Diagnosa Keperawatan- Citra Tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. GANGGUAN CITRA TUBUH/PERUBAHAN CITRA TUBUHPENYEBAB (NANDA

NIC NOC HAL 70) :

Biofisik (misalnya, penyakit kronis, defek kongenital, dan kehamilan)

Kognitif/Persepsi (misalnya, nyeri kronis)

Kultural atau Spiritual

Perubahan perkembangan

Penyakit

Perseptual

Psikososial (misalnya, gangguan makan)

(Krisis situasi (sebutkan)

Trauma atau Cedera

Penanganan (misalnya, pembehan, kemoterapi, dan radiasi)

DATA YANG MENDUKUNG :

DS (NANDA NIC NOC 69-70)

DO (NANDA NIC NOC 69-70)

Perubahan aktual pada struktur atau fungsi (tubuh)

Perilaku menghindar, memantau, atau mencari tau tentang tubuh individu

Perubahan pada kemampuan untuk memperkirakan hubungan spesialtubuh terhadap

lingkungan

Perubahan dalam keterlibatan sosial

Memperluas batasan tubuh untuk menggabungkan benda-benda dilingkungan

Menutupi atau terlalu memperlihatkan bagian tubuh (dengan sengaja atautidak sengaja)

Kehilangan bagan tubuh

Tidak melihat pada bagin tubuh

Tidak menyentuh bagian tubuh

Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL72-

73)

PENGKAJIAN

•Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasienterhadap tubuh pasien

•Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan pasien

•Peningkatan citra tubuh (nic) :

O Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkantahap perkembangan

O Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadapkarakteristik fisik tertentu

membuat disfungsi paralisis sosialbagi remaja dan pada kelompok resiko tinggi

lainnya

O Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan kedalam citra tubuh

pasien

O Identifikasi pengaruh budaya, agama,ras,jenis kelamin,danusia pasien menyangkut

citra tubuh

oPantau prekuensi penyataan kritik diri

AKTIVITAS KEPERAWATAN

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus padamembina hubungan

saling percaya dengan klien, menggali fakta,perasaan, dan perilaku yang relevan dengan rasa

kehilangan , mendoronginteraksi sosial, dan membantu orang tua untuk meningkatkan citra

tubuhpada anaknya.

PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA

•Ajarkan tentang cara merawat dan perawatan diri, termasukkomplikasi kondisi medis

AKTIVITAS KOLABORATIF

•Rujuk ke layanan sosial untuk merencanakan perawatan denganpasien dan keluarga

•Rujuk pasien untuk mendapat terap fisik untuk latihan kekuatandan fleksibilitas, membantu

dalam berpindah tempat dan ambulasi,atau penggunaan prostesis

• Tawarkan untuk menghubungi sumber-sumber komunitas yangtersedia untuk pasien/keluarga

•Rujuk ke tim interdisipliner untuk klien yang memiliki kebutuhankomplek (misalnya,

komplikasi pembedahan)

2. DISFUNGSI SEKSUALPENYEBAB (NANDA NIC NOC 696) :

Ketiadaan model peran atau model peran tidak berpengaruh

Perubahan struktur atau fungsi tubuh (misalnya, kehamilan, baumelahirkan, obat-

obatan,pembedahan,anomali,proses penyakit,trauma,dan radiasi)

Perubahan bio psikososial seksualitas

Kurang privasi

Kurangnya orang terdekat

Salah informasi atau kurang pengetahuan

Penganiayaan fisik

Penganiayaan psikososial (misalnya, hubungan yang menyakitkan)

Konflik nilai

Ringkih


DS (NANDA NIC NOC HAL 696)

Perubahan dalam penerimaan kepuasaan seksual

Perubahan minat terhadap diri sendiri dan orang lain

Ketidakmampuan untuk mencapai kepuasaan yang diharapkan

Persepsi perubahan rangsang seksual

Persepsi defisiensi gairah seksual

Persepsi keterbatasan akibat penyakit atau terapi

Menyatakan masalah

DO (NANDA NIC NOC HAL 696)

Pembatasan aktual akibat penyakit atau terapi

Perubahan dalam pencapaian persepsi peran sosial

Mencari penegasan tentang kemampuan respon gairah seksual

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DONGOES HAL 994)

MANDIRI

•Berikan kesempatan pendidikan misalnya pamflet,konsultasi dariorang yang tepat) untuk pasien

mempelajari efek obat pada fungsiseksual

•Berikan informasi tentang kondisi individu

•Diskusikan prognosis untuk disfungsi seksual misalnyainpoten/hasrat seksual rendah

KOLABORASI

•Rujuk pada konselin seksual

3. KOPING TIDAK EFEKTIFPENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 207) :

Gangguan dalam pola penilaian terhadap ancaman

Gangguan dalam pola melepaskan ketegangan

Perbedaan gender dalam strategi koping

Tingginya derajat ancaman

Ketidakmampuan untuk menyimpan energi yang adaktif

Ketidakadekuatnya tingkat kepercayaan diri terhadap kemampuan, untukmelakukan koping

Tidak adekuatnya tingkat persepsi kendali diri

Tidak adekuatnya kesempata untuk mempersiapkan diri menghadapistresor

Tidak adekuatnya sumber-sumber tersedia

Tidak adekuatnya dukungan sosial yang di hasilkan oleh karakteristikhubungan krisis

situasional atau maturasi

Ketidakpastian



Perubahan dalam pola komunikasi biasanya

Kelelahan

Mengungkapkan keridakmampuan untuk mengatasi atau memintabantuan secara verbal


Penyalahgunaan zat-zat kimia

Penurunan penggunaan dukungan sosial

Perilaku merusak terhadap diri sendiri dan orang lain

Tingginya angka kesakitan

Ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar

Ketidakmampuan untuk memenuhi harapan peran

Ketidakadekuatan menyelesaikan masalah

Kurangnya perilaku yang mengarah pada tujuan dan penyelesaianmasalah, termasuk

ketidakmampuan untuk mengikuti dan mengalalamikesulitan dalam mengorganinisasikan

informasi

Konsentrasi buruk

Berani mengambil risiko

Gangguan tidur

Menggunakan bentuk koping yang menghambat perilaku adaptif

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL210-

211)

PENGKAJIAN

•Kaji konsep diri dan harga diri pasien

•Identifikasi penyebab koping tidak efektif (misalnya kurangnyadukungan, krisis kehidupan,

keterampilan menyelesaikan masalahyang tidak efektif)

•Pantau perilaku agresif

•Identifikasi pandangan pasien terhadap kondisinya dankesesuaiannya dengan pandangan

penyedia layanan kesehatan

•Peningkatan koping (nic) :

O Kenali penyesuaian pasien terhadap perubahan citra tubuhsesuai indikasi

O Kenali dampak situasi kehidupan pasien terhadap peran danhubungan

O Evaluasi keampuan pasien dalam membuat keputusan

O Gali bersama pasien pada masa sebelumnya dalammenghadapi masalah hidup

O Tentukan kemungkinan terjadinya resiko menyakiti diri

PENYULUHAN UNTUK PASIEN/ KELUARGA

•Peningkatan koping (nic) :Berikan informasi faktul yang terkait dengan diagnosis, terapi,

danprognosis kemudian anjurkan untuk menggunakan tekhnikrelaksasi, jika perlu berikan

pelatihan keterampilan sosial

•Ajarkan strategi penyelesaian masalah

•Berikan informasi mengenai sumber-sumber di komunitas


•Awali dskusi tentang perawatan pasien untuk meninjau mekanismekoping pasien dan untk

menyusun rencana perawatan

•Lakukan sumber-sumber di Rumah Sakit dalam memberikandukungan emosional untuk pasien

dan keluarga

•Berperan sebagai penghubung antara pasien, penyedia layanankesehatan lain, dan sumber

komunitas (misalnya, kelompokpendukung)

4. HARGA DIRI RENDAHPENYEBAB (DONGOES HAL 705) :

Adanya kondisi fisik yang memerlukan terapi sepanjang hidup

Perubahan pada pigmentasi kulit, perubahan berat badan, perubahantanda-tanda seks sekunder,

dan perubahan fungsi dan peran



Gangguan citra tubuh

Harapan diri tidak realitis


Perilaku tidak selaras dengan nilai

Penurunan (kekuatan atau) kendali terhadap lingkungan

Perubahan perkembangan

Kegagalan dan penolakan

Hambatan fungsi

Riwayat penganiayaan, pengabaian atau penalantaran

Riwayat pembelajaran keputusasaan

Kurang penghargaan

Kehilangan

Penyakit fisik

Perubahan peran sosial

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL673)

Dukungan perlindungan terhadap penganiayaan : Mengidentifikasihubungan ketergantungan

yang berisiko tinggi dan tindakan untukmencegah penderitaan akibat penganiayaan fisik atau

emosi.

Konseling : Menggunakan proses pertolongan interaktif yang berfokuspada kebutuhan,

masalah, atau perasaan pasien dan orang terdekat untkmeningkatkan atau mendukung koping,

pemecahan masalah, danhubungan interpersonal .

Peningkatan harga diri : Membantu pasien untuk meningkatkan penilaianpribadi tentang harga

diri

5. GANGGUAN PERSEPI SENSORIPENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 687-688) :

Perubahan resepsi, transmisi, dan /atau integrasi sensori

Ketidakseimbangan biokimia

Ketidakseimbangan elektrolit

Stimulus lingkungan yang berlebihan

Ketidakcukupan stimulus lingkungan

Stress psikologis

DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 687)

Distorsi sensoriDO (NANDA NIC NOC HAL 687)

Perubahan pola perilaku

Perubahan kemampuan penyelesaian masalah

Perubahan ketajaman sensori

Perubahan renspons yang biasanya terhadap stimulus

Disorientasi

Halusinasi

Hambatan komunikasi

Iritabilitas

Kinsentrasi buruk

Gelisah

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN ( DOENGS HAL 736)

MANDIRI

•Pantau TTV dan status mental

•Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu istirahatpasien

•Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, mendoronguntuk melakukan kegiatan

sehari-hari sesuai kemampuannya

•Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi

•Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensoripada paha/kaki. Lihat adanya

ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan

•Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

KOLABORASI

•Pantau nilai laboratorium seperti glukosa darah, osmolalitas darah,hb/ht, urium kreatinin

11. PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI (PENGLIHATAN)PENYEBAB (DOENGOS HAL

345)

Kerusakan traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori,transmisi,dan integrasi

Penurunan rangsang lingkungan

Stresss psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan olehansietas)

DATA YANG MENDUKUNG :DS (DOENGOS HAL 345)

Perubahan yang dapat di ukur pada ketajaman sensori, termasuk posisibagian

tubuh/proprosepsi

Perubahan dalam respon biasanya terhadap rangsang

Inkoordinasi motorik

Ansietas, disorietasi, berpikir kacau

Respon emosional berlebihan

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL693)

Peningkatan komunikasi : Defisit penglihatan : Mmembantu pembelajarandan penerimaan

metode alternatif untuk menjalani hidup denganpenurunan fungsi penglihatan

Menajemen lingkungan : Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untukmanfaat terapeutik

12. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISIPENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 504)

Ketergantungan zat kimia penyakit kronis kesulitan mengunyah ataumenelan

Faktor ekonomi

Intoleransi makanan

Kebutuhan metabolik tinggi

Refleks mengisap pada bayi tidak adekuat

Kurang pengetahuan dasar tentang nurisi

Akses terhadap makanan terbatas

Hilang nafsu makan

Mual dan muntah

Pengabaian oleh orang tua

Gangguan psikologis

DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 503-504)

Keram abdomen

Nyeri abdomen

Menolak makan

Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Melaporkan kurangnya makanan

Merasa cepat kenyang setelah mengkomsumsi makananDO (NANDA NIC NOC HAL 504)

Pembuluh kapiler rapuh

Diare atau steatore

Kekurangan makanan

Kehilangan rambut yang berlebihan

Bising usus hiperaktif

Kurang informasi, informasi yang salah

Kurangnya minat terhadap makanan

Salah paham

Membran mukosa pucat

Tonus otot buruk

Menolak untuk makan

Rongga mulut terluka

Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC

HAL507-508)

PENGKAJIAN

•Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

•Pantau nilai lab khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

•Menajemen nutrisi (nic) :

O Ketahui makanan kesukaan pasien

O Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhannutrisi

O Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

O Timbang pasien pada interval yang tepat


•Ajarkan metode untuk perencanaan makan

•Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidakmahal

•Manajemen nutrisi (nic) : berikan informasi yang tepat tentangkebutuhan nutrisi dan bagaimana

memenuhinya

AKTIVITAS KALOBORATIF

•Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan proteinpasien yang mengalami

ketidakadekuatan asupan protein ataukehilangan protein (misalnya pasien anoreksia norvosa atau

pasienpenyakit glomerular/dialisis peritoneal)

•Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan,penyebab makan pelengkap,

pemberian makanan melalui selang,atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat

dapatdipertahankan

•Rujuk ke dokter untuk menentukan pnyebab gangguan nutrisi

•Rujuk ke program gizi di komunitas yang cepat jika pasien tidakdapat membeli atau

menyiapkan makanan yang adekuat

•Menajemen nutrisi (nic) : Tentukan dengan melakukan kaloborasibersama ahli gizi jika

diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat giziyang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

khususnyauntuk pasien kebutuhan energi tinggi, seperti pasien pascabdahdan luka bakar, trauma,

demam, dan luka)

13. GANGGUAN PROSES BERFIKIRPENYEBAB (DOENGOS HAL 717-718)

Perubahan fisiologis : peningkatan stimulasi SSP/ memepercepat aktivitasmental

Perubahan pola tidur


Ketidaksesuaian kognitif

Ketidakadekuatan interpretasi lingkungan

Ketidaksesuaian pemikiran


Mudah distraksi

Egosentris

Terlampau atau kurang waspada

Defisit atau masalah memori

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DOENGOS 718)

MANDIRI

•Kaji proses pikir pasien, seperti memori, rentang perhatian,orientasi terhadap tempat, waktu

atau orang

•Catat adanya perubahan tingkah laku

•Hadirkan pada realita secara terus menerus dan secara gamlangtanpa melawan pikiran yang

tidak logis

•Berikan jam , kalender, ruangan, jendela, mengatur tingkat cahayauntuk menstimulasi

siang/malam

•Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya mengunjungipasien , memberikan dukungan

sesuai dengan kebutuhan

KOLABORASI

Berikan obat sesuai indikasi seperti sedatif/trankulizer atau obatantipsikotik

14. NYERI

(AKUT)PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 531)

Agens-agen penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, danpsikologis)

DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 530-531)

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat

DO (NANDA NIC NOC HAL 530-531)

Posisi untuk menghindari nyeri

Perubahan tonus otot ( dengan rentan dari lemas tidak bertenaga sampaikaku)

Respon autonomik (misalnya diaporesis,perubahan tekanan darah ,pernapasan atau nadi ,

dilatasi pupil)

Perubahan selera makan

Perilaku distraksi

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 534-535)

PENGKAJIAN

•Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untukmengumpulkan informasi

pengkajian

•Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skalanol sampai sepuluh (0=tidak

ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10=nyeri hebat)

•Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri olehanalgesik dan kemungkinan efek

sampingnya

•Kaji dampak agama , budaya, kepercayaan dan lingkunganterhadap nyeri dan respon pasen

•Dalam mengkaji nyeri pasien , gunakan kata-kata yang sesuai usiadan tingkat perkembangan

pasien

•Menajemen nyeri (nic) :

O Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,karakteristik, awitan

dan derasi, frekuensi,kualitas, intensitasatau keparahan nyeri, dan faktor prefisitasinya

O Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnyapada mereka yang tidak

mampu berkomunikasi efektif


•Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jikaperedaan nyeri tidak dapat di

capai

•Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapatmeningkatkan nyeri dan tawarkan

strategi koping yang disarankan

•Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik atau opioid(misalnya resiko

ketergantungan atau overdosis)

•Menajemen nyeri (nic) : berikan informasi tentang nyeri, sepertipenyebab nyeri, berapa lama

akan berlangsung , dan antisipasiketidaknyamanan akibat prosedur


•Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yangterjadwal (misalnya setiap

4jamselama 36jam)

•Menajemen nyeri (nic) :

O Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadilebih berat

O Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jikakeluahan saat ini

merupakan perubahan yang bermakna daripengalaman masa lalu

(KRONIS)PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL538)

Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (misalnya kanker metastasis,cedera neurologis dan

atritis)


Depresi

Keletihan

Takut kembali cedera


Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya

Anoreksia

Atrofi kelompok otot yang terlibat

Perubahan pola tidur

Wajah topeng

Perilaku melindungi

Iritabilitas

Gelisah

Berfokus pada diri sendiri

Perubahan berat badan

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 540)

PENGKAJIAN

•Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan obat

•Penatalaksanaan nyeri : (nic)

O Pantau tingkat kepuasaan pasien terhadap menajemen nyeripada nterval tertentu

O Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup(misalnya tidur, selera

makan, aktivitas, kognisi, alamperasaan , hbungan kinerja , dan tanggung jawab

peran)


•Beritahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak adakandapat dicapai


•Adakan pertemuan multi disiplinear untuk merencanakan asuhankeperawatan pasien

•Menajemen nyeri (nic) ;

O Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga,orangterdekat pasien, ke kelompok

pendukung atau sumber-sumber lain bila perlu

Documents

Diagnosa Keperawatan- Citra Tubuh