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DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DES BRECHES
OSTEODURALES PRIMAIRES
I. ELHAJJEM*, E. MENIF* , E. BEN YOUSSEF *, H. MIZOUNI *, O. AZAIZ* , M. BEN MASSOUD*, I. TURKI*, S. SAHTOUT**,
GH. BESBES**
* Service d’Imagerie Médicale** Service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale
Hôpital la Rabta – Tunis, Tunisie
INTRODUCTION
La brèche ostéo durale est définie par une solution de continuité ostéo-méningée
Elle se traduit par :
Liquorrhée (écoulement eau de roche)Liquorrhée (écoulement eau de roche)
• Issue par le conduit auditif externe : Otorrhéequi impose une ouverture du tympan
• Localisée aux fosses nasales : Rhinorrhée
• Mixte : Otorhinorrhée
Méningites infectieuses récidivantes à pyogènes
INTRODUCTION
L’imagerie doit :
Confirmer le diagnostic de brèche ostéo durale,
en particulier lorsqu’elle se révèle par un épisode
infectieux sans liquorrhée
Préciser la topographie de la brèche
Préciser son étiologie
BUT
Définir les étiologies de la liquorrhée
Préciser la stratégie et les protocoles d’exploration Préciser la stratégie et les protocoles d’exploration
radiologique au cours d’une liquorrhée
Décrire les signes à l’imagerie de la brèche
ostéodurale.
MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES
Etude rétrospective
15 patients sur une période de 5 ans
Âge : 5 à 68 ans
Motifs de consultation :
Rhinorhée cérébrospinale : 11 cas
Antécédents de méningite à répétition : 2 cas
Méningites à répétition : 3 cas
Otoliquorrhée : 1 cas
TDM : 15 cas
Pas d’injection intra veineuse ou intrathécale de PDC
MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES
PDC
Acquisition axiale hélicoïdale haute résolution
Reconstructions multiplanaires
Étude systématique du massif facial et des rochers
IRM : 12 cas
Séquence haute résolution T2 (HR T2) : coupes ≤ 1mm
Massif facial : Plan coronal + reconstructions
MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES
Massif facial : Plan coronal + reconstructions multiplanaires
Rochers : Plan axial parallèle au canal semi circulaire latéral + reconstructions multiplanaires :
Séquences SE T1, T2 et T1 après saturation de la graisse (FS) et injection de gadolinium (Gd+)
Réparation de la brèche par voie endonasale :
9 cas
MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES
9 cas
Exclusion de l’oreille myenne : 3 cas
Refus de la chirurgie et surveillance : 3 patients
RESULTATS RESULTATS
TDM :Déhiscence osseuse lame criblée de l’éthmoïde + comblement de la fente olfactive en regard : 4 cas
Déhiscence osseuse du toit de l’éthmoïde : 4 cas
- Comblement d’une cellule éthmoïdale : 4 cas
- Pneumencéphalie : 1 cas
Déhiscence osseuse d’une paroi sphénoïdale + opacité suspendue sphénoïdale : 2 cas
Malformation de l’oreille interne : 3 cas
Associée à une brèche de l’étage antérieur : 1 cas
Déhiscence spontanée du tegmen : 2 cas
RESULTATS RESULTATS
IRM :Interruption de l’hyposignal T2 ostéo dural : 12 cas
Comblement des cavités aériques de signal Comblement des cavités aériques de signal analogue à celui du liquide cérébro spinal : 15 cas
Ptose du parenchyme cérébral : 6 cas
Hernie cérébroméningée : 3 cas
Rehaussement méningé régulier : 3 cas
Selle turcique vide : 7 cas
Femme de 38 ans, pas d’antécédentsRhinorrhée cérébro spinale droite intarissable
TDM- Reconstructions frontales (A) et sagittale (B)Déhiscence osseuse de la lame criblée droite de l’ethmoïde
Opacité de la fente olfactive
A B
Patiente de 54 ans, pas d’antécédentsRhinorrhée cérébrospinale gauche intermittente
TDM coupe coronale (A)Interruption de la lame criblée de l’ethmoïde gauche
à hauteur de l’insertion du cornet moyen
IRM- Séquences coronale HR T2 (A) et sagittale SE T2 (B)Interruption de l’hyposignal T2 ostéodural et comblement de la fente
olfactive de même signal que le LCSPtose du parenchyme cérébral frontal
Selle turcique vide
A B
Femme de 66ans, pas d’antécédentsRhinorrhée cérébro spinale droite de grande abondance, secondairement tarie
TDM- Reconstructions frontale (A) et sagittale (B)Interruption osseuse du toit du sphénoïde en dedans du
canal optique procident
A B
IRM- Séquence coronale HR T2 (A - B)Interruption de l’hyposignal ostéo dural remplacé par du LCS et
engagement d’une circonvolution frontale gauche Le sinus sphénoïde est comblé par du LCS et une composante
inflammatoire de moindre intensité
A B
IRM- Séquences coronales T2 (A) et T1 Gd(+) (B - C)
Épaississement méningé de la base du crâne rehaussé par le PDC colmatant la brèche
A
B C
DIAGNOSTIC
BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DU SPHENOIDE, COLMATEE, AVEC ENCEPHALOCELE,
A PRESSION DE LCS ELEVEE
Antécédents de sinusite maxillaire chronique gauche Rhinorrhée cérébro spinale droite intermittente
TDM- Reconstruction frontaleDéhiscence osseuse de la lame criblée droite de l’ethmoïde
associée à une opacité de la fente olfactive en regardNoter une sinusite maxillaire aspergillaire gauche
IRM- Séquences coronales HR T2 (A) et T1 FS Gd(+) (B)Interruption de l’hyposignal T2 ostéodural correspondant à la
déhiscence osseuse, remplacé par le signal du LCSPtose du bulbe olfactif droit
Prise de contraste méningée en regard colmatant la brèche
A B
DIAGNOSTIC
BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE COLMATEE DE LA LAME CRIBLEE DE L’ETHMOIDE DROITE
A PRESSION DE LCS NORMALE
TDM- Reconstruction frontale (A) Déhiscence osseuse du toit de l’éthmoïde à hauteur du cornet supérieur
Opacité d’une cellule éthmoïdale postérieure en regard
IRM- Séquence HR T2 dans le plan frontal (B) Interruption de l’hyposignal ostéodural en lieu et place de la déhiscence
osseuse Opacité de la cellule éthmoïdale en regard de signal analogue au LCS
A B
Rhinorrhée cérébrospinaleTDM du massif facial : pas de brèche osseuse.
IRM- Séquence frontale SE T2Comblement de la caisse du tympan en hypersignal T2Comblement antral en continuité avec le lobe temporal
Brèche ostéo durale avec encéphalocèle ?
IRM- Reconstruction sagittale HR T2 (A) et coronale T1 FS Gd (+) (B)Engagement à travers la brèche ostéodurale de tissu cérébral temporal
A
B
Engagement à travers la brèche ostéodurale de tissu cérébral temporal
IRM- Séquence coronale T2 (C)Selle turcique vide
C
Homme de 45 ans, sans antécédents. Sensation de plénitude de l’oreille. Examen : otite séromuqueuse.
Mise en place d’un aérateur trans tympanique : écoulement de LCS
TDM du rocher- plan frontalDéhiscence du tegmen antri
BA BA
IRM- Séquences coronales HR T2 (A et B)Interruption de l’hyposignal ostéo dural et comblement des cellules
mastoïdiennes de signal analogue au LCS
IRM- Séquences coronales HR T2 (A) et T1 GD (+) (B)Engagement à travers la brèche osseuse d’une circonvolution temporale
A B
Homme de 23 ans, 13 épisodes de méningiteRhinorrhée cérébrospinale gauche persistante après réparation par voie externe de l’étage antérieur de la base du crâneMise en place d’une dérivation lombopéritonéale sans tarissement de l’écoulement
IRM- coupe frontale SE T1 (Gd (+)Rehaussement méningé de l’étage
antérieur de la base du crâne et de la fossette olfactive gauche
Cavités nasosinusiennes libres
A B
IRM- Coupe axiale T2 (A) et HR T2 axiale (B) et MIP (C)
Comblement des cavités otomastoïdiennes de signal analogue au LCS
Malformation de l’oreille interne gauche : dilatation cochléo vestibulaire
Anomalie de segmentation nerveuse : tronc commun V – VII droit
A B
C
A
IRM- Reconstructions HR T2 coronale (A) et sagittale (B)
Agénésie du nerf cochléaire (NC) et élargissement du canal du NC
A
B
TDM- coupe axiale de la base du crâneAgénésie du canal carotidien gauche
Hypoplasie du foramen ovale droit
TDM- coupe axiale (A) et reconstruction coronale (B) du rocher gauche
Malformation de l’oreille interne avec élargissement du canal du NC
DIAGNOSTIC
SYNDROME POLYMALFORMATIFSYNDROME POLYMALFORMATIF
MALFORMATION DE L’OREILLE INTERNE AVEC FISTULE
PERILYMPHATIQUE A TYMPAN FERME
DISCUSSION
PHYSIOPATHOLOGIE:
Les brèches ostéo durales surviennent dans les zones de faiblesse :
Osseuse : le plus souvent hyper Osseuse : le plus souvent → hyper pneumatisation du sinus sphénoïdal ou du sinus frontal
Méningée : au niveau des zones d’adhérence forte de la dure mére, des sutures et des orifices de la base du crane.
Physiopathologie d’une BOD: Physiopathologie d’une BOD: région éthmoidofrontalerégion éthmoidofrontale
11:micro:micro--brèche du feuillet médial brèche du feuillet médial de dure mèrede dure mère
22:agrandissement de la brèche :agrandissement de la brèche avec apparition d’une zone de avec apparition d’une zone de fenestration dans son feuillet fenestration dans son feuillet latérallatérallatérallatéral
33:brèche au niveau des :brèche au niveau des 22feuillets feuillets de la dure mère, fragilisation de de la dure mère, fragilisation de l’os au contact par le biais des l’os au contact par le biais des pulsations du LCSpulsations du LCS
44:BOM, le LCS fait issu dans la :BOM, le LCS fait issu dans la cellule éthmoïdalecellule éthmoïdale55:BOM colmatée par le :BOM colmatée par le parenchyme cérébral et les parenchyme cérébral et les méninges qui font issus dans la méninges qui font issus dans la cellule éthmoïdale avec création cellule éthmoïdale avec création d’une Méningod’une Méningo--encèphalocèle.encèphalocèle.
DISCUSSION
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
RhinorrhéeRhinorrhée primaire :primaire :
A pression de LCS normale : malformation de A pression de LCS normale : malformation de l’étage antérieur ou moyen de la base du crânel’étage antérieur ou moyen de la base du crânel’étage antérieur ou moyen de la base du crânel’étage antérieur ou moyen de la base du crâne
À pression de LCS élevée : érosion À pression de LCS élevée : érosion ethmoïdoethmoïdosphénoïdale sphénoïdale
Selle turcique videSelle turcique vide
Sténose de l’aqueduc de Sténose de l’aqueduc de sylviussylvius
Tumeur de la ligne médianeTumeur de la ligne médiane
DISCUSSION
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Otorrhée primaire :Otorrhée primaire :
Malformation de l’oreille interne ou moyenneMalformation de l’oreille interne ou moyenneMalformation de l’oreille interne ou moyenneMalformation de l’oreille interne ou moyenne
Pathologie infectieuse chroniquePathologie infectieuse chronique
Brèche spontanée du tegmenBrèche spontanée du tegmen
DISCUSSION
DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC POSITIF
TDMTDM
Solution de continuité osseuseSolution de continuité osseuseSolution de continuité osseuseSolution de continuité osseuse
Opacité suspendue dans une cavité Opacité suspendue dans une cavité aériqueaérique
Signe indirecte : Signe indirecte : pneumencéphaliepneumencéphalie
DISCUSSION
DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC POSITIF
IRM IRM Interruption de l’Interruption de l’hyposignalhyposignal TT2 2 ostéduralostédural remplacé remplacé par l’par l’hypersignalhypersignal du LCSdu LCSpar l’par l’hypersignalhypersignal du LCSdu LCS
Signal dans les cavités Signal dans les cavités aériquesaériques = LCS= LCS
Ptose du parenchyme cérébral en regard voire Ptose du parenchyme cérébral en regard voire méningoméningo encéphalocèleencéphalocèle
Prise de contraste méningée : colmatage de la Prise de contraste méningée : colmatage de la brèche et interruption de l’écoulementbrèche et interruption de l’écoulement
DISCUSSION
STRATEGIE D’EXPLORATION STRATEGIE D’EXPLORATION RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE
Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de l’oreillel’oreille
RhinorrhéeRhinorrhée : :
Étage antérieur : ethmoïde, frontal, sphénoïdeÉtage antérieur : ethmoïde, frontal, sphénoïde
Oreille à tympan ferméOreille à tympan fermé
DISCUSSION
STRATEGIE D’EXPLORATION STRATEGIE D’EXPLORATION RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE
ExplorationExploration dede l’étagel’étage antérieurantérieur etet moyenmoyen médianmédian
dede lala basebase dudu crânecrâne == MASSIFMASSIF FACIALFACIAL etet latérallatéral ==
ROCHERSROCHERS
TDMTDM hautehaute résolutionrésolution ++ IRMIRM
DISCUSSION
TDM
Examen : de première intentionAcquisition axiale volumique, HR, <1mmAcquisition axiale volumique, HR, <1mmReconstructions frontales, sagittales obliquesEtude en fenêtre osseuse
DISCUSSION
IRM
Cisterno-IRM :
Séquence haute résolution volumique T2 : coupes de 0.5 - 0.7mm
Reconstruction dans les 3 plans
Séquences SE T1 et T2
Exploration encéphalique ± Gadolinium
CONCLUSION
La brèche La brèche ostéoostéo--durale primaire est raredurale primaire est rare
Le diagnostic est orienté par la cliniqueLe diagnostic est orienté par la clinique
RhinorrhéeRhinorrhée : exploration : exploration
→→ Etage antérieur et moyen Etage antérieur et moyen médianmédian de la de la
base du crânebase du crâne
→→ Etage moyen Etage moyen latérallatéral
CONCLUSION
TDM HR + Cisterno-IRM (HR T2) : indissociables
Confirmation diagnostique
Diagnostic topographique étiologique
POINTS CLES
Liquorrhée ou méningites à répétition : rechercher une brèche ostéo durale
La rhinorrhée peut avoir pour origine une brèche de l’étage antérieur ou moyen de la base du crâne ou une anomalie antérieur ou moyen de la base du crâne ou une anomalie de l’oreille interne ou moyenne.
L’exploration TDM/IRM doit porter sur le massif facial et les rochers
La TDM et l’IRM sont indissociables :Interruption de la continuité osseuse / hyposignal ostéodural
Comblement des cavités aériques par du LCS
Étiologie éventuelle