar complicaciones. Si la TA no se controla con 3 drogas, entre las cuales esta incluido un diurético, se debe referir al especialista.

lípidos: Los pacientes con diabetes tipo II tiene una prevalencia aumentada de anormalidades en los lípidos que contribuyen a tasas más elevadas de

enfermedad coronaria. El manejo de los lípidos ha demostrado disminuir la enfermedad macrovascular y la mortalidad en el diabético, sobre todo en pacientes que ya han

tenido un evento. EL manejo de los lípidos debe lograrse con: Nutrición adecuada, asesoramiento nutricional Actividad física controlada y regular La primera prioridad es la disminución de LDL a menos de 100mg/dl La segunda prioridad será aumentar la HDL a mas de 40 mg/dl Los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia son las estatinas o fibratos (hipertrigliceridemia). La combinación con fibratos es útil en pacientes con desórdenes de todos los lípidos, pero se asocia a una mayor tasa de efectos adversos.

Recomendaciones La disminución de la LDL se asocia a una disminución de las complicaciones cardiovasculares. La disminución de los triglicéridos y el aumento de la HDL se asocia a una disminución de los eventos cardiovasculares. El valor de LDL debe ser menor a 100mg/dl en adultos diabéticos. El valor de triglicéridos debe ser menor a 150 mg/dl en adultos diabéticos. El valor de HDL debe ser mayor a 40 mg/dl en adultos diabéticos. Los lípidos deben testearse anualmente, y con mayor frecuencia si existen alteraciones en los resultados. En niños mayores de 2 años debe realizarse un perfil lipídico luego del diagnóstico cuando se estableció el control y luego cada 5 años.

NEFROPATÍA.

7 Guía de atención control y tratamiento para el paciente diabético.20048 EMERITO M. RONCALI. Diabetes: El enemigo que acecha en silencio.20109 EMERITO M. RONCALI. Diabetes: El enemigo que acecha en silencio.2010

18

La nefropatía diabética ocurre en 20.40% de los pacientes con diabetes.La microalbuminuria de 30-299mg/24hs es la etapa más temprana de la enfermedad en diabéticos tipo I y un marcador de desarrollo de nefropatía en DBTII.El manejo intensivo del control de la glucemia ha demostrado en estudios randomizados controlados retrasar la aparición de microalbuminuria y mantener laTA baja con IECA provee un beneficio selectivo sobre otras drogas.El screening se realiza una vez por año desde el diagnostico de DBT II y luego de 5 años de diagnóstico de DBTI.

Tasa albumina/creatinina. Proteinuria 24 horas. Proteínas en orina al azar.

Normal <30 mg/24 h < 30 mg de creatinina < 20 ug/minMicroalbuminuria 30 a 300 mg/24 h 30 a 300 ug/mg de creatinina 20 a 200 ug/minAlbuminuria Clínica > 300 mg/4 h > 300 ug/mg de creatinina > 200 ug/min

. RETINOPATÍA.

Es la causa más frecuente de ceguera en adultos entre 20 y 74 años. El manejo intensivo de la glucemia ha demostrado en estudios randomizados controlados prevenir o retrasar la aparición de retinopatía diabética.

Recomendaciones

El control estricto de la glucemia previene o retrasa la aparición de la retinopatía diabética. El control adecuado de la TA puede disminuir la progresión de la retinopatía El AAS NO previene la retinopatía. El screening debe realizarse por oftalmólogo a los 3-5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo I. El screening debe ser realizado por oftalmólogo desde el diagnóstico en DBT II. El screening debe realizarse anualmente por oftalmólogo. Previo al embarazo las mujeres diabéticas deberán realizar un examen oftalmológico , repetirlo en el primer trimestre y luego de acuerdo a los

hallazgos.10

ESCLEROSIS DIGITAL.

Hace que la piel de las manos de los dedos de las mano o pie se vuelva gruesa o tensa y adquiera un aspecto ceroso o brillante. También puede provocar dolor y rigidez de las manos. Incluso puede impedir el movimiento normal de la mano de tal manera que le cueste juntar las palmas de la mano, como si estuviera rezando.No existe ningún tratamiento para la esclerosis pero hay medicamentos que pueden aliviar el dolor de la articulación.11

HIPOGLUCEMIA:

La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente en niños con DMT1. Se define hipoglucemia como el descenso de la insulina capilar por debajo de 70 mg/dl (ADA 2006). Puede deberse a diferentes causas: dosis excesiva de insulina, disminución de la ingesta de hidratos de carbono, vómitos, ejercicio, alcohol, enfermedad… Los síntomas son variados, pero se suelen repetir en cada individuo: sensación de hambre, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, temblor, sudoración y, si no se corrige la hipoglucemia, aparecen de forma progresiva síntomas de neuroglucopenia con cefalea, dificultad para pensar o hablar, agresividad, comportamiento extraño, visión borrosa, somnolencia, mareo, confusión, convulsiones, pérdida de consciencia… Es básico detectar los síntomas de hipoglucemia en las primeras fases para evitar llegar a presentar afectación neurológica, sobre todo en niños pequeños ya que las hipoglucemias repetidas pueden afectaral desarrollo neurológico en cerebros inmaduros. Como regla de oro hay que tener en cuenta que, en caso de duda si no disponemos de glucómetro, ante síntomas sugestivos de hipoglucemia debemos tratarla como si lo fuera.En pacientes conscientes con hipoglucemias leves-moderadas debemos administrar 10 g de HC de absorción rápida (1 ración). Por ejemplo, 2 terrones de azúcar, 2 pastillas de Glucosport®, medio vaso (100 ml) de cualquier bebida azucarada o zumo… Realizar control de glucemia a los 10-15 minutos, si persiste hipoglucemia repetir la toma anterior.Una vez remontada la hipoglucemia administrar 10 g de HC de absorción lenta. Por ejemplo, 3 galletas María, 20 g de pan, 1 vaso de leche entera, 1 pieza de fruta, 2 yogures naturales… o bien adelantarla hora de la comida.En caso de hipoglucemia severa con alteración del nivel de consciencia a nivel extrahospitalario administrar glucagón subcutáneo o intramuscular (0,5 g en <20 kg y 1 g en >20 kg), repetir la glucemia a 10-15 minutos, si ha recuperado consciencia se procede igual que en el caso anterior, valorando la posibilidad de traslado a hospital. Si estamos ante una hipoglucemia severa a nivel hospitalario y tenemos acceso venoso: administrar bolo de 1 ml/kg de glucosmon R50 o R30 diluido al 1/2 con suero fisiológico (0,5-0,3 g de glucosa/kg) o 5 ml/kg de suero glucosado al 10% (0,25 g de glucosa/kg) seguido de perfusión de glucosado 5-10% a 1,5 veces basales (a 4-6 mg/kg/minuto). Si no remonta o no tenemos acceso venoso administrar glucagón como en el caso anterior.

La hiperglucemia Los síntomas de la hiperglucemia no son siempre detectables. Pueden ser muy moderados o evolucionar de una manera imprevisible.

Algunos signos permiten detectarla

Sensación de sed Necesidad imperiosa de orinar Fatiga Sensación de hambre Infecciones de repetición Heridas que cicatrizan con dificultad Problemas de la visión

Las causas de la hiperglucemia

Desequilibrio alimentario responsable de un exceso de azúcar en la sangre (como por ejemplo el consumo desmesurado de pasteles, dulces...) Carencia o insuficiente actividad física No seguir bien los tratamientos

10 guia de atención control y tratamiento para el paciente diabético. 2004

11 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION . Diabetes de la A A la Z: Todo Lo Que Necesita Saber Acerca de Las Diabetes. Es. Paidos.Barcelona 2004

19

Tomar ciertos medicamentos Estrés, angustia ... Lista no exhaustiva

Controlar la hiperglucemia

Modificar la alimentación Aumentar la actividad física y practicarla de una forma regular Verificar los niveles de glucemia más frecuentemente Readaptar el tratamiento

3.3. ASPECTO PSICOLÓGICO, SOCIAL Y RELIGIOSO.

3.3.1. Aspecto psicológico.

Influencia de la personalidad.

Según maudsley en 1899 propuso que unos de los primeros indicantes de la diabetes eran los síntomas como la depresión y ansiedad prolongada.

Las formulaciones psicosomáticas de la diabetes se desarrollaron a partir de la formulación de menninger(1935) de personalidad diabética caracterizado por un estado de vigilancia disminuido, apatía, preocupaciones hipocondriacas y, especialmente, vulnerabilidad a la depresión.

En la actualidad no se puede tener una concepción de la personalidad separada de las condiciones sociales, patrones de conducta y procesos fisiológicos.12

Influencia de Estrés.

El estrés puede interferir en la adhesión del tratamiento, provocando una descompensación metabólica. Alternativamente un bajo nivel de control diabético puede alterar el funcionamiento general, a nivel del sistema nervioso y endocrino también comporta mental, exacerbando el efecto de la situación estresante.

El estrés puede afectar a la glucemia de por tres vías diferentes: vía pituitario-cortico-adrenal a través del cortisol, vía simpático-médulo-adrenal a través de la adrenalina y noradrenalina y por ultimo por el aumento de glucagon. Otras hormonas que incrementan la glucemia son la hormona del crecimiento, prolactina y betaendorfina.

3.4.- ORGANISMOS QUE APOYAN A LOS DIABÉTICOS EN PERÚ Y EL MUNDO. FD. La fundación para la diabetes es una entidad, la cual brinda ayuda a las personas con diabetes, les brindan información asi como ayuda para su

tratamiento y control de la misma. Realiazan actividades como: VII Seminario Práctico de Psicología y Diabetes para padres y adolescentes Becas para campamentos de verano.13

ADIPER: Fundacion para diabéticos del peru, la misión de esta entidad es: Promover actividades en las areas de prevención de la diabetes mellitus con la finalidad de lograr disminuir el riesgo de enfermedad en la población

general y de riesgo. Brindar información acerca de la diabetes mellitus y de sus complicaciones con la finalidad de lograr un diagnóstico temprano y manejo racional de las

mismas. Promover el intercambio de información médico-científica entre las diferentes instituciones y profesionales de la salud involucrados en el cuidado

primario y secundario de las personas con diabetes mellitus. Tiene en este año un nueva actividad: Proyecto FREDI Es una llamado aprofesionales con el fin de capacitarlos y que estos a su ves sepan mas sobre la diabetes y vallan educando en otros lugares.14

CAPITULO IV

RELACIÓN DE LA DIABETES Y LA SALUD BUCAL

Independientemente del tipo de diabetes, es importante que el odontólogo oriente al paciente sobre la interrelación entre la enfermedad sistémica y la salud bucal, de tal manera que los pacientes comprendan que la diabetes puede aumentar la intensidad de las enfermedades bucales, y que la desatención a la salud oral y el desarrollo de las infecciones puede complicar el tratamiento de la enfermedad sistémica.

4.1.- CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES:

El contacto con los pacientes diabéticos en el consultorio dental ya sea con propósitos preventivos, curativos, y de mantenimiento, permite identificar los distintos tipos:

A).- Pacientes sospechosos: Son aquellos que por su condición bucal, nos hagan sospechar que padecen de diabetes ya que pueden presentar resequedad bucal, aliento cetónico, enfermedad periodontal. Pacientes asténicos con pérdida reciente y acelerada de peso que puede deducirse por la talla de su ropa, parestesia en extremidades.

B).- Pacientes en grupos de riesgo: En este grupo se encuentran los pacientes obesos, personas con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, hijos de padres con diabetes tipo 1, mujeres que hayan tenido bebes de más de 4 kilos de peso al nacer, antecedentes de familiares con diabetes.

C).- Pacientes diabéticos no controlados: En este grupo se encuentran los pacientes diabéticos diagnosticados que no siguen un tratamiento terapéutico o que lo han abandonado por voluntad propia ante una sensación, falsa de bienestar general.

12 GUALBERTO BUELA-CASAL,VICENTE E. CABALLO,J. CARLOS SIERRA .Manual de evaluación en psicología clínica y de la salud. España 1996

13 http://www.fundaciondiabetes.org/14 http://diabetesperu.org/portal/frediproyecto.html

20

D).- Pacientes diabéticos estables: Son aquellos que responden adecuadamente a la terapia indicada y por lo tanto no representan riesgo para el manejo odontológico.

E).- Pacientes diabéticos mal controlados y que están bajo tratamiento médico: Estos pacientes presentan signos y síntomas que indican una respuesta deficiente ya sea por una dosis, o tratamiento terapéutico inadecuado, o por un diagnostico reciente en donde la dosificación está en proceso de ajuste. En este grupo se incluye también a los pacientes apáticos que hacen caso omiso a las indicaciones médicas.

F).- Pacientes diabéticos lábiles: en este grupo se encuentran aquellos pacientes responsables y comprometidos con su tratamiento medico, quienes a pesar de esto son susceptibles a sufrir descompensaciones (estados emocionales, ancianos, niños, deportistas..etc). Para determinar la ubicación de los pacientes en alguna de las categorías anteriores se recurre al interrogatorio o anamnesis y al examen físico.

4.2.- MANIFESTACIONES ORALES EN EL PACIENTE CON DIABETES:

La salud bucal es básica para alimentarse, lo que es de gran relevancia en los pacientes con diabetes, ya que si existe malestar o dolor en la boca, tal vez no puedan comer, esta es una de las peores situaciones que le pueden ocurrir a un diabético, ya que un buen control de la glucosa depende del equilibrio entre la alimentación y la insulina disponible, por lo que es esencial mantener una buena salud bucal.

Los pacientes con diabetes no tratada o mal controlada presentan una disminución de la resistencia de los tejidos, que aunado a una deficiencia o nula higiene de la cavidad bucal, ocasiona alteraciones en las estructuras del aparato estomatológico, por lo que el cuidado de la salud oral basado en la prevención es crucial en estos pacientes. Las manifestaciones orales que se presentan con mayor frecuencia son las de origen periodontal que en sus etapas iniciales son prevenibles y reversibles. El riesgo de infección, enfermedades de las encías y otros problemas de la boca se pueden minimizar teniendo una buena higiene bucal y controlando el nivel de glucosa en sangre.

Se debe orientar, educar y capacitar al paciente sobre medidas de prevención, como técnicas de cepillado, detección de placa dentobacteriana e instrucción en el uso del hilo dental.

Existe la tendencia generalizada de indicar la visita para la revisión odontológica cada seis meses, pero en este tipo de pacientes se recomienda que sea cada tres o cuatro meses.

En pacientes que cursen con procesos infecciosos de cualquier etiología, que involucren espacios aponeuróticos de cabeza y cuello, que condiciones descontrol metabólico y pongan en peligro la vida, se recomienda enviarlos al servicio de urgencia de hospitales del tercer nivel de atención.

4.2.1.- Enfermedad periodontal:

Bajo este término se denominan los padecimientos inflamatorios de origen bacteriano que afectan a la encía, hueso alveolar, cemento, y ligamento peridontal, mismos que constituyen el soporte del diente. Es una de las complicaciones más frecuentes de la cavidad bucal, la causa principal de esta enfermedad es la placa dentobacteriana. Es por esto que en pacientes diabéticos controlados pero con mala higiene bucal, la presencia de bolsas periodontales, inflamación y perdida ósea puede ser mayor que en un paciente diabético mal controlado pero con una buena higiene oral.

En la enfermedad periodontal el tejido que rodea, soporta y adhiere al diente, es dañada por bacterias, por lo que se aminora la resistencia de este tejido, a lo largo de un proceso que se realiza en tres etapas: gingivitis, periodontitis, y enfermedad periodontal avanzada.

Resulta primordial identificar la enfermedad periodontal en las fases más tempranas, ya que representa la principal causa de perdida dental después de los 40 años de edad. En la diabetes no tratada o mal controlada existe un aumento en la prevalencia de la enfermedad periodontal que resulta ser además muy severa. Cabe recordar que en sus etapas iniciales es prevenible y reversible. En el paciente diabético controlado solo el descontrol eventual requiere un cuidado especial en el tratamiento periodontal.

Ya se ha mencionado que los pacientes con diabetes son más propensos a padecer enfermedad periodontal, sin embargo según actuales investigaciones han manifestado a la enfermedad periodontal como un posible factor de riesgo para el desarrollo de diabetes, a través de la entrada de las bacterias al torrente sanguíneo, activando a las células inmunes que a su vez producen señales biológicas inflamatorias (citoquinas) con poder destructivo en todo el organismo; los altos niveles de estas células pueden afectar o destruir a las células del páncreas encargadas de producir insulina.

Prevención: Para limitar el daño en el tejido periodontal es necesaria una higiene bucal adecuada a través de una correcta técnica del cepillado y uso de hilo dental, citar a los pacientes cada tres o cuatro meses. Además de la vigilancia media de la diabetes para controlar los niveles de glucosa en sangre.

4.2.2.- Xerostomía:

La xerostomía, o resequedad de la boca es definida como la disminución o perdida de saliva en la cavidad oral provocada por disfunción de las glándulas salivales, se piensa es causada por la neuropatía diabética. En los pacientes diabéticos que reciben tratamiento farmacológico para controlar su glucemia, la xerostomía presenta una prevalencia de 76%.

Los síntomas de la resequedad de la boca son falta de saliva, mal sabor y olor, dificultad para tragar, comer y hablar.

La xerostomía puede ser total o parcial, al presentase esta última, la mucosa puede observarse seca, atrófica, su color se torna pálido y presenta cierta translucidez, e incluso inflamación.

Así mismo el paciente puede presentar la lengua agrietada y manifestar problemas en el sentido del gusto, lo que se describirá más adelante.

Si la terapia es solo sintomática se incluyen aplicaciones diarias de saliva artificial o productos a base de mucosa o polietileno, están indicados los hidratantes bucales, balsamos labiales y fármacos que estimulen la secreción. Se recomienda consumir dentro de la dieta, cítricos tales como naranja, toronja, mandarina...etc.; ya que estimulan el arco reflejo para formar saliva, además de que constituyen una fuente de potasio, magnesio y fibra. La dosis aconsejada es una porción diaria cuyo tamaño debe ser de una mitad de fruta grande o una fruta pequeña. Se sugiere además el uso de glicerina durante el dia y en la noche antes de dormir en una proporción de medio vaso de agua y otra mitad de glicerina para enjuagues bucales.

Existen algunas sugerencias para evitar o disminuir los síntomas de la xerostomía como son: el beber frecuentemente agua o líquidos sin azúcar, consumir líquidos durante las comidas, masticar goma de mascar sin azúcar, evitar: la cafeína, alimentos salados o condimentados, tabaco y alcohol.

Prevención:

Debido a que la xerostomía es causada por una neuropatía, la mejor manera de evitarla es controlando el nivel de glucosa en sangre, lo que reduce el riesgo de una neuropatía y por consiguiente se reduce también el riesgo de padecer resequedad de la boca.

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4.2.3.- Caries dental:

En pacientes diabéticos no tratados o mal controlados existe una mayor incidencia de caries dental atribuida al alto nivel de glucosa tanto en saliva como el liquido de los surcos gingivales.

Por lo que se ha observado en este tipo de pacientes, un aumento en la incidencia de caries dental principalmente a nivel de los cuellos dentarios de incisivos y premolares, también son más frecuentes la alveolitis postextraccion y el edentulismo consecuentes a la caries dental.

Sin embargo en pacientes diabéticos controlados existe una controversia ya que se ha encontrado que algunos presentan una incidencia normal, otros una mayor y un tercer grupo manifiesta una tendencia menor de padecer caries dental, esto último se atribuye a la disminución de los carbohidratos en la ingesta diaria, a un control metabólico adecuado, a la atención odontológica 3 o 4 veces por año y una mayor higiene bucal.

Prevención: mantener una buena higiene bucal y controlar el nivel de glucosa en sangre.

4.2.4.- Candidiasis oral:

Este tipo de micosis oportunista es causada por el hongo cándida albicans, que es frecuente encontrarlo en el organismo de personas sanas sin causar daño, sin embargo en circunstancias predisponentes puede producir infección. Este padecimiento se presenta con mayor predilección en pacientes diabéticos con un inadecuado control metabólico, ya que la cándida se reproduce rápidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa, o en personas que toman antibióticos frecuentemente. La infección se presenta en forma de placas blancas sobre superficies inflamadas y enrojecidas de la mucosa bucal lo que puede provocar dolor o transformarse en ulceras.

Esta infección también se conoce como moniliasis o algodoncillo.

Prevención: mantener controlado el nivel de glucosa en sangre. Tratamiento: puede tratarse con antimicóticos disponibles en varias presentaciones y con un control adecuado del nivel de glucosa. En la mayoría de

las infecciones por cándida albicans se realizan aplicaciones tópicas de nistatina. Puede administrarse clotimazol en tabletas o trociscos; las aplicaciones tópicas de nistatina o clotimazol deben continuar hasta una semana después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.En algunos casos puede ser necesaria la administración parenteral de medicamentos como anfotericina B, ketoconazol o flucitosina

4.2.5.- Mucormicosis o ficomicosis:

Es una infección oportunista ya que se presenta cuando se padece una enfermedad sistémica preexistente, como el caso de pacientes diabéticos con cetoacidosis.

Este tipo de micosis causada por el hongo zygomycetes.

Es una enfermedad que inicialmente se presenta en la mucosa del paladar de las fosas y senos nasales. Es de rápida extensión y se esparce con velocidad sorprendente al resto de las estructuras faciales e intracraneales, ya que puede llegar al cerebro. El hongo zigomycetes puede existir en el organismo sin causar ningún daño, sin embargo puede crecer rápidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa y en un medio acido, ambas condiciones están presentes en pacientes que padece cetoacidosis diabética, ocurre en especial en ancianos que padecen de diabetes no tratada o mal controlada. Sus síntomas son dolor y edema con posterior ulceración de la zona afectada, si se presenta alguno de estos síntomas y se ha tenido un episodio reciente de cetoacidosis diabética, hiperglucemia o cetonas en sangre se debe acudir al médico especialista de inmediato.

Prevención: la cetoacidosis diabética es el mayor factor de riesgo para que se presente la mucormicosis, por lo tanto para prevenir ambas, es indispensable mantener controlado el nivel de glucosa en sangre.

Tratamiento: el medicamento de primera elección es la anfotericina B, no obstante, se recurre con frecuencia a la desbridacion quirúrgica de las lesiones de vías respiratorias superiores. El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad principal y de la instauración de un tratamiento adecuado.

4.2.6.-Glositis:

Dentro de los cambios bucales observados en pacientes con diabetes esta la glositis con identaciones en el borde de la lengua, es un signo que junto con la aparición de abscesos periodontales y el aumento de la movilidad dentaria, puede estar asociado a diabetes química o latente, lo cual es de gran relevancia para el odontólogo, ya que le permite hacer diagnósticos tempranos de esta enfermedad sistémica.

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, sin embargo, en ocasiones presentan irritación o sensibilidad especialmente cuando consumen especias y bebidas alcohólicas, o al fumar. En pacientes que presentan este tipo de glositis es común encontrar sobreinfección de las fisuras linguales por cándida albicans.

Prevención: Controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene bucal. Tratamiento: Esta alteración desaparece al tratar la enfermedad sistémica.

4.2.7.- Ardor bucal:

Definida por los pacientes como una sensación de sensibilidad parecida a una quemadura en la parte lingual, aunque muchos de los pacientes refieren un franco dolor intenso que se presenta de manera permanente con exacerbaciones durante el día. Se piensa que en el caso de los pacientes diabéticos esta relacionada con los cambios metabólicos.

Clínicamente el tejido se encuentra normal en forma, color y sin signo evidente de lesión. Al no existir una lesión anatomopatologica específica está contraindicado realizar biopsias.

El dolor y el ardor de la boca pueden relacionarse con alteración del gusto y xerostomía.

Prevención: controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene bucal. Tratamiento: aunque no existe tratamiento específico se recomienda evitar los alimentos irritantes o muy condimentados. En casos severos la lidocaína

en solución viscosa alivia de modo temporal el ardor doloroso.

4.2.8.- Aumento de tamaño de las glándulas salivales:

Esta alteración es frecuente en pacientes con diabetes tanto moderada como severa y especialmente en aquellos que no están adecuadamente controlados.

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Se atribuye a una hiperplasia para compensar el descenso en los niveles de insulina y de flujo salival.

Aunque también se piensa que este agrandamiento es causado por la neuropatía periférica y por los cambios histológicos inducidos por hiperglucemia, con lo que aparecen alteraciones en la membrana basal de los acinos parotideos.

Prevención: Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

4.2.9.- Liquen plano:

Esta alteración se puede presentar en forma de placa similar a la leucoplasia con distribución multifocal. La lesión más característica se presenta en forma de alteraciones reticulares o líneas de color blanco o blanco azulado, cortadas en ángulos mas o menos abiertos, muy finas, interconectadas, semejantes a mallas, hilos o estrías, constituye un ligero relieve sobre el plano de la mucosa de apariencia normal.

Pueden estar acompañadas de síntomas subjetivos tales como el ardor y la sensación de quemadura, se localizan con mayor frecuencia en la mucosa del carrillo, mucosa lingual, labial, vestibular, palatina y encía.

En pacientes diabéticos especialmente tipo 1 se observa una mayor frecuencia de algunas formas clínicas de liquen plano, principalmente formas atróficas y erosivas con tendencia a localizarse principalmente en la lengua.

Prevención: Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre. Tratamiento: El liquen plano es resistente al tratamiento y tiende a recidivar. La medicina tópica es eficaz y debe emplearse antes de administrar

medicamentos de acción general: son beneficios la aplicación de cremas, lociones o ungüentos de triancinolona o beta-metasona, especialmente en combinación con corticoides.

4.2.10.- Infecciones postextraccion:

Los pacientes con diabetes son más propensos a la aparición de infecciones después de realizar alguna extracción dentaria, debido probablemente a la disminución del riego sanguíneo causado por la arteriosclerosis y bacteremias postextraccion.

Es importante resaltar que en los pacientes diabéticos que presenten mucho dolor después de una extracción o cirugía, posiblemente requerirán modificaciones de insulina o cambio en su dieta, por lo que será necesario remitirlo con su médico ya que él es el indicado para realizar estas modificaciones.

Los pacientes que cursan con procesos infecciosos, que involucran espacios aponeuróticos de cabeza o cuello, que condicionen descontrol metabólico y ponga en peligro la vida del paciente, se recomienda su canalización al servicio de urgencias de hospitales del 3er nivel de atención.

También hay que recordar que los pacientes con diabetes son especiales por lo que no se deberán realizar extracciones en dos lados diferentes de la boca durante la misma sesión, ya que afecta la masticación y por lo tanto los pacientes no pueden seguir su régimen alimenticio, además se incrementa el riesgo potencial de infección y/o problemas de cicatrización.

Prevención: Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre. Mediante la administración preoperatoria de vvitamina C y de complejo B, se pueden disminuir los riesgos de infecciones secundarias y además la cicatrización será mejor.

4.2.11.- Alteraciones del gusto:

En muchos pacientes diabéticos se han desarrollado alteraciones en el sentido del gusto.

El proceso es descrito como una disminución progresiva en este sentido iniciando en la base de la lengua (donde se perciben los sabores amargos), hasta la punta lingual (donde se perciben los sabores dulces), otro síntoma común en estos pacientes es la sensación de un sabor metálico.

En el paciente con diabetes la xerostomía puede causar modificaciones en el gusto, esto se entiende por dos razones:

1.- las papilas gustativas de la lengua puede volverse atróficas.

2.- la saliva funciona como lubricante de los alimentos en el proceso inicial de la digestión, lo que ayuda en la sensación gustativa, al no estar esta presente se produce una disminución en ese sentido.

Prevención: Las alteraciones del gusto pueden ser causadas por la xerostomía y esta a su vez por la neuropatía diabética, por lo que la mejor manera de evitarlas será controlando el nivel de glucosa en sangre.

4.3.- CONSIDERACIONES PARA LA CONSULTA ODONTOLÓGICA

Asegurarse de que el paciente este recibiendo control metabólico de su enfermedad. Posponer el tratamiento odontológico si existen dudas en cuanto al control metabólico. Interconsulta con el médico (endocrinólogo, especialistas en medicina familiar, internista, etc.) que atiende al paciente diabético antes de realizar

cualquier tratamiento extenso en la boca. Si la diabetes está controlada, puede realizarse el tratamiento odontológico. Son aconsejables las citas en las primeras horas de la mañana, ya que durante ese lapso, la concentración de corticoides endógenos es generalmente

mayor y el organismo soporta mejor los procedimientos estresantes. Dar citas breves y matutinas especialmente en pacientes con diabetes tipo 1, que se apliquen una dosis única de insulina de acción intermedia ( es la

mas frecuentemente utilizada), misma que inicia su efecto terapéutico a las dos horas de aplicada, alcanzando la cúspide de acción insulínica entre las ocho y las doce horas posteriores a su administración. Es por esto que con citas vespertinas o nocturnas existe un mayor riesgo de descompensación hipoglucemica.

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En las pacientes gestantes diabéticas con control metabólico se puede llevar a cabo el tratamiento estomatológico. En caso contrario se recomienda la atención a nivel hospitalario, en donde se realizara únicamente el tratamiento de urgencia, cuando el beneficio de este sea mayor que el riesgo y siempre en interconsulta con el médico tratande.

Medir el nivel de glucosa (con glucómetro, tiras reactivas, etc), antes y después del tratamiento odontológico, ya que el estrés, el dolor, la ansiedad, y las infecciones pueden afectar el nivel de glucosa.

El paciente debe seguir con su dieta y tratamiento habitual, sin modificarlos ni omitirlos por motivo de la consulta odontológica. El paciente no debe asistir en ayunas, para evitar el riesgo de una descompensación como el choque hipoglucemico. Los procedimientos odontológicos deben ser breves, a traumáticos y con el menor grado de estrés posible. Proporcionar al paciente un ambiente de seguridad y tranquilidad. Además de las manifestaciones orales asociadas se deben considerar las enfermedades sistémicas secundarias a complicaciones de dicha

enfermedad, tales como alteraciones renales, neurológicas, oftalmológicas, psicológicas, etc. Los odontólogos deben evitar las inyecciones intramusculares de medicamentos en pacientes diabéticos con enfermedad periférica importante, ya que

pueden causar infecciones cuando existe deterioro de la vascularidad periférica. La profilaxis antibiótica debe ser cuidadosamente valorada, ya que su administración puede alterar la flora bucal del paciente diabético; sin embargo

debe indicarse en los tratamientos que comprometen algún riesgo quirúrgico. En pacientes diabéticos que estén bajo tratamiento de hipoglucemiantes con base en las sulfonilureas, debe evitarse el uso de barbitúricos,

fenilbutazona y otros antiinflamatorios no esteroides, acetaminofen, salicilatos, cloranfenicol, sulfonamidas y blanqueadoes beta como el propanol y antigotosos como el probenecio, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante.

Si las intervenciones odontológicas limitan la capacidad masticatoria del paciente se deberán incluir suplementos alimenticios líquidos. La atención odontológica de urgencia debe ser paliativa en el paciente con diabetes mal controlada, hasta que tenga un estado metabólico adecuado. El uso de anestésicos locales con adrenalina o epinefrina, no está contraindicado en el paciente diabético con control adecuado si se emplea en dosis

terapéuticas, esto se consigue utilizando un anestésico local que contenga una concentración no mayor de 1:100,000 de adrenalina o su equivalente. Sin embargo la elección anestésica en el paciente con diabetes de larga duración y/o severa debe ser selectiva en cuanto al uso de vasoconstrictores adrenérgicos, esto es por las enfermedades cardiovasculares y renales (hipertensión) que en ocasiones acompañan a este tipo de diabetes.

En los pacientes insulinodependientes inestables que presenten fluctuaciones muy variadas en su glucemia y en las que no sigan las indicaciones médicas o tengan un control inadecuado, es preferible la hospitalización, en donde este bajo vigilancia médica estricta, así como una dosificación correcta de la cantidad de insulina necesaria antes, durante y después de los procedimientos odontológicos.

El manejo integral del paciente con diabetes debe incluir la evaluación y control oral. La difusión de esta indicación entre la sociedad médica debe ser responsabilidad del odontólogo.

El odontólogo debe orientar sobre medidas de prevención en salud bucal enseñando al paciente técnicas de cepillado, uso de hilo dental y de auxiliares en la higiene oral e indicarle que acuda a revisión estomatológica cada tres o cuatro meses.15

CAPITULO V

5.1.- CONCLUSION:

Siendo la diabetes una enfermedad multifactorial (es decir que tiene muchos factores que la producen), su tratamiento prevención y control, también lo son. Entre ellos el control adecuado de la alimentación, balanceada, en horarios establecidos y en cantidad adecuada, la medicación correcta, y en su caso el ejercicio físico también es vital. En especial cuando el paciente cursa con RESISTENCIA A LA INSULINA, la cual mejora enormemente con el ejercicio. Todo paciente diabético deberá hacer ejercicio, Cuanto y con Cuanta intensidad y cuanta frecuencia, un parámetro muy orientador y sencillo ser , cuantas veces comas, el tiempo que duras comiendo y la intensidad si puede comprarse un contador de latido cardiaco sería ideal, dependiendo de su edad peso el médico puede decirle cuanta intensidad, es decir cuántos latidos por minuto deberá tener con seguridad, si no puede conseguirse dicho aparato, entonces se saca el cálculo y se enseña al paciente a tomarse el pulso y contar su propia frecuencia cardiaca.Combatamos esta enfermedad mortal con buena alimentaron y con ejercicio.

5.2.- RECOMENDACIONES

La alimentación: Es fundamental en el tratamiento de su diabetes.No tiene por qué comer una comida especial. haga una dieta equilibrada.

El ejercicio físico forma parte del tratamiento de la diabetes junto con la dieta y los medicamentos. realizarlo de forma periódica.

Autoanálisis.

La medicación: El mejor tratamiento para la diabetes tipo II son los hábitos de vida saludables: dieta equilibrada y actividad física.

Cuidado de los pies: En un diabético una pequeña herida en los pies puede tener consecuencias desastrosas.

15Julio frenk mora. Manual para la atención odontológica en pacientes con diabetes.Ed. portland,OR, 1995. Pag: 29-52.