L’EMICRANIA

Diagnosi e Terapia

IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pavia

U.O.S. Diagnosi e Cura delle Cefalee Centro

di Riferimento Regionale

Headache Science Centre

Grazia Sances

Diagnosi

Terapia

EMICRANIA

Distinzione tra forma primaria e secondaria

Cefalee Primarie (essenziali o idiopatiche)

Non è riconoscibile una causa organica o funzionale

Rapprensentano da sole la patologia

Cefalee Secondarie (sintomatiche)

La cefalea è sintomo di altra patologia sottostante di varia

natura

Cefalee

Primarie

90%

Cefalee

Secondarie

10%

PRIMO APPROCCIO

SEGNALI D’ALLARME “Red Flags”

Insorgenza improvvisa di una nuova cefalea

Improvviso cambiamento delle caratteristiche di una cefalea

Cefalea ad esordio dopo i 50 anni

Dolore strettamente unilaterale

Peggioramento del dolore dopo tosse, sforzo fisico, attività

sessuale, con posizione clinostatica /ortostatica

Concomitante febbre, rigidità nucale, rash cutaneo,

Presenza di segni neurologici focali (differenti dall’aura)

Papilledema

Associazione con confusione, riduzione della coscienza, vertigini

1. Migraine

1.1 Migraine without aura

1.2 Migraine with aura 1.2.1 Migraine with typical aura

1.2.2 Migraine with brainstem aura

1.2.3 Hemiplegic migraine

Familial

(FHM1, FHM2, FHM3, other loci)

Sporadic

1.2.4 Retinal migraine

1.3 Chronic migraine

1.4 Complications of migraine 1.4.1 Status migrainosus

1.4.2 Persistent aura without infarction

1.4.3 Migrainous infarction

1.4.4 Migraine-triggered seizures

1.5 Probable migraine

1.6 Episodic syndrome that may be

associated with migraine 1.6.1 Recurrent gastrointestinal

disturbance

1.6.2 Benign paroxysmal vertigo

1.6.3 Benign paroxysmal torticollis

ICHD - 3 β, 2013

EMICRANIA - DISORDINE MULTIFATTORIALE

Sesso Familiarità

Fattori Scatenati

e aggravanti

Fattori

Genetici

Comorbilità

EMICRANIA

Dedicare un tempo appropriato per acquisire una dettagliata storia clinica

Determinare esordio della cefalea, frequenza, intensità, tempo

per il picco massimo di dolore, sede, sintomi associati, variazioni nel corso della vita, associazione con la mestruazione, relazione con altre malattie o traumi

Acquisire una dettagliata storia medica generale passata e presente, interventi chirurgici, disturbi psichiatrici, abitudini di vita, stato sociale e lavorativo

Acquisire informazioni su uso di farmaci per la cefalea / altri Storia famigliare (genetica) Usare linee guida per aiuto nella diagnosi (ICHD-II) Escludere cause secondarie “red flags”

STORIA CLINICA

Anamnesi

Anamnesi familiare

• Presenza di familiari affetti

• Altre patologie: ipertensione / diabete / disturbi d’ansia e dell’umore

• Patologie da abuso di sostanze

Anamnesi fisiologica-lavorativa

• Tipo / ritmi attività

• Abitudini di vita (alimentazione, sonno)

• Presenza di situazioni stressanti

Anamnesi endocrino-ginecologica

• Menarca – Gravidanze -Parti-Menopausa

• Patologie specifiche

• Uso di estro-progestinici

• Uso di terapia sostitutiva ormonale

Anamnesi patologica remota

• Patologie cardio-cerebrovascolari

• Disturbi della sfera affettivo-comportamentale

• Traumatismi

• Situazioni di abuso-dipendenza da sostanze

• Età d’esordio

• Variazioni nel corso della vita

• Situazioni concomitanti alle variazioni di frequenza

• Epoca di eventuale cronicizzazione

• Variazioni nel consumo di farmaci sintomatici (aumento della quantità / minore efficacia)

• Sede del dolore

• Tipo di dolore (pulsante / non pulsante / altro)

• Durata del dolore

• Variazioni delle caratteristiche nel corso della vita

• Eventuale presenza di uso eccessivo di farmaci

• Trattamenti sintomatici e loro efficacia

• Trattamenti di profilassi e loro efficacia

• Terapie di disintossicazione e loro efficacia (per le forme corniche)

Anamnesi specifica della cefalea

Migraine phase slide

Lieve Moderata Forte

Fase Algica 4-72h

Sintomi Postumi Sintomi Premonitori (ore/2-3gg)

Sintomi dell’attacco emicranico

AURA

5-60

minuti

Risoluzione

- Modificazioni dell’umore

- Ipo- o Iper- attività -

- Desiderio intenso di cibo

- Ritenzione di liquidi

- Ipersensibilità alla luce,

ai suoni e agli odori

* Appetito limitato

* Stanchezza

* Lieve

ipersensibilità

* Possibile aumento

della diuresi

I II III IV V

ATTACCO

PRE-CRISI

Prodromi

psichici comportamentali cognitivi sensoriali autonomici muscolari

Sintomi neurologici focali

Caratteristiche del dolore

intensità

qualità

sede

durata

Sintomi d’accompagnamento

qualità

intensità

Risposta al trattamento acuto

Postdromi

umore-correlati comportamentali cognitivi autonomici muscolari

POST-CRISI

EMICRANIA Attenzione a non confondere aura e prodromi

INTRA-CRISI

Esempio di aura visiva e parestesica

Sintomi neurologici focali transitori che generalmente precedono, ma talora accompagnano, la fase dolorosa

Completo recupero senza esiti

Da non confondere con i prodromi

AURA

Fattori che aumentano la probabilità che un

soggetto emicranico sviluppi un attacco nel breve

periodo (solitamente <48 ore).

Si raccomanda di segnalare….. scatenata da:

• mestruazione

• cioccolato

• altri…

Definizione di “fattori scatenanti per l’emicrania”

Fattori che agendo in un periodo relativamente

prolungato (in genere da settimane a mesi) producono

un incremento di intensità e frequenza degli attacchi

emicranici.

Si raccomanda di segnalare….. aggravata da :

• stress psicosociale

• uso eccessivo di alcool / farmaci

• trauma cranico

• comorbilità psichiatrica (codificare con DSM)

Definizione di Fattori aggravanti per l’emicrania

PREVALENZA DELL’EMICRANIA SPECIFICA PER SESSO ED ETÀ

Stewart et al., Neurology 1994;44(suppl4):S17-S23

0

5

1

0

1

5

2

0

2

5

3

0

20 30 40 50 60 70 80 100

Age (y)

Mig

rain

e p

reva

len

ce

(%

)

males

females

Andamento dell’emicrania in rapporto ad eventi ormonali

Ciclo mestruale

Gravidanza

Puerperio

Menopausa

Contraccettivi orali

Terapia ormonale sostitutiva

STORIA NATURALE DELL’EMICRANIA

EVENTI DELLA VITA

0 10 20 30 40 50 60 70 YRS

PUBERTA’ LAVORO

MATRIMONIO

GRAVIDANZE

INTERVENTI CHIR.

VIAGGI

MENOPAUSA

HEADACHE PERIODICITY SPECTRUM

Time span

1 YEAR

1 MONTH

Jan Feb

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Migraine Attack

Dalton, 1973

MacGregor et al, 1990

Johannes et al, 1995

Stewart et al, 2000

Granella et al, 2004

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7

Picco di attacchi Alta incidenza

GIORNI DEL CICLO CON ALTA INCIDENZA DI EMICRANIA Cephalalgia, 2004 – F Granella, G Sances, G Allais, RE Nappi, A Tirelli, C Benedetto, B Brundu, F Facchinetti G Nappi

DURATA DEGLI ATTACCHI (n° 459)

0 10 20 30 40

Mestruale

Premestruale

Non-mestruale

Ore

33.7

30.0

18.4

M vs NM: p < 0.0001; PM vs NM: p = 0.001

GIORNI DEL CICLO CON ALTA INCIDENZA DI EMICRANIA Cephalalgia, 2004 – F Granella, G Sances, G Allais, RE Nappi, A Tirelli, C Benedetto, B Brundu, F Facchinetti G Nappi

0 10 20 30 40 50 60

Mestruale

Premestruale

Non-mestruale

% di attacchi con dolore molto intenso

51.

3

37.9

39.0

SEVERITA’ DEL DOLORE (n° 459)

M vs NM: p = 0.05

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Mestruale

Premestruale

Non-mestruale

Numero di sintomatici per attacco

CONSUMO DI SINTOMATICI (n° 459)

2.5

2.0

1.7

M vs NM: p < 0.0001

SINTOMI ASSOCIATI (n° 459)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% d

i a

tta

cch

i

Fotofobia Fonofobia Nausea Vomito

Non-mestruale

Premestruale

Mestruale

M = 26

PM = 17

NM = 13

M vs NM: p = 0.006

-14 +1 +14

ovulazione mestruazione ovulazione

“EMICRANIA

MESTRUALE”

Cefalea con

caratteristiche tipiche

(4-72 ore, ecc.)

“STATO EMICRANICO”

Cefalea severa, persistente,

di durata superiore alle 72

ore, spesso associata a

nausea e vomito intrattabili,

scarsamente responsiva ai

sintomatici

CARATTERISTICHE CLINICHE DEGLI ATTACCHI EMICRANICI

Emicrania

Remissione

Progressione

Persistenza

Evoluzione in lunghi periodi liberi da sintomi

Relativa stabilità clinica e assenza di segni di progressione

Clinica: evoluzione in emicrania cronica senza e con overuse

Funzionale: modificazioni funzionali nel PAG sensitizzazione centrale Anatomica lesioni cerebrali lesioni extracerebrali

ANDAMENTO DELL’EMICRANIA NEL CORSO DELLA VITA

Modif. da Bigal & Lipton, 2008

Trasformazione di emicrania da bassa ad alta frequenza

Fattori di rischio (modif. da Bigal e Lipton, 2009)

Non modificabili Modificabili Possibili (studiati)

Età Sesso femminile Razza bianca Basso grado istruzione Stato socio-economico Fattori genetici Traumi cranici

Frequenza attacchi Obesità Uso eccesivo farmaci Eventi stressanti Uso eccessivo caffeina Russamento Concomitanti altre sindromi dolorose

Allodinia Stati pro-infiammatori Stati protrombotici Geni specifici

Ipertensione?

Importanza dei fattori modificabili come prevenzione della progressione di malattia

Evoluzione e progressione dell’emicrania

COMORBILITA’ Cardiache e cerebrovascolari

Ipertensione o ipotensione

Prolasso valvola mitrale

Stroke

Pervietà forame ovale

Angina/infarto miocardico

Coagulopatie

Sindrome di Raynaud

Psichiatriche

Depressione

Mania

Disturbo da attacchi di panico

Disturbi d’ansia

Neurologiche

Epilessia

Gastrointestinali

Disordini funzionali intestinali

Ulcera

Celiachia?

Altre

Asma

Allergie

Aztec calendar

Quale strumento usare per monitorare la cefalea?

Diario della cefalea

La diagnosi di cefalea primaria è quasi esclusivamente clinica, si basa sulla storia del paziente e sui sintomi

Aztec calendar

Perché un diario?

L’uso di carte diario per il monitoraggio è di notevole rilevanza nella gestione delle cefalee

Diari e calendari forniscono al medico importanti informazioni relative alle caratteristiche cliniche, alla frequenza, all’andamento temporale degli attacchi e all’uso di farmaci

XXX cp

YYY supp

1

1

N

N V L R 1

2

2

2

9 1/15

Diagnosi

Terapia

EMICRANIA

EMICRANIA CEFALEA DI TIPO

TENSIVO CEFALEA A GRAPPOLO

Terapia: Quantificare la Disabilità Emicranica

Frequenza degli attacchi:

•Bassa: 2 crisi/mese •Media: 3-5 crisi/mese

•Alta: 6 crisi/mese

Intensità degli attacchi:

• Grado 3: Forti o totalmente disabilitanti (impediscono le normali attività o addirittura costringono a letto)

• Grado 2: Moderati o parzialmente disabilitanti (limitano, ma non impediscono completamente le normali attività)

• Grado 1: Lievi o non disabilitanti (non limitano le normali attività)

• Allevia dolore e disabilità

• Impedisce la progressione quando l’attacco è iniziato

• Assunta giornalmente per ridurre:

Frequenza degli attacchi

Severità

Durata

• Il paziente può anche usare terapia acuta

Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 1998;61-90.

Potter DL et al. Neurology. 2000;54(suppl 3):A15. Abstract.

Terapia acuta - fino a 2 attacchi / mese

Terapia Preventiva – oltre 2 attacchi / mese

EMICRANIA

1.1 Principi Generali

Usare dosi adeguate

Trattare precocemente. Se presenti nausea e/o vomito evitare la via orale (preferire spray nasale, parenterale o rettale)

Preferire preparazioni con un solo principio attivo (ad eccezione di composti con antiemetico)

Adottare misure aggiuntive (ad es. stare a riposo in luogo silenzioso e al buio)

•1

•2

•3

•4

TERAPIA SINTOMATICA

POSSIBILI APPROCCI AL TRATTAMENTO ACUTO DELL’EMICRANIA

A GRADINI STRATIFICATO

Scelta basata sulla

specificità del farmaco

Scelta basata sulla

disabilità correlata

all’emicrania

I step Analgesici comuni

II step Analgesici comuni+

anti-emetici

III step Triptani o

ergot-derivati

- Attacchi

1) lievi, no disabilità

2) moderati, parziale disabilità

3) severi, completa disabilità

- Malattia

- giorni persi al lavoro

- ridotta produttività

- limitazioni sociali/svago

- giorni/mese con cefalea

5-HT1B-1D agonisti (triptani)

Analgesici

Ergot-derivati

CATEGORIE FARMACOLOGICHE – SINTOMATICI

Combinazioni varie

• Almotriptan • Eletriptan • Frovatriptan • Rizatriptan • Sumatriptan • Zolmitriptan

• ASA • Acetilsalicilato di lisina

• Ibuprofene 400-1200 • Naprossene • Indometacina +

proclorperazina + caffeina cp

Diclofenac Flurbiprofen Ibuprofene 200 Ketorolac Ketoprofene Metamizolo Acido mefenamico Indometacina +

proclorperazina + caffeina supp

Paracetamolo + codeina

Metoclopramide e.v. Ergotamina

• Indometacina

• Paracetamolo

• Piroxicam

• Ergotamina + caffeina

• Proclorperazina

• Oppioidi

• Lidocaina

• Desametasone

• Acido valproico

Farmaci sintomatici per l’emicrania

• Nimesulide

• Butalbital + propifenazone + caffeina

• Metoclopramide os

• Domperidone

I II III IV

Livello di raccomandazione

Triptani: effetti collaterali generali

sintomi di costrizione toracica

nausea

parestesie distali

affaticamento

Triptani: controndicazioni

ipertensione arteriosa (non trattata o non controllata)

patologia coronarica cardiaca patologia cerebrovascolare Malattia di Raynaud Gravidanza e allattamanto Età minore di 18 anni (eccetto per sumatriptan spray nasale) e maggiore di 65 anni Gravi patologie epatiche o renali

INDICAZIONI:

E’ un farmaco alternativo, da impiegarsi soprattutto per il trattamento di crisi di intensità moderata/forte, resistenti ai triptani e agli analgesici, IN SOGGETTI CON EMICRANIA A BASSA FREQUENZA DI CRISI (1-2/MESE)

Sconsigliata nell’emicrania a media/alta

frequenza di crisi, per il pericolo di

abuso/dipendenza

Ergotamina

parestesie e/o crampi agli arti inferiori

angina pectoris vasospasmo generalizzato (nei casi più gravi) ipotensione “paradossa” (rara, per probabile iperesensibilità dopaminergica degli emicranici)

Sintomi di ergotismo

ipertensione non controllata

cardiopatia ischemica infarto miocardico pregresso angina di Prinzmetal arteriopatia periferica accidenti cerebrovascolari trattamento concomitante con triptani grave insufficienza epatica o renale ulcera peptica

Controindicazioni degli ergot

Acetilsalicilato di lisina + metoclopramide

Indometacina + proclorperazina + caffeina *

• Da utilizzarsi solo nelle emicranie a frequenza bassa-intermedia.

Pericolo di abuso/dipendenza

Associazioni Analgesico - Antiemetico

Quando Associare un Antiemetico?

Quando sui sintomi nausea/vomito i triptani e gli

analgesici risultano inefficaci

ANTIEMETICI DI COMUNE IMPIEGO

Metoclopramide

Domperidone

10 mg os, im

20-30 mg os, 60 mg rettale

Altre terapie sintomatiche dell’emicrania

combinazioni con caffeina

Aspirina o FANS più metoclopramide Combinazioni con butalbital Triptano + FANS

Il trattamento di profilassi è indicato quando un paziente presenti più di 2 crisi parzialmente o totalmente disabilitanti al mese della durata complessiva di almeno 4 giorni

Nei casi in cui, in base alla sola anamnesi, non emerge in modo chiaro la frequenza degli attacchi, la profilassi deve essere preceduta da un periodo di osservazione di 3 mesi con solo trattamento sintomatico

Per una corretta valutazione della risposta alla terapia profilattica si raccomanda di monitorizzare per almeno 3 mesi su apposite carte-diario le principali caratteristiche (frequenza, intensità, durata, aura) delle crisi superstiti e il consumo di analgesici

PRINCIPI GENERALI PER PROFILASSI EMICRANIA

Iniziare il trattamento a bassa dose ed aumentare lentamente

- Usare formulazioni long-acting se bassa compliance

Uso per tempo adeguato (2-3 mesi) a dosaggio appropriato

Usare farmaci con efficacia provata

Adattata da US Headache Consortium Headache Guidelines. www.aan.neurology.org. 2000.

0 2 mesi 6 mesi

P r i n c i p i di

T r a t t a m e n t o

GRUPPI FARMACOLOGICI PER LA PROFILASSI

• -bloccanti

• Calcio-antagonisti

• Antidepressivi

triciclici

• Altri antidepressivi

• Antiepilettici

• Antagonisti 5-HT2

• Antinfiammatori

• Tossina botulinica

• Altre sostanze

Magnesio/ Riboflavina

• Altri

Lisinopril

Candesartan

I II III IV

• Propranololo

• Metoprololo

• Atenololo

• Flunarizina

• Amitriptilina

• Sodio valproato

• Topiramato

• Onabotulinum toxin A

155-195 U.I (forma

cronica)

Bisoprololo

Nadololo

Cinnarizina

Gabapentin

Pizotifene

Diidroergotamina

Diidroergocriptina

• Fluoxetina

• Venlafaxina

• Lisinopril

• Candesartan

• Lamotrigina

• Metisergide

• Riboflavina

• Magnesio

• Pesasites hybridus

• Tanacetum partenium

• Acido tioico

Onabotulinum

toxin A (forma

episodica)

Livello di raccomandazione

Farmaci di profilassi per l’emicrania

-bloccanti - Commento

• Da considerare in presenza di: ipertensione, tachicardia, tremore,

coronaropatia, prolasso valvola mitrale

Controindicazioni: asma, diabete, ipotensione

ortostatica, depressione, broncopatie croniche,

bradicardia, blocco A-V di I e II grado, insufficienza

e scompenso cardiaco, arteriopatie periferiche,

insufficienza renale.

Uso concomitante di ergotamina (specialmente in

pazienti affetti da emicrania con aura), verapamil e

diltiazem.

• Raggiungere la dose di mantenimento gradualmente; sospendere

gradualmente (cefalea da rimbalzo)

• Da considerare in presenza di: ansia, insonnia, patologie

coronariche, ipertensione, vertigini, asma, Raynaud

vertigini

Controindicazioni: età senile/presenile,

parkinsonismo, obesità, depressione anche

anamnestica o familiare

• Di seconda scelta in caso di depressione

Da evitare: associazione con beta-bloccanti e I-MAO

CALCIO-ANTAGONISTI - COMMENTO

Controindicazioni: obesità, glaucoma, ipertrofia

prostatica, affezioni stenosanti apparato gastro-

enterico e genito-urinario, epatopatie,

insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo e della

conduzione

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI - COMMENTO

• Da considerare se associate: depressione, ansia, insonnia

• Indicata in caso di associazione con cefalea di tipo tensivo

• Può essere associata ai beta-bloccanti

• Raggiungimento graduale della dose di mantenimento

Effetti collaterali anticolinergici: xerostomia, stipsi, sonnolenza

Amitriptilina 25-100 mg/die

ALTRI ANTIDEPRESSIVI

• Fluoxetina

• Venlafaxina

• Paroxetina

• Mirtazapina

• Trazodone

Scarse evidenze

Necessità di ulteriori studi

• Da considerare in caso di: epilessia, disturbi bipolari, dolore

neuropatico, sindrome della gambe senza riposo, fobia sociale

• Raggiungere la dose di mantenimento gradualmente per ridurre gli

effetti collaterali

Controindicazioni:

Per valproato: epatopatia acuta o cronica,

anamnesi familiare di grave epatopatia da

farmaci, disordini ematologici, depressione

midollare, obesità, gravidanza.

Per topiramato: calcolosi renale, glaucoma,

gravidanza

• Prima di iniziare il trattamento: esami di funzionalità epatica, emocromo,

coagulazione (per valproato)

• Nei primi mesi: dosaggio dei livelli plasmatici di valproato

ANTIEPILETTICI - COMMENTO

Pizotifene 0.5-3 mg/die

Controindicazioni: obesità, glaucoma,

ipertrofia prostatica

ANTAGONISTI 5-HT2

Diidroergotamina a lento rilascio 10 mg/ x 2 /die

Naproxene sodico 1100 mg/die

Magnesio 360 mg /die

•Commento: possono trovare un impiego nella mini-

profilassi ciclica delle forme emicraniche del

week-end e dell’emicrania mestruale

ALTRI

• Riboflavina 400 mg • Coenzima Q 300 mg • Tanaceto partenio 3x6.25mg • Petasites hybridus 150 mg • Palmiletanolamide 1200 mg

ALTRI

Alcune evidenze

Emicrania Mestruale

Possibili

strategie

terapeutiche

1. Sintomatica:

all'inizio dell'attacco

2. Profilassi a breve termine (temporizzata):

mini-profilassi del "periodo critico"

3. Profilassi:

qualora coesistano altri attacchi mensili

EMICRANIA MESTRUALE APPROCCIO TERAPEUTICO SEQUENZIALE

• SINTOMATICI

- triptani / FANS / ergotaminici / altri

• TRATTAMENTI TEMPORIZZATI PERIMESTRUALI

- ergotamina e derivati, naprossene, Mg

• TRATTAMENTI DI PROFILASSI

- farmaci linee guida profilassi

• TRATTAMENTI ORMONALI (mancata risposta ai trattamenti farmacologici tradizionali)

- estrogeni / combinazioni di estrogeni con androgeni e progestinici / danazolo / tamoxifene

Registrata, anche in Italia, per il trattamento dell’emicrania cronica con pubblicazione (Gazzetta Ufficiale N° 10 – 11/02/2013).

Indicazione: sollievo sintomatico in pazienti adulti che soddisfano i criteri diagnostici per emicrania cronica (cefalee di durata ≥15 giorni al mese di cui almeno 8 giorni con emicrania) e che hanno mostrato una risposta insufficiente o sono intolleranti ai farmaci per la profilassi dell’emicrania.

Onabotulinum toxin A

• A total of 31 injections across 7 specific head and neck muscles, with a minimum dose of 155 U of BOTOX® injected per patient

D. Temporalis: 20 U

each side*†

C. Frontalis: 10 U

each side

B. Procerus: 5 U

(one site)

F. Cervical paraspinal:

10 U each side

E. Occipitalis: 15 U

each side*†

G. Trapezius:

15 U each side*‡

A. Corrugator: 5 U

each side

Proven injection paradigm:

31 injection sites1

†Up to an additional two doses (2 x 5 U). ‡Up to an additional 4 doses (4 x 5 U).

Blumenfeld et al. Headache 2010;50:1406–18.

• Highly significant improvement in frequency of headache days compared with placebo (p < 0.001 at 24 weeks)

• Sustained to end of 56-week open-label period (p = 0.019)

PREEMPT pooled primary endpoint (Weeks 24 and

56): Frequency of headache days

Double-blind phase:

BOTOX® (n=688)

Open-label phase:

All patients on BOTOX®

BOTOX® (n=688)

Placebo (n=696)

p < 0.001

at Week 24

p = 0.019

Figure adapted from Aurora et al. 2011

Aurora et al. Headache 2011;51:1358–73.

PREEMPT pooled analysis: Likelihood of

response in initial non-responders

• Results suggest that patients with chronic migraine who fail to respond to the first cycle of BOTOX® treatment can respond to subsequent treatment cycles

Pat

ient

s, %

Pat

ient

s, %

Frequency of headache days:

≥ 30% improvement from baseline;

first-time responders* (n = 688)

Frequency of headache days:

≥ 50% improvement from baseline;

first-time responders* (n = 688) 71.4

9.4 5.4

49.3

11.3 10.3

*First-time responders for a given time point are subjects who never responded at any

previous time points. Data are from PREEMPT pooled analysis.

Silberstein et al. Poster presented at the 15th Congress of EFNS, September 10-13, 2011,

Budapest, Hungary.

Adapted from Silberstein et al. 2011. Adapted from Silberstein et al. 2011.

• Per almeno 3 mesi

• In alcuni casi può essere utile protrarre il

trattamento per 6-12 mesi o più

Per quanto Tempo Trattare?

• Quando le crisi sono scomparse o ridotte a 1-2

per mese da almeno 2 mesi

• Non sono disponibili dati sull’efficacia della

profilassi a lungo termine

• Nei trattamenti prolungati e ripetuti con lo

stesso farmaco, si può avere una riduzione o

perdita di efficacia che richiede il passaggio

ad un’altra classe farmacologica

Quando Sospendere il Trattamento?

• Quando, dopo avere utilizzato vari farmaci in

monoterapia (a dosi adeguate e per un periodo

di tempo di almeno 3 mesi) non si sono

ottenuti risultati significativi (numero delle

crisi ridotto di almeno il 50%)

• In presenza di patologie concomitanti

Quando Associare due Trattamenti?

• Nei casi di emicrania ad alta frequenza di crisi

• Quando non si è ottenuto alcun effetto

terapeutico con almeno tre farmaci

• In presenza di un documentato abuso di

analgesici

Quando riconsiderare la diagnosi e ricontrollare il paziente, eventualmente anche mediante ricovero?