DiabetesDiabetes

y y

RamadánRamadán

•Pacient de 34 anys musulmà de Malàisia •Treballa de cambrerÉ•És diabètic des dels 21 anys

•Diagnosticat per simptomatologia típica i líti N t i lt l i é DM1analítica. No tenim molt clar si és una DM1

•Amb insulina des del diagnòstic. Actualment: Insulina NPH a dosis de 42 0 28Actualment: Insulina NPH a dosis de 42 - 0 - 28 •Autoanàlisis de la glucèmia capil.lar•Hipertens: Enalapril 20 mg 1-0-0 (PA 146/94 )Hipertens: Enalapril 20 mg 1 0 0 (PA 146/94 )•No complicacions diabètiques

Vol celebrar el Ramadà

• Pacient de 44 anys marroquí.y q• Es vídua, viu amb 2 filles.• Pensionista per ansietat-depressió.• Es diabètica des dels 38 anys.• Diagnosticada perquè va acudir a la

lt j li iconsulta ja que volia aprimar-se (IMC 35.9 kg/m2) i en l’ analítica glucèmia de 221 mg/dl HbA1c 8 6%glucèmia de 221 mg/dl HbA1c 8.6%.

• Actualment només en tractament dietètic i exercici físic. • No altres factors de risc CV.• No complicacions diabètiques.

Vol celebrar el Ramadà

Pacient de 64 anys marroquí• Pacient de 64 anys marroquí.• Es vídua, viu amb 1 filla i 2 néts.• No ha treballat fora de casaNo ha treballat fora de casa.• Es diabètica des dels 45 anys. • Diagnosticada analítica casual: glucèmia de 168 mg/dl i confirmada posteriorment.

• Desde fa 15 anys pren Glibenclamida 5-5-5.Ú• Última analítica HbA1c 7.9%.

• Hipertensa en tractament amb Hidroclorotiazida 1-0-0. Va tenir un episodi de AIT fa 2 anys• Va tenir un episodi de AIT fa 2 anys.

V l l b l R dàVol celebrar el Ramadà

èQ è f b ll ?Què fem amb ells?Què fem amb ells?

Ramadan y DiabetesRamadà i DiabetisRamadan y DiabetesRamadà i Diabetis

Els 5 pilars de l’IslamEls 5 pilars de l IslamActe de confessió de fe (Alà és l’ únic Déu i Mahoma el seu (

profeta).

Cinc pregàries diàries.

L’ ofrena econòmica o

caritat (zakat).

D jú d t lDejú durant el mes

del Ramadà.

Peregrinació a la Meca.

J.Llusà

El C á 2 181 185El Corán; 2; 181-185“En el mes de Ramadán se hizo descender el Corán como guía para los hombres y pruebasCorán como guía para los hombres y pruebas de la Guía. Quien de vosotros vea el creciente del mes pues que ayune; quien esté enfermodel mes, pues que ayune; quien esté enfermo o de viaje, ayunará un número igual de otros

dí Di i t l fá ildías. Dios quiere para vosotros lo fácil y no os quiere lo difícil.”

J.Llusà

Islam: salut i malaltiaEls musulmans consideren la malaltia com una prova d’Alà

“La salut uneix les persones entre sí i la malaltia uneix lesLa salut uneix les persones entre sí i la malaltia uneix les persones amb Déu”

No existeix la dualitat ment/cos És difícil concebir una ànimaNo existeix la dualitat ment/cos. És difícil concebir una ànima saludable en un cos malalt. Gran importància del component psicosomàtic.psicosomàtic.

Gran tradició en cures tradicionals i alternatives.

E l ó hi h 1500 M d l d l l 40En el món hi ha aprox 1500 M de musulmans, dels quals 40-50 millons són diabètics que dejunen durant el Ramadà.

J.Llusà

Família i salutMajor relevància del col.lectiu sobre l’ individu.

F

El procés de presa de decisions no implica només al metge i al pacient sinó també altres familiars.Els rols de les famílies s’estableixen d’acord amb l’edati el gènere Prefereixen ser atesos per persones del seu mateix gènere .

J.Llusà

Ramadà i antropologiaR p gTé lloc el novè mes del calendari de la lluna,és el moment en

que l’Alcorà li va ser revelat al Profetaque l Alcorà li va ser revelat al Profeta.

Implica abstenir-se de menjar, beure, prendre medicaments, fumar o tenir relacions sexuals desde la sortida del sol fins la postafumar o tenir relacions sexuals desde la sortida del sol fins la posta

Estan exempts els nens, malalts, ancians, embarassades i viatgers Hauran de posposar el dejú o compensar-lo resant i ambviatgers. Hauran de posposar el dejú o compensar-lo resant i amb almoines

No té cap equiparació amb el dejú del judaísme ni cristianismeNo té cap equiparació amb el dejú del judaísme ni cristianisme

No està relacionat amb l’ aflicció de l’ ànima ni amb la constricció.

J.Llusà

Consisteix en la lluita, l’ esforç dels creients per a superar-se a ells mateixos (yihad).a ells mateixos (yihad).

El trencament del dejú conjunt l’ últim dia (Eid al-Fitr) conmemora la victoria alliberada per cada fidel contra el propi co e o a a cto a a be ada pe cada de co t a e p opcos, haver vençut les passions, i haver assolit imitar els àngels. Virtuts psicosomàtiques de neteja espiritual i física,

tit d ti lsentit de pertinença al grup

Reforça l’autoestima i autocontrol

J.Llusà

J.Llusà

Alimentació en pacients en pacients musulmans

L’ Islam abarca un gran territori de diferents continents, l’ alimentació no és igual g , gper a tots els musulmans, però …

“HARAM” “HALAL”

Aliments prohibits

• Porc, aus rapinyaires i animals que

Alimentos permesos.

Si no estan especificats a , p y qcacen les preses amb la boca

• Animals que no hagin estat sacrificats

pl’Alcorà poden menjar-se.

segons els rites de l’ Alcorà

• Begudes alcohòliques i drogues d’ oci.

Dejuni durant el RamadàDos grans àpats al dia: -Suhur, abans de la sortida del sol-Iftar (la més important) trenca el dejuni després de la posta de sol.

Trencament del dejú

p

Trencament del dejúEs reuneixen per trencar junts el dejuni. Es combina el s eu e e pe t e ca ju ts e deju s co b a emenjar amb la pregària . Es posa tot sobre la taula i tothom agafa el que vol, en l’ordre que vol. Cadascú g q , qescull el que considera que li va millor al seu cos.

J.Llusà

Un àpat tradicional Un àpat tradicional de trencament de dejuni

• Ous durs amb comino i salOus durs amb comino i sal • Dàtils• Pastes dolces de festa (d’avellanes, coco, ametlles, de kaab amb sèsam, d’ametlles amb cereals, de cacahuets, etc.)• Cafè. Sucs variats. Llet fresca• Sopa harira• Sopa harira• Bagrir (pasta similar als creps)• Rgaif (pasta de farina, és com una empanada, es potRgaif (pasta de farina, és com una empanada, es pot acompanyar amb melmelada, mel, formatge, mantega, etc)• Pà i Mantega

J.Llusà

Fisiopatologia del dejúNO DM

Fisiopatologia del dejúDM

⇓ glucèmia  ⇓ glucèmia 

⇓ insulina⇑ H contrareg.

desequilibri insulina i H contrareg.

glucógenolisineoglucogènesi

⇓ H contrareg.       ⇑H contrareg.

hipoglucèmia       ↑↑ glucogenolisis neoglucogènesi

=  Glucèmia

p g g g↑↑ neoglucogènesi

hiperglucèmia

persisteix  dejú

llib ió AG

hiperglucèmia

‐Alteracions semblants en DM 1 i DM 2‐Baixa freq cetoacidosi en DM 2alliberació AG 

(oxidació)

‐Baixa freq. cetoacidosi en DM 2

J.Llusà

Diabetis i Ramadà:i i t l d jú di bèti

J.Llusà

riscs associats al dejú en diabèticsEls diabètics estan exempts de complir amb el Ramadà, però …

Riscs associats al dejú en diabètics

p p p

Hipoglucèmia: poden requerir hospitalització (RR: 4.7 en DM1 y 7.5 en DM2)

Hi l è i d i h it lit ió (RR 3 DM1Hiperglucèmia: poden requerir hospitalització (RR: 3 en DM1 y 5 en DM2)

Cetoacidosi diabètica: especialment si mal control previ alCetoacidosi diabètica: especialment si mal control previ al Ramadà

Deshidratació: falta ingesta líquids + hiperglucèmia. g q p gLipotímies

Trombosis: augment viscositat sanguínia i descens dels ti l t dò i l fib i li i

Al-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311

anticoagulants endògens i la fibrinolisiAl-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311

Maneig de la Maneig de la diabetis durant el diabetis durant el

RamadàRamadà

Consideracions generals:J.Llusà

Individualitzar el pla de curesMonitorització freqüent de la glucèmiagNutrició: evitar ingesta rica en HC ràpids i greixos. Recomanar HC

complexos de matinada i HC simples a la nitExercici: Activitat normal. Evitar exercici físic excessiu. Millor 2h pp Assegurar sempre una correcta hidratacióT l d jú l è i il l <60 ó >300 /dlTrencar el dejú sempre que glucèmia capil.lar <60 ó >300 mg/dl

Consells abans del Ramadà:1-2 mesos abans del Ramadà optimitzar control metabòlicInformar dels riscs individuals (segons tipus DM i medicacióEducació diabetològica específica (símptomes hiper-hipogl,

autoanàlisis, planificació dels menjars i activitat física, administració dels fàrmacs i actitut enfront les complicacions

Categories de risc en pacients diabètics que volen d j (I)dejunar (I)

RISC MOLT ALT:RISC MOLT ALT:

Hipoglucèmia severa en els últims 3 mesosHipoglucèmia severa en els últims 3 mesosHipoglucèmia recurrent o inadvertidaMal control glucèmic sostingutg gCetoacidosi/coma hiperosmolar en els 3 mesos previs a RamadàDM1Malaltia intercurrentPacients amb activitat física intensaE b àEmbaràsDiàlisi

Al-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311J.Llusà

Categories de risc en pacients diabètics que volen d j (II)dejunar (II)

RISC ALT:RISC ALT:Hiperglucèmia moderada control millorable (HbA1c 7,5-9)Insuficiència renalInsuficiència renalComplicacions macrovasculars avançadesPacients que viuen sols en tractament amb insulina o SUqComorbilitat, altres FR associatsPacients amb activitat física intensaEmbaràsDiàlisiA i f à ilAncians fràgilsFàrmacs psicotrops

Al-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311 J.Llusà

Categories de risc en pacients diabètics que volen dejunar (III)dejunar (III)

RISC MODERAT:RISC MODERAT:

Pacients ben controlats tractats amb secretagogs ràpidsg g p

RISC BAIX:Pacients ben controlats en tractament amb dieta, metformina o una tiazolidinediona sense altres patologies

Al-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311 J.Llusà

Adaptació de l’alimentació:

Dieta diabètica de 1800 Kcal

Hidrats de carboni 55% = 256,5g (25,5 racions)racions) Proteines 15% = 58,5g (6 raccions)Lípids 30% = 64 g (6,5 raccions)Lípids 30% 64 g (6,5 raccions)

Hidrats de carboniHidrats de carboni2 raccions de làctics2 raccions de verdura3 raccions de fruita18,5 raccions de farinacis

J.Llusà

Distribució de la dieta 1800 kcal un dia normal

J.Llusà

Farinacis Fruita Verdura Làcticss

Proteics Oli

Esmorzar 3 1 0 5 0 5Esmorzar 3 1 0,5 0,5

Migmatí

2 0,25matíDinar 6 1 1 1 1,5

Berenar 1,5 0,5

Sopar 6 1 1 1 2

Ressopó0,75

18,5 3 2 2 2 4

Distribució de la dieta 1800 kcal un Distribució de la dieta 1800 kcal un dia de Ramadà

Farinacis Fruita Verdura Làctics Proteics Oli

J.Llusà

Esmorzar (abans de

8,5 1 0,5 1 1 1,5

sortir sol )Iftar (posta de sol)

3 1 0,5 1 0,5de sol)

Sopar 6 1 1,5 1 2

17,5 3 2 ,5 2 2 4

Diabètics tractats amb fàrmacs OralsFàrmacs que no produeixen hipoglucèmies: Metformina, Acarbosa, Glitazones, Inhib DPP4

• En general pot donar-se tota la dosi en una sola toma (millor per la nit) o fraccionar se en dues preses (amb Suhur i ambper la nit) o fraccionar-se en dues preses (amb Suhur i amb Iftar)

L’ b ’h d d b d l j• L’acarbosa s’ha de donar abans del menjar

• Per augmentar la tolerància gastrointestinal de la Metformina t f i dpot fraccionar-se en dues preses

Exemples: Abans Ramadà → Durant RamadàpMetformina 1-1-1 → 1-0-2 ó 0-0-2Acarbosa 1-1-1 → 1-0-1Glitazona 1-0-1 → 1-0-1 ó 0-0-2Sitagliptina 1-0-0 → 0-0-1Vildagliptina 1-0-1 → 1-0-1

J.Llusà

Diabètics tractats amb fàrmacs OralsFàrmacs que poden produir hipoglucèmies: Sulfonilurees, glinides, g

• Sulfonilurees en vàries preses al día -> pasar a SU monodosi vespertina ( f t t Gli id MR j iè i b lvespertina (preferentement Glicacida MR per major experiència amb el Ramadà)

• Sulfonilurees en monodosi matutina > passar mateixa dosi a• Sulfonilurees en monodosi matutina -> passar mateixa dosi a presa vespertina per a reduir perill hipoglucèmies

• Glinides: prendre només abans dels àpats Per tant en• Glinides: prendre només abans dels àpats. Per tant, en Ramadà reduir a 1-0-1 o passar a SU monodosi

Exemples: Abans Ramadà→ Durante RamadàGlibenclamida 1-1-1 → Glicazida MR 0-0-2 Glibenclamida 1-0-1 → Glicazida MR 0-0-2Glibenclamida 1 0 1 → Glicazida MR 0 0 2 Glicazida MR 2-0-0 → 0-0-2Repaglinida 1-1-1 → 1,5-0-1,5

J.Llusà

Diabètics tractats amb Insulina

• En DM 2 intentar utilitzar insulines retardades tipus Glargina una sola dosis al dia (sumar unitats totals)

• Si és precís utilitzar vàries dosis d’insulina -> intentar que no faci dejuni o bé ajustar segons el següent patró a dues dosis j j g gdiàries amb autocontrols freqüents

• la dosi administrada al matí passa a donar-ser sencera abans de l‘àpat p pvespertí

• La dosi administrada per la nit passa a donar-se al matí i es divideix ---- -- --

E l Ab R dà D R dà

per la meitat---- ----

Exemples: Abans Ramadà→ Durant RamadàInsulina NPH 20-0-10 → Insulina Glargina 0-0-30

(o NPH 5-0-20)I li i t 30/70 20 0 10 I li i t 30/70 5 0 20Insulina mixta 30/70 20-0-10 → Insulina mixta 30/70 5-0-20

Al A j Di b t C 2005 28 2305 2311 J Ll à

Q è b l ¿Què passa amb els di bèti l b diabètics que celebren

R dà?Ramadà?

¿El Ramadan afecta el control metabòlic dels DM2?

Evolució de la ingesta calòrica global i dels diferents nutrients durant el Ramadà

Antes Ram Ramadà Desp. Ram

Freqüència àpats 4 5 ± 0 8 2 8 ± 0 5 3 8 ± 0 9Freqüència àpats 4.5 ± 0.8 2.8 ± 0.5 3.8 ± 0.9

Ingesta calòrica global (kcal/j)

2084 ± 515 1981 ± 464 2183 ± 485global (kcal/j)

Hidrats de carboni (%)

51 ± 7 49 ± 5 50 ± 5(%)Proteines (%) 15 ± 2 15 ± 2 14 ± 2

Relació Proteines Animals/Vegetals

1.9 ± 0.6 2.0 ± 0.68 1.8 ± 0.66Animals/Vegetals

Bouguerra, R. East Mediterr Health J. 2003; 9: 1099-1108J.Llusà

¿El Ramadà afecta al control metabòlic dels DM2?

Abans Ram Ramadà Desp. RamControl metabòlic

Pes (kg) 70.5 ± 1.7 70 ± 1.7 70 ± 1.8

I.M.C (kg/m²) 27.1 ± 8.7 27.0 ± 7.2 27.2± 8.2

Gl dejú (mmol/l) 9.6 ± 3 9.8 ± 3 8.5 ± 3

HbA1c (%) 8.2 ± 2.4 8.7 ± 1.2 8.5 ± 2.3HbA1c (%) 8.2 ± 2.4 8.7 ± 1.2 8.5 ± 2.3

Fructo (µmol/l) 288.7 ±50 303 ± 60 291 ± 75

Col T (mmol/l) 4.2 ± 1.0 4.4 ± 1.0 4.3 ± 1.0

LDL-col (mmol/l) 2.8 ± 1.0 2.8 ± 0.8 2.7 ± 0.9

HDL-col (mmol/l) 1.05±1.03 1.11 ± 0.2 1.16 ± 0.4Triglic (mmol/l) 0.8 ± 0.5 0.8 ± 0.5 0.8 ± 0.5

Bouguerra, R. East Mediterr Health J. 2003; 9: 1099-1108

Triglic (mmol/l) 0.8 ± 0.5 0.8 ± 0.5 0.8 ± 0.5

J.Llusà

Com estan els DM que dejunen en el Ramadà?EPIDIAREPIDIAR

12243 pacients de 13 països musulmans12243 pacients de 13 països musulmans

Van dejunar 42,8% DM1 i 78,7% DM2

En un 50% no va variar activitat física descans nocturn ingestaEn un 50% no va variar activitat física, descans nocturn, ingesta d’aliments , líquid i de sucres

Un 64% no va variar dosi insulina i un 75% no van variar dosi d’ADOd’ADO

Baixa incidència global d’hipoglucèmies

El nº d’hipoglucèmies severes per mes i per pacient va serEl nº d’hipoglucèmies severes per mes i per pacient va ser significativament major en DM1 i DM2

El nº d’hiperglucèmies severes ± cetoacidosi va mostrar diferències significatives en DM2

Salti et al, Diabetes Care, Volume 27, Number 10, oct 2004J.Llusà

C l ió Ell h Conclusió: Ells ho f i l ill i faran igual….millor si

h l ifi !!!ho planifiquem!!!

GràciesGràciesen nom de tots els creients