DIABETES MELITUS pada USIA LANJUTBy:Winangun*

PENDAHULUANDM sbg GREAT IMMITATOR G/ mirip berbagai penyakit serang banyak organ tubuh gangguan fungsi organ.TIMBUL PERLAHAN TP PASTI, TAK BISA SEMBUH SEMPURNA terkendaliTiap tahun kasus meningkat DM type IIInciden di US : 8,9% - 12,3%, Ind: 1,7%-5,7%. Peningkatan DM 86-138% karena kenaikan penduduk 40% pada tahun 2030Perubahan kesejahtraan & manula DM .*

GERIATRIMANULA USIA >>> 63 THMULTIPLE DISEASEPENY. DEGENERATIF .DM, HTPEMURUNAN FUNGSI ORGANRENTAN PENY. INFEKSI Perobahan fisik dan emosional

*

DIABETASOL22-25 July 2009APAKAH DIABETES MELLITUS ????Merupakan Gangguan Metabolisme Glukosa gangguan INSULIN*

PERKEMBANGAN/PERJALANAN PENYAKIT DM TIPE 21. Normal/sehat2. Pre-Diabetes3. Diabetes4. Komplikasi*

Gemuk tidak lagi sebagai lambang kemakmuran Gemuk dulu dipandang sebagai tanda kemakmuran..Jaman sudah berubah, orang makin sadar bahwa GEMUK = tidak menarik= gudangnya penyakit..*

DIABETES MELITUS (DM)Penyakit menahun yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang melebihi nilai normal akibat gangguan metabolisme glukosa, kekurangan hormon insulin atau kerja hormon insulin terganggu*

PENGERTIANDM adalah syndroma klinis cronis dg tanda kadar gula darah diatas normal di eksekresi dl urine manis.PROSES GANGGUAN METABOLISME KARBOHIDRAT, LEMAK DAN PROTEIN.Gangguan INSULIN: produksi, fungsi, reseptor.Diabetes melitus peny. KRONIS seumur hidup. tak bisa sembuh th/ kontinyu.Lebih mudah komplikasi: 2-4 kali CAD/ strokeLima kali lebih gampang ULKUS/ GANGGREN*

Uch Sebel !INI ?*

PENYEBABPasti ?? GENETIK ideopatik,AutoimunGangguan INSULIN fungsi, produksi, resistensi, kerusakan receftor,Penyakit eksokrin pankreas, defek sel beta, ENDOKRINOPATI,Infeksi pankreas, akut, kronis, defek.Obat atau sat kimia,Gangguan imunologis.*

SIAPA YG BERISIKO TERKENA ?*

SIAPA SAJA BISA TERKENA DM *

DIABETASOL22-25 July 2009FAKTOR RESIKO DIABETESDIABETES

OBESITAS

KOLESTEROL TINGGI

KURANG AKTIVITAS

MEROKOK

HIPERTENSI*

FAKTOR RISIKOUsia >> 45 th,Obesitas/ kegemukan IMT >> 23 kg/m.Kurang aktivitas, tidak aktif,Turunan pertama orang tua DMRiwayat DMG, melahirkan bayi >> 4000 grHipertensi dan dyslepidemia,Polycistic ovarial syndroma (PCOS) resis insulin,Riwayat toleransi glukose tergangguTGT/GDPTMemiliki riwayat penyakit kardiovaskuler.*

Problem kesehatan yang terkait obesitas*

RISIKO PENYAKIT JANTUNG DAN STROKE PADA SINDROM METABOLIKGelfand EV. et al. 2006, Vasudevan AR. et al. 2005, Desprs 2006 *

LELAKI BISA HAMIL ?*

OBESITAS :dapat menimbulkan berbagai problemPenampilan kurang menarikRasa percaya diri berkurangKesehatan fisik tergangguGagal mengatasi obesitas, menyebabkan efek metabolik DM II membahayakan kesehatan*

GEJALA KLINISSangat bervariasi ringan berat.Khas 3 P : Polypagi, polydipsi, polyuria.Gejala umum lemah, letih lesu, cepat lelahBerat badan menurun, Luka sukar sembuh, gatal-gatal,Mata kabur, kesemutan, baal,.Keputihan , Infeksi saluran kencing,Impotensi, gelisah, gangguan tidur,> bersama dg TBC atau penyakit lain/ komorbid

*

Gejala Tidak KhasKesemutanSering timbul bisulPenglihatan kabur Kesemutan Gatal di daerah genital Keputihan Infeksi sulit sembuh Pengelihatan Kabur Cepat lelah Mudah mengantuk Sering timbul bisul*

OBESITAS-SINDR.METAB./RIS/08-07Pendapat bahwa badan gemuk lambang kemakmuran, kini sudah berubah total.

Berat badan berlebih justru erat kaitannya dengan penyakit, seperti : Diabetes Mellitus, jantung, stroke, radang sendi, . *

GEJALA / KELUHAN DM*

Berat badan menurun Sering buang air kecil, terutama pada malam hariCepat merasa lapar dan hausCepat merasa lelah dan mengantuk *

GEJALA DIABETES*

DIAGNOSISDiagnosis DM mutlak perlu periksa laboratorium1.Gejala klasik DM + Kadar Gula darah sewaktu 200 mg/ dl ( 11,1 mmol/L)2.Gejala klasik DM + kadar gula darah puasa 126 mg/dl ( 7,0 mmol/L)3. Kadar gula darah puasa 126mg/dl dan kadar gula darah 2 jam TTGO 200 mg/dlBila tak memenuhi kreteria normal / DM 1.TGT : gula darah 2 jam TTGO 140-199 mg/dl2.GDPT : Gula darah puasa : 100-125 mg/ dl.*

screeningPerlu dilakukan screening os dg risiko:Belum menunjukkan gejala DMGuna menemukan TGT, GDPT /prediabetes. jadi DM , C A D / Vaskuler.Penanganan lebih dini secara tepat, cepat.Screening dg tes toleransi glukose oral (TTGO).Kelompok risiko tinggi diulang tiap tahun,Usia >> 45 th tanpa faktor risiko ulang 3 tahun.

*

KLASIFIKASI*

NOTYPEETIOLOGY1IDestruksi sel beta, deffisiensi insulin absolut.2IIResistensi insulin, deffisiensi Insulin relatif, defek sekresi3LAINDefek genetik sel beta, kerja insulin, eksokrin pancreas, endokrinopati, obat, infeksi,4GESTASIDM pada ibu hamil

KRONOLOGI terjadinya OBESITAS hingga muncul GANGGUAN KESEHATANStadium 0 : Pola Hidup SehatStadium 1 : Pola Hidup Tidak SehatStadium 2 : Obesitas (Obesitas Abdominal)Stadium 3 : Sindrom Metabolik (Preklinik)Stadium 4 : Kondisi Klinis (Penyakit Jantung Koroner, Diabetes Melitus Tipe 2, )*

konsentrasi gula darah meningkatgangguan metabolisme lemakperadangan (inflamasi) pembuluh darah kroniskerusakan pembuluh darahtekanan darah meningkatasam urat meningkatfaktor risiko metabolikkomplikasiobesitassentralObesitas sentral sering disertai denganmunculnya faktor risiko metabolik (sindrom metabolik) yang dapatmemicu terjadinya berbagai komplikasi*

APAKAH INI ?Pinggang ?Pinggul ?*

Kumpulan gejala atau gangguan dalam tubuh, yang secara bersama-sama atau sendiri-sendiri dapat meningkatkan risiko PENYAKIT JANTUNG KORONER, DIABETES MELITUS TIPE 2 ,SINDROM METABOLIK

Timbunan lemak di perut*

Menjaga dan mempertahankan kadar gula darah sebaik mungkinPENGELOLAAN PADA DIABETES MELLITUSTujuan Pengelolaan DM*

Cara Mencapai Tujuan Perencanaan pola makan sehatAktivitas fisik /Olah ragaMinum obat secara teratur dan tepat waktuKadar gula darah terjaga*

TATALAKSANATujuan umum: Meningkatkan kwalitas hidupJANGKA PENDEK: Hilangkan keluhan, rasa nyaman dan target pengendalian gula darah,JANGKA PANJANG: Hambat progresifitas komp makro dan mikroangiopati, neuropati,TUJUAN AKHIR: morbiditas & mortalitas DM.POLA: pengendalian gula darah, tekanan, berat badan, profil lipid, pengelolan holistik,perobahan prilaku dan perawatan mandiri.*

Diabetesi pada dasarnya memerlukan makanan pengganti yang : Mempunyai gizi lengkap dan seimbangTidak menimbulkan rasa khawatir akan menaikkan gula darah setelah dikonsumsiMempermudah pengaturan kalori atau diet harian*

LANGKAH-LANGKAH1.EVALUASI MEDIS LENGKAP:Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium dan penunjang lain.2.EVALUASI MEDIS BERKALA, Hb A 1c.Tiap tahun; pem.fisik, fungsi hati, ginjal,EKG,RO5.PILAR TATA LAKSANA DM:a. Edukasi,b. Terapi gizi medis,c. Latihan jasmani/ olahraga,d. Intervensi farmakologis, OHO, e.Insulin.*

PILAR TATALAKSANA DM1.EDUKASI:Tingkatkan motivasi, perubahan prilaku, gaya hidup peran os dan keluarga. pentingEdukasi penyakit, perawatan komplikasi, 2.TERAPI GIZI MEDIS.Mutlak perlu th/ total target gula tercapai,Makanan seimbang sesuai kebutuhan gizi.Atur : jadwal makan, jenis dan jumlah makanan Terutama pada OS dg th/ OHO dan Insulin.Pemilihan makanan sesuai piramida gizi DM

*

*

KOMPISISI DIET.Karbohidrat 45-65%, asupan, >> 130 gr/ hari, tinggi serat, sukrose max 10%.Lemak: 20-25 % kalori, lemak jenuh < 7%,Hindari lemak jenuh, daging dan susu penuh.Konsumsi kolesterol

INDEX MASA TUBUH /IMTIMT = BB (kg)/TB)(m), Kurang < 18,5. normal: 18,5-23Obese resiko: 23-24,9Obese I :25-29,9 . obese II: >> 30Faktor kebutuhan gizi:Kelamin,Umur,Aktivitas fisik / kerjaBerat badanPorsi makanan: pagi 20%, siang 30% dan sore 25% serta makanan ringan 10-15 %.Latihan jasmani teratur 3-4 kali seminggu,jalan.*

IMT tidak mencerminkan distribusi timbunan lemak di dalam tubuh Gemuk bentuk apel lebih berbahaya (karena timbunan lemak di rongga perut)= Obesitas Abdominal"Jangan hanya menghitung TB, BB dan IMT saja,lebih baik disertai dengan mengukur lingkar pinggang *

Massa otot besar (binaragawan) Wanita hamil Edema, ascitesIMT tidak bisa diterapkan pada keadaan:*

TERAPI FARMAKOLOGISSasaran gula darah tak tercapai dg TGM, dan latihan jasmani.OHO ( Obat hypoglikemia oral)1.Pemicu sekresi insulin: sulfonilurea,glinid2.Penambah sensitivitas insulin: tiozolidindion3.Hambat glukoneogenesis: metformin,4.Hambat glukosidase alfa: acarbose,Bila dg TGM, OR dan OHO belum berhasil diberikan insulin atas indikasi.

*

INSULININDIKASI:*Penurunan BB yang cepat,*Hyperglikemia berat dg ketosis*Ketoasidosis diabetik*Hyperglikemia hiperosmoler non ketotik,*Hyperglikemia dg asidosis laktat,*Gagal th/ OHO dosis maksimal,*Stress berat, IMA, Operasi Infeksi berat,*Gangguan fungsi hati dan ginjal berat*Kontraindikasi/ alergi OHO.

*

Efek insulinUntuk substitusi defisiensi insulin basal,Post Pr.Dapat tunggal atau kombinasi,Sesuaikan dosis 2-4 unit/ 3-4 hari, bertahap.Penyuntikan subcutan,arah tegak lurus,kulitLokasi suntikan dirotasi cegah S E.SE: hipoglikemia, reaksi imun, alergi.atropi dan dystropi otot tempat suntikan,TERAPI KOMBINASI: Diet,TGM, latihan jasmani dan OHO serta pemberian insulin sesuai dosis.

*

CARA MENENTUKAN OBESITASIndeks Massa Tubuh (IMT) IMT = BB (kg) : TB2 (m2)Lingkar PerutPengukuran Lemak Tubuh (Fat Analysis)

Catatan : BB = Berat Badan, TB = Tinggi Badan*

Apakah Obesitas Anda pada tingkat berbahaya ??*

IMT (kg/m2)KLASIFIKASIIMTRISIKO PENYAKIT < 18.5Berat Badan KurangMeningkat 18.5 22.9NormalNormal 23.0 24.9Kelebihan Berat BadanMeningkat 25.0 29.9Obesitas ITinggi > 30.0Obesitas IISangat Tinggi

Apakah Obesitas Anda pada tingkat BERBAHAYA ??UKURAN LINGKAR PINGGANG VS RISIKO PENYAKIT*

RISIKOLAKI-LAKIPEREMPUANNormal< 90 cm< 80 cmMeningkat> 90 cm> 80 cm

Kriteria SINDROM METABOLIK (IDF 2005) ditambah 2 dari 4 Faktor berikut ini :Trigliserida > 150 mg/dlHDL Cholesterol < 40 mg/dl (pria) < 50 mg/dl (wanita)Tekanan darah sistolik > 130 mmHg diastolik > 85 mmHgGlukosa darah puasa > 100 mg/dl Obesitas Abdominal ( LP 80 cm pada wanita, 90 cm pada pria )*

Kreteria pengendalian DM*

NOKADARBAIKSEDANGBURUK1.GD Puasa80-100100-125 1262.GD 2 jam pp 80-144145-179 1803.Hb A 1c84.Kolesterol>2405.LDL kol.>1306.HDL kol>> 457.Trigliserida< 150150-199>> 2008.IMT18,5-2323-25>>259.Tensi140/90

Apakah Anda Mengalami SINDROM METABOLIK ??Untuk deteksi SINDROM METABOLIK perlu dilakukan:

Pemeriksaan Fisik Lingkar Pinggang Tekanan DarahPemeriksaan Laboratorium :Glukosa DarahCholesterol HDLTrigliseridaADIPONEKTIN*

PANEL SINDROM METABOLIK 1Lingkar PerutTekanan DarahGlukosa Darah PuasaTrigliseridaCholesterol HDLADIPONEKTIN*

PANEL SINDROM METABOLIK 2Lingkar PerutTekanan DarahGlukosa Darah (puasa & 2 jam pp)TrigliseridaCholesterol HDLADIPONEKTINSGPTCholesterol TotalCholesterol LDLApo BStatus Antioksidan Total (SAT)hs-CRP*

UPAYA MEMERANGI OBESITASApakah Anda termasuk obese atau tidak ?Jika tidak tergolong obese pertahankan pola hidup sehat agar tidak terjadi obesitasJika tergolong obese : Jangan anggap remeh, lakukan tindakan segera agar tidak muncul berbagai problem yang terkait obesitas*

Pola makan seimbangPola hidup seimbang (olahraga / aktivitas fisik)Pola pikir positif (menghindari / mengelola stress)Memantau kesehatan secara berkala (PENTING, tetapi sering dilupakan)Bagaimana Mencegah Obesitas ?*

Yang Perlu Dilakukan Jika Anda OBESEMenurunkan berat badan :Intervensi Pola MakanIntervensi Pola AktivitasPola Hidup Sehat & Pola Pikir Positif (tidak merokok, tidak stress)Deteksi Sindrom Metabolik (kondisi pre-klinik) melalui pemeriksaan fisik & laboratoriumTambahan terapi sesuai dengan kondisi pre-klinik *

Jadi, jika Anda mengalami OBESITAS, walaupun tidak atau belum merasakan adanya gejala penyakit, Anda perlu mendeteksi adanya kondisi pre-klinik atau yang disebut SINDROM METABOLIK dan bila ditemukan kelainan perlu ditambahkan terapi untuk mengatasi kelainan tersebut sehingga penyakit yang berbahaya dapat dicegah atau dihindari. *

Agar SINDROM METABOLIK tidak berkembang menjadi penyakit berbahayaMenurunkan berat badanMengetahui kelainan metabolik dan abnormalitas lain yang sering terjadi pada Sindrom Metabolik (Panel Sindrom Metabolik 1 dan 2)Intervensi sesuai kelainan yang ditemukan Evaluasi & pemantauan secara berkala (pemeriksaan fisik danpemeriksaan laboratorium)*

Upaya untuk mengatasi SINDROM METABOLIKPola pikir positif (tidak stress)Aktivitas fisik cukupPola makan seimbang :Jadwal makan teraturPilih jenis makanan sehat (rendah lemak, rendah gula)Minum obat sesuai kelainan yang ditemukan*

Bagaimanakah mengetahui adanya komplikasi DM ?Pemeriksaan Urine LengkapTes Faal Ginjal (BUN, Kreatinin, Kreatin Klirens atau Cystatin C)Pemeriksaan Lemak DarahPemeriksaan Mikroalbumin

*

KOMPLIKASIAKUT: 1.HYPOGLIKEMIA BERAT KOMA2.HYPERGLIKEMIA BERAT,3.KOMA KETO ASIDOSISIS.4.KOMA NON KETOTIK/ LAKTOASIDOSISKRONIS: MIKRO DAN MAKROANGIOPATIRETINOPATI, NEFROPATI, NEUROPATI DMKAKI DIABETIK, ULKUS GANGGRENIMPOTENSI.*

1. Komplikasi akut (kadar gula kurang - diet/pengobatan berlebih)Hipoglikemia Hipoglikemia pingsanKomaKematianBAHAYA DIABETES MELITUS*

2. Komplikasi kronik (kadar gula terlalu tinggi - pengedalian DM jelek)Kerusakan ginjal(cuci darah)Infeksi (gangrene) kaki amputasiImpotentBAHAYA DIABETES MELITUSPenyakit jantungButaStrokeGigi goyang(mudah tanggal)*

KOMPLIKASI1.AKUT: koma hypoglikemia, hyperglikemia, asidosis metabolik berat, kejang2, stroke.2.KRONIS:Neuropati diabetikum, 68,16%Hipertensi 39,94 %Nefropati DM / gagal ginjal 31,56%.Gangguan jantung koroner 29,65%,Retinopati, 27,10%Katarak, ulkus pedis dan ganggren.*

KOMPLIKASI DIABETES*

RETINOPATHY DM & HYPERTENSI*

WASPADAI KOMPLIKASI DM !!!Dengan Pengelolaan Yang BaikHiperglikemia kronik KomplikasiPERLU DIKELOLADM Penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup*

KOMPLIKASI DIABETES MELLITUSKesembuhan yang lama pada luka yang mengakibatkan infeksi sehingga harus mengalami AmputasiKomplikasi pada mata :Retinopati diabetik mengakibatkan kebutaanImpotensi yang merisaukan*

Pada penderita DM yang telah mendapatkan pengobatanKadar gula yang tinggi belum tentu poor controlledSebaliknya kadar gula yang rendah belum tentu well controlledHba1C < 6,5 (Pengendalian DM baik)HbA1C = 6,5 8 (Pengendalian DM sedang)Hba1C > 8 ( Pengendalian DM buruk)Oleh karena itu sebagai petanda pengendalian DM yang baik adalah :Adalah petanda akurat regulasi Diabetes Melitus*

MONITORING DMPEMERIKSAAN HbA1c (A1C)Jumlah HbA1c yang terbentuk tergantung pada kadar glukosa darahKadar HbA1c mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka waktu 2-3 bln*

TUJUANPEMERIKSAAN HbA1c (A1C)Mencegah Komplikasi KronikMemperkirakan Risiko KomplikasiHiperglikemia kronik KomplikasiHbA1c Glukosa jangka panjang*

MANFAATPEMERIKSAAN HbA1c (A1C)Menilai kualitas pengendalian DMMenilai efek terapi atau perubahan terapi setelah 8-12 minggu*

Pemeriksaan A1c dianjurkan sedikitnya 2 kali setahunBila diperlukan 3 bulan sekali (4 kali dalam setahun)Kapan HbA1c Diperiksa ?*

Konsensus, pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia, 2002Bila HBA1C < 6,5 berarti Diabetes Mellitus anda dikatakan terkontrol dengan baik*

Kriteria PengendalianKadar A1c (%)BaikSedangBuruk< 6,56,5 8> 8

Eat to Live!Live to Eat!EAT TO LIVEIntake = ExpenditureWeight StableLIVE TO EATIntake > ExpenditureObese*

*

****Perkembangan DM dapat dijelaskan sebabagi berikut :Mulai dari pasien normal/sehat kemudian karena pola hidup menjadi pre DM (kadar gDP . 100 tapi tidak sampai 126- belum dapat menimbulkan gejala-gejala atau keluhan DM), bila tidak dikendalikan akan berlanjut menjadi DM, dan DM yang tidak terkendali akan menimbulkan banyak sekali komplikasi-komplikasi. Komplikasi inilah yang akan menyebabkan penderitaan bagi pasien DM dan akan menghabiskan banyak biaya. Bahkan tidak sedikit pasien DM meninggal dunia karena komplikasinya.*Kita ingat kembali apa sebenarnya DM itu. DM adalah satu penyakit menahun (jangka lama) yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang melebihi normal. Hal ini bisa disebabkan oleh gangguan metabolisme, kurangnya produksi insulin atau kegagalan kerja insulin. ********Classical and emerging risk factors increase cardiometabolic riskWe have understood for decades the roles of classical risk factors elevated LDL-cholesterol, hypertension, dysglycaemia and smoking in the pathogenesis of cardiovascular disease. More recent research is continuing to define the contribution of emerging risk factors to the risk of developing type 2 diabetes and cardiovascular disease, particularly in the setting of insulin resistance. Abdominal obesity is associated with multiple cardiometabolic risk factors such as atherogenic dyslipidaemia (hypertriglyceridaemia and low HDL-cholesterol), dysglycemia and inflammation which are major drivers of cardiovascular disease and type 2 diabetes. In addition, atherosclerosis is increasingly regarded as an inflammatory condition.

Gelfand EV. et al, Rimonabant: A cannabinoid receptor type 1 blocker for management of multiple cardiometabolic risk factors. Journal of the ACC vol. 47; n. 10, 2006Vasudevan AR, Ballantyne C. et al, Cardiometabolic risk assessment: an approach to the prevention of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Clin Cornerstone 2005; 7(2-3): 7-16.Despres press conference ACC 2006***************************************Seperti yang dijelaskan sebelumnya bahwa DM yang paling berbahaya adalah komplikasinya. Komplikasinya dapat digolongkan menjadi 2 yaitu akut dan kronis. Akut terjadi karena diet atau pengobatan yang berlebih sehingga pasien DM mengalami hipoglikemia (kadar gula drop bahkan < 80). Pasien koma dan bila tidak tertangani akan mengalami kematian. Komplikasi yang kedua adalah kronik yaitu komplikasi yang terjadi bila kadar gula tidak terkendali dalam jangka waktu yang lama.Komplikasi yang sering terjadi adalah GGK, impoten, infeksi pada luka yang tidak kering amputasi, buta, gigi mudah goyang, dan yang paling ditakuti adalah serangan jantung (cardiomyopathy) atau stroke , akhirnya juga akan menyebabkan kematian.

Oleh karena itu DM harus terkontrol dengan benar dan harus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memantau hasil pengendaliannya agar tidak terjadi komplikasi akut maupun kronik.*******Kapan HbA1c diperiksa ?Bagaimana interpretasi Hba1C ?Berdasarkan konsensus DM 2002 ada 3 kriteria yaitu :.**There was a time when man ate to live.Today it seems as if we would rather live to eat.

*