Diagnostic des hépatites autoimmunes

Constance BERTHAULT 10/02/2012

Les Hépatites auto immunes

¨ 0,1 à 0,2 pour 100 000 personnes (pays

occidentaux) ¨ Cause indéterminée ¨ Manifestations complexes

è Le diagnostic d’HAI ne peut reposer sur un seul critère !

1/ Critères cliniques

n  TERRAIN

¨ femme 70% ¨ 2 pics : 10-30 ans et 50 ans ¨ antécédents personnels et/ou familiaux de MAI ¨ Immunogénétique HLA DR3 ou DR4

n MODE DE REVELATION

¨  Hépatite chronique ¨  Hépatite aigue ¨  Rares cas hépatites fulminantes ¨  Cirrhose ou complications ¨  Post transplantation hépatique: HAI-like ¨  Overlap syndrom

Manns MP, Strassburg. Autoimmune hepatitis: clinical challenges. Gastroenterology 2001 Ben-Ari. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001

MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES ASSOCIEES

10-50%

Fréquentes Dysthyroidies autoimmunes MICI Arthrites Syndrome de Sjögren

Rares

Polyarthrite rhumatoide Lichen plan Diabète Purpura thrombopénique auto-immun Vitiligo

2/ Critères biologiques

n  Augmentation des transaminases (parfois fluctuante)

n  Gammaglobulines > 1,5N, IgG +++

n  Auto-anticorps ¨ Immunofluorescence ¨ Elisa ou Western Blot 10% ¨ 20% HAI avec Ac négatifs

Les auto anticorps

Ac anti noyau = AAN Ac anti muscles lisses =AML positifs en IFD si titre>1/80

Ac anti microsomes de type 1= anti LKM1 Ac anti cytosol

positifs en IFD si titre>1/40 èAc non spécifiques des HAI èLa forte augmentation des Ac augmente la valeur diagnostique

Ac Antinucléaires (IFI) et Hépatopathies

Hépatite chronique C 15 % (62/413)

Hépatite chronique B 14 % (7/48)

Hépatite aigüe B 0 % (0 / 10)

Hépatite autoimmune 69 % (154 / 223)

Cirrhose cryptogénétique 36 % (12 / 33)

Maladie alcoolique du foie 5 % (1 / 19)

Maladie de Wilson 25 % (5 / 20)

Contrôles (sans maladie de foie) 6 % (12 / 200)

(Clifford et al. Hepatology 1995 Gregorio et al. Clin Exp Immunol 1998) Cibles mal connues !

Anti-Muscle Lisse (AML) et Anti-LKM1 ♣ AML: 2 principaux type

¨  Anti-actine: +++ (HAI 1, hépatites virales , médicamenteuses)

¨  Anti-vimentine: peu spécifiques (HAI 1, hépatites virales , maladies de système …)

♣ LKM1: ¨  Cible : CYP2D6 ¨  HAI type 2 et hépatite virale C

(reconnaissance de séquences peptidiques différentes du CYP2D6)

Les AC en pratique

SUSPICION d’HAI

IFD : AAN, anti-LKM, AML

Si AC indétectables et forte suspicion HAI

ELISA

Ac anti SLA,p-ANCA,Anti LC1

Dans 10% HAI = seuls les Ac anti SLA sont positifs

REFAIRE

HAI de type 1

80%

¨ Age 16-30 ans ¨ Femmes 70% ¨ Manifestations extra-hépatiques 50% ¨ Ac anti muscle lisse > 80%,

n  type anti actine +++ ¨ Ac anti noyau (AAN) 40-60%

HAI de type 2 20%

¨ Femme ¨ Adulte, jeune enfant ¨ Moins de manifestations extra hépatiques ¨ Ac anti microsome type 1 = anti LKM1 ¨ Ac anti-cytosol = LC 1

3/ Critères histologiques = PBH 1/Diagnostic

hépatite d’interface infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire portal ou péri-portal

2/ Sévérité, Pronostic

hépatocytes en rosette nodules de régénération nécrose en pont fibrose

3/ Autre pathologie AI du foie ?

Absence de lésions nettes des canaux biliaires Ou Overlap Syndrom

n  L’éventuelle non disponibilité ne doit pas retarder le début du traitement dans les formes aigues.

(AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010)

n  Patients with typical laboratory features of autoimmune hepatitis rarely need a liver biopsy for diagnosis

§  Raisonnable de biopsier pour avoir un diagnostic de (quasi) certitude d’une maladie nécessitant un traitement immunosuppresseur prolongé…

(Björnsson et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011)

Indications PBH ?

AUCUN élément biologique immunologique histologique

n’est spécifique

"The diagnosis of AIH is a diagnosis of exclusion"

(M.Manns, C.Strassburg, Gastroenterology 2001)

4/ Critères négatifs= diagnostic

d’EXCLUSION

Révélation sous forme d’hépatite chronique Révélation sous forme d’hépatite aiguë

Hépatite B Hépatite A Hépatite B et D Hépatite B, B-D Hépatite C Hépatite C Stéato-Hépatite (NASH) Hépatite E Hépatites médicamenteuses Virus d’Epstein-Barr Maladie de Wilson Virus herpès simplex Hémochromatose Cytomégalovirus Déficit en alpha-antitrypsine Hépatites médicamenteuses Alcoolisme chronique Maladie de Wilson Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante

OVERLAP SYNDROM

n  HAI + CBP 2-20% n  Enfant n  PBH indispensable n  AC anti mitochondries de type 2 n  Prédisposition génétique HLADR3 ou DR4

Czaja (Ann Intern Med 1996) Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301

OVERLAP SYNDROM

n  CSP + HAI 10-20% n  Enfant n  Bili IRM ou CPRE

¨ Lésions fibro oblitératives

è Diagnostic HAI = Bili IRM

Les critères pris séparément ont une faible

spécificité, MAIS pris ensemble une forte VPP

SCORE DIAGNOSTIQUE 1992 IAIHG

Objectif : uniformiser les critères diagnostiques dans les essais thérapeutiques

Alvarez et al, J Hepatol 1999HAI CHAZOUILLÈRES Gastroenterol Clin Biol 2007;31:7-

Score IAIHG 1999

n  6 études majeures évaluant 983 patients

¨ Sensibilité pour Diagnostic HAI = 89,8% ¨ Faible spécificité pour différencier HAI d’un

overlap syndrom

Score simplifié IAIHG 2008

Hennes et al, Hepatology 2008

•  Diagnostic value and utility of the simplified International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) criteria in acute and chronic liver disease. Hepatology 2009 549 patients selon base de données

221 HAI 26 autres symptômes 302 absence d’HAI

Scores simplifiés de 2008

Se Sp VPP VPN

HAI probable (>ou= 6)

90% 98% 97% 92%

HAI définie (> ou= 7)

70% 100% 100% 74%

è Spécificité élevée pour HAI définie mais Sensibilité faible è risque de faux négatifs è plus adapté au diagnostic d’OS

Yeoman AD, Westbrook RH, Al-Chalabi T, Carey I, Heaton ND, Portmann BC, Heneghan MA.

Attention formes inhabituelles

n  Age: possible après 60 ans n  Sexe: ♂ n  Races: toutes n  Insuffisance hépatique (sub)aigüe: ≈ 5 % n  Auto-anticorps:

n  Absents (≈ 10%) ou « retardés » n  Avec anti-mitochondries (sans overlap)

n  g-Globulines normales (10-15%) n  Histologie atypique: prédominance

centrolobulaire

CONCLUSION

§  Absence d’autre cause (virale, médicaments) è diagnostic d’EXCLUSION

§  Présence d’auto-anticorps à un taux

significatif

§  Gammaglobulines ou IgG > 1,5 N §  Hépatite d’interface (PBH indispensable)

Références 1- Manns MP, Strassburg CP. Autoimmune hepatitis : clinical challenges.

Gastroenterology 2001 2- Ben-Ari Z, Czaja AJ.Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001 ; 3 - Strassburg CP, Obermayer-Staub P, Manns MP. Autoimmunity in liver diseases.

Clin Rev Allergy Immunol 2000 4 - Manns MP, Kruger M. Genetics in liver diseases. Gastroenterology 1994 5 - Desmet VJ, Gerber M, Hoofnaagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification of

chronic hepatitis : diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994 6 - Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ. Prognosis of histological cirrhosis in type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenterolgy 1996

7-http://hepatoweb.com/hepatobase/hepatiteautoimmune.html 8-www.afef.asso.fr/Data/upload/files/FMC/LAC811.pdf 9-AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis and Treatment of Autoimmune

Hepatitis Albert J. Czaja 1 and Deborah K. Freese 1,2