Diagnose und Therapie der Sepsis S 2-Leitlinie Thomas Schumacher Oberarzt Anästhesie Kemperhof Koblenz

Diagnose und Therapie der Sepsis

S 2-LeitlinieThomas SchumacherOberarzt AnästhesieKemperhof Koblenz


• Wozu gibt es Leitlinien?– Unterstützung von Ärzten und Patienten– Ziel: effektive und angemessene

Krankenversorgung– Stand des Wissens– systematisch entwickelte Darstellung– Charakter: Empfehlung an der sich die

Behandlung orientiert– Mitwirkung verschiedener Fachgesellschaften


• Wie entstehen Leitlinien?– Sichtung und Auswertung von Studien– Abstufung nach Evidenzgraden

• RCT• Kohortenstudien• Fallkontrollstudien• Studien minderer Qualität• Expertenmeinungen

– Erstellung von Empfehlungsgraden


• Wie entstehen Leitlinien? (Fortsetzung)

– Ziel: breiter Konsens– AWMF (Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher

medizinischer Fachgesellschaften)

– 17 Mitglieder– 10 Fachgesellschaften– abschließende Verabschiedung durch die

Vorstände der Fachgesellschaften


• Warum Leitlinie Sepsis?– Inzidenz der Erkrankung:

• Schwere Sepsis und septischer Schock 75000 p.a.• Sepsis 80.000 p.a.

– Letalität:• 60.000 p.a. (dritthäufigste Todesursache)

– Hoher Ressourcenverbrauch• 1,8 Milliarden € p.a.(30% des intensivmed. Budget)


• Sepsisdefinition und Diagnose

• Diagnose der Infektion

• Prophylaxe

• Kausale Therapie

• Supportive Therapie

• Adjunktive Therapie

• andere supportive und adjunktive Ansätze




• Prophylaxe






• Sepsisdefinition und Diagnose– PIRO Konzept

• Prädisposition (genetische Polymorphismen)• Infektion• Antwort (response)• Organdysfunktion


• Sepsisdefinition und Diagnose– Komplexe systemische Reaktion auf Infektion

• Lokales Geschehen löst Kettenreaktion aus

– Sepsis => septischer Schock = Krankheitskontinuum

– Schwere Sepsis Letalität 40%– Septischer Schock Letalität 60%– Diagnose

• anhand klinischer und laborchemischer Parameter


• Sepsisdefinition und Diagnose– I. Nachweis einer Infektion

• klinisch und/oder mikrobiologisch– II. SIRS (severe inflammatory response syndrom)

• < 36 / > 38oC, HF > 90/min, Tachypnoe > 20/min, Leuko < 4000 / > 12000

– III. akute Organdysfunktion• Encephalopathie, Hypoxämie, renale Dysfunktion,

Azidose


• Sepsisdefinition und Diagnose– Sepsis:

• Kriterien I und II

– Schwere Sepsis: • Kriterien I, II und III

– Septischer Schock: • Kriterien I, II und III• > 1h RR syst.< 90 oder MAD < 65 mm Hg• Vasopressor notwendig trotz adäquater

Volumentherapie (ZVD 8 – 12 mm Hg)



• Diagnose der InfektionDiagnose der Infektion

• Prophylaxe






• Diagnose der Infektion– Blutkultur

• bei klinischem Verdacht auf Sepsis• schnellstmöglich• vor Einleitung der Antibiose,

oder vor der Repetition– adäquate Hautdesinfektion– mindestens 10 ml Blut pro Flasche– mindestens 2 – 3 Kulturen


• Diagnose der Infektion– Bei Verdacht auf Pneumonie oder VAP

• purulentes Sekret, Klinik• Leukozytose oder Leukopenie• Rö Thorax

– Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen• Aufbereiten nach mikrobiologischem Standard• Auszählung der polymorphkernigen Leukozyten

– antibiotische Therapie einleiten


• Diagnose der Infektion– Katheter- und Fremdkörper induzierte Sepsis

• Katheterentfernung notwendig zur Diagnose• vorher: Blutkulturen über den Katheter und

peripher• Abstrich bei eitrigen Sekret aus dem Stichkanal• kein Wechsel über Draht bei V. a. Infektion• prophylaktische Wechsel helfen nicht


• Diagnose der Infektion– chirurgische Infektion/ intraabdomineller

Fokus• Blutkulturen, Wundabstrich• Sonografie

– Computertomografie, ggf. mit KM

• verdächtige Areale punktieren• akutes Abdomen Vollbild => Laparatomie / -

skopie• akute Cholezystitis immer ausschließen!


• Diagnose der Infektion– Invasive Candida Infektionen

• Immunsupression, Abdominalchirurgie, Antibiotika• Inzidenz: 1 – 2%• Diagnose: histo- oder zytologischer Nachweis

– Gewebe, in primär sterilen Sekreten, nicht im Urin

• Kolonisierung bei 16% der Intensivpatienten– kein positiver prädiktiver Wert




• Prophylaxe






• Prophylaxe– VAP

• Schulungsprogramme• Präventionskontrolle• Sedierungsprotokolle• Weaningprotokolle• Kontrolle der Infektionsrate und Mikrobiologie• Atemtherapie, NIV• Lagerung 45o Oberkörper erhöht• Subglottische Absaugung?


• Prophylaxe– Ernährung

• frühe orale oder enterale Ernährung• Immunonutrition ?( Arginin, Omega 3 Fettsäuren )


• Prophylaxe– Intensivierte Insulintherapie

• Kontinuierliche Insulintherapie mit BZ – Zielwerten von 80 bis 110 mg% reduziert bei Beatmung:

– Mortalität– Bakteriämie– Critical illness Polyneuropathie– Beatmungstage– Liegedauer auf ICU– Dialyse– Transfusionshäufigkeit


• Prophylaxe– Selektive Darmdekontamination SDD

• bei voraussichtlicher Beatmung > 48 h– z.B. Polymyxin + Nystatin + Tobramycin – Empfehlung obwohl Konsistenz der Studie fraglich ist

– keine präemptive antimykotische Therapie




• Prophylaxe






• Kausale Therapie– Fokussanierung

• Grundvoraussetzung für den Therapieerfolg– chirurgische Herdsanierung– Drainage– Peritoneallavage– Amputation


• Kausale Therapie– Antibiotika

• Therapie möglichst früh beginnen ( innerhalb 1 h )– Tarragona-Strategie

» individuelle Risikofaktoren des Patienten (look at your patient)

» lokale Epidemiologie (look at your hospital)» breite initiale Antibiotikatherapie (hit hard and early)» welche Keime liegen vor? (Get to the point)» Reevaluation innerhalb 48 – 72 h (Focus, focus,

focus)

• intravenöse Applikation




• Prophylaxe






• Supportive Therapie– hämodynamische Stabilisierung

• Ziel: die frühe, adäquate zelluläre O2 Versorgung

• erweitertes hämodynamisches Monitoring bei hoher Vasopressor Dosierung

• volumetrische Verfahren überlegen (PICCO vs. PAK)


• Supportive Therapie– Initiale hämodynamische Stabilisierung

• zügige Volumensubstitution

• ScvO2 > 70% ist unverzüglich anzustreben

• um dies zu erreichen sind sinnvoll– Volumensubstitution– Transfusion– Dobutamintherapie


• Supportive Therapie– Fortführende hämodynamische Stabilisierung

• Volumentherapie• Bei Hypotension: Vasopressor (z.B.Noradrenalin)• bei eingeschränktem HZV: Dobutamin

– nicht empfohlen:– Dopamin < 5µg/kg/min– Dopexamin– Vasopressin– Adrenalin– Phosphodiesterasehemmer


• Supportive Therapie– Airway Management und Beatmung

• Ziel ist ein SpO2 von > 90%

• eher großzügige Indikation zur Beatmung– noninvasiv oder invasiv je nach Situation des Patienten

• niedriges AZV < 6 ml / kg KG (Normalgewicht)

• Plateaudruck < 30 cm H2O

• immer mit PEEP (lt. Empfehlung des ARDS NET)• permissive Hypercapnie • Lagerungstherapie


• Supportive Therapie– Airway Management und Beatmung

• einmal täglich Spontanatmung, Extubationsversuch

• Sedierung nach Protokoll oder Bolusweise• NO bringt keinen Überlebensvorteil




• Prophylaxe






• Adjunktive Therapie– Glukocortikosteroide

• indiziert nur bei Vasopressortherapie• niedrig dosiertes Hydrocortison(200-300mg/d)• kontinuierlich i.v. (oder als Bolus in 4 Einzeldosen)• ausschleichende Dosierung


• Adjunktive Therapie– Rekombinanntes aktiviertes Protein C

• bei Patienten mit mindestens 2 Organversagen und einem APACHE Score > 25

• möglichst früher Therapiebeginn

– Antithrombin AT III• nicht empfohlen

– Immunglobuline• sowohl IgG als auch IgM angereichertes

Immunglobulin wird nicht empfohlen




• Prophylaxe




• andere adjunktive Ansätze


• andere adjunktive Ansätze– Selen

• keine Empfehlung bei positiven jedoch nicht signifikanten Studienergebnissen

– Ibuprofen• keine Empfehlung

– Weitere Therapieansätze ohne Empfehlung• hoch Dosis N-Acethylcystein, Prostaglandin,

Granulozytenstimulation, Pentoxyphyllin,Dialyse oder Plasmapherese ohne ANV, Wachstumshormon




• Prophylaxe




• andere supportive Ansätze


• andere supportive Ansätze– Thromboseprophylaxe

• Indikation gegeben für Heparin oder niedermolekulares Heparin

– Ernährung und metabolische Kontrolle• enterale Ernährung ist zu bevorzugen• eventuell parenteral substituieren• der Zusatz von Arginin, Omega 3 Fettsäuren

reduziert die Letalität• der Zusatz von L- Arginin erhöht die Letalität


• andere supportive Ansätze– 30 – 50% der Non Protein Kalorien sollten in

Form von Fett gegeben werden– Glutamin sollte bei längerer parenteraler

Ernährung auch i.v. substituiert werden– Intensivierte Insulintherapie

• empfohlener Zielwert < 150 mg%• Risiko der Hypoglykämie


• andere supportive Ansätze– Ulcusprophylaxe

• H2 Blocker oder PPI

• frühe enterale Ernährung

– Bicarbonat-Therapie• keine Verbesserung des hämodynamischen Status

bis zu einem ph von 7,15• über ph < 7,15 liegen keine Studien vor


• andere supportive Ansätze– Nierenersatzverfahren

• bei ANV im Rahmen der Sepsis ist eine CVVH der Dialyse nicht überlegen

– Blutprodukte• Tranfusionstrigger ist ein Hb < 7,0• Zielwert sollte ein Hb von 7,0 – 9,0 sein• Ausnahmen:

– gestörte Gewebeperfusion– koronare Herzerkrankung


• andere supportive Ansätze– Erythropoetin

• nicht empfohlen

– FFP• Indikation nur bei gestörter Gerinnung, nicht zur

Volumentherapie

– Sedation, Analgesie und Relaxantien• Sedierungsprotokolle, tägliche Pause• Relaxantien nur nach strenger Indikation


• Leitlinien– Konsens aus den aktuellen Erkenntnissen– 10 Fachgesellschaften beteiligt– Therapiehilfe– vermitteln Sicherheit – Standardisierung– bedürfen einer periodischen Aktualisierung


• Leitlinien– keine zwingende Handlungsempfehlung– weiter starke Differenz zwischen anerkannten

Standards und der täglichen Praxis

• Papiertiger ?– Change Management – Etablierung von Behandlungsbündeln– regelmäßige Reevaluation der aktuellen

Praxis

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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