5/22/2018 Diaframma.pdf
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ANGOLO DELLO STUDENTE
IL MUSCOLO DIAFRAMMA.Biomeccanica e funzionalit nel
normale e nel patologico.
Il diaframma il principale muscolo inspi-ratorio. Per la sua
posizione divide la ca-vit toracica da quella addominale forman-do
il pavimento convesso su cui appoggia-no cuore e polmoni.Esso
costituito da una struttura tendineacentrale, detta CENTRO FRENICO,
dallaquale si irradiano le fibre muscolari che, inbase alla loro
sede di inserzione, dividono
il muscolo in due porzioni: una CRURA-LE o VERTEBRALE e una
STERNO-COSTALE. (Figura 1-2).I fasci della porzione crurale si
dirigonoverso le prime tre vertebre lombari, mentrequelli della
porzione sternocostale rispetti-vamente al processo xifoideo e al
marginesuperiore delle ultime sei coste.La sua innervazione data
dal nervo freni-co, C3 4-5. Vista lateralmente (Fig.2) la"cupola
diaframmatica" discende pi inbasso posteriormente che
anteriormente,con punto pi alto nel centro frenico. Ladirezione
craniale delle sue fibre fa s che
la loro superficie esterna si trovi in direttocontatto con la
superficie interna della gab-bia toracica, creando una zona detta
di"APPOSIZIONE" (Fig.3).Questa zona in un adulto a riposo e in
po-sizione eretta corrisponde a circa il 30%dell'area totale della
gabbia toracica ed direttamente esposta alle variazioni dipressione
addominale (Pab); la rimanenteparte di gabbia toracica, apposta al
polmo-ne, invece esposta alle variazioni di pres-sione pleurica
(Ppl).Sia l'inserzione che l'estensione della zonadi apposizione
del diaframma ne influen-
zano la funzionalit.La sua contrazione, in condizioni di
nor-malit, determina un aumento dei tre dia-metri della gabbia
toracica:- aumento del diametro verticale per ab-bassamento del
centro frenico, dovuto adun movimento a pistone della cupola
conespansione della parete addominale ante-riore dovuta all'aumento
della pressioneaddominale, per spinta del centro
frenicosull'addome;- aumento del diametro trasverso e
antero-posteriore della met inferiore della gabbiatoracica dovuti
alla elevazione e rotazione
esterna delle coste inferiori, per azione del-la contrazione,
lungo l'asse cranio-caudalee fulcro sul centro frenico e addome,
delle
fibre sterno-costali. All'espansione dellaparete toracica nelle
sue tre dimensionicoincide la diminuzione della pressione
pleurica e la conseguente insufflazione deipolmoni
(INSPIRAZIONE).Da un punto di vista anatomo-funzionale ildiaframma
perci un muscolo comples-so, la cui capacit contrattile legata ai
se-guenti fattori:
ESTENSIONE DELLA ZONA DI AP-
POSIZIONE.
Maggiore la zona di apposizione e mag-giore l'azione del
diaframma sull'espan-sione della gabbia toracica e quindi
delpolmone. Nell'iperinflazione polmonarel'estensione della zona di
apposizione si ri-
duce, la porzione di parete toracica espostaalla depressione
pleurica aumenta e l'azio-ne inspiratoria del diaframma
diminuisce.
DIREZIONE DELLE FIBRE STER-
NO-COSTALI.
Se l'asse di contrazione di queste fibre cranio-caudale il
margine costale inferioresi eleva (azione inspiratoria); se l'asse
dicontrazione di queste fibre trasversale ilmargine costale
inferiore si restringe dan-do origine al segno di Hoover. Frequente
infatti la presenza del segno di Hoover incaso di enfisema
polmonare con iperdi-stensione toracica, dove l'evoluzione
dellapatologia comporta l'accorciamento el'orizzontalizzazione
delle fibre diafram-matiche.
LUNGHEZZA INIZIALE DELLE FI-
BRE.
Per la relazione tensione -lunghezza comu-ne ad ogni muscolo
scheletrico la forza cheun muscolo pu generare
direttamenteproporzionale alla lunghezza del muscolostesso. Le
fibre del diaframma si trovanonel punto di maggior allungamento
quandoil polmone a Volume Residuo (VR).L'accorciamento delle fibre
del diaframmadell'enfisematoso , pertanto, un ulterioreelemento che
ne riduce l'efficienza con-trattile. Anche la posizione del corpo
in-fluenza indirettamente la lunghezza dellefibre diaframmatiche:
in posizione supinala cupola diaframmatica posta in direzio-ne
craniale dal contenuto addominale, equindi in posizione
espiratoria; al contrarioin stazione eretta, per effetto della
gravit,il contenuto addominale tende in direzionecaudale e la
cupola in posizione inspirato-ria; in decubito laterale l'emicupola
sot-tostante che tende alla posizione espirato-ria, mentre quella
soprastante alla posizio-ne inspiratoria.
CONFORMAZIONE EMISFERICA
DELLA CUPOLA.
In base alla relazione di Laplace, (P=2T/r),
per una data tensione muscolare, la pres-sione diaframmatica
sviluppata inversa-mente proporzionale al raggio di curvatu-ra.
Anche in questo caso il diaframma piat-to e orizzontale di un
paziente iperinflato,con iperdistensione toracica, avr scarsaforza
contrattile.
AZIONE ANTAGONISTA-SINERGI-
CA DEI MUSCOLI ADDOMINALI.
L'azione del diaframma per assurdo, sa-rebbe minore se non
esistessero gli addo-minali. In inspirazione senza di essi il
con-tenuto dell'addome si lascerebbe spingere
verso il basso e in avanti dalla contrazionediaframmatica, ed il
centro frenico non po-trebbe prendere un appoggio solido
per-mettendo cos al diaframma di sollevare lecoste inferiori. Non a
caso nella paralisidei muscoli addominali per patologie
neu-romuscolari infatti diminuita l'efficaciaventilatoria del
diaframma.Esiste tra diaframma e addominali un equi-librio
dinamico: in inspirazione la contra-zione del diaframma aumenta e
il tono de-gli addominali diminuisce; in espirazionela tensione
degli addominali aumenta e iltono del diaframma diminuisce.
Se ne deduce, da quanto detto, che sia laposizione del corpo che
il volume di riem-pimento polmonare influenzano, in
modosignificativo, l'efficienza contrattile equindi la capacit
inspiratoria di questomuscolo.Quando nella funzionalit della
pompaventilatoria il diaframma a mancare (co-me in caso di fatica
e/o paralisi) abbiamoun rientramento della parete addominale
ininspirazione e un paradosso addominale, atestimonianza del fatto
che il lavoro inspi-ratorio a carico della muscolatura toraco-
cervico-brachiale della respirazione.Quando nella funzionalit
della pompaventilatoria sono gli altri muscoli della re-spirazione
a mancare (come in caso di te-traplegia o in alcune forme di
patologianeuromuscolare), abbiamo un rientramentodella parte
superiore del torace in inspira-zione (paradosso toracico), a
testimonianzadel solo lavoro inspiratorio diaframmatico.La
funzionalit diaframmatica e degli altrimuscoli respiratori pu
essere indagata conesami strumentali quali la rilevazione
dellepressioni respiratorie massimali ( MIP,MEP ),
l'elettromiografia, la rilevazione
della pressione transdiaframmatica (Pdi),le prove di resistenza
(endurance), la sti-molazione del nervo frenico.
n. 1 Gennaio-Giugno 1997 BOLLETTINO ARIR 27
