Diabetes y cardiopatía isquémica crónica · mación derivada de la historia natural de la en- ... con diferencias en el tratamiento de la diabetes segœn el sexo o, mÆs probablemente,

29Diabetes y cardiopatía isquémica crónica

Diabetes y cardiopatía isquémica crónicaDR. JORGE LERMAN1, MTSAC

� Módulo 1 � Fascículo Nº 2 � 2007

Contenidos

� Conceptos fisiopatológicos

� Cardiopatía isquémica y diabetes en mujeres

� Diabetes, ¿equivalente de cardiopatía isquémica?

� Cuándo y cómo investigar cardiopatía isquémica en diabéticos

� Tratamiento del paciente con cardiopatía isquémica y diabetes

� Control de la glucemia

� Hipogluceniantes

� Hipolipemiantes

� Antihipertensivos

� Revascularización miocárdica

� Conclusiones

� Referencias

AbreviaturasARA II Antagonistas de los receptores de la IECA Inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina II angiotensinaATC Angioplastia transluminal coronaria LDL Lipoproteínas de baja densidadCRM Cirugía de revascularización miocárdica SLD Stents liberadores de drogaECG Electrocardiograma SRA Sistema renina-angiotensinaHDL Lipoproteínas de alta densidad

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1 Jefe de la División Cardiología. Hospital de Clínicas �José de San Martín�Profesor Asociado de Cardiología. Universidad de Buenos Aires

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Desde hace más de 25 años se sabe que la dia-betes acentúa la gravedad de todas las fases de laaterosclerosis, tanto su génesis, como su desa-rrollo y sus complicaciones. Esto se manifiestatanto en la cardiopatía isquémica como en lasdemás localizaciones de la enfermedad cardio-vascular aterosclerótica.(1)

En la aparición de la enfermedad cardiovas-cular, según sobresale en los primeros informesdel estudio de Framingham, se descubrió que lapresencia de diabetes en la población aparente-mente sana por lo menos duplica el riesgo de pa-

decer eventos cardiovasculares en un seguimientode más de 20 años.(1) De estas publicaciones sur-gen interesantes conclusiones, como que una per-sona diabética de 45 a 64 años tiene un riesgocardiovascular equivalente a otra no diabética de55 a 74 años.(1) También se advierte el diferenteimpacto que tiene la diabetes sobre la apariciónde enfermedad cardiovascular según el sexo. Losdemás factores de riesgo clásicos anuncian unamayor probabilidad del surgimiento de cardio-patías en el futuro con similar grado de potenciaen ambos sexos, pero en el caso de las mujeres

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diabéticas, su pronóstico es mucho más grave queel de sus pares del sexo masculino; en los varo-nes, la diabetes duplica el riesgo de enfermedadaterosclerótica, en tanto que en las mujeres lotriplica. Esta diferencia se hace mucho más no-table por debajo de los 55 años, dado que el ries-go relativo en el sexo femenino es superior a 5.(1)

Estos datos corresponden a la década de los añossetenta, es decir, antes de la aplicación generali-zada de la mayoría de las modernas estrategiasde prevención y tratamiento de la enfermedadaterosclerótica. Desconocemos si las proporcio-nes seguirán siendo las mismas en la actualidad,pero esos datos conservan la pureza de la infor-mación derivada de la historia natural de la en-fermedad y sus llamativas diferencias según elsexo. No se discute que la mujer diabética pre-menopáusica pierde su natural protección cardio-vascular.(2) Estas diferencias en función del sexose repetirán respecto de otros aspectos de la re-lación entre diabetes y cardiopatía isquémica, ysu explicación radicaría en factores vinculadoscon diferencias en el tratamiento de la diabetessegún el sexo o, más probablemente, en meca-nismos fisiopatológicos diferentes.

Desde otro punto de vista, la diabetes es va-rias veces más frecuente en los pacientes coro-narios que en la población general. Su prevalen-cia en la población adulta es algo superior al 5%y oscila entre el 1% en los individuos de 20 a 39años y el 13% en los mayores de 60.(3) En los pa-cientes portadores de cardiopatía isquémica cró-nica, la frecuencia de diabetes es del 25% al 30%,como lo muestran los grandes ensayos clínicossobre esta patología, cuya edad ronda entre los50 y los 70 años.

En los pacientes con cardiopatía isquémicaconfirmada, el grupo de los diabéticos posee peorpronóstico, ya que registran más de un 50% deexceso en su morbimortalidad al año luego de uninfarto agudo de miocardio.(4, 5) Los pacientes dia-béticos tienen una incidencia mayor de enferme-dad de múltiples vasos, estenosis más graves y,especialmente, mayor extensión de la enferme-dad en cada vaso. A pesar de ello, la diabetes per-manece como un predictor independiente aunluego del ajuste para la extensión de la enferme-

dad coronaria en la angiografía y otras variablesclínicas relevantes.(6) Asimismo, se aprecian di-ferencias notorias en el curso de eventos coro-narios agudos. Datos provenientes de grandesensayos multicéntricos(6-8) demuestran que losdiabéticos duplican la mortalidad intrahospi-talaria del infarto a pesar de una tasa similarreperfusión de la arteria responsable y las muje-res diabéticas sufren una proporción de muerteaun mucho mayor.

��Los pacientes diabéticos presentan peor pronósti-co ante eventos cardiovasculares, ya que poseenmayor incidencia de enfermedad de múltiples va-sos y más extensión de la enfermedad en cada ar-teria.

��Más de dos tercios de los pacientes diabéticos

fallecen de cardiopatía isquémica, una cifrasustancialmente superior al resto de la población.(9)

Publicaciones de la encuesta estadounidenseNHANES (National Health and Nutrition Exami-nation Survey), mostraron datos sumamente lla-mativos de la evolución en el tiempo de la morta-lidad en diabéticos. En las últimas décadas se ob-servó una constante declinación en la mortalidadpor causa cardiovascular en la población general:36% en los varones y 27% en las mujeres, no dia-béticos. Sin embargo, esta declinación fue de sóloel 13% en los varones diabéticos y, sugestivamen-te, la mortalidad cardiovascular aumentó el 23%entre las mujeres diabéticas.(10)

Conceptos fisiopatológicos___________

Los mecanismos por los cuales la diabetes lesio-na de tal manera al aparato cardiovascular sonvariados. El metabolismo lipídico se alterasustancialmente con la aparición de la típica"tríada dislipidémica aterogénica", integrada porelevación de triglicéridos, disminución delcolesterol HDL y aparición de partículas decolesterol LDL pequeñas y densas.(11) Estas últi-mas y otras macromoléculas son muy vulnera-bles al proceso de glicosilación en presencia dehiperglucemia.(12) En estas condiciones se incre-


menta en alrededor del 25% la exposición a sercaptadas por los receptores endoteliales y pasara la capa íntima de la pared vascular.(13) La diabe-tes es un clásico modelo de disfunción endotelialque, a su vez, es el mecanismo fundamental delorigen y desarrollo de la placa de ateroma. Estoha sido claramente demostrado mediante pruebasclínicas en arterias coronarias y periféricas.(14-16)

En la diabetes están magnificados todos los meca-nismos conocidos que resultan de la disfunciónendotelial, los cuales se detallan en la Tabla 1.Es bien sabido que la disfunción endotelial in-terfiere con la vasodilatación dependiente delendotelio y aun puede provocar vasoconstricciónparadójica.

Además de la disfunción endotelial, operanotros mecanismos a diferentes niveles orgánicos.La diabetes provoca profundas alteraciones delsistema de la coagulación: las plaquetas mues-tran mayor predisposición a la agregación(17) yaumentan la secreción de tromboxano-A,(18) seeleva la concentración de fibrinógeno circulan-te(19) y se reduce la fibrinólisis por incremento delPAI-1.(20) Es clásica la disfunción autonómica, conpredominio de la activación simpática, dado quese afectan en primera instancia las fibras para-simpáticas. La consecuencia es una tendencia ala taquicardia, la vasoconstricción, la hiperten-

sión arterial y a una reducción de la variabilidadde la frecuencia cardíaca.(21-23) Por último, los pa-cientes diabéticos derivan su metabolismo celu-lar hacia una mayor utilización de ácidos grasoslibres como fuente energía a expensas del consu-mo de glucosa, con el consiguiente perjuicio entérminos de eficiencia energética.(24) La hiper-glucemia altera la formación de la matriz inter-celular subendotelial y provoca un engrosamien-to de la membrana basal.(25) Estudios histopa-tológicos demostraron que las placas de ateromason sustancialmente diferentes en presencia dediabetes. Tanto en muestras obtenidas porcateterismo, a través de aterectomías intracoro-narias,(26) como en estudios realizados en autop-sias(27) se demostró más infiltración de macrófagosy mayor formación de trombos en individuos dia-béticos.

Cardiopatía isquémica y diabetesen mujeres___________

En todas las fases evolutivas de la diabetes y paracualquier punto final o criterio de evaluación, ladiabetes siempre es más grave en las mujeres.Además de las diferencias ya señaladas, en losmás de 15.000 casos analizados en el estudio caso-control INTERHEART se observó que la diabe-tes determinaba un riesgo significativamentesuperior de padecer infarto de miocardio en elsexo femenino.(28) Un metaanálisis reciente queincluyó 37 estudios prospectivos conducido porHuxley y cols. demostró muerte coronaria en el5,4% en pacientes con diabetes y en el 1,6% enaquellos sin ella, pero dentro del grupo diabéti-co, el riesgo relativo fue un 50% mayor para lasmujeres, aun luego de ajustar los datos para laedad y otros factores de riesgo.(29) Estos autoresencontraron además que entre los diabéticos lasmujeres tenían valores superiores de presiónarterial y lípidos.

Uno de los motivos que podría explicar el ex-ceso de riesgo cardiovascular que impone la dia-betes en el sexo femenino es un "sesgo de trata-miento": Wexler y cols. analizaron 3.849 pacien-tes diabéticos y concluyeron que las mujeres re-

- Reducción de la producción de óxido nítrico y prosta-

ciclinas y aumento de endotelina y angiotensina II

- Acumulación de radicales libres de oxígeno (estrés

oxidativo)

- Liberación de citocinas proinflamatorias

- Mayor atracción y adhesión de leucocitos al endotelio

- Mayor reclutamiento de monocitos y macrófagos en la

capa íntima

- Secreción de factores de crecimiento

- Proliferación y migración de fibroblastos y músculo liso

- Acumulación de matriz extracelular que acentúa la rigi-

dez vascular

- Producción de metaloproteinasas por los macrófagos con

degradación de la cubierta fibrosa de la placa de ateroma

�Tabla 1. Mecanismos fisiopatológicos relacionados con la disfunciónendotelial en la diabetes


ciben menos frecuentemente medicación hipo-glucemiante, antihipertensiva, estatinas y aspi-rina, y alcanzan en menor proporción la metaspara los valores de hemoglobina glicosilada, pre-sión arterial y colesterol LDL recomendados porlas normas vigentes.(30)

��La mayoría de las series analizadas demuestranque las mujeres tienen mayor probabilidad deeventos coronarios y mortalidad. Según algunosautores, este fenómeno podría estar explicado enparte por un "sesgo de tratamiento".

��Pero además se han comprobado efectos fi-

siológicos saludables directos de las hormonasováricas. Los estrógenos disponen de receptoresespecíficos en la membrana endotelial, través delos cuales desarrollan un efecto vasodilatadordependiente del endotelio: estimulan la óxidonítrico sintetasa endotelial y de este modo favo-recen la síntesis de óxido nítrico que provoca unaserie de otros efectos beneficiosos, como antia-gregación plaquetaria e inhibición de la migracióny proliferación celulares.(31, 32) Por otra parte, losestrógenos mejoran el perfil lipídico circulante, yaque reducen los niveles de colesterol LDL, aumen-tan el colesterol HDL y atenúan la oxidación delas lipoproteínas de baja densidad.(33, 34) Por últi-mo, se ha reconocido un efecto bloqueante cálcicode los estrógenos, por el cual ejercerían un efectovasodilatador a través de la relajación del mús-culo liso vascular.(35) Las razones por las que lasmujeres diabéticas pierden estos efectos saluda-bles no se conocen en profundidad, pero existenevidencias de que la disfunción endotelial queacompaña a la diabetes los anula e incluso losrevierte.(36)

Investigadores del Nurses Health Study, queanalizaron prospectivamente una cohorte de117.629 enfermeras de 30 a 55 años a partir de1976, informaron que el riesgo relativo de infar-to de miocardio y de accidente cerebrovascularfue del triple, aun antes de establecerse el diag-nóstico de diabetes, respecto de las mujeres quenunca desarrollaron diabetes.(37) Estas observa-ciones fortalecen la hipótesis de que los mecanis-mos fisiopatológicos que alteran el metabolismo

de los hidratos de carbono con todas sus conse-cuencias desfavorables comienzan mucho antesde las manifestaciones clínicas de la enfermedad;por lo tanto, parece conveniente iniciar un pro-grama de prevención agresivo en una etapa tem-prana en pacientes de alto riesgo de sufrir diabe-tes, por ejemplo aquellos con hiperglucemia enayunas, intolerancia a la glucosa o con antece-dentes familiares de la enfermedad.

Diabetes, ¿equivalente de cardiopatíaisquémica?___________

Tres estudios importantes componen el núcleode la evidencia que justificó que el NationalCholesterol Education Program Adult TreatmentPanel III (ATP III) considerara que los pacientesdiabéticos libres de enfermedad coronaria tienenun riesgo coronario equivalente a los no diabéti-cos portadores de enfermedad coronaria.(38)

Haffner y cols. efectuaron un seguimiento de2.432 individuos finlandeses durante 7 años, alcabo de los cuales registraron la incidencia deeventos cardiovasculares en cuatro subgrupospreviamente establecidos. La mortalidad car-diovascular fue de alrededor del 2% en los casossin diabetes ni cardiopatía isquémica, del 15,9%en los casos sin diabetes pero con cardiopatíaisquémica, del 15% en los diabéticos sin cardio-patía isquémica y del 42% en los diabéticos concardiopatía isquémica. La incidencia de infartoagudo de miocardio y de accidente cerebrovas-cular mostró resultados semejantes.(39) Mukamaly cols. analizaron 1.935 pacientes dados de altaluego de haber sido hospitalizados por infartoagudo de miocardio en 45 hospitales de los Esta-dos Unidos. Al cabo de un seguimiento medio de3,7 años, el riesgo para mortalidad total fue si-milar en los pacientes diabéticos sin infarto pre-vio que en los pacientes no diabéticos pero coninfarto previo. Cuando se combinaron diabetese infarto previo, la mortalidad se duplicó. En estapoblación, la diabetes en el sexo femenino dupli-có el riesgo del infarto previo, mientras que en elhombre la diabetes y el infarto previo tuvieronun riesgo similar.(40)


Malmberg y cols. analizaron los 8.013 casosdel estudio OASIS (Organization to Assess Stra-tegies for Ischemic Syndromes), un registro in-ternacional de pacientes internados por anginainestable o infarto no-Q.(41) Esta población fueclasificada en cuatro grupos de acuerdo con elantecedente de diabetes, de enfermedad cardio-vascular (definida como infarto de miocardio,accidente cerebrovascular, insuficiencia cardía-ca, angioplastia coronaria o cirugía de revas-cularización previos), o su combinaciones. Al cabode 2 años de seguimiento, las tasas de mortali-dad global fueron las siguientes: del 7% en pa-cientes sin diabetes ni enfermedad cardiovas-cular, del 13% en diabéticos sin enfermedadcardiovascular, del 13% en enfermedad cardiovas-cular previa pero sin diabetes y del 20% con am-bos antecedentes. Los resultados para mortali-dad cardiovascular, nuevo infarto de miocardio,accidente cerebrovascular o insuficiencia cardía-ca fueron semejantes. También en este caso elriesgo relativo de las mujeres casi duplicó el delos varones. Nuevamente se pone en evidencia laestrecha interacción entre diabetes y sexo feme-nino. En la Figura 1 se resumen estos resultadosen forma comparativa.

Los tres estudios comentados sugieren queel riesgo cardiovascular de ser diabético equival-dría al de ser portador de enfermedad cardio-vascular aterosclerótica. El conjunto de la evi-dencia aportada adquiere mayor fuerza por tra-tarse de poblaciones provenientes de distintasregiones geográficas y con formas clínicas dife-rentes: pacientes ambulatorios,(39) síndromescoronarios agudos.(40, 41) A pesar de esas diferen-cias, las tendencias fueron paralelas en las trespoblaciones y se reprodujeron para todos los pun-tos finales explorados. Por lo tanto, el ATP IIIindica que los objetivos del tratamiento de lospacientes diabéticos deben ser idénticos a los delos pacientes coronarios o portadores de locali-zaciones equivalentes de la enfermedad ate-rosclerótica: cerebrovascular, aórtica o de losmiembros inferiores. En consecuencia, todos lospacientes diabéticos deberían recibir fármacoshipolipemiantes (preferentemente estatinas) paralograr un colesterol LDL inferior a 70 mg/dl, aspi-

rina y alcanzar un control estricto de la presiónarterial, de preferencia menor de 130/80 mm Hg.Sin embargo, algunos autores cuestionan estaconducta indiscriminada y recomiendan estra-tificar a los pacientes diabéticos según el riesgo depadecer un evento coronario a 10 años, a los finesde la indicación de estatinas.(42, 43) La mayoría delos pacientes diabéticos superan ese umbral deriesgo y serían candidatos a ese tratamiento, peroseguramente los hay con riesgo inferior. En nin-guno de los tres estudios comentados se estratificóal grupo diabético en función de su perfil de ries-go cardiovascular, sino que los diabéticos se consi-deraron globalmente como un grupo. Por lo tan-to, se debería tomar en cuenta la posibilidad deconsiderar que los diabéticos no conforman unapoblación homogénea y que, en cambio, existendiferentes niveles de riesgo entre ellos.

Cuándo y cómo investigar cardiopatíaisquémica en diabéticos___________

Ciertas particularidades epidemiológicas y clíni-cas de la diabetes plantean los siguientes dile-mas en la práctica médica:

�Fig. 1. Incidencia de eventos cardiovasculares según la presenciade diabetes, enfermedad cardiovascular o ambos en pacientesambulatorios luego de 7 años de seguimiento(41) (izquierda) y enpacientes con angina inestable o infarto no Q luego de 2 años deseguimiento (derecha).(43) Se destaca la equivalencia de riesgo entrelos individuos diabéticos y su contraparte no diabética pero conantecedentes de enfermedad cardiovascular. DM: Diabetes EC:Enfermedad cardiovascular. SCA: Síndrome coronario agudo.

0

10

20

30

40

50

Coronarioscrónicos

Post-SCA

Sin DM o EC Sí DM no EC

No DM sí EC Sí DM y EC

2,1

15,9 15,4

42

6,9

13 12,8

20,3


1. Es una enfermedad crónica común, cuya in-cidencia está en rápido aumento en la pobla-ción mundial y se pronostica que su preva-lencia se duplicará en los próximos 25 años,especialmente en los países en vías de desa-rrollo.

2. La cardiopatía isquémica es muy frecuenteentre los diabéticos; se estima que alrededordel 60% de ellos la padecerían.(44)

3. La gravedad y la extensión de la enfermedadcoronaria suele ser mayor.(45)

4. Muchos diabéticos tienen isquemia miocár-dica asintomática, a veces grave, como con-secuencia del compromiso de las fibras ner-viosas aferentes debido a la neuropatía dia-bética. Una proporción importante de pacien-tes con neuropatía periférica y disautonomíapadecen infarto de miocardio silente.(46)

5. No está claro si es razonable explorar de ru-tina a todos los pacientes diabéticos asinto-máticos con el objeto de identificar isquemiamiocárdica, o si existen subgrupos iden-tificables de mayor riesgo en los que se justi-fique implementar un algoritmo de estudio.

6. Tampoco hay evidencias sólidas que indiquenque al detectar estos casos se pueda revertirel mal pronóstico y prevenir eventos coro-narios o muertes.

El problema de la isquemia miocárdica asin-tomática permite asimismo plantear la hipótesisde que en ausencia de síntomas de alarma, el diag-nóstico de la enfermedad puede retardarse y con-tribuir así a su progresión y extensión antes deldiagnóstico. Albers y cols.(44) y Di Carli y cols.(47)

cols. publicaron recientemente minuciosas revi-siones de la evidencia disponible acerca de la pre-valencia de isquemia miocárdica estudiada conergometría, radioisótopos o ecocardiografía, dela sensibilidad y la especificidad de estos méto-dos para detectar enfermedad coronaria con laangiografía como control y, asimismo, una eva-luación del valor pronóstico de estos hallazgos ylas indicaciones de dichos procedimientos diag-nósticos en diabéticos asintomáticos.

La prevalencia de isquemia detectada porSPECT en reposo y apremio es una función de la

gravedad de la población estudiada. En el DIAD(Detection of Ischemia in Asymptomatic Dia-betics), un estudio prospectivo multicéntrico in-tegrado por pacientes diabéticos asintomáticosreclutados en la comunidad y estudiados median-te SPECT con adenosina como apremio, la pre-valencia de isquemia fue del 22%, con el 6% decasos con criterios de alto riesgo.(48) Por el con-trario, en un estudio de 1.427 pacientes realiza-do en la Clínica Mayo con metodología similar, ladetección de isquemia fue del 6% y el 18% de altoriesgo.(49) Estas diferencias se explican porque elúltimo grupo estaba integrado por pacientes conmayor duración de la diabetes, hemoglobinaglicosilada más elevada, mayor incidencia de en-fermedad arterial periférica, más dislipidemia ehipertensión con una tasa menor de utilizaciónde estatinas, mayor proporción de pacientes conondas Q en el ECG y mayor cantidad de pacien-tes estudiados con fines prequirúrgicos, es de-cir una población con mayor riesgo clínico. Lasvariables que más se asociaron con alto riesgofueron la enfermedad arterial periférica y on-das Q en el ECG,(48) duración de la diabetes ypruebas disautonómicas positivas.(49) En el es-tudio de la Clínica Mayo se efectuó coronario-grafía en los pacientes de alto riesgo y se halla-ron lesiones coronarias significativas en el 61%de los casos.(49) Un estudio italiano similar de1.323 pacientes informó el 9% de pruebasSPECT positivas, entre las que hallaron un 85%de lesiones angiográficas significativas.(50) Estosdatos muestran la confiabilidad de las pruebasfuncionales evocadoras de isquemia, dado quecuando son anormales predicen lesionescoronarias significativas con bastante precisión.Albers y cols. estiman que la sensibilidad globalde las pruebas funcionales con imágenes paradetectar enfermedad coronaria en diabéticosasintomáticos oscila entre el 80% y el 90%, algosuperior para los radioisótopos que para laecocardiografía, mientras que la ergometríaarroja cifras inferiores. La especificidad de lostres métodos es de alrededor del 80%, levemen-te superior para la ecocardiografia, intermediapara la ergometría e inferior para los radioisó-topos.(44)


Es necesario reconocer que considerar a lacoronariografía como patrón de comparación(gold standard) de las pruebas funcionales noinvasivas tiene algunas limitaciones. Una de ellases metodológica, el sesgo de selección, ya que tan-to en la práctica clínica como en los estudios pu-blicados la decisión de realizar la coronariografiase halla influida por el resultado de la pruebafuncional. Esto hace que la muestra analizadaesté compuesta por los pacientes de mayor ries-go, lo que invalida la extrapolación de los resul-tados a la población general.

Aún no se cuenta con estudios a gran escalacon una población no seleccionada a la que se lehubiera practicado coronariografía, tanto a lospacientes con pruebas normales como anorma-les, con la finalidad de obtener cifras de sensibi-lidad y especificidad confiables. Otro hecho rela-tivamente común es que la extensión y la magni-tud de las alteraciones halladas en las pruebasno invasivas revelan más segmentos isquémicoso necróticos que lo expresado por la corona-riografia.(47, 49) A pesar de que estas discrepanciasentre anatomía y función se suelen rotular como"falsos positivos" de las pruebas no invasivas, pro-bablemente indiquen la existencia de enferme-dad de los pequeños vasos o disfunción micro-vascular, hechos sumamente característicos de ladiabetes. Es muy frecuente visualizar coro-nariografias de pacientes diabéticos en las quese observan arterias difusamente enfermas, conplacas ateroscleróticas a lo largo de todo su reco-rrido, con lesiones obstructivas localizadas o sinellas. Estas imágenes evocan un endotelio com-pletamente afectado, cuya enfermedad se extien-de hasta los pequeños vasos y arteriolas, que cons-tituyen la clásica microangiopatía diabética. Estoconfirma que las pruebas funcionales no inva-sivas proporcionan una información más comple-ta y fiel de la carga isquémica y su repercusiónsobre la función miocárdica.(51) Desde este puntode vista, podría expresarse que esta situaciónconstituiría en realidad un "falso negativo" de lacoronariografía. Di Carli y cols. demostraron elpapel de la diabetes sobre la función micro-vascular y las consecuencias que tienen la resis-tencia a la insulina y la hiperglucemia.(52)

Cada vez adquiere más aceptación la posiciónde jerarquizar el pronóstico por sobre el diagnós-tico en el momento de analizar la evaluación clí-nica de un paciente, estrategia que es particular-mente válida en el caso de la diabetes asinto-mática. Descubrir lesiones angiográficas es me-nos importante que identificar pacientes de altoriesgo en los cuales una intervención agresivapodría reducir la incidencia de eventos coronarioso muerte en el futuro. Existe una cadena de obje-tivos de importancia creciente, que se inicia conla anatomía angiográfica y sigue con un gradientede trascendencia práctica dado por la repercu-sión funcional, el riesgo clínico y finalmente elbeneficio que podría otorgar determinada inter-vención adecuadamente validada. En otras pala-bras, se justifica implementar un algoritmo deevaluación si es posible identificar a los pacien-tes de mayor riesgo y se dispone de un tratamien-to capaz de reducirlo. La prueba ergométrica con-vencional aporta más información pronóstica quediagnóstica. Wei y cols. estudiaron 1.263 pacien-tes con diabetes, a los que siguieron durante 12años, y encontraron una estrecha relación entrela capacidad funcional y la mortalidad; concluye-ron que cada MET de incremento se asociaba conun 25% de reducción en la mortalidad.(53) Chengy cols. controlaron 2.333 diabéticos durante 15años luego de una ergometría y hallaron una lla-mativa correlación entre la reducción de la fre-cuencia cardíaca durante la recuperación del ejer-cicio (como indicador de la variabilidad de la fre-cuencia cardíaca, o indemnidad de la funciónautonómica) y la mortalidad.(54) Estos datos su-gieren que, a los fines pronósticos, se deberíajerarquizar a los indicadores que ergométricosmás allá de los cambios del segmento ST. El va-lor pronóstico del ecocardiograma con apremiofue analizado por Marwick y cols. en 937 diabéti-cos seguidos durante 4 años. Una respuesta anor-mal fue un predictor independiente de mortali-dad, aunque el marcador más fuerte fue la selec-ción por parte del médico de los pacientes pararealizar el apremio físico, es decir que el solo he-cho de poder realizar el estudio indicaba un ries-go clínico menor y por ende mejor pronóstico.(55)

El estudio de la Clínica Mayo es el más extenso


de los que investigaron el valor del SPECT endiabéticos asintomáticos. Entre los que no fue-ron intervenidos, la mortalidad anual fue del 1,6%en los de bajo riesgo y del 3,4% en los de alto ries-go expresado por la extensión de los defectos deperfusión.(49)

��En la estratificación de riesgo del paciente diabé-tico asintomático toman valor pronóstico otrosindicadores ergométricos más allá de los cambiosdel segmento ST.Es importante destacar el menor riesgo clínicode los pacientes que pueden realizar una pruebade esfuerzo y dentro de éstos el mayor valor de losmétodos complementarios con imágenes como elSPECT cardíaco.��

La literatura relacionada con la aplicación delas pruebas funcionales en el estudio de los pa-cientes diabéticos asintomáticos es muy abundan-te y en los párrafos precedentes se discutieronlos estudios más relevantes. Al evaluar a estospacientes, el objetivo primordial es poder identi-ficar al subgrupo con isquemia de alto riesgo quepermita implementar una estrategia terapéuticaconsecuente capaz de reducirlo. Pero la eviden-cia aún es muy escasa, debido a que las muestrasno son significativas o existen claros sesgos deselección. La Asociación Americana de Diabetespresentó un consenso en el que define la pobla-ción en la que estaría justificada una prueba fun-cional para indagar la isquemia miocárdica, quese muestra en la Tabla 2.(56) Esta propuesta su-giere además qué técnica aplicar en cada caso:en los pacientes con sospecha electrocardiográficade isquemia o infarto estaría indicado un estudiopor imágenes (ecocardiograma o radioisótopos),mientras que en los demás grupos sería adecua-da una ergometría. Sin embargo, los autores delconsenso reconocen que esta propuesta está ba-sada en la opinión conjunta de un panel de ex-pertos y no en evidencias aportadas por estudiosclínicos planeados con objetivos preestablecidos.Se encuentra en marcha el estudio DIAD, queanaliza 1.123 pacientes asignados al azar a ma-nejo clínico habitual versus estudio de perfusiónmiocárdica con SPECT y apremio con adenosina

y decisión basada en el resultado. Al cabo de 5años de seguimiento se conocerá la relación en-tre una perfusión anormal y la incidencia de even-tos cardíacos y si se justifica la búsqueda siste-mática de isquemia en esta población.(48) Es ne-cesario señalar que una prueba funcional nor-mal se asocia habitualmente con buen pronósti-co en la población general, con un valor predictivonegativo para infarto o muerte cardiovascular deentre el 98% y el 99% de acuerdo con un metaaná-lisis que incluyó 11.029 pacientes,(57) pero aun enestas condiciones los diabéticos constituyen ungrupo de mayor riesgo, más alto aun en los querequieren insulina. La asociación de un perfil clí-nico determinado con marcadores indirectos deaterosclerosis subclínica, como el espesor íntima-media de las arterias carótidas medido con ul-trasonido, podría componer un contexto de ries-go elevado, si bien todavía no hay evidencias quejustifiquen su empleo en forma sistemática y tam-poco hay consensos que lo recomienden.

Tratamiento del paciente concardiopatía isquémica y diabetes___________

Control de la glucemiaSi bien aún no existe suficiente evidencia surgi-da de estudios llevados a cabo en pacientes condiabetes y cardiopatía isquémica crónica, algu-

�Tabla 2. Criterios para indicar una prueba provocadora de isquemiaen diabéticos asintomáticos (tomado de la Asociación Americanade Diabetes)

1)Síntomas torácicos atípicos

2)Alteraciones en el ECG sugestivas de isquemia o necrosis

3)Enfermedad obstructiva carotídea o periférica

4)Pacientes mayores de 35 años, sedentarios, que planean

iniciar un programa de actividad física vigorosa

5)Dos o más de los siguientes factores de riesgo:

Hipercolesterolemia

Hipertensión arterial

Tabaquismo

Historia familiar de enfermedad coronaria prematura

Microalbuminuria


nas conclusiones pueden extraerse de dos gran-des experiencias en "prevención primaria", o seaen individuos sin cardiopatía isquémica. El"United Kingdom Prospective Diabetes Study"(UKPDS-33) comparó la incidencia de eventosmacrovasculares y microvasculares al cabo de 10años en 3.867 pacientes con diabetes tipo 2 asig-nados a tratamiento convencional o intensivo consulfonilureas o insulina para lograr valores deglucemia en ayunas inferiores a 6 mmol/L (alre-dedor de 120 mg/dl). El tratamiento farma-cológico logró un 25% de reducción de eventosmicrovasculares (retinopatía, nefropatía oneuropatía), pero sólo una disminución no signi-ficativa de infarto de miocardio, sin cambios enlos demás puntos finales clínicos (muerte cardía-ca o accidente cerebrovascular).(58) El otro estu-dio es el STENO-2, cuyo propósito fue dilucidarsi la implementación de medidas estrictas, diri-gidas a modificar el estilo de vida asociadas conmedicación específica en diabéticos tipo 2 conmicroalbuminuria, era capaz de prevenir even-tos cardiovasculares mayores; se asignó un gru-po al mejor tratamiento convencional versus otrogrupo a tratamiento con máxima reducción de laingesta de grasas totales y saturadas, ejerciciofísico programado, agentes bloqueadores del sis-tema renina-angiotensina, aspirina, metformina,gliclazida o insulina con el objeto lograr un valorde hemoglobina glicosilada inferior al 6,5% y tra-tamiento intensivo de la hipertensión y la disli-pidemia. En el grupo con intervención intensifi-cada, las metas se alcanzaron en el 20% a 50% delos casos y al cabo de 8 años de seguimiento seobservó una mejoría significativa en la hemoglo-bina glicosilada, la presión arterial y los lípidosplasmáticos. Se logró además una reducción dealrededor del 50% de los puntos finales car-diovasculares, que fue más significativa para loseventos microvasculares (retinopatía, nefropatíay neuropatía) que para los macrovasculares (mor-talidad cardiovascular, infarto de miocardio, ac-cidente cerebrovascular, revascularización o am-putación). Estos resultados indicaron que se de-bieron tratar de forma intensiva 5 pacientes du-rante ese período para prevenir un evento car-diovascular.(59)

Los estudios UKPDS-33 y STENO-2 confir-man el beneficio del tratamiento intensivo de ladiabetes, tanto con modificaciones importantesdel estilo de vida como con agentes farma-cológicos, para reducir la incidencia de eventosmicrovasculares; sin embargo, muestran menosconsistencia acerca del efecto sobre los eventosmacrovasculares. Es importante destacar que enel estudio STENO-2 no sólo se hizo hincapié enla normalización del metabolismo de los hidratosde carbono, sino que simultáneamente se trata-ron en forma intensiva los demás factores de ries-go, mientras que en el UKPDS-33 únicamentese intentó controlar las cifras de glucemia. Unaconclusión importante es que la normalizaciónde la glucemia parece esencial para reducir loseventos microvasculares, mientras que para me-jorar el pronóstico macrovascular en pacientesdiabéticos es indispensable además abordar laprevención cardiovascular total.

En un metaanálisis reciente se analizó estetema en ocho estudios aleatorizados de diabe-tes tipo 1 y seis de diabetes tipo 2, que evalua-ron el valor del control intensivo de la glucemia.Se confirmó una reducción significativa del 62%de los eventos macrovasculares en la diabetestipo 1 y del 19% en la diabetes tipo 2. En ladiabetes tipo 1, el efecto se basó en la reduc-ción de eventos coronarios y vasculares, mien-tras que en la diabetes tipo 2 lo fue sólo en even-tos vasculares (cerebrales y periféricos). Porotra parte, dada la mayor incidencia de even-tos en la diabetes tipo 2, el número necesario atratar para obtener beneficio fue significativa-mente menor.(60)

La importancia de la hiperglucemia pos-prandial fue puesta de manifiesto en el DECODE,un análisis sistemático de 13 cohortes europeasque involucraron un total de 25.364 individuos.El nivel de glucemia luego 2 horas de una pruebade tolerancia a la ingestión de 75 g de glucosaoral fue netamente más predictivo de mortalidadque la hiperglucemia en ayunas.(61) Este hallazgorespalda la utilidad de las drogas bloqueadorasde la alfaglucosidasa, que reducen la absorciónintestinal de la glucosa. Un metanálisis de sieteestudios prospectivos demostró que la acarbosa


redujo significativamente la incidencia de infar-to de miocardio.(62)

��El control estricto de la glucemia se correlacionócon reducción de mortalidad y eventos microvas-culares y macrovasculares.��

HipoglucemiantesLas drogas hipoglucemiantes pueden actuar devarias maneras: reemplazando o estimulando lafunción de las células beta pancreáticas (insulina,sulfonilureas), mejorando la sensibilidad tisulara la insulina (biguanidas, tiazolidinedionas) oinhibiendo la absorción intestinal de la glucosa(acarbosa). El estudio UKPDS-34 demostró quela metformina es capaz de reducir significati-vamente la incidencia de complicaciones car-diovasculares de la diabetes, de mortalidad rela-cionada con diabetes y de mortalidad total encomparación con dieta, sulfonilureas o insu-lina.(63) El estudio PROACTIVE analizó 5.238pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedadcardiovascular aterosclerótica y demostró unareducción significativa del 16% en el punto finalsecundario compuesto por la asociación de mor-talidad total, infarto de miocardio no fatal y acci-dente cerebrovascular en pacientes tratados du-rante un promedio de 34 meses con pioglita-zona.(64) Estos dos estudios comentados sugierenque en pacientes con diabetes tipo 2 las bi-guanidas y las tiazolidinedionas (también llama-das glitazonas) son las drogas de elección, no sóloporque su mecanismo de acción es el específicode la diabetes tipo 2, sino porque se les han atri-buido propiedades que se oponen a la génesis, eldesarrollo y las complicaciones de la ateros-clerosis (mejoran el perfil lipídico, redistribuyenla grasa corporal, mejoran la disfunción endo-telial, reducen la migración y la proliferación ce-lulares, el estado inflamatorio, la adhesividadplaquetaria y el PAI-1). Las glitazonas suelenfavorecer la retención de líquidos y sal y produ-cir edema, por lo que deben emplearse con pre-caución. La Sociedad Americana del Corazónpublicó junto con la Sociedad Americana de Dia-betes un consenso con las recomendaciones para

el uso de estas drogas en pacientes con insufi-ciencia cardíaca.(65) Con respecto a las biguanidas,el efecto adverso más preocupante es la insufi-ciencia renal y por ello no deberían indicarse enpacientes con creatinina superior a 2,0 ml/dl.

HipolipemiantesA pesar de que parece probado que un controlestricto de la glucemia es fundamental para me-jorar el pronóstico de los pacientes diabéticos concardiopatía isquémica o sus equivalentes (ar-teriopatía periférica, enfermedad cerebrovas-cular o aneurisma de la aorta), es indispensableabordar un tratamiento intensivo de los demásfactores de riesgo mayores (dislipidemia, hi-pertensión, tabaquismo) y una adecuada an-tiagregación plaquetaria. De acuerdo con los con-sensos vigentes, los pacientes diabéticos coro-narios deben alcanzar una concentración decolesterol LDL inferior a 70 mg/dl.(38) Las esta-tinas son las drogas de elección para lograr estameta, por su efecto hipolipemiante y por sus pro-piedades pleiotrópicas (antiaterogénicas, anti-trombóticas, antiproliferativas y mejoradoras dela función endiotelial).

Un subestudio del ensayo 4S comparó el be-neficio de 20 mg diarios de simvastatina en pre-vención secundaria, de acuerdo con la presenciade diabetes, glucemia en ayunas elevada o nor-mal.(66) El número necesario a tratar para preve-nir un evento coronario mayor fue de 7 en el pri-mer grupo, de 8 en el segundo y de 12 en el terce-ro, por lo que se confirman los hallazgos de otrasexperiencias que revelan que el tratamiento conestatinas ofrece un beneficio sustancialmentemayor en los individuos con anormalidades en elmetabolismo de los hidratos de carbono.

En un metaanálisis de doce estudios (diez conestatinas y dos con gemfibrozil), que evaluaronel efecto del tratamiento hipolipemiante en laprevención de eventos coronarios mayores enpacientes diabéticos y no diabéticos, se observóun beneficio similar en ambos grupos; sin em-bargo, dado el mayor riesgo basal de los diabéti-cos, la reducción del riesgo absoluto fue muy su-perior en ellos.(67) El estudio CARDS exploró lautilidad de 10 mg diarios de atorvastatina en la


prevención primaria de eventos cardiovascularesmayores en 2.838 pacientes diabéticos de altoriesgo pero con lípidos normales. Este ensayo fi-nalizó 2 años antes de lo planeado por habersecomprobado reducciones significativas precocesde los puntos finales primarios establecidos enlos pacientes tratados.(68) Esto refuerza la impor-tancia del tratamiento con estatinas en pacien-tes diabéticos aun en ausencia de dislipidemia.

En consecuencia, todo individuo diabéticocoronario debe recibir agentes hipolipemiantes(preferentemente estatinas) en dosis tanto ma-yores cuanto mayor sea el riesgo del paciente. Enlos casos en los que existe la tríada aterogénicacaracterística de la diabetes (triglicéridos eleva-dos, colesterol HDL bajo y partículas de lipopro-teínas LDL pequeñas y densas) están indicadoslos fibratos, a pesar de que la información exis-tente es mucho más escasa que con las estatinas.El único ensayo convincente es el VAHIT, que conel gemfibrozil demostró en 309 pacientes coro-narios crónicos y diabéticos con colesterol HDLbajo y LDL normal una reducción significativa,del 32%, de la combinación de muerte, infarto demiocardio no fatal y accidente cerebrovascular.(69)

En este estudio, el colesterol HDL se elevó el 6%y los triglicéridos descendieron el 31%.

AntihipertensivosLa triple asociación de diabetes, hipertensión ycardiopatía isquémica es una situación de riesgocardiovascular extremadamente alto. Todos losconsensos recomiendan lograr en estos casos unameta de TA de 130/80 mm Hg y en los casos deinsuficiencia renal asociada, cifras aun meno-res.(70) Las drogas de primera elección para el tra-tamiento de estos pacientes deberían ser aque-llas que bloquean el sistema renina-angiotensina(SRA), ya sea los inhibidores de la enzimaconvertidora (IECA) o los antagonistas de losreceptores de la angiotensina II (ARA II). Even-tualmente puede ser necesario asociarlos conbloqueantes cálcicos del tipo dihidropiridínico.Esta combinación es superior a la de beta-bloqueantes con diuréticos, debido a los efectosmetabólicos negativos que posee esta última aso-ciación.(70) En el estudio LIFE, en la población

general el losartán fue más eficaz que el atenololpara la reducción de la mortalidad cardiovascular(reducción comparativa del 13%). En los diabéti-cos, este beneficio fue aun mayor: alcanzó el37%.(71)

Tanto los IECA como los ARA II han demos-trado que mejoran la calidad de vida y reducen lamortalidad en múltiples estudios de prevenciónprimaria y secundaria, hipertensión arterial einsuficiencia cardíaca, aunque aún no existe ex-periencia específica en pacientes coronarios dia-béticos. Además del bloqueo del SRA, estas dro-gas mejoran la función endotelial. Este hecho seexpresa clínicamente por la reducción de lamicroalbuminuria, que es un indicador sensibleno sólo de daño glomerular, sino también dedisfunción endotelial de otros territorios vascu-lares. Otros mecanismos beneficiosos relaciona-dos con la vasodilatación son la mejoría de la irri-gación del páncreas y la facilitación del ingresode glucosa en las células. Asimismo, el aumentodel potasio plasmático secundario al bloqueo delSRA optimiza la función de las células beta delpáncreas.

En los casos en que está indicado el empleode betabloqueantes, deberían seleccionarse aque-llos con mejor perfil metabólico, como los queposeen además un efecto bloqueante alfa. El es-tudio GEMINI evaluó 1.235 pacientes con hiper-tensión y diabetes tipo 2 que recibían IECA o ARAII y fueron asignados a carvedilol o metoprolol.Al cabo de 35 semanas de seguimiento, ambosbetabloqueantes redujeron la presión arterial deuna manera similar, pero la hemoglobina gli-cosilada aumentó con el metoprolol y no se mo-dificó con el carvedilol; además la sensibili-dad a la insulina mejoró con el carvedilol pero nocon el metoprolol y la aparición de microhe-maturia fue menos frecuente con el carvedilol.(72)

Revascularización miocárdicaLas indicaciones de la revascularización mio-cárdica en la diabetes no difieren sustancialmentede las del resto de la población. Básicamente sonla respuesta inadecuada al tratamiento médico,la existencia de pruebas funcionales no invasivasde alto riesgo y la presencia de disfunción ven-


tricular con viabilidad miocárdica. La diferenciaradica en que la presencia de diabetes agregamayor riesgo a la cardiopatía isquémica y, en con-secuencia, una intervención más precoz tendríamayor beneficio absoluto. Estas consideracionesdeben confrontarse contra el mayor riesgo quesufren los diabéticos tanto con la angioplastiatransluminal coronaria (ATC) como con la ciru-gía de revascularización miocárdica (CRM), yasea por la mayor mortalidad que agrega la diabe-tes como por la mayor frecuencia de complicacio-nes cardiovasculares, infecciosas, renales, he-morrágicas y neurológicas que ocurren en elposoperatorio de ambos procedimientos.

Las primeras comparaciones entre ATC (enla gran mayoría de los casos con balón sin stent)y CRM en pacientes con enfermedad de múlti-ples vasos proceden de los estudios aleatorizadosBARI, un ensayo multicéntrico patrocinado porel NIH de los Estados Unidos que incluyó 1.800pacientes (20% diabéticos), y EAST, con 392 ca-sos (23% diabéticos). Las conclusiones de ambosfueron esencialmente similares: en pacientes conlesiones de tres vasos la mortalidad global fuemuy similar en ambas ramas, pero los pacientestratados con ATC requirieron más procedimien-tos de nueva revascularización (generalmenteCRM) por angina o reestenosis que los inicial-mente asignados a CRM. Sin embargo, en elsubgrupo de los diabéticos, la sobrevida a los 7años fue significativamente superior con CRM enel estudio BARI (76,4% versus 55,7%),(73) y en elEAST la supervivencia de los pacientes asigna-dos a ATC fue del 82,6% en los no diabéticos y desólo el 60,1% en los diabéticos.(74) Estos hallazgospueden explicarse por el hecho de que en la dia-betes es de crucial importancia la revascu-larización completa, que suele lograrse más fre-cuentemente con CRM, y la mayor incidencia dereestenosis luego de la ATC, que también es máscomún en los diabéticos. Otra conclusión del es-tudio BARI fue que la ventaja aportada por laCRM en los pacientes diabéticos estaba limitadasólo a los casos en los que se había utilizado laarteria mamaria interna como conducto derevascularización, mientras que en los que seemplearon puentes venosos los resultados fue-

ron similares a los de la ATC. Curiosamente, enlos pacientes del registro BARI (los que no fue-ron aleatorizados, pero seguidos paralelamente)los resultados de CRM y ATC fueron similaresaun entre los diabéticos. Esto aporta un contun-dente argumento a favor del valor del criteriomédico en las decisiones terapéuticas, dado queen los pacientes no aleatorizados la indicación deltratamiento fue el resultado de un análisisindividualizado del paciente y no del azar.

La aparición de los stents modificó en partelos resultados en los pacientes diabéticos. Tantoen el estudio ARTS(75) como en el ERACI II(76) lasobrevida no fue diferente en las ramas CRM yATC. La reestenosis y la necesidad de revascula-rización se redujo respecto de la ATC con balón,pero continuó siendo significativamente más fre-cuente que con CRM. La utilización de inhi-bidores de las glicoproteínas plaquetarias IIb/IIIaasociados con la ATC electiva en pacientes dia-béticos mejora sus resultados vitales, como seobservó en un metaanálisis en el que la mortali-dad de los pacientes en los que se emplearon di-chos agentes se redujo del 4,5% al 2,5%.(77) Laintroducción de los stents liberadores de drogas(SLD) redujeron notablemente la tasa de rees-tenosis a corto y mediano plazo, hecho que acer-có notablemente sus resultados a los de la CRM,aunque durante el XV Congreso Mundial deCardiología llevado a cabo en Barcelona en 2006se conocieron los resultados de dos metaanálisisen los que se registraron accidentes graves al cabode 4 a 5 años con SLD (oclusión aguda seguidade infarto o muerte). Una probable explicaciónde estas complicaciones sería el bloqueo de laendotelización provocada por la droga anti-proliferativa a nivel de la implantación del stent,con exposición directa del metal a la sangre y eldesencadenamiento de trombosis aguda. De to-dos los análisis surgió que la discontinuación pre-matura de la terapia antiplaquetaria fue amplia-mente un predictor de la reestenosis del SLD. Endiciembre de 2006, la Food and Drug Adminis-tration de los Estados Unidos convocó a un pa-nel de expertos de sociedades científicas y la in-dustria para analizar este problema. La conclu-sión fue que la implantación de SLD continúa


siendo una indicación de clase I con nivel de evi-dencia A en casos documentados de alto riesgode reestenosis o estenosis intrastent, pero bajola protección del tratamiento antiplaquetariodual (aspirina más clopidogrel) durante por lomenos 12 meses y quizás indefinidamente.(78)

Gran parte de la información necesaria para di-lucidar las ventajas comparativas de la revas-cularización con ATC o CRM en la diabetes sur-girá de grandes estudios que se encuentran enmarcha, como el BARI IID, el FREEDOM o elCARDIA.(79) Por el momento, las ventajas y losinconvenientes de cada una de estas estrategiasse discutirán en una controversia satélite a estapresentación.

Conclusiones___________

El paciente coronario diabético pertenece a ungrupo de elevada morbimortalidad, que requierela máxima atención por parte del sistema de sa-lud. En la mujer diabética, la enfermedad coro-naria es más agresiva que en el hombre, por loque no debería menospreciarse su riesgo coro-nario, cosa que ha ocurrido de manera frecuentehasta el presente.

Son conocidas las enormes dificultades queexisten para lograr una adherencia adecuada alas medidas destinadas a intensificar la preven-ción cardiovascular, particularmente en pacien-tes asintomáticos. Cualquier médico que cumplesus tareas en la comunidad conoce la resistenciaque ofrecen los pacientes para cumplir con lasprescripciones relacionadas con la alimentación,la actividad física o el tabaquismo.(80) Esto se apre-cia aun en sociedades desarrolladas con un niveleducativo y sociocultural elevado, como se des-prende de los estudios UKPDS(58) y STENO 2,(59)

en los que se logró un cumplimiento escaso paraalcanzar las metas preestablecidas. Es sabido quelos participantes de ensayos clínicos están espe-cialmente motivados, por lo que los resultadosen la comunidad seguramente serán mucho másdesalentadores.

Algo similar ocurre con las dificultades paralograr la adherencia al tratamiento farmacoló-

gico. Un paciente hipertenso, diabético y coro-nario puede hallarse medicado con hasta ochotipos diferentes de medicamentos, algunos conmás de una toma diaria. Esta situación se agravaaún más si además tiene otra comorbilidad fre-cuente, como artrosis, enfermedad gastroduo-denal o trastornos emocionales, que agregan com-plejidad y costos tratamiento cotidiano. Estosdilemas generan sensibles dificultades en el mé-dico y en el sistema de salud y representan unode los mayores desafíos de la medicina para laimplementación de la prevención cardiovascular.

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-can como lectura complementaria al texto. Se encuentraa su disposición en nuestra biblioteca o a través dewww.sac. org. ar [tres, sin cargo]).

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