Diagnostic de linfection à VIH chez lenfant, histoire naturelle et classification OMS, indications du traitement ARV Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU bujumbura

Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant, histoire naturelle et classification OMS,

indications du traitement ARV

Pr C. Courpotin

11/04/23 1DIU bujumbura juin 2011

Plan

• Histoire naturelle de l’infection à VIH de l’enfant

• Classification OMS pédiatrique• les éléments du diagnostic précoce d’infection

à VIH de l’enfant• Les indications de la mise sous traitement ARV

11/04/23 DIU bujumbura juin 2011 2

Objectifs pédagogiques

• Citer les principaux modes de transmission chez l’enfant

• Connaître la valeur pronostique des différents examens biologiques chez le nourrisson

• Connaître les différents modes évolutifs de la maladie à VIH chez l’enfant

• Savoir reconnaître une forme grave• Connaître les principales manifestations

cliniques en rapport avec le VIH


Objectifs pédagogiques

• Connaître la classification OMS des manifestations cliniques chez l’enfant

• Connaître les éléments du diagnostic précoce chez l’enfant

• Connaître les indications de la mise sous TARV chez l’enfant


DIU bujumbura juin 2011 5

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant

Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel)Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents)

Transmission sanguine : transfusions Autres :– Circoncision, excision– Tatouages , scarifications– Injections avec du matériel mal stérilisé…

11/04/23

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH +

Histoire naturelle

1/3 décédés à 1 an1/2 décédés à 2 ans

80 % à 5 ans*


* PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285

Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb))

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 .5 1 1.5 2 2.5

Années à partir de la randomisation

Stade 2

Stade 3

Stade 4

Pro

port

ion

de s

urv

inan

ts

7DIU bujumbura juin 201111/04/23

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4

chez les enfants sans traitement


% décès% décès

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement


% décès

DIU bujumbura juin 2011

Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte

Primo Infection

Stade II et III Stade IVStade I

CV

CD4

1011/04/23


Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1

Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42

100

1 000

10 000

100 000

1 000 000

0 6 12 18 24

Mois de vie

Cha

rge

vira

le p

lasm

atiq

ue

1411/04/23


CV et CD4 chez les enfants

• La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant

• Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois

• Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic.

11/04/23


Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant

• La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois

• il existe 3 modes évolutifs principaux

11/04/23


Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant

• 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %)

• 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %)

• 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %)

11/04/23


Formes cliniques de l’enfant VIH +

• Contamination intra utérine

• Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois

• IO précoces• Infections bactériennes

précoces et sévères• Encéphalopathie VIH• Survie : 10 % à 5 ans.

• Contamination du per ou du post partum

• Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans

• IO tardives• Infections bactériennes

bénignes mais répétées• LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans.

Progresseurs rapides progresseurs intemédiaires

11/04/23


Progresseurs rapides(Forme grave de l’enfant)

Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 %

Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant

elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord

11/04/23


Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +

Chez la mère : autour de l’accouchement

Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4)

Taux bas de CD4 (< 200 : mm3 )

(Antigénémie p24 positive)

Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml)

11/04/23


Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +

Chez l’enfant :

Des signes cliniques précoces ( < 2 mois )

L’apparition précoce d’une IO

Une PCR positive à la naissance

Un déficit immunitaire précoce ( CD4 < 25 %)

L’existence de certains sous type dont « o »

11/04/23


Manifestations cliniques des progresseurs rapides

Clinique :

1. Des signes cliniques non spécifiques précoces

2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH

3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes

4. Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante

5. Un retard staturo-pondéral

11/04/23


Manifestations cliniques des progresseurs rapides

Encéphalopathie VIH (suite) Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition Microcéphalie acquise (PC +++)Troubles du tonus : hypertonie périphérique et hypotonie axiale Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique Décès avant l’âge de 4 ans

11/04/23


Manifestations biologiques des progresseurs rapides

Biologie

1. Un déficit immunitaire précoce : CD4 < 25%

2. Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit

3. Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie

11/04/23


Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant)

Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent.

11/04/23


Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires

Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer :Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même

11/04/23


Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires

Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par :

* Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée)

* Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois

* Leur gravité ( pneumonie, diarrhée)* Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona)

11/04/23


Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1)

Localisations les plus fréquentes :

1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)

2. La cardiomyopathie dilatée

3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie)

4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé.

11/04/23


Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2)

5. Les anomalies hématologiques :

Cytopénies à moelle riche (thrombopénies)

6. Les complications digestives :

Diarrhées (intolérance aux disaccharides)

Lésions hépatiques et pancréatiques

7. Retard de croissance

8. Puberté retardée (perturbations endocriniennes)

11/04/23

Classification OMS de l’enfantOMS 2006

Symptômes associés au VIH

Stade clinique OMS

Asymptomatique 1Symptômes modérés 2Symptômes avancés 3Symptômes sévères 4

DIU bujumbura juin 2011 2711/04/23

• asymptomatique• syndrome de lymphadénopathie généralisée persistante (SLGP)

Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique


Classification OMS stade 2maladie légère

• Hépatosplénomégalie persistante et inexpliquée• Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide• Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, mycose des ongles, zona) • Affections buccales (aphtes buccaux récidivants , érythème gingival linéaire) • Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (sinusites, otites, amygdalites)


Classification pédiatrique OMS stade 3maladie modérée

Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal •• Leucoplasie orale chevelue • Absence inexpliquée de réponse au traitement de : Diarrhée > 14 jours Fièvre > 1 mois – Thrombopénie* (<50 000/mm3 pendant > 1 mois) Neutropénie (<500/mm3 pendant >1 mois) – Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl)• Candidose buccale après les 6-8 premières semaines de vie • Pneumonie bactérienne sévère récurrente • Tuberculose pulmonaire • Tuberculose ganglionnaire • Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique* • Gingivite/périodontie ulcéronécrotive , leucoplasie chevelue• Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y compris bronchiectasie


Classification pédiatrique OMS stade 4maladie grave

Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal • Candidose œsophagienne •• Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex • Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à l’exception de la pneumonie) • Infection herpétique chronique (orolabiale ou cutanée pendant plud d’un mois ou viscérale quelque soit la localisation)• candidose oesophagienne (ou candidose trachéale, bronchique ou pulmonaire)• Pneumonie à Pneumocystis • Sarcome de Kaposi • Tuberculose extrapulmonaire• Abcès toxoplasmique cérébral après l’âge de 1 mois * • • Méningite à cryptocoques et cryptococcose extra pulmonaire •• DIU bujumbura juin 2011 3111/04/23

Classification pédiatrique OMS stade 4maladie grave

• Rétinite causée par le CMV ou infection à CMV affectant un autre organe apparaissant après l’âge de 1 mois• Mycose disséminée (coccidioïdomycose, histoplasmose, pénicilliose) • Cryptosporidiose chronique • Isosporidiose chronique• lymphome cérébral ou lymphome à cellules B non hodgkinien• leuco encéphalopathie multifocale progressive (LMP)• Encéphalopathie à VIH*• Cardiomyopathie symptomatique associée au VIH• Néphropathie symptomatique associée au VIH


Classification OMS de l’enfantOMS 2006

Immunodéficience associée au VIH

CD4 selon âge< 11 mois

%12 – 35 mois

%36 – 59 mois

%> 5 ans

par mm3

absente > 35 > 30 > 25 > 500

modérée 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350 – 499

avancée 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200 - 349

sévère < 25 < 20 < 15 < 200 ou < 15 %

DIU bujumbura juin 2011

3311/04/23

Le diagnostic précoce…



le diagnostic avant 12 à 18 mois :

Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait

de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant

• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie

11/04/23


Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté

11/04/23


le diagnostic avant 12 à 18 mois :

• Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques :

- L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS• Il est fortement recommandé que les tests

virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98%

11/04/23

Qui doit avoir ce test et quand ?

• Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date.


Quand rendre le résultat du test ?

• Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV


Que faire en cas d’exposition incertaine au VIH ?

• Il est fortement recommandé que tout enfant chez qui l’exposition au VIH est incertaine ou inconnue lors du premier contact avec une structure de soins (naissance, première consultation post natale ou tout autre visite de santé) ait son statut infectieux documenté par rapport au VIH.

• Virologie ou sérologie selon l’âge de l’enfant


Que faire en cas de test virologique non disponible ?

• S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant

• Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère


Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles

Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :

1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive

L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants :Candidose buccalePneumopathie sévèreInfection sévèreouUn symptôme définissant le sida

Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possibleMère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchementEnfant avec CD4 < 20 %

Confirmer le diagnostic le plus tôt possible


Analyse des signes présomptifs d’infection sévère

• En cas de présence des signes présomptifs– Mettre en route le TARV– Confirmer le diagnostic dès que possible

• Sérologie à 9 mois• Sérologie à 18 mois


Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant

Signes très spécifiques de l’infection à VIH

Infection invasive à salmonelles (y penser devant une fièvre persistante)Pneumonie à pneumocystisCandodose oesophagiennePneumonie interstitielle lympoïdeEncéphalopathieZona multifocalLymphomeSarcome de Kaposi



Signes fréquents chez les enfants VIH + et moins fréquents chez les enfants VIH-

Infections bactériennes sévères récurrentesCandidose orale persistante ou récidivanteHypertrophie des parotidesHépatosplénomégalieLymphadénopathie généraliséeFièvre prolongée ou récurrenteZona (simple)Dermatose généralisée persistante ne répondant pas au traitement



Signes fréquents chez les enfants VIH + et chez les enfants VIH-

Otites récidivantes et otorrhée persistanteDiarrhée persistante ou récurrenteTuberculosePneumonieRetard de croissancemalnutritionmarasme


Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans

AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE

< 24 mois Traiter tous les enfants> 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb

Stade 3a

Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles

Stade 1

A stabiliser les IO avant d’initier le TARB des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV



Documents

Diagnostic de linfection à VIH chez lenfant, histoire naturelle et classification OMS, indications du traitement ARV Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU bujumbura