Diagnostica pre

prostatectomia nerve-sparing

Luigi Salzano

1° Problema di definizione

• Diagnostica oncologica ?

• Diagnostica andrologica ?

• Diagnostica comorbilità ?

oncologica

andrologica

comorbilità

diagnostica

andrologica

QoL

…. le vie di informazione del paziente ….

INTERNET

Dal sito AURO link

• Quel che riguarda il problema dell'impotenza sessuale esiste in letteratura una notevole variabilità dei dati riguardanti il recupero della potenza dopo tale intervento che vanno dal 10 al 75% dei casi trattati.

• Non c’è riferimento alla nerve-sparing

…. le vie di informazione del paziente ….

IL CONSENSO INFORMATO

Dal testo “Consenso Informato in urologia” - UTET

2002• L’impotenza erettile è presente quasi nel

100% dei pazienti; la tecnica nerve-sparing può essere applicata (…) ai casi iniziali. Tale tecnica non può essere applicata nei tumori scarsamente differenziati, con estensione apicale e con tumore palpabile.

• Nel consenso informato, tra le complicanze … impotenza, che potrà essere trattata farmacologicamente ….

…. le vie di informazione del urologo ….

Atlanti+ linee guida

Dal “Atlante di Chirurgia Urologica” di Hinman e

“Chirurgia urogenitale” di Marshall

• Nella descrizione della preparazione alla PRR: MAI CITATO IL BILANCIO DELLA FUNZIONE ERETTILE

• Nella sezione complicanze si fa cenno alla funzione erettile preoperatoria senza indicare le modalità di bilancio (Marshall) e sulla possibilità di dover persino ricorrere a protesi peniene (in caso di lesione arteria pudenda accessoria) (Hinman)

NON SANNO COSA DIRE!

EAU Guidelines 2004

• Erectile dysfunction used to occur in nearly all patients, but nerve-sparing techniques can be applied in early-stage disease. Patients who benefit from nerve-sparing radical prostatectomy have a higher chance of local disease recurrence and should therefore be carefully selected. Patients with poorly differentiated tumours, apical tumour extension and an intra-operatively palpable tumour are not suitable candidates for a nerve-sparing approach.

EAU Guidelines 2004• In T1 tumours that warrant treatment,

nerve-sparing radical prostatectomy can be offered when PSA is relatively low and the number of positive biopsies or the extent of biopsy involvement is limited. In T2a cancers, which are often understaged, a contralateral nerve-sparing procedure can be proposed. In T2b cancer, a nerve-sparing attempt can result in positive surgical margins and give rise to local failure.

• Some well-, or moderately-well, differentiated T3 cancers with a low PSA level can be cured by radical prostatectomy.

Dal sito del MSKCC•Erectile Dysfunction

Temporary erectile dysfunction, or impotence, is common after surgery, even in cases where surgeons use a sophisticated nerve-sparing technique that leaves the nerves intact. Erectile dysfunction may occur when nerves that run along two sides of the prostate and control the blood flow to the penis are injured during the operation. Recovery of full erections may take as long as three years after the operation.

2° Problema di definizione• Valutazione funzione erettile

• Uso questionari

• Diagnostica strumentale

clinica questionari

strumentale

funzione

erettiva

3° International Consultation on Prostate Cancer - Paris - 2004

• Valutazione funzione erettile postoperatoria difficoltosa– Definizione variabile (erezioni o

rapporti?)– Metodi variabili (intervista

dall’operatore, intervista da altro medico, questionari autosomministrati?)

– Follow-up variabile (almeno 18mesi? spontaneo o richiamo attivo?)

Questionari

Presenza di almeno 19 questionari per valutazione funzione erettile in PCa,

nessuno migliore di un altro(?) (brucker, Urology 2003)

Punti fissi• MEDLINE con : preoperative evaluation

erectile function prostate cancer: 2 risultati (karakievicz + hricak)

• MEDLINE con : preoperative assessment (diagnostic work up) erectile function prostate cancer: 0 risultati

• Pros Canc Prost Dis 2003-2006 2 articoli• Int J Imp Res 2003-2006 3 articoli

• Letteratura scarsa su bilanci preoperatori

Preoperatoriamente

• DE 57% e 64% dei candidati a PRR usando IIEF

• salonia, eur urol 2006

• ficarra, BJU Int 2005

DE 83% dei candidati a PRR usando

PGE1+Doppler+NPT kawanishi, BJU Int 2001

Anche dopo NS PRR la % di DE resta insoddisfacente, tuttavia è necessario

invocare cause neurologiche e vascolari

Preoperatoriamente

• Selezione del paziente e tecnica operatoria sono i maggiori determinanti della funzione erettile postoperatoria (briganti, eur urol 2006)

E’ impossibile una comparazione dei risultati sulla funzione erettile di diverse tecniche NS, per l’enorme complessità di variabili (gontero, Prost Cancer Prost Dis 2005)

Algoritmo diagnostico

• Visita + anamnesi (davis-joseph, Urology 1995) + IIEF (graefen/huland, eur urol 2005 + salonia, eur urol 2006) appaiono più che sufficienti (IIEF anche in maniera retrospettiva karakiewicz, urol 2005)

• Rigiscan, se severe alterazioni (tokatli, Int J Imp Res 2006)

Paziente migliore…..per una buona conservazione delle

funzione erettile postoperatoria:– <65 anni– Buona funzione erettile (IIEF >25)– PSA tot <10ng/ml– Gleason score <8– Tecnica NS bilaterale (oppure NS sul lato

con bx negative*) – Adesione a piano riabilitativo erettogenico

postoperatorio§ (PGE1, Vacuum o 5PDEi)*,§ gontero, Prost Cancer Prost Dis 2005, 2004

Algoritmo diagnostico nuove strategie

• RMN endorettale appare utile nel pianificare la preservazione del fascioVN? hricak, Cancer 2004

• Blocco con ropivacaina dei bundles (1 o 2) durante bx + AVSS - strebel Int J Imp Res 2005