41a edicion
Traducida d e l a 44 a edicion e n ingle s
2006
 
Prefacio X V
Capitulo 1. Enfoque general al paciente, conservation de la salud y prevention de la enfermedad 1
S t e p h e n J . M cPhee, M D y M i c h a e l Pi gnone, M D , M P H
Enfoque genera l al paciente. Conservacion de la salud y prevencion de la enfermedad 2
Capitulo 2. Sintomas comunes.  R a l p h G o n z a l e s , M D , M S P H
Capitulo 3. Evaluation preoperatoria y tratamiento perioperatorio  J o s h u a S . A d l e r , M D y L e e G o l d m a n , M D , M P H
Capitulo 4. Medicina geriatrica. C .  B re e J o h n s t o n , M D , K e n n e t h E . C o v i n s k y , M D y C . S e t h Landef eld, M D
Abordaje general del paciente geriatrico 4 4
Capitulo 5. Atencion medica al final de la vida
Problemas comunes del anciano fragil 4 9
 M i c h a e l W . R a b o w , M D y S t e v e n Z . P a n t i l a t , M D
El final de la vida 6 1 Marco y estructura de la atencion 6 3 Manejo de l dolor otros sintomas comune s 6 5
Otras tareas especificas de cuidados 7 2 Tareas para despues de la muerte 7 5
Capitulo 6. Piel, pelo y unas.
I. Dermatosis comunes 8 2 Lesiones pigmentadas 8 2 Trastornos descamativos 8 4 Dermatosis vesiculosas 9 6 Lesiones exudantes o costrosas 10 0 Trastornos pustulosos 10 2 Eritemas emblematicos 10 8 Enfcrmcdades ampularcs I l l
T i m o t h y G . M e r g e r , M D
Papulas 11 3 Papulas y nodulosde color violaceo a morado 11 6 Prurito [escozor ) 11 7
 Nodulos inflamatorios 12 1 Fotodermatitis 12 3 Olceras 12 4
II. Trastornos dermicos diversos 12 6
 
Capitulo 7. Ojo P a u l R i o r d a n - E v a , F R C O p h t h
Capitulo 8. Oidos , nariz y garganta ,  R o b e r t K . Jackler, M D y M i c h a e l J . K a p l a n , M D
Enfermedades del oido 15 9 Enfermedades de la nariz y los senos
 paranasales 17 2 Enfermedades de la cavidad ora l y la faringe 17 9 Enfermedades de las glandulas salivales 18 4 Enfermedades de la laringe disfonia,
ronquera y estridor 18 6
Capitulo 9. Pulmon
Manifestaciones comune s d e las enfermedade s  pulmonares 19 3
Abordaje del paciente 19 5 Trastornos de las vias respiratorias 19 9 Infecciones pulmonares 21 8  Neoplasias pulmonares 23 4 Enfermedad interstitial pulmonar (enfermedad
 parenquimatosa pu lmonar difusa ) 24 3
Capitulo 10. Corazon
Traqueotomia y cricotirotomia 18 8 Cuerpos extranos e n vias aerea s superiore s
y tracto digestivo superior 18 9 Enfermedades qu e se presenta n com o
masas cervicales 18 9 Manifestaciones otorrinolaringologica s
de infection por H IV 19 1
 M a r k S . C h e s n u t t , M D y T h o m a s J . Prendergast, M D
Trastornos de la circulation pulmonar 24 8 Trastornos pulmonares ambientales y ocupacionales 25 9 Enfermedades pleurales 26 4 Trastornos del control de la ventilation 26 9 Insuficiericia respiratoria aguda 27 1 Sindrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SIRA) 27 3
 B a r r y M . M a s s i e , M D y C h r i s t o p h e r B . Granger, M D
Signos y sintomas 27 5 Pruebas diagnosticas 27 8 Cardiopatia congenita 27 9 Valvulopatias 28 3 Cardiopatia coronaria
(Cardiopatia aterosclerotica coronaria; cardiopatia isquemica) 29 2
Trastornos de la frecuencia y r itmo cardiacos 31 6 Trastornos d e la c on du ct io n y bradicardias 32 9 Insuficiencia cardiaca 33 2
Capitulo 11. Hipertension arterial sistemica
Capitulo 12. Vasos sanguineos y linfaticos...
Miocarditis y miocardiopatias 34 4 Fiebre reumatica aguda y cardiopatia reumatica 34 8 Enfermedades del pericardio 34 9 Hipertension pulmonar y cardiopatia 35 2 Enfermedades neoplasicas de l corazon 35 3 Afeccio n cardiaca en diversas
enfermedades sistemicas 35 4 Cardiopatias traumaticas 35 4 El paciente cardiaco y la cirugia 35 5 Paciente cardiaca y embarazo 35 6
 B a r r y M . M a s s i e , M D y S t e p h e n J . McPhee, M D
 L o u i s M . M e s s i n a , M D y L a w r e n c e M . T i e m e y , Jr., M D
Aneurismas arteriales 38 1 Enfermedad oclusiva de la extremidad inferior 38 6 Otras arteriopatias 39 4
Capitulo 13. Sangre
Anemias 41 1  Neutropenia 42 6 Leucemias y otros trastornos
mieloproliferativos 42 7
Trastornos vasomotores 39 6 Enfermedades venosas 39 9 Enfermedades de los vasos linfaticos 40 5 Choque e hipotension 40 6
C h a r l e s A . L i n k e r , M D
 
Enfermedades del peritoneo 48 2 Enfermedades del esofago 48 6
K e n n e t h R . M c Q u a i d , M D
Enfermedades de l estomag o y duodeno 50 2 Enfermedades del intestino delgado 51 8 Enfermedades de l colon y del recto 53 1 Enfermedades anorrectales 55 5
Capitulo 15. Higado, vias biliares y pancreas  L a w r e n c e S . F r i e d m a n , M D
Enfermedades del hígado 56 4 Enfermedade s del pancreas 59 7 Enfermedades de las vias biliares 59 0
Capitulo 16 . Mama  A r m a n d o E . G i u l i a n o , M D
Trastornos benignos de la mama 60 5 Carcinom a de mama en varones 62 7 Carcinoma de la mama femenina 60 8
Capitulo 17. Ginecologia
Capitulo 18 . Obstetricia
Capitulo 19. Trastornos alergicos e inmunitarios
 H . Trent M a c K a y , M D , MPH
W i l l i a m R . C r o m b l e h o l m e , M D
 Jeffrey L . K i s h i y a m a , M D y D a n i e l  C .  A d e l m a n , M D
Enfermedades atopicas 68 3 Autoinmunida d 69 1 Enfermedades por inmunodeficiencia 68 9 Inmunogenetic a y trasplante 69 2
Capitulo 20. Artritis y trastornos musculosqueleticos  D a v i d B . H e l l m a n n , M D , FACP y John H . S t o n e , M D , M P H 6 9 9
Diagnostico y evaluación 69 9 Art ri ti s degenerativas inducidas por cristales 69 9 Sindromes dolorosos 70 6 Enfermedades autoinmunitarias 71 7 Sindromes de vasculitis 73 1 Espondiloartropatiasseronegativas 73 7
Artritis infecciosas 74 1 Infecciones de los huesos 74 3 Tumores y lesiones tumoriformes de los huesos 74 6 Otros trastornos reumaticos 74 7 Algun os procedimien tos ortopedicos para las
articulaciones artriticas 74 8
Capitulo 21. Trastornos de liquidos y electrolitos  Masafumi F u k a g a w a , M D , P h D , K i y o s h i K u r o k a w a , M D , M A C P y M a x i n e A . Papadakis, M D 7 5 1
Trastornos de la concentracion de sodio 75 2 Trastornos h iperosmolares y brecha osmolar 75 8 Trastornos d e la concentra cion d e potasio 75 8 Trastornos de la concentracion de calcio 76 1
Trastornos d e la concentration d e fosforo 76 4 Trastornos de la concent ra tion de magnesio 76 7 Trastornos acidobasicos 76 8 Manejo de liquidos 77 7
Capitulo 22 . Rifion . S u z a n n e W d t n i c k , M D y G a i l M o r r i s o n , M D , FACP
Introd uccion a las enfermedade s renales Insuficiencia renal aguda
779 Insuficienci a renal cronica 783 Glomerulonefropa tia s
788 795
 
 XII * D i a g n o s t i c o clinico y t r a t a m i e n t o ( C o n t e n i d o )
Enfermedades nefrotica s e n trastornos renales primarios 80 1
Enfermedades nefrotica s po r trastornos sistemicos 80 2
Enfermedades qu e muestra n componente s nefritico y nefrotico 80 3
Capitulo 23. Urologia .. .
Evaluation urologica 81 1 Evaluation de la hematuria 81 5 Infecciones de las vias genitourinarias 81 6 Calculos urinarios 82 2
Capitulo 24. Sistema nervioso
Capitulo 25. Trastornos psiquiatricos
Valoracion psiquiatrica 90 7 Metodos terapeuticos 90 9 Trastornos psiquiatricos comunes 91 0 Trastornos po r uso de sustancias
(Dependencia de drogas, abuso de drogas) 94 6 Delirio, dementia y otros trastornos cognitivos
(Anteriormente sindrome organico cerebral [SOC] ) 95 3
Capitulo 26. Endocrinologia
Presentaciones comune s e n endocrinologi a 96 1 Enfermedades de l hipotalam o
y de la hipofisis 96 6 Enfermedades de la glandula tiroides 97 5 Paratiroides 100 1 Enfermedad metabolica de los huesos 100 8 Enfermedades d e la corteza suprarrenal 101 4
Capitulo 27. Diabetes mellitus e hipoglucemia
Diabetes mellitus
Capitulo 29. Nutrici ón
Requerimientos nutricionales 109 5 Evaluation del estado nutricional 109 8 Trastornos nutricionales 110 1 Trastornos e n la ingestion d e alimentos 110 7
Enfermedades tubulointersticiales 80 5 Enfermedades quisticas del rinon 80 6 Enfermedades multisistemicas con
afeccion variable de l rifion 80 9 Rifion y envejecimiento 80 9
 M a r s h a l l L . Stoller, M D y Peter R . C a r r o l l , M D , FACS
Incontinentia urinaria 82 5 Disfu ncion erectil masculina y disfuncion sexua l.... 828 Hiperplasia prostatica benigna 83 2 Trastornos malignos de las vias genitourinarias 83 8
 M i c h a e l J . Aminoff, D S c , M D , FRCP
S t u a r t J . E i s e n d r a t h , M D y J o n a t h a n E . L i c h t m a c h e r , M D
Trastornos psiquiatricos geriatricos 95 6
Problemas psiquiatricos relacionados con hospitalization, trastornos medicos y quiriirgicoS 95 8
Paul A . Fitzgerald, M D
Enfermedades d e la medula suprarrenal 102 3 Tumores neuroendocrine s pancreaticos
y duodenales 102 7 Enfermedades de los testiculos 102 8 Amenorrea y menopausia 103 1  Neoplasia endocrina mu lt ip le 103 7 Uso clinico de glucocorticoides 104 0
U m e s h M a s h a r a n i , M B , B S, M R C P f V K )
1076
 R o b e r t B . B a r o n , M D , M S
 R o b e r t B . B a r o n , M D , M S
Trastornos del metabolismo de las vitaminas 110 9 Tratamiento dietetico 111 3 Apoyo nutricional 111 6
1041 Estado s hipoglucemicos 1071
 
Capitulo 30. Problemas generales en las enfermedades infecciosas.  R i c h a r d A . Jacobs, M D , P h D
Inmunizacion activa contra en- fermedades infecciosas 113 7
Capitulo 31. Infection por HIV  M i t c h e l l H . K a t z , M D y H a r r y Hollander, M D
Capitulo 32. Enfermedades infecciosas: Virus y rickettsias
Wayne X . S h a n d e r a , M D y A n a M o r a n , M D
Enfermedades virales 117 7 Sindrom e de kawasaki 121 6 Enfermedades por rickettsias 121 0
Capitulo 33. Enfermedades infecciosas: Bacterias y clamidias  H e n r y P . C h a m b e r s , M D
Infecciones causadas por bacterias Actinomicosi s 125 1 grampositivas 121 9 Nocardiosi s 125 1
Endocarditis infecciosa 123 2 Infeccione s causadas por micobacterias 125 2 Infecciones causadas por bacterias Infeccione s causadas por clamidias 125 4
gramnegativas 123 6
Capitulo 34. Enfermedades infecciosas: Espiroquetas  R i c h a r d A . Jacobs, M D , P h D
Sifilis 125 7 Enfermedade s diversas por espiroquetas 126 7
Treponematosis no transmitidas sexualmente 126 6
Capitulo 35. Enfermedades infecciosas: Protozoarios y helmintos  R o b e r t S . G o l d s m i t h , M D , M P H , D T M y H
I. Infecciones por protozoarios 127 7 Infectio n por cestodos 131 6 II. Infecciones helminticas 131 0 Infeccione s por nematodos (Ascarides ] 132 3 Infecciones por trematodos 131 0
Capitulo 36. Enfermedades infecciosas: Micoticas  I S a m u e l A . S h e l b u r n e , M D y R i c h a r d J . H a m i l l , M D
Capitulo 37. Agentes antiinfecciosos quimioterapeuticos y antibioticos  R i c h a r d A . Jacobs, M D , P h D y B . Joseph G u g l i e l m o , P h a r m D
Capitulo 38. Trastornos por agentes fisicos  R i c h a r d C o h e n , M D , M P H y B r e n t R . W . M o e l l e k e n , M D , FACS
Trastornos por frio 138 7 Reaccione s a la radiation ionizante 139 8 Trastornos por calor 139 1 Ahogamient o 139 9 Quemaduras 139 3 Otro s trastorno s ocasionado s Choque electrico 139 7 po r agentes fisicos 140 1
Capitulo 39. Intoxicaciones. K e n t R . O l s o n , M D
 
 X I V • D i a g n o s t i c o clinico y t r a t a m i e n t o ( C o n t e n i d o )
Capitulo 40. Cancer
Frecuencia y etiologia 143 3 Prevention del cancer 143 9 Estadificacion del cancer 144 9 Tratamiento primario del cancer 144 9 Valoracion de la respuesta tumoral 147 3 Complicaciones del cancer:
Diagnostico y manejo 147 5
Capitulo 41. Genetica medica
Introduction a la genetica medica 148 9 Tecnicas de genetica medica 149 6
 Hope S . Rugo, M D
Otras complicaciones 147 8 Sindromes paraneoplasicos 148 1 Tratamientos recientes para el cancer 148 1 Tratamientos alternativo s
y complementarios para el cancer 148 7
 R e e d E . Pyeritz, M D , P h D
Trastornos geneticos especificos 150 4
Capitulo 42. Pruebas diagnosticas y toma de decisiones medicas , C .  D i a n a N i c o l l , M D , P h D , M P A y M i c h a e l Pignone, M D , M P H
Beneficios; costo s y riesgos 150 9 Us o de pruebas en diagnostico y tratamiento 151 2 Realization de pruebas diagnosticas 151 0 Relacione s de proporcion-probabilidad 151 4 Caracteristicas de las pruebas 151 0
Capitulo 43. Informatica en la atencion del paciente: Internet, telemedicina y apoyo de las decisiones clinicas
 R i c k K u l k a r n i , M D y J u s t i n G r a h a m , M D , M S
Capitulo 44. Medicina complementaria y alternativa Ellen F , H u g h e s , M D , P h D , B r a d l y P . Jacobs, M D , M P H y B r i a n M . B e r m a n , M D
Medicinas herbales 153 0 Acupuntur a 154 1 Complementos alimentarios 153 8 Homeopati a 154 7
Apendice. Determination de concentraciones farmacologicas terapeuticas y valores de laboratorio de referencia
C .  D i a n a N i c o l l , M D , P h D , M P A
Indice
Enfoque general al paciente, conservation de la salud
y prevencion de la enfermedad Vease  w w w . c m d t l i n k s . c o m 
S t e p h e n J . M c P h e e , M D y M i c h a e l P i g n o n e , M D , M P H
ENFOQUE GENERAL AL PACIENTE
El abordaje diagnostico comienza con el interrogatorio y la ex-  ploration fisica apropiada —ambos susceptibles a errores por omision y comision. La entrevista medica debe cumplir varias funciones. Se usa para reunir information con el proposito de ayudar en el diagnostico (la "historia" de la enfermedad presen- te), para evaluar y comunicar el pronostico, para proporcionar apoyo emocional, y Uegar a un acuerdo con el paciente acerca de los procedimientos diagnosticos y opciones terapeuticas adi- cionales. Tambien es una buena oportunidad para influir en el comportamiento de los pacientes, como serian las discusiones motivacionales sobre los beneficios de dejar de fumar o de ape- garse a los medicamentos. Las tecnicas de entrevista en las que no se manifiesta el dominio del medico aumentan la partici-
 pation de los enfermos en su atencion y satisfaction. Una co- municacion efectiva entre medico y paciente, con un a mayor
 participation de este ultimo, mejora los resultados de la salud.
Apego del paciente
En cualquier enfermedad, e l tratamiento depende d e cambios fundamentals en el comportamiento, como cambios en la die- ta, hacer ejercicio, dejar de fumar y reducir el consumo de bebi- das alcoholicas y agregar un regimen completo de medicamentos. El cumplimiento con los regimenes farmacologicos constituye un problema; hasta 50% de los pacientes fracasa e n lograr un cumplimiento cabal y un tercio nunca toma los farmacos. Mu- chos pacientes co n problemas medicos, incluso aquello s co n acceso a cuidados no buscan cuidados apropiados o pueden aban- donarlos antes de tiempo. Los indices de cumplimiento en e l corto plazo en cuanto a las terapeuticas autoadministradas son mayores que para las terapeuticas a largo plaz o y ambo s s e correlacionan inversamente con e l numero d e prescripciones, su complejidad y costo, y con la perception del paciente de que existe sobremedicacion.
Como un ejemplo, en los pacientes con infection por VIH, el apego al tratamiento es una determinante crucial del exito del mismo. Los estudios han demostrado de modo inequivoco una relacion cercan a entre e l apeg o de l paciente y los valores
 plasmaticos de RNA HIV, cuentas de celulas CD4 y mortalidad. Se requieren niveles de apego mayores de 95% para mantener el estado de supresion viral. Sin embargo, los estudios demues- tran que arriba de 60% de los pacientes tienen menos de 90% de apego, y que este tiende a disminuir con el tiempo. Las razones incluyen simplemente olvido, estar fuera de su hogar, estar ocu-
 pado y cambios en la rutina diaria. Otras razones son trastornos  psiquiatricos (depresion o abuso de sustancias), incertidurhbre acerca de la efectividad del tratamiento, falta de conocimiento sobre las consecuencias del mal apego, complejidad del esquema de tratamiento y efectos colaterales del mismo.
Los pacientes parecen estar mejor capacitado s par a tomar medicaciones prescritas que para observar las recomendaciones en cuanto a la dieta y el ejercicio regular, reducir la ingestion de alcohol o atender diversas actividades de autocuidado (como la vigilancia domestica de las concentraciones de la glucosa sangui- nea). Para los regimenes cortos, el apego a los medicamentos pue- de mejorarse dando instrucciones claras. Puede ser util escribir las advertencias al paciente, incluso los cambios en los medicamentos.
En vista de que el alfabetismo funcional sobre salud es bajo (casi la mitad de los pacientes que hablan ingles son incapaces de lee r y entende r lo s materiale s educativo s sobr e salud mas comunes), resultan mas efectivas otras formas de comunicacion
 —como los textos simples ilustrados, las cintas de video o hasta las instrucciones orales. Para los pacientes que no hablan ingles, los medicos, junto con otros sistemas de otorgamiento de servi- cios de salud, pueden trabajar en forma coordinad a para pro-
 porcionar servicios de salud apropiados desde el punto de vista linguistico y cultural.
Con e l fin d e mejora r e l apeg o a los esquema s de largo  plazo, los medicos pueden trabajar con los pacientes para Uegar a acuerdos acerca de los objetivos del tratamiento, dar informa- tion sobre e l esquema, garantizar la comprension mediante e l metodo de "ensenanza retroactiva", asesorar sobre la importan- cia del apego y la forma de organizar el consumo de los medica-
 
mentos, reforzar la autovigilancia, brindar cuidados mas conve- nientes, prescribi r un regimen d e dosis simple para todos lo s medicamentos (de preferencia de 1 a 2 dosis al dia), ayudar al  paciente a disenar y reconocer indicios que le ayuden a recordar tomar las dosis (horas del dia, horas de las comidas), asistir a las citas y proporcionar metodos para simplificar las dosis (cajas de dosificacion). Dosis individuales envueltas en paquetes de alumi- nio deben evitarse en pacientes que tienen problemas. Son utiles las cajas de farmacos con compartimientos (p. ej., Medisets) que para abrirlo se llenan cada semana. Los dispositivos microelectroni- cos indican a los pacientes si han tornado las dosis en la forma
 programada o notificarles si se pasa por alto un a de ellas. El medico debe brindar apoyo social a la familia y amigos, reclutar un monitor para vigilancia y recompensar y reconocer los es- fuerzos de l paciente para seguir el tratamiento.
El apego de l paciente tambien mejora cuando s e ha esta-  blecido una relacion medico-paciente d e confianza y cuando los pacientes participan activamente en su cuidado. Esto puede mejorarse preguntandole al paciente de manera especifica acer- ca de los comportamientos esperados. Cuando se les cuestiona, muchos admite n no haber cumplid o completament e con lo s regimenes farmacologicos, con las advertencias dadas sobre l a interruption del tabaquismo o la aplicacion de practicas de "sexo mas seguro". No obstante, se debe buscar tiempo suficiente para difundir los mensajes de salud. Otros modos para evaluar el cum-
 plimiento de la medication incluyen el conteo de las pildoras y el registro de resurtido; la vigilancia de las concentraciones de los farmacos o de sus metabolitos en suero, orina o saliva; vigi- lando el incumplimiento con las citas y la falta de respuesta al tratamiento por medio de la evaluation de los efectos predecibles, como cambios en el peso corporal por diureticos o bradicardia en el caso de los (3 bloqueadores. Incluso el apego parcial, como en el tratamiento farmacologico de hipertension y diabetes mellitus, mejora el pronostico, en comparacion con el incumplimiento.
Principios orientadores para la atencion medica
A menudo hay decisiones eticas e n la practica medica, e n la relacion medico-paciente estas son a nivel "micro" y en el sitio de atencion a nivel "macro". Los principios eticos que orientan al enfoque adecuado hacia el diagnostico y al tratamiento son honestidad, caridad, justicia, evitar el conflicto de intereses y la voluntad de no dafiar. La medicina occidental involucra cada vez mas a los pacientes en las decisiones importantes respecto a la atencion medica, incluso sobre que tanto avanzar en e l tra- tamiento de los pacientes con padecimientos terminales (capitulo 5).
La participation del medico no termina con el diagnostico y la prescription del tratamiento. Es imposible dejar de enfati- zar la importancia de la empatia del medico para ayudar a que el paciente y sus familiares sobrelleven la carga de los padeci- mientos grave s y d e l a muerte .  "En  ocasiones curar,  a  veces  a l i v i a r
 y  siempre reconfortar"  e s u n adagi o france s ta n vigent e e n l a ac - tualidad como lo fue hace cinco siglos; al igual que el exhorto de Francis Peabody :  "El  secreto  del  c u i d a d o  del  p a c i e n t e  se  e n c u e n t r a e n c u i d a r a l p a c i e n t e " .
A n d r us M R    et al.: H e a l t h l i te ra cy : a r ev ie w . P h ar m ac ot h er a p y
2002;22:282. [PM1D : 11898888 ]
Golin C   etal:  Impoverishe d diabeti c patient s whos e doctor s  facilitat e
their participatio n i n medica l decisio n makin g ar e mor e satisfie d
wit h their care. J Ge n Intern M ed 2002; 17:857. [PM ID : 12406358 ]
Haynes RB et al: Hel pin g patients follow prescribed treatment: clinica l
applications. JA M A 2002;288:2880. [PM ID : 12472330 ]
McDonald H P  et al: Interventions t o enhance patien t adherenc e to
medication prescriptions: scientific review. J A MA 2002; 288:2868.
[PMI D: 12472329 ]
McPhee SJ : Car in g for a 70-year -old . Vie tnamese woman . J A M A
2002;287:495. [PMI D : 11798372 ]
Rajput V   et al: Ethica l issue s i n hospita l medicine . Me d Cli n Nort h
Am 2002;86:869 . [PMID : 12365344 ]
PREVENCION DE LA ENFERMEDAD
La medicina preventiva se clasifica en primaria, secundaria o terciaria. La prevencion primaria procura retirar o disminuir los factores de riesgo de la enfermedad (p. ej., inmunizacion, inte- rrumpir o no iniciar el tabaquismo). La prevencion secundaria
 promueven la detectio n temprana d e la enfermedad o d e los estados precursores (p . ej., la practica sistematica de la prueba de Papanicolaou cervical para detectar el carcinoma del cervix). Las medidas de la prevencion terciaria se encaminan a limitar el impacto de la enfermedad establecida (p. ej., mastectomia par- cial y radioterapia para extirpar y controlar un cancer mamario localizado). El cuadro 1-1 cita las defunciones por causas evita-
 bles en E UA. El cuadro 1-2 compara las recomendaciones para los examenes periodicos de salud de acuerdo con lo desarrolla- do po r l a  United St at es Pr e v e n t i v e Services Task Force, e l  A m e r i c a n College of Ph y si ci an s y l a  C a n a d i a n Task Force on the Periodic
 H e a l t h E x a m i n a t i o n . S i bien cada vez hay mas consenso en mu- chos de los servicios, otros siguen siendo motivo de controver- sia. Muchos d e los servicios preventivos muy efectivos estan subutilizados. Un estudio encontro que los siguientes servicios tenian el mayor potencial para lograr mejoras, segun su eficacia y subutilizacion: consejos sobre cese de tabaquismo; escrutinio en adultos mayores para alteraciones de la vision; escrutinio y consejos par a adolescente s y adultos sobre abus o d e alcohol ; detection de adultos mayores para cancer colorrectal ; detec- tion d e mujere s jovene s par a infeccione s po r   C h l a m y d i a  y
Cuadro 1-1. Mortalidad anual calculada por causas prevenibles en EUA en el decenio de 1990
Causa prevenible Numero calculado de muertes
Tabaco (1994 ) 430 700 1
 Al co ho l (1 996) 110 640 2
 Armas de f ue go ( 1997) 32 436 3
Suicidios (1998) 3 0 5 7 5 4
Homicidios (1998) 18 272 4
Dro gas lici tas e ilfcitas (1998) 16 926 4
1 "Smoking-Attributabl e Mortality and Years of Potential Lif e Lost" Morbidity and Mortality Weekly Repor t (Atlanta , GA : Centers for Diseas e Control , 1997) , may 23, 1997, Vol. 46,, No. 20, p. 449.
2 Numbe r of deaths and age-adjusted deat h rate s per 100,000 population fo r categor ies of alcohol-relate d (A-R) mortality, United States and States, 1979 - 96," National Institute on Alcohol Ab use and Alcohol ism, to madad el sitio   http:/
 / www.niaaa.nih.gov/data-bases/armortul.txt  , ultim o acces o e l 12defebrer o do 2 00 1 .
3 Center s for Disea se Control and Prevention, Report of Final Mortality Statistics, 1996; Mc-nthly Vital Statistics Repor t, Vo. 45, No. 11 , Sup pl emen ts. J une 12, 1997, pp. 10, 55.
4 Murphy , Shei la L, "Deat hs: Final Data for 1998," National Vital Statistics Reports, Vol. 48, No. 1 1 (Hyasttsville , MD : National Center for Health Statistics, Jul y 24, 2000) , Table 10 , p . 53, fro m th e we b a t  http://www.cdc.gov/nchs/data/   nvs48_11.pdf.
Cuadro 1-2. Recomendaciones de expertos para cuidado preventivo para adultos asintomaticos, de bajo riesgo
Servicio preventivo USPSTF 1  C T F 2
Otras organizaciones
Pruebas de detection
Presion arteria l Recomendado para todos los i Poc a ev idenc ia par a inc lu ir - adultos; intervalos n o estable- i se en e l cuidado eot idiano cido s i
J o i n t N a t i o n a l C o m m i t t e e V II :
recomendado par a todo s lo s adultos e n cad a visita clinic a
Lfpidos serico s Recomendado para todos los i Ev idencia insuf io ient e a favor ad ul tos jo ve ne s y d e e da d i o e n co nt r a pa ra i nc lu si o n avanzada, y en adultos jovenes i con multiple s factore s de riesg o i
N a t i o n a l C h o l e s t e r o l E d u c a t i o n
P a n e l A d u l t T r e a t m e n t P a n e l I I I :
recomendado par a todo s lo s adultos mayores de 21 ano s
Det ecci 6n d e depresi6 n i R eco men da d o (recomendacio n i P oe a evidenci a par a  exclusion
 j B ) 3 ; de l cuidado eotidiano
N a t i o n a l C h o l e s t e r o l E d u c a t i o n
P a n e l A d u l t T r e a t m e n t P a n e l I I I :
recomendado par a todo s lo s adultos mayores de 21 ano s
Consejo
 Al imentacion san a Re co me nd ad o p ar a pac ient e s i Poc a e vi de nc i a pa r a i nc lusi o n con mayo r riesgo; evidenci a in - i ' • suficiente a favor o e n contr a en - pacientes con riesg o promedi o i
 Ac ti vi dad f fs ic a i Re co me nd ad o i Poca ev id en ci a p ar a i nc lusio n
Inmunizacion y quimioprevenc ion
Quimioprevencion co n acid o acetilsalici'lico
Recomendado para adultos con i Evidenci a insuf ic ient e a favor mayor r iesgo para desarrol lo de i o e n contr a de s u us o enfermedad arterial coronari a i (EAC) •' • |
A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n :
recomendado par a adultos co n riesgo de desarrollo d e E A C
Vacuna contra influenz a Recomendado para todos los i No es tab lec ido adu lt os mayo res de 65 anos y ' ' para grupos seleccionadb s de   ! ." ' alto riesgo i
Vacun a neumococic a , Recomen dado par a adultos in - munocompetentes mayore s d e 65 ano s o par a adultos menore s de 6 5 anos con ihcrement o de l riesgo
Evidencia insuficient e a favo r o en contr a en adulto s inmuno - competentes mayore s d e 55 ano s
1  Unite d State s Preventiv e Service s Task Force ; recomendacio ne s ,disponiblesenhttp://www,arirq.gov .  2 Canadia n Task Force on Preventive' Health C^^r ec9m enda( ^'e$ '^i8 poni bles en http:/Avw\y.c^ c.org/ 3 L a US PS T F recomiend a que los medico s proporciorien ru tinar iameht e e l serv ic io s f lbs pac ientes que sea n candidates. (L a US PS T F encontrd a l meno s poca
evidencia de que el servicio mejora los resultados en l a salud y con cluye que los beheficios sobrep asan los r iesgos.)
vacunacion d e adulto s mayore s contr a enfermeda d po r neumococos.
Coffield A B: Priorities among recommended clinical preventive
services. Am J Prev Med 2001;21:1. [PMID: 11418251]
Walsh JM e t a l . : Prevention in the year 2002: some news, some issues.
P r im C ar e C li n N o rt h A m 2 00 2; 29 :7 27 . [ P MI D : 1 25 29 90 6 ]
PREVENCION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Mucho de la declination en las tasas de incidencia y mortalidad de las enfermedades infecciosas se debe a las medidas para e l mejoramiento de la salud publica, en especial la inmunizacion, mejoria del saneamiento y la mejor nutri tion.
La  inmunizacion es el mejor medio de prevenir muchas enfermedades infecciosas. En EU A, la inmunizacion infantil ha contribuido a casi eliminar sarampion, parotiditis, rubeola, po- liomielitis, difteria, tos ferina y tetanos. La enfermedad invasiva
 por   H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e tip o b h a disminuid o ma s d e 95 % desde la aparicion de las primeras vacunas conjugadas. Sin em-
 bargo, aun hay una sustancial morbilidad y mortalidad preveni-  ble por vacunacion entr e los adultos a causa d e enfermedades  prevenibles por vacunacion como la hepatitis A, hepatitis B, in- fluenza e infecciones neumococicas. Por ejemplo, entre los adultos de EUA se estiman 50 000 a 70 000 defunciones anuales por
influenza, hepatitis B y la enfermedad invasiva por neumoco- cos. Aiin en el 2000, solo 66 y 62% de los ancianos reportaron haber recibido inmunizacio n contr a influenza y neumococo, respectivamente. E l  A m e r i c a n College  of   P h y s i c i a n s recomiend a que los medicos deben revisar el estado de las inmunizaciones de todo adulto de 50 o mas anos; considerar los factores de riesgo que representan la necesidad de vacunacion contra el neumo- coco y las inmunizacione s anuales contra la influenza; rein- munizar a la edad de 65 anos a quienes recibieron una inmuni- zacion contra neumococos hace mas de seis anos; asegurar que todos los adultos hayan completado una serie primaria d e in- munizacion contra difteria-tetanos y administrar u n refuerzo a los 50 anos de edad; y evaluar la respuesta serologica posvacu- nacion a la vacuna de la hepatitis B en todos los individuos re- ceptores que estuvieron en riesgo de adquirir la enfermedad al exponerse a sangre o secreciones corporales (p. ej., lesiones por objetos punzocortantes , salpicadura s sanguineas) .
En fecha s reciente s s e ha n usad o co n bueno s resultado s inyectores sin aguja para vacunar contra la influenza inactivada trivalente. En estudios aleatorios y controlados, una nueva vacuna contra hepatitis B recombinante [Hepacare] d e antigeno triple (S, pre-Sl y pre-S2} es mas eficaz que la actualmente disponible vacuna  [Engerix  B ,  R e c o m b i v a x - H E ) d e antigeno unic o (sol o S) . La nueva vacuna de antigeno triple tambien es efectiva en mas de tres cuartas partes de los sujetos que no respondieron bien a las vacunas actuales de antigeno unico.
 
En e l 2002 ,  el  A d v i s o r y C o m m i t t e e  on  I m m u n i z a t i o n P r a c t i c e s (ACIP) aprobo un esquema para vacunacion rutinaria de perso- nas mayores de 1 9 anos. Lo s esquemas d e inmunizacion reco- mendados para los ninos y los adultos se muestran en el cuadro 30-4. Las personas que viajan a paises donde las infecciones son endemicas, deben tomar precauciones especiales, de acuerdo con lo descrito en el capitulo 30. Pueden usarse registros de inmuni- zacion sistemas de information confidencial, computarizada ba- sados en la poblacion que registren los datos de'vacunacion de todos los residentes de un area geografica —para incrementar y sostener una cobertura de vacunacion alta. Recientemente, cerca de la mitad de los ninos estadounidenses menores de seis anos se incluyen en un registro, y los objetivos nacionales de salud permi- tiran incrementar esta cobertura hasta 95% en el 2010.
La prueba de tuberculina en piel y el tratamiento a pacientes seleccionados, reduce e l riesgo de reactivation de la tuberculosis (cuadro 9-12). El cumplimiento con la tecnica ayuda a separar los resultados negativos de los positivos. Trazar con un boligrafo de grosor mediano una linea en la piel 1 a 2 cm mas alia de la reaction cutanea y en seguida detenerse cuando se perciba re- sistencia, brinda una medicion mas precisa de la induration. Los
 pacientes con infection por HIV se encuentran en riesgo espe- cialmente grande de reactivation de la tuberculosis. Este punto se comentan en el capitulo 31, al igual que la tuberculosis mul- tirresistente.
La infection por HIV representa en la actualidad el princi-  pal problema por enfermedad infecciosa en el mundo. Debido a que el contacto sexual es la via frecuente de transmision, la pre- vencion debe basarse en eliminar o reducir el comportamiento sexual de riesgo mediante la promotion de la abstinencia sexual, el inicio tardio de la actividad sexual, la disminucion en el numero de compafieros sexuales y el empleo de condones. El uso apro-
 piado del condon puede disminui r la tasa de transmision de l HIV casi en 70%. Entre aquellas parejas con un miembro infec- tado por uso inconstante del condon existe un considerable riesgo de infection: la tasa de seroconversion fue de 4.8 por 100 perso- nas por ano, lo cual lleva a una incidencia acumulada estimada de 12.7% despues de 24 meses de exposition. Entre las parejas que utilizaban el condon de manera constante no se observo sero- conversion. Por desgracia, hasta una tercera parte de los indivi- duos HIV positivos continua con practicas sexuales no protegidas una vez que se saben infectados con el virus de HIV. Los grupos focales de intervention educativa sobre la practica de "sexo se- guro" ayudan a reducir las conductas d e riesgo de transmision con parejas que no sean positivas al HIV. Otras medidas para la
 prevencion de la infection por HIV incluyen el tratamiento de las enfermedades de transmision sexual, desarrollo de microbici- das vaginales y de vacunas. Cad a vez se presentan mas casos de infection por HIV transmitida a traves del uso de drogas intra- venosas. Para los drogadictos, las actividades preventivas del HIV deben incluir la provision de equipo esteril para las inyecciones.
En pacientes inmunosuprimidos, estan contraindicadas las vacunas con virus vivos, pero muchas de las vacunas hechas con microorganismos muertos o sus componentes si son seguras, por lo que se recomienda administrarlas. Los pacientes infectados con HIV asintomaticos, no han mostrado consecuencias adversas cuan- do se les han administrado las vacunas MMR y contra influenza de virus vivos, ni contra tetanos, hepatitis B,  H . influenzae tipo B  y neumococica —todas deben administrarse. Sin embargo, en caso de requerirse inmunizacion contra la poliomielitis debe utilizarse la vacuna antipoliomielitica de virus inactivado. A los pacientes con infection por HIV sintomaticos hay que administrarles vacu- nas anuales contra la influenza, pero en general deben evitarse las vacunas de virus vivos como la MMR.
Siempre que sea posible, deben completarse las inmuniza- ciones antes de continuar con los procedimientos que requieren
o inducen inmunosupresion (trasplante de organos o quimiotera-  pia) o que reducen las respuestas inmunogenicas (esplenectomia). Sin embargo, si no fuese posible'hacerlo, la respuesta inmunolo- gica del individuo sera solo parcial, y aun asi sera de beneficio. Los enfermos que vayan a someterse a trasplante alogenico de medula osea pierden sus propiedades inmunitarias preexistentes,
 por lo que deben vacunarse nuevamente. En muchas situaciones tambien seranecesario vacunar a los miembros de las familias para  proteger a los inmunosuprimidos, aunque se debe evitar la vacu- na oral contra poliomielitis por el riesgo de infectar a un paciente.
Recientemente se han comunicado casos nuevos de polio- mielitis en Haiti y en Repiiblica Dominicana, lo que hace mas lenta su erradicacion en el hemisferio occidental.
Los ataques de antrax en el 2001 en EUA, han generado la  preocupacion sobr e la vulnerabilidad nacional a un ataqu e de viruela. Se ha propuesto reiniciar la vacunacion contra esta enfer- medad, y ahora se lleva a cabo entr e trabajadores d e l a salud,
 policias, bomberos, etc. Sin embargo, la vacunacion contra viruela acarrea un indice de complicaciones mayor que el de cualquier otra vacuna empleada en la actualidad. Los efectos adversos es-
 perados en una campana de vacunacion masiva incluyen la pre- sencia de fiebre (menos de un caso por cinco personas vacunadas), eruption cutane a (menos de un caso po r cada 10 0 individuo s vacunados), encefalitis (menos de tres casos por millon) y muerte (menos de dos casos por millon). La complication observada es una mayor incidencia de la esperada de infarto del miocardio. Es fundamental hacer una evaluation minuciosa previa a la vacuna- cion para excluir a los individuos de alto riesgo (con eccema, inmunosupresion o coronariopatia) para reducir al minimo esta complication. Se estima que cerca de 25% de los receptores po- tentials de la vacuna requeriran tales criterios de exclusion, y
 permaneceran susceptibles a la infection por viruela.
Avery  RK : Immunization s i n adul t immunocompromise d patients :
which to use and which to avoid. Clev e Cli n J Me d 2001; 68:337.
[P MID : 11326813]
Horwood F et  a l : Pneumococcal and influenza vaccination: current
situation an d futur e prospects . Thora x 2002;57(Supp l 2):II24 .
[PMID: 12364707]
Iseman M: A  52-year-ol d man with a  positive P PD :  J A M A 2001;
286:2015. [PMI D: 11667939]
Kalichman SC e t a l . : Effectiveness of an intervent ion to reduce H IV
t ransmiss ion r isk s i n HIV-posi t iv e people . A m J Pre v Me d
2001;21:84. [PM ID : 11457627]
Lane JM  e t a l . : Evaluat ion o f 21 st -centur y r isk s o f smal lpox
vaccination an d policy options . An n Intern Me d 2003;138:488 .
[P MID : 12639083]
Young MD et  a l . : Adult hepatitis B  vaccination using a  novel triple
antigen recombinant vaccine. Hepatology 2001;34:372 . [ PMI D :
11481622]
PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Las enfermedade s cardiovasculares , incluida s l a cardiopati a coronaria y el evento vascular cerebral, representan dos de las causas mas importantes de morbilidad y mortalidad en los pai- ses desarrollados. Varios factores de riesgo aumentan el peligro de adquirir enfermedad coronaria y evento vascular cerebral, y se dividen en los que son modificables (p. ej., trastornos de los lipidos, hipertension, tabaquismo con cigarrillos) y los que no se
 
En EUA se ha logrado disminuir de manera impresionante las tasas d e mortalidad especificas por edad en la enfermedad cardiaca y evento vascular cerebral durante los dos ultimos de- cenios. La principal razon de esta tendencia favorable, parece ser la modification de los factores de riesgo, en especial el taba- quismo y la hipercolesterolemia, acompanada de la detection y tratamiento mas intensivo de la hipertension y mejores cuida- dos para pacientes con cardiopatias.
Tabaquismo
El tabaquismo permanece como l a causa mas importante d e morbilidad prevenible y muerte temprana. En el ano 2000, hubo cerca de 4.83 millones de muertes prematuras en todo el mundo atribuibles al tabaquismo, 2.41 millones en los paises en vias de desarrollo y 2.43 millones en las naciones industrializadas. Mas de tres cuartas partes (3.84 millones) de estas defunciones fueron en varones. Las causas principales de la muerte fueron enferme- dad cardiovascular (1.69 millones), enfermedad pulmonar obs- tructiva cronica (EPOC, 0.97 millones) y cancer pulmonar (0.85 millones). La nicotina es muy adictiva, aumenta los niveles ce- rebrales de dopamina y produce sintomas de supresion al sus-
 penderse. Los cigarrillos son responsables de una de cada cinco muertes en ese pais, sin embargo, las tasas de incidencia de ta-
 baquismo han estado creciendo entre los estudiantes de bachille- rato y universidad. El tabaquismo con puros tambien se encuentran en aumento, asimismo hay un uso continuo de tabaco sin humo (tabaco para masticar, rape), en particular entre jovenes. Es posi-
 ble que la dependencia de tabaco tenga un componente genetico.
Los fumadores tienen un riesgo dos veces mayor de cardio-  patia mortal, de 10 veces en el caso del cancer pulmonar, y de varias veces respecto de los canceres de boca, garganta, esofago,  pancreas, rifion, vejiga y cervix; una incidencia de 2 a 3 veces mayor de evento vascular cerebral y de ulcera peptica (la cual cicatriza menos bien que en quienes no fuman); un riesgo de 2 a 4 veces mayor de fracturas de cadera, mufieca y vertebras; cuatro veces el riesgo de enfermedad neumococica invasiva, y un in- cremento de dos veces de desarrollar cataratas. En EUA mas de 90% de los casos de enfermedad pulmonar obstructiva cronica se presenta e n fumadores actuales o anteriores . El tabaquismo tanto activo como pasivo se relaciona con deterioro de las propie- dades elasticas de la aorta y con progresion de ateroesclerosis de la arteria carotida. Al tabaquismo se le ha relacionado con incre- mento del riesgo de leucemia, cancer de colon y prostata, cancer de mama en las mujeres posmenopausicas que son acetiladoras lentas de las enzimas N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y en- fermedad de Alzheimer. En los canceres de cabeza y cuello, pul- mon, esofago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mutaciones del gen F53, el cambio genetico mas frecuente en el cancer hu- mano. Los pacientes con cancer de cabeza y cuello que conti- nuan fumand o durant e l a radioterapi a presenta n tasa s d e respuesta menores que quienes no fuman. En los fumadores se deterioran el olfato y el sentido del gusto, y se incrementaron las arrugas faciales. Quiene s fuma n e n cantidade s considerables ,
 presentan un riesgo 2. 5 veces mayor de desarrollar degenera- tion macular relacionada con la edad. Los fumadores fallecen 5 a 8 anos antes que quienes nunca fuman.
Los hijos de las pacientes fumadoras tienen menor peso al nacer, es mas probable que presenten retraso mental, desarrollan infecciones respiratorias co n mayor frecuencia, s u funcion
 pulmonar es menos eficaz y tienen mayor incidencia de infeccio- nes cronicas del oido que los ninos de las no fumadoras, y ademas se encuentran en mayor riesgo de convertirse en fumadores.
Tambien, se ha observado que la exposition a un ambiente de fumadores incrementa el riesgo de cancer de cervix y pul- mon, enfermedad neumococica invasiva y de cardiopatia, pro-
mueve el dano endotelial y la agregacion plaquetaria e incre- menta la excretion urinaria de los carcinogenos pulmonares es-
 pecificos del tabaco. La incidencia de cancer de mama tambien  puede incrementarse. Se ha estimado que de las casi 450 000 defunciones anuales relacionadas con el tabaquismo en EUA, 53 000 son atribuibles al tabaquismo pasivo.
Abandonar el tabaquismo disminuye el riesgo de muerte y de infarto de miocardio en personas con enfermedad coronaria; reduce la incidencia de muerte e infarto agudo del miocardio en
 pacientes que se han sometido a revascularization percutanea de arteria coronaria; disminuye el riesgo de accidente vascular cerebral; baja la velocidad en la progresion de aterosclerosis de carotidas; y se relaciona con la reversion de bronquitis cronica y mejoria de l a funcion pulmonar. La s mujeres fumadoras que dejan el tabaco alrededor de los 35 anos agregan tres anos mas a su esperanza de vida, en tanto que los hombres agregan mas de dos anos a la suya. Dejar de fumar tambien incrementa la espe- ranza de vida despues de los 65 anos.
Por fortuna, en EUA la frecuencia con que fuman cigarri- llos los adultos actualmente s e mantiene baja (23%), pero l a tasa aumenta mas en la gente joven..
A pesar de que el consumo del tabaco constituye el proble- ma medico comun mas serio esta subvaluado. Mas de 70% de los fumadores acude al medico cada ano, pero solo 20% de ellos recibe alguna advertencia o ayuda medicas para interrumpir el tabaquismo (quienes la reciben tienen una probabilidad 1.6 veces mayor de intentarlo.) Casi 4% de fumadores es capaz de aban- donarlo cada ano.
En el cuadro 1-3 se resumen las cinco etapas para ayudar a un fumador a discontinuar s u tabaquismo. Los elementos co - munes de los tratamientos de apoyo para interrumpir el taba- quismo se presentan en el cuadro 1-4. Debe implementarse un sistema para identificar a los fumadores y aconsejarles que sus-
 pendan su adiccion, de acuerdo con el grado de aceptacion de cada sujeto para hacer los cambios apropiados. E l tratamiento farmacologico para reducir el consumo de cigarrillos es ineficaz en fumadores que no tengan el deseo de hacerlo o no esten listos
 para ello. Por el contrario, debe ofrecerse farmacoterapia a todos los pacientes que intentan dejar de fumar, excepto cuando hay contraindicaciones medicas, a las embarazadas o en amamamien- to y a los adolescentes. La terapeutica con remplazo de nicotina duplica la probabilidad de tener exito para dejar de fumar. Los lineamientos para sustituir a la nicotina se presentan en el cuadro 1-5. Las sugerencias para la utilization del parche de nicotina se citan en el cuadro 1-6 y para la goma de mascar con nicotina en el cuadro 1-7. Se pueden conseguir parches, gomas de mascar y tabletas de nicotina de venta libre, y aerosol nasal e inhaladores de nicotina por prescription. Cuando se combina el aerosol con el uso del parche, las tasas de abandono del tabaquismo son signi- ficativamente altas. El antidepresivo de liberation prolongada,
 bupropion (150 a 300 mg/dia), parece ser eficaz como agente  para dejar el tabaquismo y se acompafia de minimo aumento de  peso, aunque un acceso seria una contraindication. Actua me- diante un incremento de las concentraciones cerebrales de dopa- mina y de noradrenalina y, por tanto, imita el efecto de la nicotina. Se ha observado que el bupropion, ya sea solo o combinado con un parche de nicotina, produce tasas de abstinencia significativa- mente mayores (30 a 35% a un ano) a las del parche por si solo o un placebo. El aumento de peso fue menor en el programa com-
 binado (cuadr o 1-8) .
Hay aumento de peso en la mayoria de los pacientes (80%) despues de la interruption del tabaquismo. Para muchos el in- cremento es de 2 kg, en promedio, pero para otros (10 a 15%) la ganancia de peso suele ser mayor —mas de 13 kg.
 
Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para que el medico de atencion primaria ayude a los pacientes a interrumpir el tabaquismo
Acc ion Estrategias a implementar
Etapa 1. Preguntar —Identificar de manera sistematica a todos los fumadores en todas las visitas
Implantar un sis tema e n  todo
consultorio que asegure que a todos  los pacientes en  cada
visita se les pregunte y doc u- menterespecto del estado del tabaquismo 1
 Am pl ia r l os s ig no s v it ale s p ar a in clu i r e l c on su m o d e t ab aco La informacidn debe obtenerla el equipo de atencion a la salud La accion debe implantarse con el us o de notas de evolucidn preimpres as, que incluyan la ampl iacion de los signos vitales,
un sello de signo s vitales o, en el caso de expedientes comp utari zados , un inciso para valorar el estado del tabaquism o Las opciones a l sel lo de signos vitales consisten e n colocar et iquetas autoadheribles acerca del estad o del tabaquismo en
todas las hojas frontales de los expedientes, o indicar el estado de fumador mediante sist emas compu tariza dos de recorda- torio
Etapa 2. Advertir —Estimular enfaticamente a todos los fumadores para que dejen de serlo
Estimular a cada fumador de manera  clara, enfatica y   per-
sonalizada par a que deje d e serlo
La advertencia debe ser: Clara: "Coh sider o que es importante para usted dejar de fumar ahora, yo le ayudare . No bast a dejar de hacerlo solo mientras
esta usted enfermo" Enfatica: " Com o su medico, necesit o que sep a que dejar de fumar es lo ma s importante que pued e hacer para proteger su
salud actual yfutura" Personalizada: Integra r el tabaquismo con la enfermedad o e l padecimiento actual , con lo s costos social y econom ico del
tabaquismo, o con ambos; con el grado de motivacioh o de presteza para dejar de fumar, y con el impacto del tabaquismo sobre los nino s y otros habitantes del mism o domici l io
Estimular al persona l del consultorio o clfnica para qu e refuerc e el mensaj e de interrupcio n y apoye e l intento del pacient e para dejar de fumar
Etapa 3. Intentar —Identificar a los fumadores deseosos de hacer un intento para dejar de serlo
Preguntar a cada fumador si en ese momento se encuentra dispuesto a realizar un intento para deja r de serlo
Si el paciente esta dese oso en es e momento de hac er un intento por interrumpir el tabaquismo, proporcionarle ayud a (etapa 4) Si el paciente prefiere un tratamiento mas intensivo, o si el medic o consid era que ese tratamiento sea el apropiado, referi r al
paciente para intervenciones adminis tradas por especial istas en interrupcion del tab aquismo y realizar con este la vigilancia respecto a la interrupcion (etapa 5)
Si el paciente establece con claridad que en ese momento no tiene deseos de hacer un intento de dejar de fumar, proporcio- narle una intervencion motivacional
Etapa 4. Ayudar —Auxiliar al paciente para que deje de fumar
 A. Ay ud ar al pa ci en t e c on u n plan para interrumpir el tab a- quismo
Establecer una fecha de interrupcion.  Idealmente la fecha debe fijarse dentro de un lapso de dos semanas, de acuerdo con la preferencia del paciente
Ayudar al paciente a prepararse para la interrupcion:  El paciente debe: Informar a s us familiares, amigos y colaboradores de s u abandon o del tabaquismo y sol ici tar su comprensio n y apoyo Preparar el ambiente dejando sus cigarrillos. Antes de la interrupcidn, el paciente debe evitar fumar en ios lugares en que
pasa mucho tiempo (p. ej., casa, automovil) Analizar  los intento s previos de interrupcion. iQ u e result o de ayuda? i Qu e condujo a la recafda? Anticipar  los retos del intento de interrupcion planeado , en particular durante la s primeras sem ana s cruciales
B. Estimular la terapeutica de remplazo de nicotina, excepto- bajo circunstancias especiales
Est imular e l us o de l a terapeut ica de l parch e de n icot ina o d e l a gom a de masca r con n icotin a para l a in ter rupc io n de l tabaquismo (cuadros 1- 5,1 - 6 y 1- 7 para la s instrucciones y precaucione s especff icas)
C. Brindar aseson'a fundamental sobre la interrupcidn adecuada del tabaquismo
Abstinencia: Es fundamental la abstinenc ia total. Ni siquiera una simple boc anad a despue s de la fech a de interrupcion Alcohol: El consumo de alcohol esta estrechamente relacionado con la recidiva. Quienes dejan de fumar deben analizar su
cons umo de alcoho l y c onside rar limitarlo o evitarlo durante el proce s o de interrupcion Otros fumadores en el domicilio: La pre senc ia de otros fumadore s en el domicilio, en particula r del conyug e, conllev a tasas
menores de exito. Los pacientes deben considerar la interrupcion del habito con los individuos mas allegados a el o desa- rrollar planes especificos para conservar la abstinencia en el domicilio donde otros todavia fumen, o ambos
D. Proporcionar materiales com-
plementarios Fuentes: A ge nd a s f eder ale s c om o e l  National Cancer Institute y l a  Agency for Health Care Policy and Research; a ge nd a s n o
lucrativas  (American Cancer Society, American Lung Association, American Heart Association) ;  o lo s departamento s esta - tales y locales de salu d
Seleccion de intereses: E l material debe ser apropiado para el pacient e desde ef punto de vista cultural, racial , educaci ona l y etario
Localizacion:  D e facil acc eso en todos los consultorios y sitios de la clinica
Fuentes: A ge nd a s f eder ale s c om o e l  National Cancer Institute y l a  Agency for Health Care Policy and Research; a ge nd a s n o lucrativas  (American Cancer Society, American Lung Association, American Heart Association) ;  o lo s departamento s esta - tales y locales de salu d
Seleccion de intereses: E l material debe ser apropiado para el pacient e desde ef punto de vista cultural, racial , educaci ona l y etario
Localizacion:  D e facil acc eso en todos los consultorios y sitios de la clinica
Etapa 5. Arreglo —Programar seguimiento
Programar seguimiento ya sea
personal o por via telefonica 1
Oportunidad: E l seguimiento debe acontecer poco des pue s de la fecha de interrupcion, de preferencia durante la primer a sema na. Un a segund a consulta se recomienda en el laps o del primer mes. Programa r contactos s'ubsecuentes segun se requieran
Acciones durante la vigilancia: Fel ic i ta r e l ex ito . S i s e present a de nuevo e l tabaquismo , repasa r la s c i rcunstanc ias y obtener un nuevo compromiso de abstinencia total. Recordar al paciente que una recaida puede utilizarse como una expe- riencia d e aprendizaje y n o signo d e fracaso. Identif icar los problema s ya enfrentado s y anticipar lo s reto s en e l futuro inmediato. Valorar el uso y los problem as de la terapeutica de reposicion de nicotina. Consid erar la referen da a un program a mas intenso o especial i zado
Modificado y reproducido con autorizacion de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270. 1 L a valoracion repetida es innecesar ia en el adulto que nunca ha fumado o no lo ha hecho durante muchos anos y para quien la informacibn esta claramente documentada en el expediente
clinico.
 
Cuadro 1-4. Elementos comunes de los tratamientos de apoyo contra el tabaquismo
Componente Ejemplos
Reforz ar el intento de interrupcio n del paciente
Hac er notar que en l a actual ida d se dispone de tratamientos eficaces para dejar de fumar
Hace r notar que la mita d de la poblac ion que alguna vez fumaba, ha dejado de hacerlo en la actualidad
Informar la creencia en l a capac idad del pa- . ciente para que deje de fumar
Comunicacion del cuidado y e l inte- res
Preguntar al paciente como se siente respec- to a dejar de fuma r
Expr esar de manera directa el interes y el de - seode ayudar
Estar abierto a l a expresio n por parte del pa - ciente de sus temores respecto de la interrup- cion, la s dificultades encontradas y los senti- mientos ambivalentes
Estimular al pacien- te para que hable ace rca del proce- so de interrupcion
Preguntar acerca de: Las razone s por las que el paciente dese a
dejar de fuma r Las dificultades encontradas al hacerlo Los exitos que ha logrado Intereses o preocupacione s ace rca de de-
 jar d e f um a r
Proporcionar infor- macion basica acerca del taba- quismo y l a inte- rrupcion exitosa
Informar al pacient e en cuant o a: La naturaleza y el tiempo de la a bstinencia La naturaleza adictiva del tabaquis mo El hecho de qu e cualquier fumada (incluso
una simple bocanada ) incremente las probabilidades de una recidiva completa
Modi f icado co n autorizacio n de : The Agenc y for Heal t h Car e Polic y an d R e s e a r c h . S mo k i n g C e s s a t i o n C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l in e . J A M A 1996;275:1270.
Cuadro 1-5. Lineamientos clfnicos para la prescription de productos sustitutos de la nicotina
1. iQuien recibira la terapeutica de remplazo de nicotina?
La invest igacio n d isponib le demuestr a que l a terapeutic a de rempla - zo d e n icot in a increment a po r lo genera l la s tasas d e interrupcio n del tabaquismo . Po r tanto, except o e n c i rcunstancia s especia les , e l med ic o deb e es t imula r e l us o d e remp laz o d e n i cot i n a e n lo s pacientes fumadores . S e d ispon e d e poc a invest igacio n sbbr e e l uso d e remp lazo de n i co t i n a e n lo s fumadore s moderado s (e s deci r , qu iene s fuman < 1 0 a 1 5 cigarri l los/dfa) . S i h a de ut i lizars e remplazo d e nicot ina e n esta c las e de fumadores, deb e considerar - se un a menor dosis de in ic io del parch e d e n icot in a o d e l a gom a d e m a s c a r co n n ic ot in a
2. iDeb e ajustarse la terapeutica de remplazo de nicotina a cada
fumador de manera individual?
La inves t igac io n n o apoy a e l a just e d e l a te rapeu t i ca con pa rch e d e n i c ot i n a ( e x c e pt o e n l o s f u m a d o r e s m o d e r a do s d e a c u er d o con l o an tes descr i t o) . A l o s pac ien tes debe n presc r ib f r se le s la s dosis del parche esbozada s e n e l cuadr o 1- 6
La inves t igac io n apoy a e l a just e i nd i vidua l de l tra tamien t o co n l a goma de masca r con nicot ina . D e maner a especi f ica , l a invest iga - c ion sugier e que deb e ut i l izarse gom a d e masca r de  4  m g e n v e z de l a d e 2 m g e n lo s pac ien te s mu y depend ien tes de l a n i cot i n a (p. e j . , qu iene s fuman > 2 0 c igarr i l ios/d ia, quiene s fuman d e inme- diato un a vez que despier tan , y e n quiene s in forma n antecedente s de s intomas in tenso s po r depr ivac ibn d e l a n icot ina) . Los medico s tambien puede n recomenda r l a gom a de masca r en dosi s altas s i e l paciente l o so l ic i ta o h a fa l lado co n e l us o de l a gom a d e masc a r d e 2 mg
Modi f icado co n autor izac i6 n de : The Agenc y for Heal t h Car e Pol ic y an d R e s e a r c h . S m o k i n g C e s s a t i o n C l i n ic a l P r a c ti c e G u i d e l in e . J A M A 1996;275:1270.
tarlo. La asesoria considerada que resalte los beneficios de cesar el habito y que reconozca 16 complejo de l problema para lo- grar el exito, aumenta la motivation para dejar de fumar y me-
 jora las tasas de abandono. Una enfermedad intercurrente, como seria la bronquitis aguda o infarto agudo de l miocardio, logran ser motivation suficiente incluso para que el fumador mas adic- to deje de serlo. Los consejos individualizados o en grupo son costo-efectivos, incluso mas que para la hipertension. Los con- sejos sobr e l a suspension de l tabaquismo po r vi a telefonic a ("lineas antitabaco" ] ha n probado ser efectivos. Un a estrategia adicional es recomendar que se fume en espacios exteriores para limitar los efectos de la inhalation pasiva de humo por el resto de los miembros del hogar y companeros de trabajo. Esto puede dar lugar a que se fume menos o se deje de fumar. La partici -
 pation del medico en la interrupcion del tabaquismo se resume en el cuadro 1-4 .
Ahluwalia JS et al.: Sustained-release bupropion for smoking cessation
i n A f r ic a n A m er i ca n s : a r a nd o mi z e d c o nt r ol l e d t r ia l . J A M A
2002;288:468. [PMID : 12132977 ]
Prog Cardiovas c Di s 2003;46:11 . [PMID : 12920698 ]
Critchley J A  et   al.: Mortali t y risk   reduction associate d wit h smokin g
cessation i n patient s wit h coronar y hear t disease : a systemati c
review. J A M A 2003;290:86 . [PMID : 12837716 ]
Hand S  et al.: C ontrolle d trial of three weeks nicotine replacement
treatment in hospi tal patients also given advice and suppor t. Thor ax
2002;57:715. [PMID : 12149533 ]
Parmet S et al.:  J A M A patient page. Smokin g and the heart.  J A M A
2003;290:146. [PMID : 12837726 ]
Shiftman S  et  al.: Efficacy of a nicotine lozenge for smoking cessation.
Arch Inter n Me d 2002 ; 162:1267. [PMID : 12038945 ]
Stead LF et  al.: Telephone counseling for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(1):CD002850 . [PM ID : 12535442 ]
Stevens  LW:  J A M A pa t i en t page . K i ck in g  t h e h a bi t .  J A M A
2002;288:532 . [PMID : 12141319 ]
Trastornos de los Ifpidos
Concentraciones mas bajas de colesterol de LDL y altas de HDL se relacionan con riesgo reducido de cardiopatia coronaria. El aumento de la lipoproteinafa] plasmatica e s un factor de riesgo independiente para el inicio temprano de la cardiopatia coronaria en el varon, pero aiin no se ha evaluado clinicamente. Los bene- ficios absolute s de realizar pruebas de detectio n de concentra - ciones de lipidos anormale s y su tratamiento, depende n d e l a
 presencia de otros factores de riesgo cardiovascular . S i se pre- sentan otros factore s d e riesgo , e l riesgo cardiovascula r es ma s alto y los beneficios del tratamiento son mayores. Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida estan en un riesgo to- davia mayor y se benefician de l tratamiento cuando hay eleva- tion moderada d e lo s lipido s aunqu e este n sol o ligerament e aumentados.
El apego de l paciente con los farmacos tipo estatina, parece ser de mayor importancia que con otros tipos de agentes hipoli-
 pemiantes. Sei s grande s estudio s aleatorios , controlado s co n  placebo, ha n demostrado reducciones e n l a mortalida d total y en eventos coronario s mayore s con l a reduction e n la con - centration de l colestero l d e baj a densida d mediant e e l us o de estatinas. Estos resultados se lograron en una gran variedad de sujetos, incluido s aquello s co n y si n antecedente s d e coro - nariopatia y con elevation de las concentraciones promedio del colesterol LDL, y aquello s tratados exitosamente co n angio -
 
Cuadro 1-6. Sugerencias para el uso clinico del parche de nicotina
Parametro de uso clinico Sugerencias
Seleccion del paciente Apropiado com o farmacoterapi a primaria par a suspensi on d e tabaquism o
Precauciones Embarazo: e n el embarazo, la s fumadoras'deben ser motivadas a suspender el consurri o de tabaco sin trata - miento  farmacologicoi'EI parche d e nicot in a solo debe emplearse, s i el increment o en l a pOsibi lidad d e sus- pensibn de l consumo, co n su s beneficios potenciales, e s mayo r que el riesg o del tratamient o co n remplaz o con nicot in a y l a potencial suspensio n de l consum o de tabaco . Debe n considerars e factore s simi lare s e n mujeres en etap a de lactanci a
Enfermedades cardiovasculares: mient ra s n o ex ist s t i n fac to r d e r iesg o independient e par a apar ic io n d e eventos miocardico s agudos , e l parch e d e nicot in a sol o deb e usars e despue s d e habe r considerad o lo s r iesgos y benef ic ios e n cad a grupo part iculard e pacientes: lo s paciente s que s e encuentran e n e l per iod o poster ior inmediat o a l infart o a l miocardi o (dentr o de la s do s pr imera s semanas) , lo s qu e tiene n arr itmia s serias y aquello s con angin a de pech o severa o angin a con patron progresivo
Reacciones cutaneas: hast a 50 % d e lo s paciente s qu e emplea n parche s d e n ico t in a tendran reaccione s cutaneas locales; esta s habitualmente so n deintens ida d leve y autolimitadas, aunqu e pueden empeora r con el curs o del tratamiento. El tratamiento loca l co n  crema.de hidrocortison a (concentracidn a l 2.5%) o con c rem a de triamcinolona (concentracidn a l 0.5%) y larotaci on de los sitios de aplicacion, pued e mejorar tales reaccio- nes locales . E n meno s de 5% d e lo s pacientes las reaccione s cutaneas obl igan l a suspension de l us o de l parche d o nicotin a
Dosis1 El tratamiento por ocho sem ana s o meno s ha mostrado ser tan efica z como lo s esquema s de tratamiento ma s largos. Con bas e en estos datos, se sugieren lo s siguientes esquem as d e tratamiento como razonables para la mayorfa de los fumadores, Los medicos deben consultar el inserto del empaque para ver otras sugerencias de tratamiento. Finalmente , lo s cli'nicos deben considera r individualizar el. tratamiento con bas e e n la s carac - ter ist icas especfficas d e cad a paciente , com o la experienci a previa co n e l parche , e l numer o d e cigarr i l lo s fumados y el grad o de adiccion
Marca comercial
21/24 14/24
Prostep, -  4
, po st er io rm en t e 4 22/24 11/24
Nicotrol 4 posteriorment e 2 posteriorment e 2
15/16 10/16
5/16
Instrucciones par a prescribi r Abstinencia para fumar: e l pacient e deb e abstenerse d e fuma r mientra s s e encuentr a e n tratamient o con e l parche .   :, • • .
Localization: a i in ici o de l dfa , el pacient e debe colocar u n nuev o parch e en un a zona con poc o vel lo entr e el cuell o y l a cintura , , :
Actividades: n o hay restr iccion d e act iv ida d mientra s se us a el parch e Tiempo:  lo s parche s debe n apl icars e ta n pront o como los paciente s despiertan el df a qu e ha n suspendido ; e l consumo de tabaco
Reproducido co n autorizacion de:Th e Agenc y fo r  Health Care,Pol ic y an d Research.  S m o k i n g C e s s a t i o n C l i n i c a l P r a c t i c e Guideline. JAMA 1996; 275:127$. Actual i- zado y revisado con autorizacion de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service, vyww.surgeongeneral.gov/tobacco/default.^tm.-
1 La s dosis reco mend adas se basa n en una revision de la literatura publicada y no necesa riam ente conforme a la informacion del inserto del emp aqu e.
las cifras de colesterol LDL (< 100 mg/dL) producen regresion de la aterosclerosis de la arteria carotida.
Recientemente, a l ezetimibe, un nuevo medicamento hi-  polipemiante, se ha evaluado en pacientes con hipercolesterole- mia primaria. El ezetimibe inhibe la absorcion de colesterol de la dieta y de colestero l biliar mediante bloqueo de su paso a traves de la luz intestinal. En pacientes con hipercolesterolemia
 primaria, el medicamento es seguro y eficaz cuando se emplea solo o en combination con una estatina para reducir las cifras de colesterol LDL, colesterol total y trigliceridos, e incrementar las cifras de colesterol H DL.
Ademas, el ejercicio intenso origina mejorias significativas en el perfil de lipoproteinas.
Los lineamientos para la terapia se analizan en el capitulo 28.
Collins R  et   a l . :  M R C / B H F Heart Protection Stud y of  cholesterol-
lowering wit h simvasta t i n i n 596 3 peopl e wi t h diabetes : a
randomised placebo-controlle d trial . Lance t 2003;361:2005 .
[ P M I D : 12 81 47 10 ]
Dujovne CA et   a l . : Efficac y and safety of a potent n ew  selective
cholesterol absorption inhibitor, ezetimibe, in patients with pr imary
hypercholesterolemia. A m J Cardio l 2002;90:1092 . [PMID :
12423709]
Expert Panel o n Detection, Evaluation, an d Treatment of Hi gh Bloo d
Cholesterol i n Adults: Executiv e Summar y o f The Thir d Repor t
of The Nationa l Cholestero l Education Progra m [NCE P ] Exper t
Panel o n Detection , Evaluation , an d Treatmen t o f Hig h Bloo d
C ho le st er ol i n A du lt s ( A du l t T rea tm en t P an e l I II ] , J A M A 2001;285:2486. [PMI D : 11368702 ]
Law MR e t a l . : Quantifying effect of statins on low density lipoprotein
cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review
and meta-analysis . BM J 2003,326:1423 . [PMI D : 12829554 ]
Pignone MP et  a l . : Screening an d treating adults for   l i p id disorders: a
summary o f the evidenc e fo r th e U.S . Preventiv e Service s Task
Force. Am J Prev Me d 2001;20 ( 3 Suppl):77 . [P MI D 11306236 ]
Serruys  PW  et   a l . : Fluvastatin fo r  prevention o f  cardiac event s following successful first percutaneous coronary intervention: a randomize d
c o nt ro ll ed t r ia l J A M A 2 0 02 ;2 87 :3 21 5 [ P M I D : 1 20 76 21 7 ]
 
Cuadro 1-7. Sugerencias para la utilization clfnica de la goma de mascar con nicotina
Parametro para el uso clinico
Sugerencias
Selec tion del pacient e Apropiado com o un a terapeutica farmacoldgica primari a par a dejar de fumar
Precauciones Embarazo; La s mujere s fumadora s primer o deben se r estimuladas par a que intente n deja r de fumar sin tratamiento farmacologico. La goma d e mascar co n nicotina se pued e utilizar durante el embaraz o solo en ca s o de que la gran probabilidad de interrumpir el tabaquismo, co n su s efectos beneficos potenciales, s obrepas e el riesg o de remplaz o de la nicotina y e l pbsibl' e tabaquismo concomitante
Enfermedades cardiovasculares: S i bie n n o cohstituy e un -factor d e riesg o independient e par a e l infart o agud o del miocardio, l a goma de masca r con nicotina deb e util izarse sdlo des pues de considerar los riesgos y lo s beneficios para el grupo particula r de pacientes : cardiovasculares: quiene s se encuentra n e n el period o inmediat o posterio r
,-. (dentr o de dos sema nas) a u n infarto del miocardio, quienes presenta n arritmias graves y quienes presenta n angina de pecho intensa o e n empeoramient o
Efectos adversos: Lo s efectos adverso s frecuentes de la gom a de masca r con nicotin a incluyen entumecimiento de la boca, hipo, dispep si a y dolor de l a mandfbula . Estos efectos son leve s y transitorios, a menud o es posible aliviarlos mediante l a correction d e la tecnica de masticad o del pacient e (vease "Instruccione s al prescribir " adelante)
DosificaciOn Dosificacion: L a goma de masca r con nicotina se encuentra disponible en dosi s de 2 y 4 m g por pie za. Al inicio deb e prescribirse al paciente la gom a de masca r de 2 mg, si es fumador de 25 o meno s cigarros al dfa. La de 4 m g debe prescribirse a l paciente qu e expres a su preferenci a por ella, quien h a fallado co n i a goma d e mascar de 2 mg , o quien fUma mas de 25 cigarros al dfa . La goma de masca r se prescrib e mfis para los primero s mese s de u n intent o de interrupcion. Lo s medicos debe n ajustar l a durac iond e la terapeutica para satisfacer.la s necesidade s de cada paciente. Los pacientes que utilizan la concentracidn de 2 mg no deben consumir mas de 30 piezas por dia, en tanto que quienes util izan l a coricentracion' de 4 m g no debe n excede r de 20 pieza s
Instrucciones a l prescribir
Abstinencia de fumar: E l pacient e debe evita r fumar mientra s util iz a e l parch e Tecnica de masticacion: L a goma deb e masticars e con lent itu d hast a qu e s e obteng a u n sabo r "apimientado" y
enseguida "colocarla" entre la mejilla y la encfa para facilitar la'absorcion de la nicotina a traves de la mucosa oral. La  gorrfa.de masca r debe masticars e con lentitud . y de maner a intermitent e aproximadament e 30 mi n
Absorcion: Las bebidas acidas (p.ej., cafe, jugos, bebidas envasadas) interfieren con la absorcion oral de la nicotina, de manera qu e debe evitarse l a ingestion d e alimentos y bebidas , excepto agua , durante los 1 5 minutos previos a l inicio y en e l transcurso del masticad o
Programacion de la;dosificacion: Li n problema corhun e s que el pacient e no util iza suficiente goma de masc ar par a obtener el maximo beneficio: mastican muy po cas pieza s al dfa y no durant e un numero suficiente de se manas . Es posible qu e resulte n d e mayo r benefic io la s instruccione s par a mast ica r la goma ' en u n horar i o establecid o (a l menos una piez a cada 1 a 2 h) durante al meno s 1 a 3 me ses , que la util izaciori  a d  l i b i t u m
Reproducido con autorizacion de:The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270. Reprodu- cido yrevisa do con autorizaci6nde: Treating Tobacco Use and Dependence . U.S. Public Health Service, www.surgeongeneral-gov/tobacco/default.htm  
Cuadro 1-8. Sugerencias para el uso de bupropion SR
Uso clinico del bupropion SR
Select ion de l pacient e Terapeutica de primera Ifne a par a dejar de fuma r
Precauciones Embarazo: Deb e est imulars e a la s fumadora s embarazada s a qu e deje n d e fumar , pr imer o si n trata - miento farmacolog ico . So l o debe usars e buprop io n S R durant e e l embaraz o s i e l aument o d e l a probabilidad d e la abstinencia de fumar, co n su s beneficio s potenciales , exced e el riesg o de l trata - miento co n bupropio n S R y e l potentia l concomitant e de tabaquismo. Se debe n considera r factore s similares eh las mujere s durante la'alimentacion a l sen o materno (FD A ciase B )
Enfermedades cardiovasculares: Po r l o gene ra l b ie n tol erado ; comunicacione s in frecuen- te s d e hipertension
Efectos adversos: Lo s efectos adversos mas comune s qu e ha n comunicado los usuario s de bupropio n SR fueron insomnio (3 5 a 40% ) y resequeda d de la boc a (10%)
Contraindicaciones: E l bupropio n S R esta contraindicado e n individuo s con antecedentes d e trastorno convulsive un a histor ia d e trastorn o d e l a ingest io n d e alimentos, qu e esta n usand o otr a forma d e bupropion (Wellbutrin o Wellbutrin SR) , o que hayan usad o un inhlbidor de M A O en lo s 14 dfas prece - dentes
Dosificacion Los pacientes deben iniciar con una dosis de 150 mg cadamanana por 3,dfas y luego aumentar a 150 mg dos vec es al dfa. La dosis dos ve ces al dfa debe cqntinuar por 7 a 1 2 sema nas de spu es de la fecha en que se dej o de fumar. A diferencia de los producto s con reemplaz o de nicotina, lo s paciente s deben iniciar el t ratamiento con bupropion S R 1 a 2 semana s  antes d e deja r de fumar. Par a terapeutica de mantenimiento, se consider a al bupropion S R 15 0 mg, do s veces al dfa , hasta por 6 mes es
Instrucciones d e prescriptio n Cese anterior a la fecha de dejar de fumar: Reconoce r qu e alguno s paciente s perdera n s u dese o d e fumar antes de la fecha para dejar de hacerlo, o reduciran de modo espontaneo la cantidad que fuman
Programacion de la dosis: S i e l insomni o es mu y manifiesto , tomar l a dosis de l a tarde mas temprano (en la tarde, cuand o menos 8 h despue s de la primera dosis) pued e prpporciona r algun alivi o
Alcohol: Usa r alcohol sol o con moderacio n
Modificado con autorizacion de Treating Tobacco Use and Dependence, U.S. Public Service, www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm   MAO = Inhibidor de l a monoaminooxidasa.
 
Shepherd J et  a l : Pravastatin in elderly individuals at risk  of  vascular
disease (PRO SP ER) : a randomise d control le d t r ia l . Lance t
2002;360:1623. [PM ID: 12457784]
Hiperhomocisteinemia
El aumento de la homocisteina plasmatics puede ser un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria con valor similar al riesgo relacionado por tabaquismo o por hiperlipidemia. En este momento no hay suficiente evidencia que justifique la detection de homocisteina serica elevada, aunque los pacientes deben se r motivados par a mantene r un a ingest a adecuad a d e folato, piridoxina (vitamina B6) y de vitamina B1 2 . Las concen- traciones elevadas de homocisteina pueden reducirse con el trata- miento con folato y piridoxina, y con suspension del tabaquismo (no con reduction del consumo de tabaco), aunque su significa- do clinico se desconoce. Un estudio de distribution al azar reve- 16 que tal tratamiento farmacologico redujo significativamente los valores de homocisteina y disminuyo el indice de reestenosis coronaria y la necesidad de revascularization despues de la rea- lization de angioplastia coronaria luminal transcutanea.
Booth G L e t a l : Preventiv e health care, 200 0 update : screening an d
management o f hyperhomocysteinemi a fo r th e preventio n o f
coronary artery disease events. Canadi an Task Force on Preventiv e
Health Care . C M A J 2000; 163:21. [PMID : 10920726 ]
Bushara M et  a l : Smoking cessation, but not smoking reduction, re-
duces plasma homcysteine levels. C l in Card iol 2002;25:23. [ P MID
11808835]
Schnyder  G   et   a l :  Decreased  rate o f coronary restenosi s afte r lowerin g
of plasma homocystein e levels. N Eng l J Me d 2001; 345:1593 .
[PMID : 11757505 ]
Tice JA et a l : Cost-effectiveness of vitamin therapy to lower plasma
homocysteine levels fo r the preventio n o f coronary Heart disease :
effect of grain fortification an d beyond. J A MA 2001 ; 286:936 .
[PMID : 11509058 ]
Trimarchi H e t a l : Random ize d trial of methylcobal amin and folate
effects o n homocyste in e i n hemodialysi s pat ients . Nephro n
2002;91:58. [PMID: 12021520]
Hipertension
Mas de 43 millones de adultos e n EU A padece hipertension,  pero 31 % lo desconoce, 17% lo sabe pero no recibe tratamiento, 29% tien e tratamient o ma s n o h a lograd o contro l d e s u hipertension (todavia por arriba de 140/90 mm Hg), y solo 23% esta bien controlado). En todos los grupos de edad, el aumento de los valores de la presion arterial sistolica y diastolica conlleva gran- des riesgos de evento vascular cerebral y de insuficiencia cardiaca congestiva. La presion arterial sistolica pronostica mejor los even- tos morbidos que la presion arterial diastolica. Los medicos pue- den aplicar criterios especificos respecto a la presion arterial como los emitido s por e l  J o i n t N a t i o n a l C o m m i t t e e para decidi r e n que valores debe considerarse el tratamiento de los casos individuales. El cuadro 11-1 muestra una clasificacion de la hipertension basa- da en las presiones arteriales. Es posible lograr la prevencion pri- maria d e l a hipertension mediant e estrategia s d e interventio n dirigidas a la poblacion general y a las poblaciones especificas con gran riesgo: Esta s ultimas incluye n a las personas con presion arterial en un valor normal superior o con antecedentes familia- res de hipertension, a los individuos de raza negra y a las personas con factores de riesgo derivados del comportamiento como inac- tividad fisica, consumos excesivos de sal, alcohol o calorias y la ingestion deficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para
la prevention primaria de la hipertension incluyen disminucion en el consumo de sal y alcohol, l a perdida de peso y ejercicio sistematico. El complemento de potasio reduce de forma modes- ta la presion arterial, una dieta rica en frutas y vegetales frescos, y
 baja en grasas, carnes rojas y bebidas que contengan azucar, tam-  bien la reducen. Las intervenciones de eficacia limitada o no com-  probada incluyen los complementos con pildoras de potasio, calcio y magnesio, de aceite de pescado o de fibra, la modification de los macronutrimentos y e l manejo adecuad o de l estres. Un a causa importante de la notable disminucion reciente en las defunciones
 por evento vascular cerebral ha consistido en mejorias del diag- nostico y el tratamiento de la hipertension; las dietas abundantes en frutas y vegetales tambien brindan protection contra este mal. El tratamiento farmacologico de la hipertension se comenta en el capitulo 11.
Chobanian  AV et   a l : The Sevent h Report of the  Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure: the J NC 7 report . J A M A 2003;289:2560.
[PMID : 12748199 ]
Conlin PR  e t a l : Th e effec t o f dietar y pattern s o n bloo d pressur e
cont rol in hypertensiv e patients: results from the D A SH trial. Am
J Hypertens 2000;13:949. [PM ID : 10981543 ]
Dahlof B e t a l . : Cardi ovascular mo rbid ity and mort ality in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):
a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995. [ PM ID :
11937178]
Hyman DJ, Pavlik  V N:  Characteristics of  patients with uncontrolled
hypertension in the Uni ted States. N Eng l J M e d 2001;345:479.
[PMID: 11519501 ]
Law MR e t a l . : Value of low dosed combination treatment with blood
 pressure loweri n g drugs : analysi s o f 35 4 ra ndomi se d trials . B M J
2003;326:1427. [P MID : 12829555]
Sheridan S et  a l : Screening for  high blood pressure: a review of the
evidence fo r the U.S . Preventiv e Service s Task /orce . Am J P re v
Me d 2003;25:151: [P MID: 12880884]
Wright JT Jr et a l : Effect o f blo od pressure lowerin g and antihyper-
tensive dru g class o n progression o f hypertensive kidney disease:
results fro m t h e  A A S K   t r ia l .  J A M A 2002;288:2421 .  [ P MI D : 12435255]
Quimioprevencion
Como se comenta en los capitulos 10 y 24, el uso regular de aspi- rina en dosis bajas (81a 325 mg) reduce la incidencia de infarto del miocardio en sujetos con riesgo elevado de cardiopatia. Sin embargo, un estudio controlado de distribution al azar mostro que el suplemento antioxidante con vitaminas (vitamina E, vi - tamina C y (3 caroteno) no produjo reducciones significativas a cinco anos e n l a incidencia — o mortalidad— de enfermedad vascular, cance r u otro s resultado s mayores e n individuo s d e alto riesgo con enfermedad arterial coronaria, otras enfermeda- des arteriales oclusivas o diabetes mellitus.
Hayden M et   a l :  Asp i r in for the primary prevention of cardiovascular
events: a sum mary of the evidence for the U.S. Preventiv e Services
Task Force. Ann Intern Med 2002;136:161. [PMID: 11790072]
Heart Protection Study Collaborative Group: M R C / B HF Heart Protec-
tion Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536 high-
risk individuals: a randomise d placebo-controlled trial. Lance t
2002,360:23. [PM ID: 12114037].
Vivekananthan DP e t a l : Use o f antioxidant vitamins for the preventio n
of cardiovascular disease: meta-analysis of randomized trials. Lancet
2003,361:2017. [PM ID: 12814711]
PREVENCION DE LA INACTIVIDAD FISICA
La falta de actividad fisica suficiente es el segundo factor contri-  buyente mas important e d e la s muerte s prevenibles , sol o po r debajo del uso del tabaco. Un estilo de vida sedentario se ha rela- cionado con 28% de las defunciones debidas a las principales enfer- medades cronicas. Los CDC recomiendan que todo adulto que resida en EUA debe realizar 30 min o mas de actividad fisica de intensidad moderada. Este nuevo lineamiento complementa la recomendacion previa que exhortaba a realizar al menos 20 a 30 min de ejercicio aerobico vigoroso de 3 a 5 veces por semana.
Los paciente s que realizan ejercici o regular moderad o a vigoroso tienen menor riesgo de infarto de l miocardio, evento vascular cerebral, hipertension, diabetes mellitus tipo 2, enfer- medad diverticular y osteoporosis. Los beneficios del ejercicio  parecen depender de la dosis, con una diferencia importante en el beneficio entre e l ejercicio de leve a moderado y la falta de este, y una diferencia menor de l beneficio entre los ejercicios moderado y vigoroso. Las personas que empiezan a hacer ejerci- cio co n regularidad tienen menor riesgo d e presenta r eventos coronarios en corto plazo, incluyendo infarto del miocardio letal (en varones y mujeres), y en los adultos de edad media y avan- zada el ejercicio mejora la funcion coronaria y del musculo liso y del endotelio, y tienen menor riesgo de hipertension. En varo- nes no fumadores de mayor edad, la caminata regular, 3 km por dia o mas, se relaciono con disminucion de casi 50% en la mor- talidad. El riesgo relativo de evento vascular cerebral es menor de un sexto en los varones que se ejercitan d e manera vigorosa comparados con los inactivos, el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 fue cerca de la mitad entre los varones que se ejercitaban cin- co o mas veces por semana en comparacion con quienes realiza-
 ban ejercicio una vez a la semana. El control de la glucosa mejora en los diabeticos que se ejercitan de manera regular, incluso en grado moderado. En individuos sedentarios con dislipidemia, el ejercicio intenso produce efectos beneficos significativos en los
 perfiles de lipoproteinas sericas. La actividad fisica se relaciona con una reduction del riesgo de cancer de colon (no asi del can- cer rectal), en varones y mujeres, y del cancer de mama y de los organos de la reproduction en estas ultimas. Por ultimo, el ejer- cicio de levantamiento d e pesas (sobre todo las actividades d e resistencia y de alto impacto) aumenta el contenido mineral en el hueso y retrasa el desarrollo de osteoporosis en las mujeres, y con- tribuye a disminuir el riesgo de caidas en las personas mayores.
El ejercicio tambien confiere beneficios a los afectados con  padecimientos cronicos. Por ejemplo, los varones y las mujeres con osteoartritis cronica sintomatica de una o ambas rodillas se
 benefician con un programa de caminata supervisada: mejora el estado funcional y disminuye e l uso d e analgesico s de acuerdo con los propios informes de los pacientes. El ejercicio disminuye de manera sostenida las presiones arteriales sistolica y diastolica en los pacientes con hipertension leve. Ademas, la actividad fisi- ca ayuda a los pacientes a conservar su peso ideal. Los indivi- duos que conservan su peso ideal tienen 35 a 55% menos riesgo de presentar infarto del miocardio que los obesos. La actividad fisica disminuye la depresion y la ansiedad, contribuye a la adap- tation al estres, mejora la calidad del suefio y fortalece el estado de animo, la autoestima y el rendimiento general.
Sin embargo, el ejercicio fisico tambien puede desencade- nar el inicio del infarto agudo del miocardio, en particular en aquellas personas habitualmente sedentarias . E l aumento e n l a actividad incrementa el riesgo de sufrir lesiones musculosqueleti- cas, las cuales se pueden disminuir al minimo con el calentamiento y estiramiento previos apropiados y con el aumento gradual, mas que subito, de la actividad. Otras posibles complicaciones de l ejercicio comprenden angina de pecho, arritmias, muerte subita y asma. En los individuos diabeticos que requieren insulina y
hacen ejercicio vigoroso, se reduce la necesidad de esta; la hipo- glucemia pu