Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in Thyroid Surgery: 4th Consensus Conference of the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB)

Abstract

Purpose

The Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol by the Association of the Italian Endocrine Surgery

Units (U.E.C. CLUB) aims to help treat the patient in a topical, rational way that can be shared by healthcare

professionals.

Methods

This 4th Consensus Conference involved: a selected group of experts in the preliminary phase; all Members, via e-mail,

in the elaboration phase; all the participants to the XI National Congress of the U.E.C. CLUB held in Naples in the final

phase. The following were examined: diagnostic pathway and clinical evaluation; mode of admission and waiting time;

therapeutic pathway (patient preparation for surgery, surgical treatment, postoperative management, management of

major complications); hospital discharge and patient information; outpatient care and follow-up.

Results

A clear and concise style was adopted to illustrate the reasons and scientific rationales behind behaviors and to provide

healthcare professionals with a guide as complete as possible on who, when, how and why to act. The Protocol is meant

to help the surgeon to treat the patient in a topical, rational way that can be shared by healthcare professionals, but

without influencing in any way the physician-patient relationship, which is based on trust and clinical judgment in each

individual case.

Conclusions

The Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol (PDTA) in thyroid surgery approved by the 4th

Consensus Conference (June 2015) is the official PDTA of the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C.

CLUB).

1

Introduction

The Consensus Conference updated the Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in thyroid

surgery issued by the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB), now in its fourth edition.

Members of the U.E.C. CLUB formed the group of experts and compared their clinical experience with the latest

scientific literature. In the preliminary phase, the Consensus Conference involved a selected group of experts; the

elaboration phase was conducted via e-mail among all Members; the conclusion phase took place during the XI

National Congress of the U.E.C. CLUB held in Naples (June 2015).

The objective is to provide the surgeon with Protocols that can be of help for treating the patient in a topical, rational

way that can be shared by healthcare professionals, taking into account important clinical, healthcare and therapeutic

aspects, as well as potential sequelae and complications. A clear and concise style was adopted to illustrate the reasons

and scientific rationales behind behaviors, and to provide healthcare professionals with a guide as complete as possible

on who, when, how and why to act.

However, it is not within the scope of the authors nor of the U.E.C. CLUB to influence in any way the physician-patient

relationship, which is based on trust and clinical judgment in each individual case.

The following were examined:

Diagnostic pathway and clinical evaluation;

Mode of admission and waiting time;

Therapeutic pathway:

- patient preparation for surgery,

- surgical treatment,

- post operative management,

- prevention and management of major complications;

Hospital discharge and patient information;

Outpatient care and follow-up.

2

Diagnostic pathway and clinical evaluation

In the first place, proper diagnostic workup of surgical thyroid disease encompasses a careful clinical evaluation

(history and physical examination) that, depending on the diagnostic hypothesis, will facilitate subsequent choices as to

the most appropriate laboratory and instrumental studies.

The most relevant events in the medical history include: neck or whole body irradiation for bone marrow transplantation

[1 ] or exposure to ionizing radiation during childhood or adolescence [2 ], first degree relatives suffering from

syndromes that include thyroid cancer (Cowden syndrome, familial polyposis, Carney complex, MEN 2, Werner

syndrome, etc.), rapidly growing thyroid nodules, clinical finding of dysphonia. Physical examination should include an

accurate assessment of thyroid and cervical lymph nodes.

The diagnostic workup must be essential and targeted not only to the nosographic definition of the thyroid disease

(laboratory studies), but also to defining the therapeutic strategy and the extension of any potential surgery

(instrumental studies).

The correct diagnostic workup for thyroid disease involves first tier assessments that are necessary for the initial

evaluation, and second tier assessments for further diagnostic evaluation and for defining the therapeutic strategy.

LABORATORY STUDIES

First tier assessments

TSH reflex or screening test. If TSH is abnormal, the laboratory will perform a free T3 and free T4 [3 ]

Second tier assessments

Calcitonin. Routine measurement of calcitonin in patients with thyroid nodules has the advantage of facilitating

the early diagnosis of medullary thyroid carcinoma and, consequently, of being associated with improved 10-

year survival of patients with this malignancy [4 ]. Also in view of these results, some European Consensus

Conferences recommend routine use of calcitonin as screening for medullary thyroid cancer []. The routine

measurement of calcitonin in patients with nodular thyroid disease remains controversial in the United States,

in view of false-positive results and the resulting low positive predictive value []. However, in view of the fact

that an early diagnosis of medullary thyroid carcinoma could improve survival and that fine-needle aspiration

cytology does not reliably exclude a diagnosis of medullary thyroid carcinoma [], it is advisable to routinely

determine calcitonin levels prior to thyroidectomy. In the presence of altered baseline calcitonin levels, it is

appropriate to perform a calcium gluconate stimulation test to differentiate between C-cell hyperplasia and

3

medullary thyroid cancer [5 ]. Stimulated calcitonin levels ≤100 pg/ml do not exclude a diagnosis of medullary

thyroid carcinoma, whereas the likelihood of a medullary thyroid carcinoma is high for stimulated calcitonin

levels > 100 pg/ml. A diagnosis of thyroid medullary carcinoma is almost certain for stimulated calcitonin

levels > 500 pg/ml [5 ].

Serum calcium. Preoperative measurement of serum calcium is useful for the screening of primary

hyperparathyroidism;

serum phosphate and parathyroid hormone (PTH): in case of hypercalcemia;

anti-TPO (anti-thyroid peroxidase) and anti-Tg (anti-thyroglobulin) antibodies: if autoimmune disease is

suspected;

TSH-Receptor Antibody (TRab): if Graves' disease is suspected.

INSTRUMENTAL STUDIES

First tier assessments

Thyroid ultrasound with color flow Doppler scanning []:

It must be performed in all patients with a clinical suspicion of thyroid nodule and/or nodular goiter and in all

cases of incidental radiological finding of thyroid nodular disease (CT or MRI of the neck, thyroidal uptake on

18FDG-PET scan, etc.) [5-7 ]. Ultrasonography allows an accurate morphological evaluation of the thyroid and

adjacent lymph node stations, and the acquisition of pertinent information:

o location, size (possibly total gland volume), structure of the lobes;

opresence, number, size and structure (solid, cystic, mixed) of thyroid nodules;

ovascular pattern of the nodule on color Doppler [10 ];

o status of the contralateral lobe in case of unilateral disease;

onodular features indicative of malignancy (hypoechogenicity, microcalcifications, absence of halo, irregular

margins, chaotic intranodular vascularity, round shape);

ocondition of the trachea (midline, displaced, compressed);

o status of regional lymph nodes (reactive or suspicious).

Second tier assessments

4

Second tier assessments are aimed at further diagnostic evaluation and at defining the therapeutic strategy,

particularly in case of minimally invasive approaches and reinterventions:

Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS). CEUS represents a promising noninvasive technique for the

differential diagnosis of thyroid nodules. CEUS has rather variable sensitivity (68-100%) and specificity (67-

94%) [12 ], likely because the evaluation is operator-dependent.

Thyroid scintigraphy with radioactive iodine uptake test, if necessary. Indications for this investigation have

not changed recently, and are limited to []:

subclinical or overt hyperthyroidism,

recurrent goiter,

suspicion of forgotten or ectopic goiter.

Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Accurate and effective technique for the evaluation of thyroid

nodules and their nature. Ultrasound guidance significantly reduces the number of non-diagnostic results and

false negatives [7 ], especially in the case of nodules with a high likelihood of non-diagnostic cytology (> 25-

50% cystic component) [15 ] and/or difficult to palpate or posteriorly located nodules. FNAC is indicated in all

clinically or sonographically suspicious nodules with a diameter >1 cm. It is not recommended as a routine

procedure for subcentimetric nodules; however, for nodules < 1 cm, FNAC is recommended in the following

situations [7 ]:

pediatric age,

family history of thyroid cancer,

presence of suspicious cervical lymphadenopathy,

prior radiation therapy to the head, neck and/or mediastinum,

exposure to ionizing radiation during childhood or adolescence

nodule with suspicious sonographic features (hypoechogenicity, microcalcifications, marked vascularity),

follow-up of thyroid cancer treated with thyroid lobectomy plus isthmusectomy,

thyroid nodule uptake on 18FDG-PET.

The cytology report should be descriptive, but also end with the assignment of the patient to a clearly defined

diagnostic category, identifiable by a numerical code. The 2014 SIAPEC Italian Consensus presents a

cytological classification that differs from the previous one in having introduced, in addition to the Thy1

5

category (inadequate sampling, to be repeated), the Thy1c category (cystic nodules. Non-diagnostic, but not to

be repeated). The new classification subdivides, in addition, the Thy3 category into:

Thy3a (low-risk indeterminate lesion):

- scant colloid (mainly at the periphery of the smear), vascular tissue, pigmented histiocytes;

- medium-sized thyrocytes arranged in microfollicular structures (<60%), with no nuclear atypia;

- smears showing cells with regressive changes.

Thy3b (high-risk indeterminate lesion):

- scant to absent colloid;

- microfollicular aggregates of medium-sized thyrocytes (>60%);

- focal polymorphism, in the absence of nuclear atypia suggestive of papillary thyroid carcinoma;

- the same microfollicular or trabecular pattern may be formed by oxyphilic cells (oxyphilic follicular

proliferation).

This further subdivision of Thy3 aims at reducing the percentage of nodules with indeterminate cytology to be

submitted to surgery [16 ]. Immunocytochemical and/or molecular genetic markers can be used to complement

cytology.

Calcitonin, chromogranin A and CEA are used in suspected medullary carcinoma, whereas PTH can detect

parathyroid lesions.

Thyroglobulin and calcitonin measurement in wash-out fluid from fine needle aspiration of thyroid nodules

and/or cervical lymph nodes is a valuable complement to conventional cytology for diagnosing primary or

metastatic thyroid cancer, especially in doubtful or non-diagnostic cases [].

Core needle biopsy (CNB). Tissue biopsy obtained by cutting needle, usually equipped with a retractable

spring-loaded mechanism (18-21 G Trucut needle). This method is carried out only under ultrasound guidance,

and is currently widely used in routine diagnostics. The sampling of tissue that includes the periphery of the

nodule and the surrounding parenchyma allows examining the architectural characteristics of the thyroid

tissue, allowing a microhistological diagnosis. Recently, indications to CNB have been extended to nodules

with inadequate (Thy 1) or indeterminate (Thy 3) cytology [19 ].

Laringeal fibroscopy. Preoperative fiberoptic laryngoscopy is recommended in all candidates to thyroidectomy

to assess the morphological and functional integrity of the vocal cords. It is necessary:

in the presence of dysphonia,

in re-interventions, to exclude potential pre-existing iatrogenic injury of the inferior laringeal nerve,

6

in large and/or substernal goiter,

in locally advanced thyroid cancer.

CT / MR. To complete the topographic and anatomical diagnostic work-up (without iodinated contrast medium,

in hyperthyroid goiters. The most recent iodinated contrast media interfere much less with iodine therapy and

are necessary to detect infiltration of vessels and trachea, if any) in the case of:

substernal goiter [];

residual goiter;

suspected invasive cancer, to detect invasion of surrounding structures, if present;

complex recurrences.

124-I-PET. Recent studies have shown greater diagnostic reliability of 124-I-PET versus the "traditional" 131I

whole-body scintigraphy in differentiated thyroid cancer and, most importantly, a high number of cases with

negative scintigraphy but positive PET was observed. New radiopharmaceuticals that could further improve

the performance of 124-I-PET are being studied [22 ].

18F-FDG PET-CT. 18F-FDG PET-CT can be useful in case of elevated thyroglobulin levels potentially due to

local and/or distant recurrence, in case of suspicious lesions without 131I uptake. This technique, used for the

staging of many cancers, may incidentally reveal areas of increased uptake within the thyroid -

"incidentalomas" - that, in 25% of cases, turn out to be cancer. At present, 18F-FDG PET-CT cannot be

considered a routine investigation [].

Elastography. Elastography measures the degree of distortion of a tissue subjected to an external force, and can

therefore determine the elasticity of the tissue being examined. Malignant lesions often associate with changes

in tissue mechanical properties, therefore this technique may help refine the diagnosis of the lesion being

examined. However, the applicability of elastography in clinical practice is limited by the variable sensitivity

(54-69%) and specificity (60-96%) described in different reports [25 ].

Mode of admission and waiting time

7

PRIORITY FOR HOSPITAL ADMISSION:

high: within 1 month, for confirmed and/or advanced cancer;

intermediate: within 3 months for suspected cancer or in the case of poor compliance to thyrostatic treatment;

low: 12 months for stabilized euthyroid and hyperthyroid benign disease.

PRE-ADMISSION WORKUP (or upon admission):

Blood chemistry, complete blood count and coagulation tests for surgery;

ECG;

Chest X-ray (where indicated, depending on patient's age and comorbidities);

Anesthesiology consultation;

ENT consultation for the assessment of vocal cord mobility (preferably by means of fiberoptic laryngoscopy):

recommended in all patients; mandatory for re-interventions, substernal goiter, thyroid malignancy.

RECOMMENDATIONS FOR PATIENTS:

Patients should continue their current thyroid medications (methimazole, propylthiouracil, thyroxine, beta-

blockers taken on a regular basis) until the day prior to surgery, unless otherwise indicated due to medical or

anesthesiological reasons [26 ];

As for every surgical procedure, in patients with cardiovascular disease discontinuation of antiplatelet therapy -

which may be substituted with low molecular weight heparins at least one week prior to surgery - needs to be

balanced against the severity of the comorbidity,

ADMISSION:

On the same day of surgery, unless otherwise indicated or required.

Therapeutic pathway

Patient preparation for surgery

ANTIBIOTICS: antibiotic prophylaxis is not indicated in thyrodectomy [], except for particular cases, such as:

severe diabetes, cardiac valvular disease, immune deficiency (hemodialysis or transplant patients).

ANTITHROMBOTIC PROPHYLAXIS: international guidelines [] do not make specific recommendations

regarding thyroid or neck surgery. Guideline indications for thromboprophylaxis in general surgery are as follows:

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- Low-molecular weight heparin (LMWH) for surgery lasting >45 minutes and in patients aged >40 years;

- Use of appropriate graduated compression stockings or intermittent pneumatic compression in the presence of

venous thromboembolism risk factors.

There is no consensus among endocrine surgeons on the indications for thromboprophylaxis with LMWH, because

of the high risk associated with the development of a postoperative cervical hematoma.

SKIN DISINFECTION: thorough cleaning of the skin. Some authors suggest using non-iodine disinfectants to

avoid affecting postoperative scintigraphy to be performed in case cancer is found.

BLOOD UNITS: autologous predeposit blood donation or preparation of blood units for thyroidectomy is not

justified.

POSITION ON THE OPERATING TABLE (joint responsibility of the surgeon and anesthesiologist):

patient in the supine position with a small wedge beneath the shoulders, at the scapular level, such to allow a

mild hyperextension of the neck;

with the neck in hyperextension, although mild, arms should be adducted and secured next to the patient's body

in order to avoid rare, but severe and sometimes irreversible, brachial plexus paralyses due to stretch injury

[29 ];

elbows should be adequately padded to avoid ulnar nerve paralysis secondary to compression;

eye protection to avoid corneal ulceration and ocular trauma.

INFORMED CONSENT:

Patients should be adequately informed by the surgeon of the indications for surgery, possible alternative

treatments, advantages expected from surgery, general and specific complications, rehabilitation therapy – if

needed, and the clinical consequences of potential permanent postoperative injuries.

The information provided should be clearly explained, complete and prompt. After providing the most complete

information, the physician will seek the patient’s consent to perform surgery, taking into full consideration any

expression of dissent, even on individual aspects of the procedure or its potential consequences.

Transmission of information and the informed consent should preliminarily take place during the first visit and be

renewed upon admission, before surgery, especially if enough time has passed such that the initial conditions may

have changed. In fact, the patient must be given the opportunity to discuss in depth with his/her physician (or other

trusted person) the information received and, if desired, to get information on the health facility where he or she

will be treated and/or on the team that will perform the surgery.

9

Given the peculiarity of the therapeutic intervention (partial or total removal of the thyroid gland) and its potential

consequences on the physical integrity of the subject [30 ], it is necessary that written documentation of the

informed and conscious consent be retained, and that the informed consent process be documented in a specific

chart note.

To this end, the following consent form is adopted that should be personalized and signed off both by the patient

and the physician each time:

10

11

INFORMED CONSENT TO MEDICAL TREATMENT FORM

I, the undersigned, declare having been informed in a clear and understandable

manner by Dr. , both at initial visit and at admission, that surgery is indicated for

the condition I was diagnosed with, i.e. .

The scope, benefits (also relative to alternative treatments), possible risks and/or foreseeable injuries of

the surgical procedure have been clearly explained to me.

It has been explained to me that, if ultrasound and/or scintigraphic findings will be confirmed

intraoperatively, the surgery will consist of total or sub-total (if necessary) removal of the thyroid

gland.

I have been informed that this procedure may involve:

Transient or permanent injury to the laryngeal nerves that innervate the vocal cords, with potentially severe voice alterations (about 4% of cases, 2% of which are transient and disappear within a maximum of one year, but 1-2% are permanent). In case of bilateral laryngeal nerve injury (0.6%), breathing difficulties may arise that may necessitate tracheotomy (with an incidence of 0.3%), which is nearly always temporary. Voice alterations may include hoarseness, breathy, diplophonic (double-toned), or high-pitched voice, as well as changes in timbre, tone, extension, intensity and fatigue in vocal use, with singing difficulties. Difficulty swallowing liquids that is usually transient may accompany these alterations;

transient or permanent injury to the parathyroid glands, with subsequent alterations in serum calcium and phosphorus levels requiring lifelong calcium and vitamin D supplementation (this condition occurs in approximately 3% of cases);

postoperative bleeding that could require urgent reintervention for hemostasis: surgical wound infection; alterations and changes of the voice that are associated with postoperative scarring and adhesions

between neck (prethyroidal) muscles and the larynx, and may occur even in the absence of nerve injury and vocal cord paralysis;

possible onset of mild to moderate fatigue in the postoperative period following total thyroidectomy (up to 25% of cases);

possible presence of a gland remnant after surgey or non-removal of ectopic nodules, even after total thyroidectomy (2-4% of cases).

The surgeon has sufficiently informed me about the incidence of these complications (also referring to his/her own experience), and has explained to me that surgery, particularly thyroid surgery, cannot be considered as devoid of risks even when performed with rigorous technique, since the laryngeal nerves and parathyroid glands may be temporarily or permanently injured due to causes (nerve exposure, scarring, cold- or heat-induced damage, vascular damage and other unknown causes) that are independent of a correct performance of the surgical procedure. I have also been told that I will require lifelong thyroid hormone replacement therapy, especially if I will have my entire thyroid removed, and that I will have a surgical scar on my neck.In any case, I am aware that if the need to rescue me from an immediate, otherwise unavoidable danger arises that could cause serious injury to myself, or if difficulties are encountered with the planned technique during surgery, the surgical team will perform all the procedures they deem necessary to prevent or reduce the harm, and to conclude the surgical procedure in the safest conditions, changing the nature of the planned procedure, if needed.

12

Now, therefore, I hereby declare that I have been asked to read carefully the content of this two-page form, which actually corresponds to what I have been extensively told. I hereby declare that I understand the meaning of what has been explained to me and that I do not need further clarifications beyond those I already asked for, which I have written with my own hand below:

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................Now, therefore, I consciously consent / do not consent to the proposed surgical procedure.I am aware that I may withdraw this consent at any time, by telling the physicians in charge of my care.

Patient’s legible signature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Physician’s legible signature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P.S.: I hereby authorize / do not authorize the physicians in charge of my care to treat to the best of their knowledge and belief other conditions discovered during surgery and not previously diagnosed, but requiring non-deferrable treatment due to urgent or potentially life-threatening situations, being aware that the surgical plan originally proposed and agreed upon might have to be modified.

Patient’s legible signature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Physician’s legible signature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date and time

INDICATIONS.

Surgical thyroid disease mainly includes thyroid malignancies and dysplastic-hyperplastic focal or diffuse thyroid

disease, hyperthyroidism and, marginally, thyroiditis.

Thyroid malignancy encompasses a diverse group of cancers characterized by a considerable diversity as to biology and

prognosis. Most malignant thyroid neoplasms arise from follicular cells: papillary carcinoma, follicular carcinoma,

poorly differentiated and undifferentiated (anaplastic) carcinoma. Other neoplasms arise from thyroid parafollicular

cells or C cells (medullary carcinoma) and, finally, a minority of thyroid neoplasms arise from thyroid mesenchymal

cells (malignant lymphoma, sarcoma, etc.).

Benign surgical thyroid conditions include all conditions characterized by alterations in the morphology and/or function

of the gland. In this context, diagnostic procedures are aimed at clarifying the nature of the thyroid disease and at

defining all the morphological and functional alterations of the gland, taking into account the different treatment options

available. An indication for surgery should take into account the results of diagnostic testing and localization studies,

possible conservative treatment options and potential complications of surgery.

Specific diagnostic procedures may be required to better plan the surgical intervention, such as preoperative

ultrasonography performed by the surgeon, which can be useful in assessing the extent of surgery needed []. Careful

postoperative follow-up should be planned for prompt detection of any complications or sequelae.

The main surgical indications for thyroid disease include:

Suspected or confirmed malignancy;

Severe compressive disease (dysphagia, dysphonia, dyspnea);

rapid volumetric growth;

substernal goiter;

deviated/compressed trachea and/or oesophagus;

toxic goiter (uni- /multinodular);

Graves' disease resistant to medical therapy and/or with severe ophthalmopathy [33 ];

RET gene mutation.

Surgical treatment

Of all the procedures that have been proposed for thyroid surgery, the following can be considered current (3):

lobectomy plus isthmusectomy [34 ];

13

total thyroidectomy (considered as synonym for near-total thyroidectomy in the Anglo-Saxon meaning, as the

presence of remnants, although minimal, is pretty much constant, without affecting the radicality of the

intervention) [35 ];

subtotal thyroidectomy with unilateral remnant: its use is limited in clinical practice, due to the increased

incidence of relapses that burdens it and the risk of inadequate treatment of thyroid carcinomas discovered

incidentally. Given these disadvantages, it is controversial whether there is a benefit in terms of postoperative

complications compared to total thyroidectomy [36-38 ].

The surgical report must be accurate and provide a description of the thyroid gland and the macroscopic

characteristics of the most relevant nodules.

The surgeon should also report on the identification and preservation of the external branch of the superior

laryngeal nerve [39 ]; on the identification and preservation of the lower laryngeal nerves, mentioning dissection

difficulties, if any; on parathyroid glands, specifying their location, morphology and preservation of anatomical

integrity and blood supply.

A decision to leave macroscopic thyroid remnants in situ should be substantiated, and location and size of the

remnants should be specified.

Technical requirements that define a lobectomy plus isthmusectomy:

total extracapsular removal of a lobe plus the isthmus and the pyramid, if present;

identification and / or preparation of the recurrent laryngeal nerve;

preservation of the vascular and anatomical integrity of the parathyroid glands;

preservation of the anatomical integrity of the external branch of the superior laryngeal nerve.

Technical requirements that define a total thyroidectomy:

total extracapsular removal of the thyroid plus the pyramid, if present;

identification and/or preparation of the recurrent laryngeal nerves of both sides;

preservation of the vascular and anatomical integrity of the parathyroid glands of both sides;

preservation of the anatomical integrity of the external branch of the superior laryngeal nerves of both

sides.

Technical requirements that define a subtotal thyroidectomy with unilateral remnant:

total extracapsular removal of a lobe plus the isthmus and the pyramid, if present, leaving behind a

remnant of the contralateral lobe. This technique involves leaving behind a minimal amount of thyroid

tissue at the level of Berry’s ligament, in order to avoid injury to the superior parathyroid gland and/or the

recurrent nerve as it enters the larynx underneath the inferior constrictor muscle [35-38 ].

14

identification and/or preparation of the recurrent laryngeal nerve of one side and exposure of the

contralateral nerve;

preservation of the vascular and anatomical integrity of the parathyroid glands of both sides;

preservation of the anatomical integrity of the external branch of the superior laryngeal nerves of both

sides.

Minimally invasive techniques

After the first endoscopic subtotal parathyroidectomy [40 ] described in 1996, several techniques have been

developed for minimally invasive thyroidectomy [41 ]. Minimally invasive approaches for thyroidectomy can

be classified into techniques with and without the use of an endoscope. The latter (MIT; minimal incision

thyroidectomy) differ from conventional thyroidectomy by a shorter skin incision, and involve the use of

optical aids (magnifying glasses x2.5-3.5) [42 ] to achieve the advantages of optical magnification that is

provided by the endoscope.

Techniques that involve using an endoscope can be divided into pure endoscopic techniques and video-assisted

techniques.

An important limitation of endoscopic techniques is the difficulty of purely endoscopic dissection, especially

when using accesses that are completely different from those used in conventional surgery (axillary, breast,

chest access), which limited their use to the authors who have proposed them [].

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) is a totally gasless technique that involves a 1.5-

2.0 cm central horizontal incision, use of a 5 mm 30 degree endoscope and dedicated dissection tools []. This

technique has large consensus and is safe and reproducible, with similar complications as compared to

conventional surgery and significant advantages in terms of postoperative pain and discomfort, as well as of

the aesthetic outcome [].

Indications to MIVAT [48-50 ]:

nodules with a maximum diameter of 35 mm;

thyroid volume ≤30 ml;

low- and intermediate-risk papillary thyroid carcinoma [];

patients with RET gene mutation.

Absolute contraindications:

prior neck surgery (except for completion thyroidectomy) [44 ];

locally advanced thyroid carcinoma;

15

preoperative evidence of lymph node metastases. Although it has been shown that the outcomes of video-

assisted central compartment lymph node dissection (level VI) are, in selected cases, similar to those

achieved with the conventional technique in terms of oncological radicality [49 ], preoperative evidence of

level VI lymph node metastases is currently a contraindication to the video-assisted approach.

Relative contraindications:

prior neck irradiation;

thyroiditis or Graves’ disease.

Certain patient anthropometric characteristics, such as obesity and a short neck, are considered as

contraindications to video-assisted thyroidectomy by some Authors [51 ].

Robotic thyroidectomy

Use of robotic technology in the head and neck area allows several indirect approaches to the thyroid bed:

gasless transaxillary (the most used) [52 ], transoral [53 ], retroauricular [54 ], and axillo-breast [55 ] approach.

Indications:

benign disease: nodules ≤5 cm, follicular nodules, Graves’ disease;

malignancy: well-differentiated cancer (in the absence of extensive experience, the robotic approach

should be limited to small differentiated carcinomas with no preoperative evidence of cervical

lymphadenopathy) [56-59 ].

Contraindications:

autoimmune disease, as periglandular adhesions and increased vascularization may make the robotic

surgical procedure difficult;

prior thyroid or breast surgery;

prior irradiation to the head and neck area;

electronic medical devices (pacemakers, defibrillators) in the pectoral region.

Relative contraindications:

arthrosis or previous surgery of the shoulder joint, because of the positioning of the upper limb during this

type of surgery;

BMI (Body Mass Index) >30 [59 ]. Furthermore, if the distance from the axilla to the sternal notch is more

than 15 cm, creating the tunnel may be more difficult [59 ].

16

Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring (IONM)

Lower laryngeal nerve injury is one of the most feared complications after thyroidectomy, and medical

litigation is increasingly frequent []. Further, it is known that anatomical nerve integrity does not necessarily

imply functional integrity and, therefore, not all nerve injuries are recognized intraoperatively [].

Several techniques have been proposed for intraoperative monitoring of the recurrent nerve (Intraoperative

Nerve Monitoring: IONM), but the most widespread and standardized method involves using endotracheal

tube surface electrodes, that are placed in contact with the mucosa of the vocal cords []. The use of IONM

may be associated with a benefit in terms of transient recurrent laryngeal nerve injury [67 ]. However, despite

a sensitivity >90% [66 ], the specificity varies widely (30-80%) [] and the rate of false positives is high.

Selective use of IONM has been proposed for high-risk patients (reinterventions, malignancy, and substernal

goiter) based on improvements in postoperative outcomes [70 ], but this has not been confirmed in other

reports [71 ].

Thus, intraoperative use of IONM can be regarded as an adjunct in selected cases, but cannot replace

meticulous surgical technique based on the knowledge of the anatomy of the nerve and its variants.

More promising results are expected from the continuous monitoring of the vagus nerve (Continuous vagal

IONM: CIONM), which allows real-time evaluation of the recurrent nerve during surgical maneuvers and,

therefore, could facilitate the prevention of intraoperative recurrent laryngeal nerve injuries [72 ].

SURGICAL TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM

Isolated toxic adenoma: lobectomy plus isthmusectomy, especially for nodules ≥3 cm, compressive symptoms,

poor patient compliance to radioiodine therapy [73 ].

Toxic multinodular goiter: total thyroidectomy [73 ];

Flajani-Basedow-Graves’ disease: total thyroidectomy (indicated in case of intolerance, ineffectiveness or

recurrency after thyrostatic treatment or when radioiodine therapy is contraindicated due to large thyroid size,

compressive symptoms, young patient age and/or thyroid nodular disease). Presence of severe ophthalmopathy

is another indication for surgery [].

SURGICAL TREATMENT OF EUTHYROIDISM

17

Unilateral nodular disease (negative cytology; normal contralateral lobe): lobectomy plus isthmusectomy

[74 ].

Multinodular goiter: total thyroidectomy [].

❑ SURGICAL TREATMENT OF SUBSTERNAL GOITER

By definition, a substernal goiter extends into the mediastinum by at least 50% of its volume. The incidence is

reported to be between 1% and 30%. Being influenced by the anatomical situation due to intrathoracic extension of

the goiter, surgical procedures are burdened with a greater incidence of complications []. Substernal goiter is

classified as primary (very rare, originating from ectopic mediastinal thyroid tissue, with no connection to the

cervical thyroid gland, and blood supply from branches of the aorta, the innominate artery or the internal mammary

artery) or secondary (originating from the thyroid, with preserved vascular, parenchymal or fibrous connection to the

gland). Substernal goiter should be treated by total thyroidectomy through cervical access, which is possible in 90%

of cases [75-77 ]. Additional sternotomy and/or thoracotomy are necessary for malignancies with local infiltration of

the mediastinum, for rare cases of primary substernal goiter [] or when the mediastinal and/or retrovascular

component of the goiter is such to make removal through the cervical incision dangerous or impossible.

SURGICAL TREATMENT OF THYROID MALIGNANCY:

Differentiated carcinoma (papillary and follicular). Surgery should ensure radicality, with removal of all tumor

foci and minimal incidence of postoperative complications.

The extent of thyroidectomy (hemithyroidectomy versus total thyroidectomy) for differentiated thyroid

carcinoma is subject to debate, as high-level evidence favoring a more aggressive surgical approach in terms of

recurrence risk reduction and absolute survival is lacking [78 ]. A well-performed total thyroidectomy is

associated with a relatively low incidence of complications, ensures good local control of cancer by removing

even microscopic tumor foci (that are frequent and often bilateral), facilitates subsequent radiometabolic

treatment and allows using serum thyroglobulin monitoring for follow-up. On the other hand,

hemithyroidectomy may be proposed because of the relatively low risk of recurrence in exchange for half the

postoperative complications of total thyroidectomy [78 ]. Based on the available literature, it seems reasonable

to consider total thyroidectomy as the treatment of choice for most patients with differentiated thyroid cancer,

whereas a lobectomy plus isthmusectomy may be adequate for patients with unifocal noninfiltrating papillary

microcarcinoma, no lymph node involvement and non aggressive histology [].

Medullary carcinoma: For the treatment of the tumor, total thyroidectomy is the only potentially curative

treatment [], for both sporadic (70%) and hereditary (30%) forms, either isolated or as part of a Multiple

18

Endocrine Neoplasia: MEN 2A or Sipple’s syndrome (in association with pheochromocytoma and

hyperparathyroidism); MEN 2B or Gorlin-Steinert syndrome (in association with pheochromocytoma, a

ganglioneuromatosis and marfanoid habitus). If medullary carcinoma is associated with pheochromocytoma,

adrenalectomy must be planned and performed prior to or at the same time as thyroidectomy, after appropriate

pharmacological preparation of the patient. If present, parathyroid disease will be treated during

thyroidectomy. For lymphadenectomy, please refer to the appropriate section.

Undifferentiated or anaplastic carcinoma.

Due to high aggressiveness, this cancer has an unfavorable prognosis in most cases (median survival of

approximately 5 months). However, a reduction in its incidence has been reported in recent years, partly

related to early diagnosis that allows treatment of the differentiated histological types in the initial stages.

When anaplastic carcinoma is suspected, clinical and instrumental assessment of disease by a multidisciplinary

team (surgeon, pathologist, oncologist, radiation oncologist, radiologist) is pivotal for the evaluation of

treatment options and advantages/disadvantages of the proposed treatments. The clinical onset is generally

characterized by extensive local infiltration and/or distant metastases, although incidental findings on final

pathology report are not rare.

All anaplastic thyroid cancers are considered as stage IV (AJCC / UICC): stage IVa and b patients may be

potential candidates for a multimodal treatment including a more or less radical surgical resection associated

with radio- and chemotherapy, which, in some cases, allows subsequent surgical re-exploration for local

disease control. In patients with stage IVc, treatment options remain limited and controversial. Treatment is

mostly palliative (tracheostomy or tracheal esophageal stent), with the intent of improving patient quality of

life as much as possible [81 ].

LYMPHADENECTOMY

Differentiated carcinoma. Regional lymph node metastases at diagnosis are reported in 30-60% of patients

[]. The prognostic significance of lymph node involvement and, consequently, indications for and the

extent of lymphadenectomy are still subject to debate []. Lymph node metastases are associated with

increased risk of disease recurrence and reduced survival [84 ]. For this reason, when lymph node

metastases are found pre- or intraoperatively, therapeutic lymphadenectomy extended to the levels

involved is indicated [7 ]: level VI neck dissection if lymph nodes of the central compartment are involved;

19

lateral cervical lymphadenectomy if lateral cervical lymph node levels are involved (ipsi- and/or

bilaterally).

The role and extent of prophylactic lymphadenectomy in differentiated thyroid carcinoma, in the absence

of pre- and intra-operative evidence of lymph node involvement (cN0) is still debated [78 ].

It is known that prophylactic central neck dissection may be associated with an increased risk of

postoperative complications (hypoparathyroidism and recurrent nerve injury), with no high-level scientific

evidence confirming its benefits. However, it has potential benefits: reduction of disease recurrence and

postoperative serum thyroglobulin levels, more accurate disease staging and selection of patients in whom

radioiodine treatment is indicated [78 ].

Although tumor size is considered as one of the risk factors for occult lymph node metastases to the

central compartment, it has been shown that microcarcinomas behave like larger tumors as to biological

aggressiveness and risk of local (lymph node) and/or distant metastases [85 ]. In conclusion, there are no

preoperative parameters (age, gender, tumor size) to confidently identify an “at risk” population who could

benefit from a prophylactic central neck dissection [86 ].

Prophylactic ipsilateral central neck dissection with or without intraoperative pathology consultation on

the nodes removed has been proposed for clinically unifocal and cN0 tumors, in order to reduce the risk of

complications associated with prophylactic central neck dissection [].

Prophylactic lateral neck dissection in patients with differentiated thyroid carcinoma is not indicated.

Ipsilateral or bilateral therapeutic functional lateral neck dissection (level II-III-IV-V lymph nodes) should

be performed, if node metastases have been documented (ultrasonography, cytology, Tg measurement in

washout fluid from fine-needle aspiration, intraoperative pathology consultation) [7 ]. Lateral neck

dissection must be complete (level II, III, IV and V lymph nodes), compartment-oriented and non-

selective, i.e. not limited to macroscopically involved levels [].

- Medullary carcinoma: medullary carcinoma is characterized by early and variable metastatic spread to

lymph nodes in the central (50-81%) and lateral (34-81%) compartment [90 ]. Clearly, a careful neck

dissection, where indicated, is crucial in the treatment of this cancer. Minimum treatment for tumors > 5

cm is total thyroidectomy associated with central neck dissection (level VI) [91 ]. However, indications for

and extent of lateral neck dissection remain controversial []. In fact, there is no consensus on

recommending bilateral prophylactic dissection of lymph nodes in the lateral compartments in the recent

guidelines by the American Thyroid Association (ATA) (Recommendation 25) [80 ]. Proposed approaches

include: prophylactic bilateral neck dissection in the case of palpable tumors and/or node metastases in the

20

ipsilateral lateral neck and/or high calcitonin levels (> 200 pg/ml) []; prophylactic ipsilateral lateral neck

dissection in the case of palpable tumors and/or moderately increased calcitonin levels (between 20 and

200 pg/ml) []; therapeutic ipsilateral lateral neck dissection, in the case of preoperative and/or

intraoperative evidence of lymph node metastases in the lateral compartment [].

Anaplastic carcinoma. For patients being treated with radical intent, neck dissection should be considered

if nodes are involved [81 ].

DRAINAGE. The use of wound drains after thyroid surgery is widely practiced, despite several studies

showing no real benefit in controlling postoperative bleeding [94 ]. Nevertheless, a potential benefit of drains –

suction drains would be preferable - should be assessed in relation to the clinical situation.

HISTOLOGICAL EXAMINATION. Definitive histology of the gland after surgical removal is mandatory.

Orienting the specimen with a surgical suture placed at the upper pole of the right lobe is always recommended

to facilitate the histological description. The surgeon should not cut the specimen to avoid affecting

macroscopic examination by the pathologist.

Intraoperative consultation could be useful to confirm suspicious nodules (Thy 4 on cytology, according to

SIAPEC 2014 Classification) [16 ] or node metastases. It is not useful for nodules with indeterminate follicular

cytology (SIAPEC 2014 Classification) [16 ] because it is generally non-diagnostic [95 ].

Postoperative management

Postoperative management should be provided by qualified medical and nursing staff that is trained to promptly

recognize and treat possible complications, such as dyspnea, bleeding and hypocalcemic crisis.

NURSING CARE:

Check of the surgical dressing, which should be small in size to avoid delays in the detection of neck

swelling due to blood accumulation;

monitoring of drains, if any, for patency and proper functioning;

blood pressure monitoring;

urgent notification of the on-call physician in case of:

o abundant blood loss from drains;

21

o progressive cervical swallening;

o onset of agitation, dyspnea, feeling of tightness around neck;

o clinical signs of hypocalcemia (paresthesias, Trousseau’s signs);

postoperative monitoring of serum calcium and/or PTH after total thyroidectomy.

MEDICAL CARE:

If a cervical hematoma with compressive symptoms develops, dressing and cutaneous, subcutaneous and

muscle sutures should be immediately removed, even at the bedside if the patient’s conditions warrant it, to

allow for decompression. The operating room should be prepared for re-exploration of the thyroid bed and

optimization of hemostasis, if indicated;

wound check and drain removal prior to discharge;

if worsening symptomatic hypocalcemia (paresthesias, tetanic crisis) develops despite oral therapy, urgent

serum calcium measurement should be ordered and calcium gluconate infused i.v.

for the treatment of asymptomatic hypocalcemia, please refer to the next paragraph (see Prevention and

Management of major complications - HYPOPARATHYROIDISM)

hormone replacement therapy with levothyroxine at adequate dosage based on weight, age and extent of

thyroidectomy (lobectomy plus isthmusectomy versus total thyroidectomy), in all cases. Individual adjustment

of levothyroxine dosage should be guided by fT4 and TSH levels, measured approximately 40 days after

surgery. In the case of an incidental histologic finding of malignancy, the protocol for cancer will be

implemented, when the endocrinologist and or the nuclear medicine physician deem complementary

radioiodine therapy necessary.

Prevention and management of major complications

COMPRESSIVE HEMATOMA:

Post-thyroidectomy hematoma is a serious complication that can lead to severe consequences such as hypoxia,

neurological disorders and death []. The term "compressive hematoma" is well known in the medical literature, and

indicates possible airway compromise. Risk factors may be related to the patient, the thyroid disease and the surgeon

[60 ]. Risk factors related to the patient essentially include a history of coagulopathy (hemophilia, von Willebrand

disease, chronic renal failure and hemodialysis, liver diseases, etc.) and use of anticoagulants or antiplatelet agents.

22

As for the risk associated with thyroid disease, a toxic goiter and Graves' disease are presumed risk factors for

postoperative bleeding. Substernal, intrathoracic or recurrent goiters are also at risk of postoperative bleeding [].

Surgeon-related risks are associated with correct performance of the surgical technique [60 ]. Even the surgical

access may be a source of bleeding, due to section of strap muscles and partial resection of thyroid tissue, as well as

to injury to the anterior jugular veins [96 ]. Simulation of Valsalva maneuver by the anesthesiologist during the

hemostasis phase can be useful, as it may reveal potential sources of venous bleeding. Incomplete closure of the

strap muscles, leaving a marginal “weep hole”, is a measure that allows spontaneous decompression of the

hematoma in case of bleeding [97 ]. If symptomatic hematoma develops, early diagnosis, immediate reopening of the

wound and surgical revision are necessary. Clot removal and optimization of hemostasis are the definitive treatment

for this potentially lethal complication, and are to be preferred to prolonged observation. Conservative treatment

should only be considered for asymptomatic and self-limiting hematomas.

HYPOPARATHYROIDISM:

If inadvertent devascularization or accidental removal of a parathyroid occurs during surgery, the gland should

be reimplanted into a pocket in the ipsilateral sternocleidomastoid muscle, after cutting the gland into pieces

with a scalpel so as to allow for wider contact surface with the muscle, and possibly after examining a frozen

section to confirm – in case of doubt - parathyroid tissue and absence of pathologic hyperplasia []. In order to

prevent the development of hematomas that may impair tissue functional recovery, after careful hemostasis the

muscular pocket should be closed using a non-absorbable thread (e.g. Prolene 2-0 or 3-0) that can serve as a

landmark if removal of the transplant is necessary in the future (onset of hyperparathyroidism, either primary

or secondary to chronic renal failure) [].

An incision in the parathyroid capsule may be useful in the case of venous congestion for decompression.

The onset of symptomatic hypocalcemia despite oral calcium carbonate and vitamin D supplementation

mandates, after measuring serum calcium, intravenous administration of two 10 ml vials (2 g) of calcium

gluconate diluted in 250 ml of normal saline, until symptoms have resolved.

There is no consensus on the preoperative prophylactic administration of calcium and vitamin D to suppress

the risk of postoperative symptomatic hypocalcemia [].

Based on recent evidence [], combined assessment of postoperative PTH and serum calcium levels may be

useful to modulate the treatment of patients with postoperative hypocalcemia (≤ 8 mg/dl). In the presence of

normal PTH levels, hypocalcemia is usually controlled with oral calcium carbonate (2-6 g) given in at least

three daily administrations. When hypocalcemia is associated with low PTH levels, calcium carbonate

23

supplementation should be associated with calcitriol (0.50 to 1.5 mcg/day); treatment can be taken at home

with weekly monitoring of serum calcium and progressive reduction of dosages, where possible [103 ].

Calcium supplements with added sodium should be avoided in elderly and hypertensive patients.

TRANSIENT OR PERMANENT INJURY TO THE RECURRENT LARYNGEAL NERVE []

Sections of the recurrent laryngeal nerve that are recognized intraoperatively can be repaired using

microsurgical reconstruction techniques. Nerve reconstruction can be done using end-to-end or fascicular

neurorrhaphy, or using a graft. The anastomosis between the inferior laryngeal nerve and the loop of the

hypoglossal nerve, and in particular the terminal branch to the sternothyroid muscle, has also been described.

These techniques, however, do not restore vocal cord motility; they can help improve tone and muscle

trophism of the vocal cords, sometimes with positive effects on the phonatory and ventilatory function [104 ].

In the event of respiratory distress due to bilateral vocal cord paralysis at the time of extubation, immediate

tracheotomy should be avoided and the patient should be kept intubated for the following 24 hours. Only then

extubation will be attempted, with fiberoptic assistance to check that mobility of at least one vocal cord has

recovered.

Persistence of bilateral paralysis mandates maintaining intubation for additional 24 hours.

Tracheotomy is recommended if bilateral paralysis in adduction further persists.

Tracheotomy is not necessary for phonatory bilateral paralysis with an adequate airway (cords in the

paramedian position), but speech therapy should be started, according to indications by the ENT

surgeon/phoniatrist.

Unilateral vocal cord paralysis usually only needs to be treated with speech therapy, according to indications

by the ENT surgeon/phoniatrist, and after examining iconographic documentation (video recordings of the

fiberoptic laryngoscopy).

Concomitant dysphagia to liquids, which is often associated with inhaling disturbances, mandates adding

thickening agents to liquids, which are easier to swallow when turned into jelly.

In all instances, clinical observations and proposed and/or administered treatments must be accurately recorded

on the patient’s chart.

Hospital discharge and patient information

24

Patients are informed of their expected date of discharge one day in advance. On the appointed day, following medical

examination, wound care and measurement of serum calcium in case of total thyroidectomy, discharge is confirmed and

the patient is provided with relevant clinical documentation.

Timing

One-day surgery is possible only for patients undergoing thyroid lobectomy plus isthmusectomy, provided that patient

history, clinical and family situation as well as logistics allow it [105 ].

Some authors have proposed one-day surgery also for patients undergoing total thyroidectomy for benign disease [].

Day surgery and even more so, outpatient surgery, is discouraged [].

In this type of surgery, in addition to immediate complications, postoperative hypocalcemia should be taken into

account. Calcium supplementation in all patients who have undergone total thyroidectomy, regardless of serum calcium

levels [], may be an overtreatment and represent an additional cost [101 ]; further, it could cause iatrogenic

hypercalcemia [111 ].

Patient information

HOSPITAL DISCHARGE SUMMARY

Upon discharge, the patient should be provided with a comprehensive clinical report (a copy should be included in the

patient’s chart) addressed to the primary care physician, signed off by the attending physician who discharges the

patient, and containing the following essential information:

date of admission and admit diagnosis;

main diagnostic (laboratory and instrumental) investigations performed during the hospital stay, with particular

emphasis on those with altered results;

date and description of the surgical procedure, with reporting of any intra-operative difficulties encountered and

reimplantation of parathyroid tissue, if performed;

description of the postoperative course, with accurate highlighting of any complications (hemorrhage, dyspnea,

dysphagia, dysphonia, hypocalcemia, etc.);

pharmacological treatments administered to the patient;

discharge diagnosis (final pathology report, if available);

medications on discharge, clearly indicating posology and method of administration;

patient education on how to manage the surgical wound and promptly recognize symptoms of hypocalcemia;

25

recommended and/or scheduled clinical and/or diagnostic follow up;

follow-up ENT/phoniatrics follow-up visit in the case of dysphonia, and rehabilitation program if altered vocal cord

mobility is documented;

direct phone number of the hospital/clinic.

After discharge, the patient is attended by the primary care physician. For individuals who reside in a different Region,

discussing possible issues related to means of transport, length and type of travel with the patient or her/his family could

be useful to establish the most appropriate timing for discharge and to give proper advice.

Practical advice upon discharge. – It may be useful to provide the patient with a leaflet containing practical information

on self-management of recovery and contact information for use in case of need for advice. The form proposed and

adopted by the U.E.C. CLUB is as follows:

26

27

Practical advice after thyroidectomy

In case of partial thyroidectomy (i.e. when only a portion of the thyroid is removed) adequate

intake of thyroid hormone and monitoring of thyroid function tests are recommended to prevent hypertrophy

of the residual thyroid tissue, the development of other nodules or a recurrent goiter.

In case of total thyroidectomy (complete removal of the gland) administration of the required dose of

thyroid hormone, adjusted based on thyroid function tests, is mandatory.

Levothyroxine tablets should be taken every day in the morning, on an empty stomach (approximately 20

minutes before breakfast); the dose of thyroid hormone replacement will be monitored periodically, on

medical prescription, with the following blood tests: fT4, TSH (the tablet should not be taken on the

morning of the blood draw). It is the endocrinologist who should establish the right dosage.

If the operated patient forgets to take the levothyroxine tablet for one to a few days there will be no

consequences, and the daily dosage should not be changed in the attempt to compensate for the missed

doses. In case of extreme necessity, thyroid hormone stores in the body are such to provide availability of

thyroid hormone, although progressively decreasing, for up to a month; the patient will gradually experience

symptoms of hormone deficiency (fatigue, tiredness, listlessness, sleepiness).

The surgical scar can be considered fully healed, also from an aesthetic standpoint, only after about three

months. In the weeks following surgery, swallowing disturbances (lump in the throat sensation, firm neck

skin, sensation of tightness of the chest skin) may occur that are generally transient and gradually disappear.

Such disturbances are related to deep tissue scarring, with limited mobility of neck muscles.

After surgery, voice changes may occur (non associated with laryngeal nerve dysfunction); the voice may

remain clear, or weaken (early fatigability, difficulties in speaking loudly, yelling or singing). Most of these

disturbances resolve completely within a few months. Specifically, changes in voice pitch are due to

removal of compression by an enlarged thyroid (goiter) on the phonatory organ (larynx), and to

postoperative scarring and adhesions that alter the laryngeal dynamics.

After surgery, patients are allowed to move their neck normally, and the surgical wound only needs to be

covered for few days. The recovery period is usually short, even after total thyroidectomy, and patients are

free to engage in all work, family and social activities without limitations. Women of childbearing potential

can get pregnant and breastfeed. The only recommendation is to regularly take lifelong hormone

replacement therapy.

Hypocalcemia – whose symptoms should be explained by physicians at the time of discharge -may develop

in the early postoperative period or after discharge. In this case, it is recommended to take the prescribed

daily dose of calcium and/or vitamin D, and to monitor serum calcium levels weekly. Generally, calcium

levels normalize within few weeks.

If tingling of limbs persists despite treatment, immediate medical attention should be sought. In the case of

permanent hypocalcemia, the prescribed daily dose of calcium and vitamin D should be taken lifelong, with

careful evaluation of pregnant women by a gynecologist and an endocrinologist.

For further information or need please call the number ……….

Outpatient care and follow-up

The following take place at the Endocrine Surgery outpatient service:

Initial visits of patients referred by their primary care physician, endocrinologist or the Anatomic Pathology

Service. Patients considered for admission should be promptly provided with adequate information on:

indications for surgery;

possible alternative treatments;

advantages that surgery may offer and possible risks associated with the surgical procedure to be performed;

detailed description of transient and permanent postoperative complications.

The patient is provided with a short clinical report that includes:

medical history, with particular reference to health conditions that may require special consideration;

physical examination;

diagnosis;

proposed treatment;

diagnostic testing/investigations ordered, if any;

agreement or disagreement with other consultants’ reports provided by the patient;

if surgery is proposed, the information provided to the patient should be clearly noted on the report, in order to

obtain a preliminary consent to the recommended treatment;

application for hospital admission, including priority for admission.

Follow-up visits, if surgical dressings are needed. Otherwise, the patient will be referred to the outpatient

Endocrinology clinic for follow up.

ENT consultation for follow-up, with fiberoptic laryngoscopy to assess vocal cords mobility in case of symptoms

(dysphonia), and speech therapy, if needed, based on recommendations by the ENT surgeon and/or the phoniatrist.

Support of the endocrinologist, nuclear medicine physician, pathologist, and radiologist should be ensured at all stages

of the diagnostic-therapeutic pathway, particularly to patients with thyroid carcinoma, and the most appropriate

management of challenging cases should be determined collegially.

For patients with differentiated carcinoma, indication for postoperative radioiodine therapy should be based on risk

factors for recurrence. In particular, radioiodine therapy is indicated in high- or intermediate-risk patients or in the

presence of distant metastases, macroscopic extrathyroidal invasion, vascular invasion, cancer size > 4 cm, aggressive

histology (tall cell, columnar variant, insular variant), lymph node metastases [7 ].

For cancers with a diameter <1 cm, even if multifocal, and confined to the thyroid, radioiodine therapy is not generally

28

recommended, these cases being classified as at low risk of recurrence [7 ].

Risk stratification is essential not only to determine the most appropriate postoperative radioiodine therapy regimen, but

also to establish appropriate thyrosuppressive therapy and determine the intensity and frequency of follow-up.

Depending on the clinical course of disease and response to therapy, the risk of recurrence and mortality may vary over

time Reclassification of risk based on the information obtained during follow-up may be useful, and it is essential to

ensure proper management [].

Availability of a database that can be searched and updated at any time by any member of the multidisciplinary team

and contains information essential to build and implement an individualized plan for each patient (risk stratification,

adjuvant treatment, follow-up) is desirable [113 ].

29

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39

Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in Thyroid Surgery: 4th Consensus Conference of the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB)

Abstract

BackgroundIl Protocollo Gestionale Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale dell’Associazione delle Unità di

Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle UEC) ha l’obiettivo di aiutare a curare il paziente in modo

adeguato, razionale e clinicamente condivisibile.

Methods

Questa 4th Consensus Conference è stata realizzata: nella fase istruttoria, da un gruppo selezionato

di esperti; nella fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci; nella fase conclusiva, fra tutti i

partecipanti all’XI Congresso Nazionale del CLUB delle U.E.C. di Napoli. Sono stati esaminati:

percorso diagnostico e inquadramento clinico; modalità e tempi di ricovero; percorso terapeutico

(preparazione del paziente all’intervento, trattamento chirurgico, gestione post-operatoria, gestione

delle complicanze maggiori); dimissione e documentazione informativa; ambulatorio e follow-up.

Results

Nella presentazione del testo si è mantenuta una forma discorsiva, ancorché sintetica, per esporre

anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire agli

operatori una guida il più possibile completa su chi, quando, come e perché fare. Il Protocollo vuole

essere di ausilio al chirurgo nel curare il paziente in modo attuale, razionale e clinicamente

condivisibile; senza, però, condizionare in alcun modo il rapporto medico-paziente che si basa sulla

fiducia e sul giudizio clinico espresso su ogni singolo caso.

Conclusions

Il Protocollo Diagnostico, Terapeutico e Assistenziale in chirurgia tiroidea approvato dalla 4°

Consensus Conference (Giugno 2015) è il PDTA ufficiale dell’Associazione delle Ubità di

Endocrinochirurgia Italiane (Club delle U.E.C.)

40

Premessa

La Consensus Conference ha aggiornato il Protocollo Gestionale Diagnostico-Terapeutico-

Assistenziale in Chirurgia Tiroidea dell’Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane

(CLUB delle U.E.C.), giunto alla sua 4a edizione.

I Soci dell’Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle U.E.C.) hanno

costituito il gruppo di esperti, confrontando la loro esperienza con la revisione della più recente

letteratura scientifica. La Consensus Conference è stata realizzata, nella fase istruttoria, da un

gruppo selezionato di esperti; nella fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci e, nella fase

conclusiva, fra tutti i partecipanti all’XI Congresso Nazionale del CLUB delle U.E.C. di Napoli

(June 2015).

L’obiettivo è che i Protocolli siano di ausilio al chirurgo nel curare il paziente in modo attuale,

razionale e clinicamente condivisibile, tenuto conto sia degli importanti aspetti clinici, assistenziali

e terapeutici, sia delle possibili sequele e complicanze. Si è mantenuta una presentazione discorsiva,

ancorché sintetica, per esporre anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai

comportamenti e fornire, così, agli operatori una guida il più possibile completa sul chi, quando,

come e perché fare. Non è, comunque, negli scopi degli Autori e del CLUB delle UEC di

condizionare in alcun modo il rapporto medico-paziente che si basa sulla fiducia e sul giudizio

clinico espresso su ogni singolo caso. Sono stati esaminati:

Percorso diagnostico e valutazione clinica;

Modalità e tempi di ammissione;

Perscorso terapeutico:

- preparazione del paziente all’intervento,

- trattamento chirurgico,

- gestione post-operatoria,

- prevenzione e gestione delle complicanze maggiori;

Dimissione ospedaliera e documentazione informativa al paziente;

Ambulatorio e follow-up.

41

Percorso diagnostico e valutazione clinica

Il corretto iter diagnostico della patologia tiroidea di pertinenza chirurgica prevede, in prima

istanza, un’accurata valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) che, a seconda dell’ipotesi

diagnostica, guiderà nella scelta successiva delle indagini laboratoristiche e diagnostiche più

appropriate.

Gli elementi anamnestici più rilevanti comprendono: irradiazione cervicale o “total body” per

trapianto di midollo (1) o di esposizione a radiazioni ionizzanti durante l’infanzia o l’adolescenza

(2), parenti di I grado affetti da sindromi che includano il carcinoma della tiroide (sindrome di

Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, MEN 2, sindrome di Werner, ecc.), noduli

tiroidei in rapida crescita, reperto clinico di disfonia. L’esame obiettivo dovrà prevedere una

valutazione accurata della tiroide e delle stazioni linfonodali latero-cervicali.

La diagnostica deve essere essenziale e mirata non solo alla definizione nosografica dell’affezione

tiroidea (diagnostica di laboratorio), ma anche alla definizione dell’indicazione terapeutica e

dell’estensione dell’eventuale intervento chirurgico (diagnostica strumentale).

Il corretto iter diagnostico per le patologie tiroidee prevede esami di I livello, necessari per una

prima valutazione, ed esami di II livello, finalizzati all’approfondimento diagnostico e

all’indicazione terapeutica.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Esami di I livello

TSH reflex o screening. In caso di TSH alterato, il laboratorio di analisi eseguirà anche il

dosaggio di fT3 e fT4 (3).

Esami di II livello

Calcitonina. Il dosaggio routinario della calcitonina nei pazienti affetti da noduli tiroidei, ha

il vantaggio di favorire la diagnosi precoce del carcinoma midollare della tiroide e, di

conseguenza, di associarsi a migliorata sopravvivenza a 10 anni dei pazienti affetti da questa

neoplasia (4). Anche in considerazione di questi risultati, in alcune Consensus Europee si

raccomanda l’impiego routinario della calcitonina come screening per il carcinoma

midollare della tiroide (5-6). Il dosaggio routinario della calcitonina nei pazienti affetti da

patologia nodulare tiroidea rimane, invece, controverso negli Stati Uniti in considerazione

dei falsi-positivi e del conseguente basso valore predittivo positivo (7-8). Tuttavia, in

considerazione del fatto che una diagnosi precoce del carcinoma midollare della tiroide ne

potrebbe migliorare la sopravvivenza e che la citologia su agoaspirato non esclude in

42

maniera affidabile la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide (4, 6), è consigliabile il

dosaggio routinario della calcitonina prima della tiroidectomia. In presenza di alterati valori

della calcitonina basale è opportuno eseguire un test di stimolazione della calcitonina con

calcio gluconato per la diagnosi differenziale tra iperplasia delle cellule C e carcinoma

midollare della tiroide (6). Livelli di calcitonina stimolata ≤100 pg/ml non escludono la

diagnosi di carcinoma midollare della tiroide mentre, in presenza di una calcitonina

stimolata >100 pg/ml, la probabilità di un carcinoma midollare della tiroide è elevata. Nel

caso di livelli di calcitonina stimolata >500 pg/ml la diagnosi di carcinoma midollare della

tiroide è quasi certa (6).

Calcemia. Il dosaggio preoperatorio della calcemia è utile per lo screening

dell’iperparatiroidismo I;

Fosforemia e dosaggio del Paratormone (PTH): in caso di ipercalcemia;

Anti-TPO (anticorpi anti perossidasi tiroidea), anti-HTG (anticorpi anti tireoglobulina): nel

sospetto di patologia autoimmune;

TSH-Receptor Antibody (TRab): in suspected Graves' disease.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Esami di I livello

Ecografia tiroidea, con valutazione color-doppler della tiroide (5, 7, 9-11):

Deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetto clinico di nodulo tiroideo e/o gozzo

nodulare e nei casi di riscontro radiologico incidentale di patologia nodulare della tiroide

(TAC o RMN del collo, captazioni a livello della tiroide in corso di 18FDG-PET, ecc.) (5-

7). L’ecografia consente un’accurata valutazione morfologica della tiroide e delle relative

stazioni linfonodali loco-regionali e l’acquisizione di dati inerenti:

o sede, dimensioni (eventuale volume ghiandolare totale), struttura dei lobi;

o presenza, numero, dimensioni e struttura (solida, cistica, mista) dei noduli tiroidei;

o pattern color-doppler della vascolarizzazione nodulare (10);

o stato del lobo controlaterale, in caso di patologia monolaterale;

o descrizione di caratteristiche dei noduli indicative di malignità (ipoecogenicità,

microcalcificazioni, assenza di alone periferico, margini irregolari, vivace

vascolarizzazione endonodulare; forma tondeggiante)

o condizione della trachea (in asse, deviata, compressa);

o stato dei linfonodi locoregionali (reattivi o sospetti).

43

Esami di II livello

Sono finalizzati all’approfondimento diagnostico e all’indicazione terapeutica e servono a

programmare la strategia chirurgica, soprattutto in caso di approcci mininvasivi e nei

reinterventi:

Contrast Enhanched Ultrasound (CEUS). L'ecografia con mezzo di contrasto rappresenta

una promettente tecnica non invasiva per la diagnosi differenziale di natura dei noduli

tiroidei. Essa è caratterizzata da un range abbastanza variabile di sensibilità (68-100%) e

specificità (67-94%) (12), probabilmente perché la valutazione è operatore-dipendente.

Scintigrafia tiroidea, con eventuale curva di iodocaptazione. Le indicazioni per questa

metodica non hanno subito recenti modifiche. Le indicazioni rimangono limitate a (13-14):

ipertiroidismo clinico o sub-clinico,

gozzo recidivo,

sospetto di gozzi “dimenticati” o ectopici.

Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Tecnica accurata ed efficace per la valutazione

dei noduli tiroidei e nella diagnosi di natura. La guida ecografica riduce significativamente

il numero di risultati non diagnostici e di falsi negativi (7), soprattutto nel caso di noduli con

un’elevata probabilità di prelievo non diagnostico (componente cistica >25-50%) (15) e/o di

noduli palpabili con difficoltà o localizzati posteriormente. L’agoaspirato è indicato in tutti i

noduli ecograficamente o clinicamente sospetti con diametro >1 cm. Non è raccomandato

come procedura routinaria nel caso di noduli subcentimetrici; tuttavia, nel caso di noduli

<1cm, è consigliabile nelle seguenti situazioni (7):

età pediatrica,

familiarità per carcinoma tiroideo,

presenza di linfoadenopatie cervicali sospette,

pregressa terapia radiante cranio-cervico-mediastinica,

esposizione a radiazioni ionizzanti durante infanzia e adolescenza,

nodulo con caratteristiche ecografiche sospette (ipoecogenità, microcalcificazioni,

spiccata vascolarizzazione),

follow-up di un carcinoma tiroideo trattato con loboistmectomia,

nodulo tiroideo captante alla 18FDG-PET.

Il referto citologico deve essere descrittivo, ma anche concludersi con l’attribuzione del

paziente a una categoria diagnostica ben definita e identificabile con un codice numerico. La

Consensus italiana SIAPEC 2014 presenta una classificazione citologica che si differenzia

dalla precedente per avere introdotto, oltre il Thy1 (prelievo inadeguato, da ripetere), il

44

Thy1c (noduli cistici. Prelievo non diagnostico, ma da non ripetere). La nuova

classificazione suddivide, inoltre, il Thy3 in:

o Thy3a (lesione indeterminata a basso rischio di malignità):

- scarsa colloide (presente soprattutto alla periferia dello striscio), tessuto vascolare,

istiociti pigmentari;

- lembi anche microfollicolari di tireociti di media taglia (<60%) senza atipie nucleari;

- strisci con aspetti regressivi cellulari.

o Thy3b (lesione indeterminata ad alto rischio di malignita):

- colloide scarsa o assente;

- aggregati microfollicolari di tireociti di media taglia (>60%);

- focale polimorfismo, ma assenza di atipie nucleari suggestive per carcinoma

papillare;

- lo stesso pattern microfollicolare o trabecolare può essere costituito da cellule ossifile

(proliferazione follicolare ossifila)

Questa ulteriore suddivisione del Thy3 è finalizzata a ridurre la percentuale di noduli con

citologia indeterminata da sottoporre all’intervento chirurgico (16). Lo studio citologico può

essere integrato dall’utilizzo di marcatori immunocitochimici e/o genetico-molecolari.

Calcitonina, Cromogranina A e CEA sono impiegati nel sospetto di carcinoma midollare,

mentre il PTH può identificare una lesione di pertinenza paratiroidea.

Il dosaggio della tireoglobulina e della calcitonina, effettuato sul liquido di lavaggio dell’ago

nel corso di agoaspirato su noduli tiroidei e/o su linfonodi del collo, rappresenta una valida

integrazione alla citologia convenzionale per la diagnosi dei tumori tiroidei primitivi o

metastatici, soprattutto nei casi dubbi o non diagnostici (17-18).

Core needle biopsy (CNB). Biopsia tissutale ottenuta mediante ago tranciante, in genere

dotato di meccanismo retrattile a molla (Tru-cut, 18-21 G). Tale metodica, effettuata solo

sotto guida ecografica, non è attualmente universalmente impiegata nella routine

diagnostica. Il prelievo di tessuto comprendente sia la periferia del nodulo sia il passaggio

con il parenchima extra-nodulare mostra le caratteristiche architetturali del tessuto tiroideo,

consentendo una diagnosi microistologica della lesione. Recentemente, le indicazioni della

CNB sono state estese ai noduli con diagnosi citologica inadeguata (Tir 1) o indeterminata

(Tir 3) (19).

Fibroscopia laringea. E’ raccomandabile l’esecuzione della fibrolaringoscopica

preoperatoria in tutti i pazienti candidati a tiroidectomia per valutare l’integrità morfologica

e funzionale delle corde vocali. E’ necessaria:

45

se presente disfonia,

nei re-interventi per possibili pregresse lesioni iatrogene del nervo laringeo inferiore,

nel gozzo voluminoso e/o immerso,

nei carcinomi tiroidei localmente avanzati.

TC / RM. Per il completamento diagnostico anatomo-topografico (senza mezzo di contrasto

iodato, nei gozzi iperfunzionanti. I più recenti mezzi di contrasto iodati interferiscono molto

meno con la iodoterapia e sono necessari per documentare eventuali infiltrazioni di trachea e

vasi) in caso di:

gozzo cervico-mediastinico (20-21);

gozzo residuo;

neoplasia sospetta invasiva, per documentare l'eventuale invasione delle strutture

adiacenti;

recidive complesse.

124-I-PET. Studi recenti ne hanno dimostrato una superiore attendibilità diagnostica rispetto

alla “classica” scintigrafia whole-body con 131I nelle neoplasie differenziate della tiroide e,

soprattutto, si è riscontrato un alto numero di casi con negatività scintigrafica e positività

alla PET. Sono in fase di studio nuovi radiofarmaci che potrebbero migliorarne

ulteriormente la performance (22).

18F-FDG PET-CT. Può essere utile in caso di ipertireoglobulinemia da sospetta recidiva

locale e/o a distanza, nel caso di lesioni sospette non captanti 131I. Questa metodica,

utilizzata per la stadiazione di molte neoplasie, può accidentalmente rivelare aree

ipercaptanti a livello tiroideo definite "incidentalomi" che, nel 25% dei casi, si rivelano

essere carcinomi. Al momento, non può essere considerato un esame di routine (23-24).

Elastosonografia. Misura il grado di distorsione di un tessuto sottoposto a una forza esterna

e, quindi, può determinare la consistenza del tessuto in esame. Le lesioni maligne sono

spesso associate a modificazioni delle proprietà meccaniche dei tessuti e, pertanto, questa

metodica può favorire la definizione diagnostica della lesione esaminata. L’applicabilità

dell’elastosonografia nella pratica clinica è, tuttavia, limitata dalla variabile sensibilità (54–

69%) e specificità (60-96%) riportata nelle diverse esperienze (25).

46

Modalità e tempi di ammissione

PRIORITA’ di RICOVERO:

alta: entro 1 mese, per patologia neoplastica accertata e/o avanzata;

media: entro 3 mesi per patologia neoplastica sospetta o in caso di scarsa compliance alla

terapia tireostatica;

bassa: 12 mesi per patologia benigna eutiroidea e ipertiroidea stabilizzata.

ESAMI IN PRE-RICOVERO (o al ricovero):

Esami ematochimici, esame emocromocitometrico e prove di coagulazione per intervento

chirurgico;

ECG;

Rx Torace (ove indicato, in relazione all’età e alle comorbilità del paziente);

visita anestesiologica;

visita ORL per valutazione della motilità delle corde vocali (preferibilmente con fibroscopia

laringea): raccomandabile in tutti i pazienti; necessario in caso di reinterventi, gozzi

intratoracici, patologia maligna della tiroide.

RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE:

Assumere fino al giorno che precede l’intervento la terapia tiroidea in atto (metimazolo,

propiltiouracile, tiroxina, betabloccanti cronicamente assunti), salvo diversa indicazione

medica o anestesiologica (26);

la sospensione degli antiaggreganti almeno una settimana prima dell’intervento, sostituibile

con eparina a basso peso molecolare, deve correlarsi nei soggetti affetti da patologia

cardiovascolare, come per qualsiasi intervento chirurgico, con le comorbilità.

RICOVERO:

Salvo diversa indicazione o necessità, si può eseguire il giorno stesso dell’intervento.

47

Percorso terapeutico

Preparazione del paziente per la chirurgia

ANTIBIOTICI: la profilassi antibiotica non è indicata negli interventi di tiroidectomia (3, 27),

eccetto casi particolari quali: diabete grave, valvulopatie cardiache, immunodeficienza

(dializzati e/o trapiantati).

PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: Le linee guida internazionali (3, 28) non hanno un

capitolo specifico per la patologia tiroidea o del collo. Le indicazioni alla profilassi

antitrombotica che esse pongono per la chirurgia generale sono:

- Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) negli interventi di durata >45 minuti e in pazienti

con età >40 anni;

- Uso di idonee calze elastiche o compressione pneumatica intermittente in presenza di fattori

di rischio tromboembolico.

I chirurghi endocrini non sono unanimi nell’indicazione all’utilizzo della profilassi

antitrombotica con Eparina a Basso Peso Molecolare nella chirurgia tiroidea per l’elevato

rischio che può comportare la formazione di un ematoma postchirurgico nella loggia tiroidea. DISINFEZIONE CUTANEA: accurata pulizia della cute. Alcuni autori suggeriscono di usare disinfettanti non

iodati, evitando di inficiare un’eventuale mappa scintigrafica post-chirurgica in caso di riscontro di patologia

neoplastica.

UNITA’ DI SANGUE: non è giustificato effettuare il pre-deposito o predisporre unità di

sangue per la tiroidectomia.

POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO (a cura dell’anestesista di sala e del chirurgo):

paziente supino con un modesto rialzo sotto le spalle, a livello scapolare, che consenta una

lieve iperestensione del collo;

con il collo in iperestensione, ancorché modesta, le braccia devono essere addotte e fissate

lungo il corpo per evitare rare, ma spesso gravi e talora irreversibili, paralisi da stiramento

del plesso brachiale (29);

protezione dei gomiti con adeguata imbottitura per evitare la paralisi da compressione del

nervo ulnare;

protezione degli occhi per evitare ulcerazioni corneali e traumi oculari.

CONSENSO INFORMATO:

E’ necessario che il chirurgo informi adeguatamente il paziente sulle indicazioni al trattamento

chirurgico, le eventuali terapie alternative, i vantaggi attesi dall’intervento, le complicanze

48

generiche e specifiche, le eventuali terapie riabilitative e sulle possibili condizioni cliniche in

caso di lesioni permanenti postoperatorie.

L’informazione fornita deve avere i requisiti della chiarezza espositiva, completezza e

tempestività. Dopo avere fornito la più completa informazione, il medico richiederà al paziente

il consenso a eseguire l’intervento, tenendo in considerazione qualsiasi espressione di dissenso

anche su singoli aspetti della procedura o sulle sue possibili conseguenze.

E’ opportuno che l’informazione e il consenso si svolgano, preliminarmente, già durante la

prima visita e rinnovate al momento del ricovero, prima dell’intervento, soprattutto se sia

intercorso un intervallo tale da avere potuto modificare le condizioni iniziali. Al paziente,

infatti, deve essere data la possibilità di approfondire, con il proprio medico (o altra persona di

sua fiducia), le informazioni ricevute e di acquisire, se lo desidera, referenze sulla struttura

sanitaria che dovrà accoglierlo o sull’équipe che dovrà operarlo.

E’ necessario che di questo consenso informato e consapevole rimanga una documentazione

scritta, vista la particolarità della prestazione terapeutica (asportazione parziale o totale della

tiroide) e le sue possibili conseguenze sull’integrità fisica del soggetto (30), e che dell’acquisito

consenso si riporti anche specifica annotazione nel diario clinico.

A questo proposito, si adotta lo schema di consenso seguente che, di volta in volta, deve essere

personalizzato e sottoscritto dal paziente e dal medico:

49

50

MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO all’ATTO MEDICO

Io sottoscritto dichiaro di essere stato informato, sia durante la prima visita, sia al momento del ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Dr che per la patologia riscontratami di è indicato l’intervento chirurgico di cui mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.Mi è stato spiegato, inoltre, che, se intraoperatoriamente verrà confermato il reperto ecografico e/o scintigrafico, l'intervento previsto consisterà nell’asportazione totale o sub totale (se necessario) della tiroide.

Sono stato informato che questo intervento può comportare:

la lesione provvisoria o definitiva dei nervi laringei che innervano le corde vocali, con conseguenti alterazioni anche gravi della voce (4% circa dei casi di cui il 2% temporanee, regredendo entro un tempo massimo di un anno, ma 1-2% definitive). Si possono manifestare, altresì, nei casi di sofferenza bilaterale dei nervi laringei (0,6%), conseguente ad asportazione totale o quasi totale della tiroide, difficoltà respiratorie che potrebbero comportare (con una incidenza dello 0,3%) anche la necessità, quasi sempre temporanea, di una tracheotomia. Le alterazioni fonatorie possono manifestarsi con voce rauca, soffiata, diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del tono, dell’estensione, dell’intensità e dell’affaticabilità vocale con difficoltà anche ad intonare il canto. A queste alterazioni della voce possono associarsi, ma quasi sempre con carattere transitorio, anche alterazioni deglutitorie con difficoltà ad inghiottire i liquidi;

la lesione provvisoria o definitiva delle ghiandole paratiroidi con conseguente alterazione del quantitativo di calcio e fosforo nel sangue e, quindi, la necessità di assumere terapia a base di calcio e vitamina D anche per tutta la vita (questa condizione si verifica in circa il 3% dei casi);

emorragie postoperatorie che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento urgente a scopo emostatico;

infezione della ferita chirurgica; alterazioni e modificazioni della voce, che possono manifestarsi pur in assenza di lesioni nervose e

di paralisi delle corde vocali, legate a fenomeni cicatriziali e aderenziali post-chirurgici fra la muscolatura del collo (pretiroidea) e la laringe;

possibile insorgenza di astenia di lieve-modesta entità nel postoperatorio della tiroidectomia totale (fino al 25% dei casi);

possibile presenza di residuo ghiandolare post-operatorio o mancata asportazione di noduli ectopici, anche in caso di tiroidectomia totale (2-4% dei casi).

Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informato sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche facendo riferimento alla sua casistica personale), spiegandomi come la chirurgia, e in particolare quella della tiroide, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto, sia i nervi laringei, sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico (esposizione chirurgica dei nervi, eventi cicatriziali, sofferenze da freddo o da calore, sofferenza vascolare e altre cause non conosciute). Sono stato informato, inoltre, che dovrò assumere per tutta la vita una terapia a base di ormoni tiroidei, soprattutto se mi verrà asportata completamente la tiroide e che mi rimarrà una cicatrice chirurgica del collo.

Sono, comunque, consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona o se si constatassero difficoltà a eseguire l'intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l'intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.

51

Ciò premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto composto di due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati già forniti e che io ho riportato, di seguito, di mio pugno:

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................Consapevolmente, quindi, acconsento / non acconsento al trattamento chirurgico propostomi.

Sono consapevole che in qualsiasi momento io posso revocare questo mio consenso, informandone il

personale sanitario che mi ha in cura

Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P.S.: Autorizzo / non autorizzo, inoltre, i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate e non rinviabili per motivi di urgenza o perché possono costituire un pericolo imminente per la mia vita, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordatoFirma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data e ora

INDICAZIONI

Le affezioni tiroidee di pertinenza chirurgica sono sostanzialmente rappresentate dai tumori maligni

e dalla patologia displastico-iperplastica focale o diffusa, dagli ipertiroidismi e, marginalmente,

dalle tiroiditi.

La patologia maligna della tiroide comprende un gruppo eterogeneo di tumori caratterizzati da una

considerevole diversità in termini di biologia e prognosi. La maggior parte dei tumori maligni

tiroidei originano dalle cellule follicolari: carcinoma papillare, follicolare, carcinoma poco

differenziato e indifferenziato (anaplastico). Altri tumori derivano dalle cellule parafollicolari o

cellule C della tiroide (carcinoma midollare) e, infine, una minoranza di tumori derivano dalle

cellule mesenchimali tiroidee (linfoma maligno, sarcoma, ecc.).

Le patologia tiroidea benigna di pertinenza chirurgica comprende tutte le condizioni caratterizzate

da alterazioni della morfologia e/o della funzione ghiandolare. In questo ambito, lo scopo delle

procedure diagnostiche è di chiarire la natura della patologia tiroidea e di definire tutte le alterazioni

morfologiche e funzionali della ghiandola, tenendo conto delle differenti opzioni terapeutiche

disponibili. L’indicazione al trattamento chirurgico deve essere posta considerando i risultati degli

esami diagnostici e di localizzazione, le eventuali alternative terapeutiche conservative e le possibili

complicanze dell’intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico può richiedere procedure diagnostiche specifiche per meglio pianificare

l’intervento chirurgico come l’ecografia preoperatoria, eseguita dal chirurgo, che può essere utile

nella valutazione dell’estensione dell’intervento chirurgico (31-32). Dopo l’intervento chirurgico si

deve prevedere, inoltre, un accurato follow-up per rilevare tempestivamente eventuali sequele o

complicanze.

Le principali indicazioni chirurgiche nelle tireopatie sono:

patologia maligna sospetta o accertata;

patologia compressiva severa (disfagia, disfonia, dispnea);

crescita volumetrica rapida;

gozzo cervico-mediastinico;

deviazione/compressione tracheale e/o esofagea;

gozzo tossico (uni- /multinodulare);

malattia di Graves resistente alla terapia medica e/o con oftalmopatia severa (33);

presenza di mutazione del gene RET.

52

Trattamento chirurgico

Di tutte le procedure proposte per la chirurgia tiroidea vengono ritenute attuali (3):

Loboistmectomia (34);

tiroidectomia totale (o near-total thyroidectomy, considerata sinonimo nell’accezione

anglosassone, in quanto la persistenza di residui, ancorché minimali, è praticamente

costante, senza inficiare la radicalità dell’intervento) (35);

tiroidectomia sub totale con residuo monolaterale: il suo uso nella pratica clinica è limitato,

in considerazione della aumentata incidenza di recidive ghiandolari da cui è gravata e dalla

possibilità di inadeguato trattamento di carcinomi tiroidei scoperti incidentalmente. A fronte

di questi svantaggi, il beneficio in termini di complicanze postoperatorie rispetto alla

tiroidectomia totale è controverso (36-38).

La redazione dell’atto operatorio deve essere accurata e deve prevedere la descrizione della

ghiandola tiroidea e delle caratteristiche macroscopiche dei noduli più significativi. Il chirurgo

deve fare riferimento, altresì, alla eventuale identificazione e salvaguardia della branca esterna

del nervo laringeo superiore (39); alla identificazione e preservazione dei nervi laringei

inferiori, indicando eventuali difficoltà di dissezione; alle ghiandole paratiroidi, precisandone la

sede, la morfologia e il mantenimento dell’integrità anatomica e della vascolarizzazione. E’,

inoltre, opportuno motivare qualora si riscontri la necessità di lasciare residui macroscopici

tiroidei, precisandone la sede e l’entità.

Requisiti tecnici che definiscono la loboistmectomia:

rimozione completa extra-capsulare di un lobo più l’istmo e la piramide, se presente;

identificazione e/o preparazione del nervo laringeo ricorrente;

rispetto dell’integrità anatomica e vascolare delle paratiroidi;

rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore.

Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia totale:

rimozione completa extra-capsulare della tiroide più la piramide, se presente;

identificazione e/o preparazione dei nervi laringei ricorrenti bilateralmente;

rispetto dell’integrità anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente;

rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore

bilateralmente.

Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia sub totale con residuo monolaterale:

rimozione completa extra-capsulare di un lobo, dell’istmo e della piramide, se presente,

lasciando un residuo del lobo controlaterale. La tecnica prevede una minima quota di

53

tessuto tiroideo residuo lasciato nell’area del ligamento di Berry al fine di evitare danni

alla paratiroide superiore e/o al nervo ricorrente nel punto in cui entra in laringe al di

sotto del muscolo costrittore inferiore della laringe (35-38).

identificazione e/o preparazione del nervo laringeo ricorrente da un lato ed

evidenziazione controlaterale;

rispetto dell’integrità anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente;

rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore

bilateralmente.

Tecniche mininvasive

Dopo la prima paratiroidectomia subtotale endoscopica (40) descritta nel 1996, sono state

sviluppate numerose tecniche mini-invasive anche per la tiroidectomia (41). Gli approcci

mini-invasi alla tiroidectomia possono essere classificati in tecniche che prevedono o no

l’uso dell’endoscopio. Queste ultime (MIT; minimal incision thyroidectomy) si differenziano

dalla tiroidectomia convenzionale per una riduzione dell’incisione cutanea e sopperiscono ai

vantaggi della magnificazione ottica, offerta dall’endoscopio, utilizzando altri ausili ottici

(occhialini ingranditori 2,5/3,5x) (42).

Le differenti tecniche che utilizzano l’endoscopio possono essere suddivise in tecniche

endoscopiche pure e tecniche video-assistite.

Le tecniche endoscopiche hanno un loro limite importante nella difficoltà che la dissezione

puramente endoscopica comporta, soprattutto se realizzata da accessi completamente

differenti da quelli utilizzati nella chirurgia convenzionale (accessi ascellare, mammario,

toracico), che hanno limitato la loro diffusione agli autori che le hanno proposte (41, 43).

La tiroidectomia mini-invasiva video-assistita (MIVAT) è una tecnica totalmente gasless,

che si avvale di un accesso chirurgico orizzontale centrale di 1.5-2.0 cm di lunghezza, di

un’ottica da 30° 5 mm e di strumenti dedicati per la dissezione (44-45). Questa tecnica ha

incontrato il maggior numero di consensi e rappresenta una metodica sicura e riproducibile,

con complicanze sovrapponibili rispetto alla chirurgia convenzionale, rispetto alla quale

presenta vantaggi significativi in termini di diminuzione del dolore e del discomfort

postoperatori nonché in termini di risultato estetico (46-47).

Indicazioni alla MIVAT (48-50):

noduli di diametro massimo di 35 mm;

volume tiroideo ≤30ml;

carcinoma papillare della tiroide a rischio-basso ed intermedio (48, 49);

54

pazienti portatori di mutazione del gene RET.

Controindicazioni assolute:

pregressi interventi chirurgici sul collo (sono escluse le totalizzazioni di tiroidectomia)

(45);

carcinomi tiroidei localmente avanzati;

metastasi linfonodali note pre-operatoriamente. Nonostante sia stato dimostrato che i

risultati della linfoadenectomia del comparto centrale (VI livello) con tecnica video-

assistita siano, in casi selezionati, sovrapponibili a quelli della tecnica convenzionale per

radicalità oncologica (50), un coinvolgimento linfonodale del VI livello evidente pre-

operatoriamente controindica, attualmente, l’approccio video-assistito.

Controindicazioni relative:

pregressa irradiazione della regione cervicale;

presenza di tiroidite e/o malattia di Graves.

Alcuni Autori considerano controindicazioni alla tiroidectomia video-assistita alcune

caratteristiche conformazionali del paziente quali obesità e collo corto (51).

Tiroidectomia robotica

La tecnologia robotica, applicata al distretto cervico-facciale, propone diversi approcci

indiretti alla loggia tiroidea: trans-ascellare gasless, che è il più utilizzato (52), trans-orale

(53), retro auricolare (54), transareolare (55).

Indicazioni:

patologia benigna: noduli ≤5 cm, lesioni follicolari, morbo di Graves;

patologia maligna: tumori ben differenziati (se non si è maturata una consolidata

esperienza, opportuno riservare l’approccio robotico ai carcinomi differenziati di

piccole dimensioni, in assenza di linfoadenopatie latero-cervicali note pre-

operatoriamente (56-59).

Controindicazioni:

patologia autoimmune, che rende difficoltose le manovre chirurgiche robotiche per la

presenza di aderenze perighiandolari e per la ipervascolarizzazione;

pregressa chirurgia tiroidea o mammaria;

precedenti trattamenti radioterapici del distretto cervico-facciale;

presenza di dispositivi elettromedicali (pace-maker, defibrillatori) in regione pettorale.

Controindicazioni relative sono rappresentate da:

55

artrosi o pregressa chirurgia ortopedica dell’articolazione scapolo-omerale per le posizioni

che l’arto superiore viene ad assumere in questo tipo di procedura chirurgica;

BMI (Body Mass Index) >30 (57). Se, inoltre, la distanza tra l'ascella e il giugulo risulta

essere più di 15 cm, può risultare più difficoltoso la creazione del tunnel (57).

Monitoraggio intraoperatorio dei nervi laringei ricorrenti (IONM)

Le lesioni dei nervi laringei inferiori rappresentano una delle più temibili complicanze

post-tiroidectomia e il contenzioso medico-legale è sempre più frequente (3, 60-62). E’

noto, peraltro, che all'integrità anatomica del nervo non sempre corrisponde l’integrità

funzionale e, pertanto, parte delle lesioni ricorrenziali sono misconosciute in sede intra-

operatoria (63-64). Diverse tecniche sono state proposte per il monitoraggio intraoperatorio

del nervo ricorrente (Intraoperative Nerve Monitoring: IONM), ma il metodo più diffuso e

standardizzato è quello che impiega elettrodi sulla superficie del tubo endotracheale, a

contatto con la mucosa delle corde vocali (65, 66). L’utilizzo dell’IONM si può associare a

un beneficio in termini di lesioni ricorrenziali temporanee (67). Tuttavia, a fronte di una

sensibilità >90% (65), la specificità è molto variabile (30-80%) (65-66, 68-69) e il tasso di

falsi positivi è elevato. Un impiego selettivo dell’IONM, proposto in casi ad alto rischio

(re-interventi, patologia maligna e gozzi immersi) in considerazione del migliorato

outcome postoperatorio (70), non ha trovato conferma in altre esperienze (71).

L’impiego intraoperatorio dell’IONM, quindi, può essere preso in considerazione quale

ausilio in alcuni casi selezionati, ma non può sostituirsi a una adeguata e meticolosa

tecnica chirurgica basata sulla conoscenza della anatomia del nervo e delle sua varianti.

Risultati più promettenti sono da attendersi dal monitoraggio continuo del nervo vago

(Continuous vagal IONM: CIONM) che consente una valutazione real-time del nervo

ricorrente durante le manovre chirurgiche e, pertanto, potrebbe facilitare la prevenzione

intraoperatoria delle lesioni ricorrenziali (72).

TERAPIA CHIRURGICA NELL’IPERTIROIDISMO

Adenoma tossico isolato: loboistmectomia, soprattutto in presenza di noduli ≥3 cm, sintomi

compressivi, scarsa compliance del paziente alla terapia con radioiodio (73).

Gozzo multinodulare tossico: tiroidectomia totale (73);

M. di Flajani-Basedow-Graves: tiroidectomia totale (indicata in caso di intolleranza,

inefficacia o recidiva dopo trattamento tireostatico o laddove le dimensioni notevoli della

56

tiroide, la sintomatologia compressiva, l’età giovane del paziente, e/o la presenza di

patologia nodulare controindichino il trattamento con radioiodio. L’associazione di

oftalmopatia severa rappresenta una ulteriore indicazione al trattamento chirurgico (33; 73).

TERAPIA CHIRURGICA NELL’EUTIROIDISMO

Patologia nodulare monolaterale (citologia negativa; lobo controlaterale indenne):

loboistmectomia (74).

Gozzo multinodulare: tiroidectomia totale (36-37).

❑ TERAPIA CHIRURGICA DEL GOZZO CERVICOMEDIASTINICO

Il gozzo cervicomediastinico, per definizione, si estende nel mediastino per almeno il 50% del

suo volume. La sua incidenza è riportata tra l’1% e il 30%. e le procedure chirurgiche,

condizionate dalle condizioni anatomiche che lo sviluppo intratoracico determina, sono gravate

di una maggiore incidenza di complicanze (75-76). Viene classificato in primario (molto raro,

origina da tessuto tiroideo ectopico mediastinico, senza connessione con la ghiandola in sede

cervicale, e con vascolarizzazione a partenza dall’aorta, dalla arteria anonima o mammaria

interna) e secondario (a partenza dalla tiroide con la quale mantiene connessioni vascolari,

parenchimali o fibrose). Il trattamento del gozzo cervicomedistinico è la tiroidectomia totale con

accesso cervicotomico, possibile in oltre il 90% dei casi (75-77). La sternotomia e/o la

toracotomia complementare sono necessarie nei casi di patologia maligna con infiltrazione loco-

regionale mediastinica, nei rari casi di gozzo cervicomediastinico primario (75-76) o qualora la

componente mediastinica e/o la sede retrovascolare del gozzo sia di tale entità da renderne

pericolosa o impossibile l’asportazione attraverso la cervicotomia.

TERAPIA CHIRURGICA NELLA PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA:

Carcinoma differenziato (papillare e follicolare).Il trattamento chirurgico deve garantire

radicalità con eliminazione di tutti i focolai tumorali ed essere associato a minima incidenza

di complicanze postoperatorie.

L’estensione della tiroidectomia (emitiroidectomia vs tiroidectomia totale) nel carcinoma

differenziato della tiroide resta oggetto di dibattito in quanto mancano evidenze di primo

livello che dimostrino la superiorità di un trattamento chirurgico più aggressivo in termini di

rischio di recidiva di malattia e sopravvivenza assoluta (78). La tiroidectomia totale ben

eseguita è associata a un’incidenza di complicanze relativamente bassa, assicura un buon

controllo loco-regionale di malattia eradicando anche eventuali foci neoplastici microscopici

57

(frequenti e spesso bilaterali), facilita la successiva terapia radiometabolica e consente il

dosaggio della tireoglobulina sierica nel follow up. Di contro, l’emitiroidectomia viene

proposta per il rischio relativamente basso di recidiva a fronte di complicanze post-

operatorie ovviamente dimezzate rispetto alla tiroidectomia totale (78). Dall’esame della

letteratura sembra ragionevole ritenere la tiroidectomia totale il trattamento di scelta per la

maggioranza dei pazienti affetti da carcinomi differenziati della tiroide, mentre la

loboistmectomia può essere considerata adeguata in pazienti con diagnosi di

microcarcinoma papillare unifocale non infiltrante, in assenza di malattia linfonodale e di

pattern istologico non aggressivo (3, 7, 79).

Carcinoma midollare: Per il trattamento del T, la tiroidectomia totale è l’unico trattamento

potenzialmente curativo (3, 6, 7, 80), sia nelle forme sporadiche (70%) sia nelle forme

ereditarie (30%), isolate o associate a Neoplasie Endocrine Multiple: MEN 2A o Sindrome

di Sipple (in associazione al feocromocitoma e all’iperparatiroidismo); MEN 2B o Sindrome

di Gorlin-Steinert (in associazione al feocromocitoma, a ganglioneuromatosi e habitus

marfanoide). Se è associato il feocromocitoma, prima della tiroidectomia o contestualmente,

previa adeguata preparazione farmacologica, va programmata ed eseguita la

surrenalectomia. Se presente, sarà trattata contestualmente alla tiroidectomia la patologia

paratiroidea. Per la linfoadenectomia si rimanda al capitolo relativo.

Carcinoma indifferenziato o anaplastico. L’elevata aggressività determina una prognosi

infausta nella maggioranza dei casi (mediana di sopravvivenza di circa 5 mesi). Tuttavia,

negli ultimi anni è stata registrata una riduzione della sua incidenza, correlata anche alla

diagnosi precoce e al conseguente trattamento negli stadi iniziali degli istotipi differenziati.

Nel sospetto di carcinoma anaplastico è fondamentale l’inquadramento clinico-strumentale

della malattia da parte di un team multidisciplinare (chirurgo, anatomopatologo, oncologo,

radioterapista, radiologo) per la valutazione di possibilità di cura, vantaggi e svantaggi dei

trattamenti proposti. L’esordio clinico è generalmente caratterizzato da un’estesa

infiltrazione loco-regionale e/o metastasi a distanza, ma non sono rari i casi di riscontro

incidentale all’esame istologico definitivo.

Tutti i carcinomi anaplastici della tiroide sono considerati stadio IV (AJCC/UICC): i

pazienti in stadio IVa e IVb possono essere potenziali candidati a un trattamento

multimodale che comprenda una resezione chirurgica con intenti più o meno radicali

coadiuvata da radio- e chemioterapia, che, in alcuni casi consente la successiva ri-

esplorazione chirurgica finalizzata al controllo loco-regionale di malattia. Nei pazienti in

stadio IVc, infine, le opzioni di trattamento rimangono limitate e controverse e le cure sono

58

finalizzate, per lo più, con intento palliativo a migliorare per quanto possibile la qualità di

vita dei pazienti (tracheotomia, endoprotesi tracheali o esofagee) (81).

LINFOADENECTOMIA

Carcinoma differenziato. Metastasi linfonodali loco-regionali alla diagnosi sono descritte

nel 30-60% dei pazienti (82-83). Il significato prognostico del coinvolgimento

linfonodale e, di conseguenza, le indicazioni e l’estensione della linfoadenectomia sono

ancora oggetto di dibattito (82-83). La presenza di metastasi linfonodali é associata ad

aumentato rischio di recidiva di malattia e a riduzione della sopravvivenza (84). Per

questo motivo, in presenza di metastasi linfonodali accertate pre- o intra-operatoriamente

é indicata la linfoadenectomia terapeutica estesa ai livelli linfonodali coinvolti (7):

linfoadenectomia del VI livello se coinvolgimento dei linfonodi del compartimento

centrale; linfoadenectomia latero-cervicale in caso di coinvolgimento (omo- e/o

bilaterale) dei livelli linfonodali laterocervicali.

Il ruolo e l’estensione della linfoadenectomia profilattica nel carcinoma differenziato

della tiroide, in assenza di evidenza pre- e intra-operatoria di coinvolgimento linfonodale

(cN0) è tutt’oggi dibattuto (78).

E’ noto che la linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale può associarsi a

un maggiore rischio di complicanze post-operatorie (ipoparatiroidismo e deficit

ricorrenziale), in assenza di evidenze scientifiche di primo livello che ne confermino i

vantaggi. Tuttavia, comporta tra i potenziali vantaggi: riduzione della recidiva di malattia

e dei valori di tireoglobulina sierica post-operatoria, più accurata stadiazione e selezione

dei pazienti, nei quali è indicato il trattamento con radioiodio (78).

Sebbene la dimensione della neoplasia sia considerata uno dei fattori di rischio di

metastasi linfonodali occulte del compartimento centrale, è dimostrato che i

microcarcinomi si comportano come i tumori di maggiori dimensioni in termini di

aggressività biologica e di rischio di metastasi loco-regionali (linfonodali) e/o a distanza

(85). In definitiva, non vi sono parametri pre-operatori (età, sesso, dimensioni del

tumore) in grado di identificare con sicurezza una popolazione “a rischio” che possa

beneficiare di una linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale (86).

Per ridurre il rischio di complicanze, legato alla linfoadenectomia profilattica del

compartimento centrale, è stata proposta la linfoadenectomia profilattica

dell’emicompartimento centrale omolaterale alla neoplasia con o senza esame istologico

59

estemporaneo sui linfonodi asportati, nei tumori clinicamente unifocali e cN0 (83, 87-

89).

La linfoadenectomia laterocervicale profilattica nei pazienti affetti da carcinoma

differenziato della tiroide non è indicata. La linfoadenectomia funzionale laterocervicale

terapeutica (livelli II-III-IV-V) omolaterale alla lesione o bilaterale deve essere eseguita,

se presenti metastasi linfonodali documentate (ecografia, esame citologico, dosaggio

della Tg sul liquido di lavaggio dell’agoaspirato, esame istologico estemporaneo durante

la chirurgia) (7). La linfoadenectomia laterocervicale deve essere completa (livelli II, III,

IV e V), orientata per compartimenti e non selettiva, cioè non limitata ai livelli

macroscopicamente coinvolti (6-7).

Carcinoma midollare: Si caratterizza per una precoce e variabile diffusione metastatica

ai linfonodi del compartimento centrale (50-81%) e latero-cervicale (34-81%) (90). E’

evidente che un’accurata dissezione dei linfonodi del collo, laddove indicata, riveste

un’importanza fondamentale nel trattamento di questa malattia. La tiroidectomia totale

associata alla linfoadenectomia del compartimento centrale (VI livello) è generalmente

considerata il trattamento di minima per tumori >5 mm (91). Tuttavia, l’indicazione e

l’estensione della linfoadenectomia latero-cervicale rimane controversa (6, 80). Infatti,

nelle recenti linee guida dell’”American Thyroid Association (ATA)” non vi è unanime

consenso a raccomandare la linfoadenectomia latero-cervicale profilattica

(Raccomandazione 25) (80). Gli approcci proposti comprendono: la linfoadenectomia

latero-cervicale bilaterale profilattica in caso di tumori palpabili e/o metastasi latero-

cervicali omolaterali alla neoplasia e/o elevati valori di calcitonina (> 200 pg/ml) (6, 80);

la linfoadenectomia latero-cervicale omolaterale alla neoplasia profilattica in caso di

tumori palpabili e/o livelli di calcitonina moderatamente aumentati (tra 20 e 200 pg/ml)

(6, 80), la linfoadenectomia terapeutica latero-cervicale omolaterale alla neoplasia, in

caso di metastasi linfonodali latero-cervicali note pre-operatoriamente e/o riscontrate

intra-operatoriamente (6, 80, 92-93).

Carcinoma anaplastico. La linfoadenectomia deve essere presa in considerazione, in

caso di coinvolgimento linfonodale, se si associa a un intervento con intento radicale

(81).

DRENAGGIO. L’uso del drenaggio nella chirurgia tiroidea risulta essere molto diffuso,

sebbene molti studi dimostrino l’assenza di un reale beneficio nel controllo del

60

sanguinamento post-operatorio (94). La potenziale utilità, tuttavia, deve essere riportata alla

situazione clinica e, comunque, consigliabile in aspirazione.

L’ESAME ISTOLOGICO. L’esame istologico definitivo sulla ghiandola dopo asportazione

chirurgica è obbligatorio.

È sempre consigliabile, per un’adeguata descrizione istologica, l’orientamento della

ghiandola con applicazione di filo sul polo superiore del lobo destro. E’ opportuno che il

chirurgo non sezioni il pezzo operatorio per non inficiare l’esame macroscopico del

patologo.

L’indicazione all’esame istologico estemporaneo potrebbe trovare indicazione nella

conferma di noduli sospetti (Tir 4 alla citologia, secondo la classificazione SIAPEC 2014)

(16) o di metastasi linfonodali. Non è utile nei noduli con citologia follicolare indeterminata

(Classificazione SIAPEC 2014) (16) perché non diagnostico (95).

Trattamento post operatorio

La gestione post-operatoria è affidata al personale medico e infermieristico, qualificato e addestrato

a riconoscere precocemente e trattare eventuali complicanze quali la dispnea, l’emorragia e la crisi

ipocalcemica.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA:

controllo della medicazione chirurgica, preferibilmente di piccole dimensioni, per non

ritardare il rilievo di tumefazioni del collo da raccolte emorragiche;

controllo della pervietà e della corretta aspirazione dei drenaggi, se presenti;

monitoraggio della pressione arteriosa;

convocazione urgente del medico di guardia al letto del paziente in caso di:

o abbondante perdita ematica dai drenaggi;

o presenza di turgore cervicale ingravescente;

o comparsa di agitazione, dispnea o senso di costrizione al collo;

o segni clinici di ipocalcemia (parestesie, segno di Trousseau);

monitoraggio postoperatorio della Calcemia e/o del PTH post-operatori dopo tiroidectomia

totale.

61

ASSISTENZA MEDICA:

in caso di ematoma cervicale con sintomatologia compressiva, rimozione immediata della

medicazione e della sutura cutanea, sottocutanea e muscolare a scopo decompressivo,

anche al letto del malato, se le condizioni cliniche lo richiedono, predisponendo la sala

operatoria per la ri-esplorazione delle logge tiroidee e il perfezionamento dell’emostasi,

laddove indicato;

controllo della ferita e rimozione del drenaggio prima della dimissione;

se presente ipocalcemia sintomatica ingravescente (parestesie, crisi tetanica) nonostante la

terapia orale, dopo dosaggio urgente della calcemia, infusione e.v. di Calcio Gluconato;

per il trattamento dell’ipocalcemia asintomatica si rimanda al paragrafo successivo (cfr.

Prevenzione e Gestione delle complicanze maggiori – IPOPARATIROIDISMO)

terapia sostitutiva con l-tiroxina a dosi adeguate in rapporto al peso, all’età e all’estensione

della tiroidectomia (loboistmectomia versus tiroidectomia totale), in tutti i casi. La

modulazione individuale del dosaggio di l-tiroxina sarà guidato del dosaggio di fT4, TSH a

circa 40 giorni dall’intervento chirurgico. Nel caso di esame istologico di malignità

incidentale, laddove l’endocrinologo e/o il medico nucleare abbiano posto indicazione a

terapia complementare con radioiodio si applica il protocollo del carcinoma.

Prevenzione e trattamento delle complicanze maggiori

EMATOMA COMPRESSIVO:

L’ematoma post-tiroidectomia è una temibile complicanza che può condurre a gravi conseguenze

come ipossia, disturbi neurologici e morte (3, 60). Il termine “ematoma compressivo” è ben noto

nella letteratura medica e indica la possibile compromissione delle vie respiratorie. I fattori di

rischio possono essere legati al paziente, alla patologia tiroidea e al chirurgo (60). I fattori di

rischio correlati al paziente sono essenzialmente caratterizzati da una storia di coagulopatia

(emofilia, malattia di von Willebrand, insufficienza renale cronica ed emodialisi, epatopatie,

ecc.) e all’uso di anticoagulanti o antiaggreganti. Per ciò che concerne il rischio legato alla

patologia, il gozzo tossico e il morbo di Basedow – Graves rappresentano un presunto fattore di

rischio di sanguinamento postoperatorio. Anche gozzi immersi, intratoracici o recidivi sono a

rischio di emorragia postoperatoria (60, 96). I rischi correlati al chirurgo riguardano

l’applicazione di una tecnica chirurgica meticolosa (60). Anche la via di accesso chirurgico, con

la sezione dei muscoli pretiroidei e la resezione parziale di tessuto tiroideo, può rappresentare

62

una causa di sanguinamento (96) così come la lesione delle giugulari anteriori. Durante la fase di

emostasi può essere utile la manovra di Valsalva, simulata dall’anestesista, che può evidenziare

potenziali fonti di sanguinamento venoso. L’incompleto accostamento dei muscoli pretiroidei,

con una soluzione di continuo all’estremità caudale della linea alba, è una misura che agevola la

decompressione spontanea dell’ematoma in caso di emorragia (97). In caso di ematoma

sintomatico, la diagnosi precoce, l’apertura immediata della ferita e la revisione chirurgica sono

necessari. L’evacuazione dei coaguli e il perfezionamento dell’emostasi rappresentano il

trattamento definitivo di questa complicanza potenzialmente letale ed è da preferire

all’osservazione prolungata. Il trattamento conservativo deve essere considerato solo nei casi di

ematomi asintomatici e autolimitanti.

IPOPARATIROIDISMO:

Se durante l’intervento si verifica la devascolarizzazione o l’asportazione accidentale di una

paratiroide, deve essere effettuato il rimpianto della ghiandola in una tasca del muscolo

sternocleidomastoideo omolaterale, dopo frammentazione con il bisturi per aumentarne la

superficie di contatto con il muscolo ricevente, eventualmente previo esame al congelatore

per verificarne, in caso di dubbio, la natura paratiroidea e l’assenza di eventuali note

patologiche di iperplasia (3, 98). E’ opportuno chiudere la tasca muscolare, dopo accurata

emostasi per evitare l’insorgenza di ematomi che compromettano la ripresa funzionale del

tessuto, con un filo non riassorbibile (es. Prolene 2/0 o 3/0) con funzione di repere in caso

fosse necessario, in futuro, rimuovere il reimpianto (insorgenza di iperparatiroidismo

primario o secondario a insufficienza renale cronica) (3, 98).

In caso di congestione venosa, può essere utile l’incisione della capsula a scopo

decompressivo (3, 98).

L’insorgenza di ipocalcemia sintomatica, nonostante terapia orale con calcio carbonato e

calcitriolo, richiede l’infusione endovenosa di Calcio Gluconato 2 fiale 10 ml (2 g) in

soluzione fisiologica 250 cc., dopo prelievo per il dosaggio della calcemia, fino a scomparsa

della sintomatologia.

La somministrazione profilattica, preoperatoria, con calcio e calcitriolo con l’obiettivo di

azzerare il rischio di ipocalcemia sintomatica postoperatoria, non trova unanimi consensi

(99-100).

Per il trattamento dell’ipocalcemia post-operatoria (≤8 mg/dl) può essere utile, sulla base

delle recenti evidenze di letteratura (101-102) integrare i valori del calcio e del PTH al fine

di modulare in maniera selettiva il trattamento dei pazienti. In presenza di valori normali di

63

PTH l’ipocalcemia è generalmente controllata con Calcio Carbonato per os (2-6 g)

distribuito in almeno tre somministrazioni giornaliere. Nei casi in cui all’ipocalcemia si

associ un’ipoparatormonemia è opportuno associare al trattamento suppletivo con calcio

carbonato il calcitriolo (0,50–1,5 mcg/die), da assumere anche a domicilio con

monitoraggio settimanale della calcemia e progressiva riduzione dei dosaggi, laddove

possibile (103). Da evitare preparazioni di Calcio con aggiunta di Sodio nei pazienti anziani

e ipertesi.

LESIONI TRANSITORIE O DEFINITIVE DEL NERVO RICORRENTE (3, 60)

Le sezioni ricorrenziali riconosciute intraoperatoriamente possono essere riparate con

tecniche di ricostruzione microchirurgiche. La ricostruzione del nervo può essere effettuata

tramite neurorrafia termino-terminale, fascicolare, o utilizzando un innesto. E’ stata anche

descritta l’anastomosi tra il nervo laringeo inferiore e l’ansa dell’ipoglosso, in particolare la

branca terminale diretta al muscolo sternotiroideo. Tali tecniche che, comunque, non

ripristinano la motilità della corda vocale possono contribuire a migliorarne il tono e il

trofismo muscolare, con effetti talvolta positivi sulla la funzione fonatoria e ventilatoria

(104).

In caso di distress respiratorio al momento dell’estubazione per diplegia cordale, evitare la

tracheotomia immediata e mantenere il paziente intubato per le 24 h successive. Solo allora

si tenterà di rimuovere il tubo endotracheale con l’assistenza fibroscopica che verifichi la

ripresa della mobilità di almeno una corda vocale.

La persistenza di diplegia obbliga al mantenimento della intubazione per altre 24 ore.

L’ulteriore persistenza di diplegia in adduzione delle corde vocali consiglia la tracheotomia.

La diplegia fonatoria con sufficiente spazio respiratorio (corde in posizione paramediana)

non necessita di tracheotomia, mentre va effettuata la rieducazione logopedica su

indicazione dello specialista otorino/foniatra.

La monoplegia cordale generalmente necessita di sola rieducazione logopedica su

indicazione dello specialista otorino/foniatra, previa eventuale documentazione iconografia

(registrazione della fibrolaringoscopia).

La concomitanza di disfagia severa ai liquidi, spesso accompagnata da fenomeni inalatori,

impone l’aggiunta di sostanze addensanti ai liquidi, deglutibili sotto forma di gelatina.

In tutti i casi occorre riportare accuratamente nel diario clinico le osservazioni cliniche e tutti

i trattamenti proposti e/o effettuati.

64

Dimissione ospedaliera e informazioni al paziente

Il paziente viene informato della probabile dimissione il giorno precedente. Il giorno stabilito, dopo

la visita medica, la medicazione e la verifica dei valori di calcemia in caso di tiroidectomia totale,

viene confermato il rientro al domicilio e consegnata la relativa documentazione clinica.

Tempi

Per i soli pazienti sottoposti a lobo-istmectomia, nei casi in cui le condizioni anamnestiche, cliniche,

familiari e logistiche lo consentano, è possibile il regime di one-day surgery (105).

Da alcuni Autori tale regime è stato proposto anche per i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale

per patologia benigna (106-107). Rimane sconsigliata la day surgery e, ancor di più, l’ambulatory

surgery (105, 108). In questo tipo di intervento, oltre alle complicanze immediate, bisogna tener

conto dell’ipocalcemia post-operatoria. La terapia calcica di supporto per tutti i pazienti sottoposti a

tiroidectomia totale, indipendentemente dai valori di calcemia, (99, 100, 109, 110) può essere un

overtreatment e un costo aggiuntivo (102); oltre a potere causare la comparsa di ipercalcemia

iatrogena (111).

Documentazione informativa

LETTERA DI DIMISSIONE

Al momento della dimissione va consegnata al paziente una relazione clinica completa (con copia

inserita nella cartella clinica) indirizzata al suo medico curante, firmata dal medico di reparto che

esegue la dimissione e che contenga come elementi essenziali:

data e diagnosi al momento del ricovero;

principali esami diagnostici (di laboratorio e strumentali) eseguiti durante la degenza, con

evidenza di quelli alterati;

data e definizione dell’intervento chirurgico, con segnalazione di eventuali difficoltà intra-

operatorie riscontrate ed eventuale reimpianto di tessuto paratiroideo;

decorso postoperatorio che evidenzi le eventuali complicanze (emorragia, dispnea, disfagia,

disfonia, ipocalcemia, ecc.);

terapia farmacologica somministrata al paziente;

diagnosi alla dimissione (se disponibile, l’esame istologico definitivo);

65

prescrizioni terapeutiche domiciliari, con dettagliata indicazione di posologia e modalità di

somministrazione;

educazione del paziente alla gestione della ferita chirurgica e al precoce riconoscimento di

sintomi di ipocalcemia;

controlli clinici e/o diagnostici raccomandati e/o programmati;

appuntamento per visita ORL/Foniatrica di monitoraggio in caso di disfonia e programma di

riabilitazione in presenza di alterazioni documentate nella motilità delle corde vocali;

recapito telefonico diretto della struttura di ricovero.

Dopo la dimissione il paziente è preso in carico dal medico curante. Per i soggetti residenti fuori

regione, può essere opportune valutare con il paziente stesso o con i suoi familiari eventuali

problematiche legate ai mezzi di trasporto, alla lunghezza e al tipo di viaggio, in modo da stabilire il

momento più propizio per la dimissione e gli opportuni consigli.

Consigli pratici alla dimissione. – Può essere utile consegnare al paziente un foglio dove è riportata

una serie di informazioni pratiche, legate all’autogestione della sua convalescenza e i recapiti a cui

rivolgersi, in caso di necessità di un consiglio. Si riporta di seguito il modello proposto e adottato

dal CLUB delle U.E.C.

66

67

Consigli pratici dopo intervento di tiroidectomia

In caso di tiroidectomia parziale (cioè quando rimane una porzione di tiroide) è consigliata l’assunzione di un’adeguata dose di ormone tiroideo e l’esecuzione di controlli ematochimici della funzione tiroidea per prevenire l’ipertrofia del residuo, la formazione di altri noduli o un gozzo recidivo. In caso di tiroidectomia totale (asportazione completa della ghiandola) è obbligatoria l’assunzione di ormone tiroideo alla dose necessaria, regolata da esami ematochimici di controllo per la funzionalità tiroidea).La compressa di l-tiroxina va assunta tutti i giorni al mattino e a digiuno (circa 20 minuti prima della colazione), mentre il dosaggio dell’ormone andrà periodicamente controllato, su prescrizione medica, eseguendo i seguenti esami ematochimici: fT4, TSH (la mattina del prelievo la compressa non deve essere assunta). E’ l’endocrinologo che deve stabilire il giusto dosaggio.Nel caso in cui il soggetto operato dimenticasse di assumere la compressa di l-tiroxina per uno o pochi giorni, non si avranno conseguenza, né si dovrà cambiare il dosaggio quotidiano stabilito per recuperare le dosi non assunte. Le scorte di ormone tiroideo, accumulate nel nostro organismo, in caso di estrema necessità, sono tali da consentirne una disponibilità, pur decrescente, fino a circa un mese e il paziente avvertirà progressivamente i sintomi della carenza ormonale (affaticamento, stanchezza, svogliatezza, sonnolenza).La cicatrice chirurgica si può considerare completamente guarita, anche ai fini estetici, soltanto dopo circa tre mesi. Possono presentarsi, nelle settimane successive all’intervento, dei disturbi alla deglutizione (sensazione di corpo estraneo in gola, fissità della cute del collo, senso di tensione sulla pelle del petto), generalmente passeggeri e che regrediscono progressivamente. Sono legati alla cicatrizzazione profonda della ferita con ostacolato scorrimento dei piani muscolari del collo.La voce, dopo l’intervento chirurgico, può subire delle modificazioni (non legate alla disfunzione dei nervi laringei), pur rimanendo limpida, o indebolirsi (facile stancabilità e difficoltà a parlare ad alta voce, urlare o cantare). Gran parte di questi disturbi regrediscono completamente in alcuni mesi. In particolare, la modificazione del tono della voce è dovuta al venire meno della compressione sull’organo della fonazione (la laringe) da parte della tiroide ingrossata (gozzo) e ai fenomeni cicatriziali e aderenziali post-intervento che modificano la dinamica laringea. Dopo l’intervento il paziente potrà muovere liberamente il collo e non sarà necessario coprire la cicatrice chirurgica se non per qualche giorno. La convalescenza richiesta è di solito breve, anche dopo tiroidectomia totale, e può essere svolta senza limitazione alcuna ogni attività lavorativa, familiare e della vita di relazione. La donna in età fertile potrà intraprendere una gravidanza e allattare. L’unica raccomandazione è che per tutta la vita venga assunta in modo regolare la terapia ormonale sostitutiva.Può succedere che nel periodo post-operatorio precoce o già al proprio domicilio insorga un’ipocalcemia i cui sintomi saranno stati spiegati dai medici al momento della dimissione. In questo caso si consiglia di assumere con scrupolo la dose di calcio e/o vitamina D prescritta giornalmente, effettuando controlli settimanali della calcemia, che si normalizza generalmente in qualche settimana. Nel caso in cui nonostante la terapia persistessero formicolii agli arti, è opportuno contattare subito il medico. In caso di ipocalcemia permanente, la dose di calcio e vitamina D stabilita dovrà essere assunta quotidianamente e per tutta la vita con attenta rivalutazione da parte del ginecologo e dell’endocrinologo nelle donne in gravidanza.Per ogni ulteriore informazione o necessità telefonare al numero ……….

Ambulatorio e follow-up

Nell’ambulatorio di Endocrinochirurgia si effettuano:

Prime visite di pazienti inviati dal Medico Curante, dall’Endocrinologo o dal servizio di

Anatomia Patologica. Ai pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno fornite subito

adeguate informazioni su:

indicazioni al trattamento chirurgico;

eventuali terapia alternative;

vantaggi che possono derivare dall’intervento e i possibili rischi legati alla metodica

operatoria da attuare;

descrizione dettagliata delle complicanze post-operatorie transitorie e definitive.

Si rilascia al paziente una relazione clinica in cui sono riportati chiaramente:

note anamnestiche con particolare riguardo a eventuali patologie di cui il paziente soffre e

meritevoli di particolare segnalazione;

esame obiettivo;

diagnosi;

terapia proposta;

eventuali approfondimenti diagnostici richiesti;

eventuale concordanza o no con altre consulenze specialistiche portate in visione;

in caso di proposta di intervento chirurgico, va fatto esplicito riferimento alle informazioni

fornite al paziente al fine di un preliminare consenso al trattamento indicato;

proposta di ricovero, segnalando eventuali priorità.

Visite di controllo se c’è necessità di medicazioni chirurgiche, altrimenti il paziente andrà

indirizzato presso l’ambulatorio di Endocrinologia dove effettuerà il follow-up.

Visita ORL di controllo, eventualmente con fibrolaringoscopia per verificare la normale motilità

delle corde vocali, in caso di sintomatologia (disfonia) ed eventuale riabilitazione logopedica,

sempre su indicazione dello specialista otorinolaringoiatra e/o foniatra.

Soprattutto per i pazienti affetti da carcinoma tiroideo è opportuno garantire la presenza, in tutte le

fasi del percorso diagnostico-terapeutico, delle competenze dell’endocrinologo, del medico

nucleare, del patologo, del radiologo e concordare collegialmente per i casi più impegnativi l’iter

più appropriato.

Per i pazienti con carcinoma differenziato l’indicazione al trattamento postoperatorio con radioiodio

va posta sulla base dei fattori di rischio di recidiva. In particolare, il trattamento con radioiodio è

indicato nei casi classificati a rischio alto o intermedio ovvero in presenza di metastasi a distanza,

68

invasione extratiroidea macroscopica, angioinvasività, dimensioni del tumore >4 cm, istologia

aggressiva (tall cell, variante colonnare, variante insulare), metastasi linfonodali (7).

Per i tumori di diametro <1 cm, anche plurifocali, confinati alla tiroide, il trattamento con

radioiodio non è generalmente raccomandato, essendo questi casi classificati a basso rischio di

recidiva (7).

La stratificazione del rischio è essenziale non solo per stabilire l’appropriato trattamento

postoperatorio con radioiodio, ma anche per determinare l’adeguata terapia tireosoppressiva e per

programmare l’intensità e la frequenza del follow-up.

A seconda del decorso clinico della malattia e della risposta alla terapia, il rischio di recidiva e di

mortalità può variare nel tempo. Sulla base delle informazioni ottenute in corso di follow-up, può

essere utile una riclassificazione del rischio, essenziale per assicurare un’appropriata gestione (7,

112). E’ auspicabile la disponibilità di un database consultabile e aggiornabile in qualsiasi momento

da tutti i membri del team multidisciplinare, che contenga le informazioni essenziali per la

programmazione e l’attuazione di un percorso personalizzato per ogni paziente (stratificazione del

rischio, trattamento adiuvante, follow-up) (113).

69

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