Diagnóstico da Diagnóstico da Tuberculose Tuberculose na Infância na Infância

Luciane SilveiraLuciane SilveiraDenise SztajnbokDenise Sztajnbok

FCM-UERJFCM-UERJ

EpidemiologiaEpidemiologia Brasil está entre os 22 países responsáveis Brasil está entre os 22 países responsáveis

por 90% dos casos de TBpor 90% dos casos de TB Diminuição da incidência e Diminuição da incidência e

morbimortalidade (DOTS – 1999)morbimortalidade (DOTS – 1999) Maior causa de óbito por doença infecciosa Maior causa de óbito por doença infecciosa

em adultoem adulto Importante causa de morbimortalidade em Importante causa de morbimortalidade em

imunodeprimidosimunodeprimidos

Tuberculose na InfânciaTuberculose na Infância

> risco de evolução da infecção > risco de evolução da infecção tuberculosa para a doença. Maior tuberculosa para a doença. Maior porcentagem de formas porcentagem de formas disseminadas.disseminadas.

Sinais e sintomas menos específicosSinais e sintomas menos específicos Confirmação bacteriológica difícilConfirmação bacteriológica difícil Evento sentinela: procurar a fonte do Evento sentinela: procurar a fonte do

contato recentecontato recente

Manifestações clínicasManifestações clínicas• Febre: moderada, vespertina, > de 15 Febre: moderada, vespertina, > de 15

diasdias• Tosse, expectoraçãoTosse, expectoração• EmagrecimentoEmagrecimento• Sudorese noturnaSudorese noturna• IrritabilidadeIrritabilidade• Pneumonia sem melhora com uso de Pneumonia sem melhora com uso de

antimicrobianos inespecíficosantimicrobianos inespecíficos

Aspectos radiológicosAspectos radiológicos• Adenomegalia hilar e/ou mediastinal,Adenomegalia hilar e/ou mediastinal,• Opacificação de lobo ou segmento Opacificação de lobo ou segmento

pulmonarpulmonar uni ou bilateral, mais comum lobo superioruni ou bilateral, mais comum lobo superior• Padrão miliarPadrão miliar• Atelectasia por compressão extrínsecaAtelectasia por compressão extrínseca• Pneumonia de evolução lenta de qualquerPneumonia de evolução lenta de qualquerpadrão, sem resposta aos antimicrobianospadrão, sem resposta aos antimicrobianosInespecíficosInespecíficos

Teste Tuberculínico

.PPD Rt 23 (0,1 ml=2 UT) ID, antebraço E = método de Mantoux

Medir enduração 48-72 horas após: 0 a 4 mm: não reator 5 a 9 mm: reator fraco 10 mm em não vacinadas com BCG ou 10 mm em não vacinadas com BCG ou

vacinadas há > 2 anosvacinadas há > 2 anos 15 mm em vacinadas com BCG há < 2 15 mm em vacinadas com BCG há < 2

anosanos

Teste Tuberculínico

TT positivo isoladamente não é capaz TT positivo isoladamente não é capaz de diagnosticar doença tuberculosade diagnosticar doença tuberculosa

Teste tuberculínico positivo = Contato Teste tuberculínico positivo = Contato prévio com prévio com M tuberculosisM tuberculosis (atenuado (atenuado ou selvagem)ou selvagem)

TT repetidos podem originar resposta TT repetidos podem originar resposta

booster e dificultar a análise do casobooster e dificultar a análise do caso

Fatores associados a falsos Fatores associados a falsos resultados no teste resultados no teste

tuberculínicotuberculínico

FALSO POSITIVOFALSO POSITIVO:: exposição à MB não exposição à MB não

tuberculosastuberculosas BCGBCG erros de erros de

interpretaçãointerpretação

FALSO NEGATIVO:FALSO NEGATIVO: infecções (vírus, bact, infecções (vírus, bact,

fungo, TB recente)fungo, TB recente) vacinação vírus vivo vacinação vírus vivo uso de uso de

imunossupressorimunossupressor RN e crianças < 2 RN e crianças < 2

anosanos erros técnicoserros técnicos

Sistema de pontuação para Sistema de pontuação para crianças e adolescentescrianças e adolescentes

• Sensibilidade e especificidade elevadasSensibilidade e especificidade elevadas• Pode ser utilizada em crianças HIV – ou +Pode ser utilizada em crianças HIV – ou +

• Critérios:Critérios:• 1-Quadro clínico 1-Quadro clínico • 2-Quadro radiológico2-Quadro radiológico• 3-Contato com adulto tuberculoso3-Contato com adulto tuberculoso• 4-Teste tuberculínico e vacinação BCG4-Teste tuberculínico e vacinação BCG• 5-Estado nutricional5-Estado nutricional* Em toda criança com suspeita de TB, deve-* Em toda criança com suspeita de TB, deve-

se realizar a radiografia de tórax e o TT.se realizar a radiografia de tórax e o TT.

30 30 PONTOSPONTOS

QUADRO CLÍNICO- RADIOLÓGICO PONTOS

Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas

+15

Assintomático ou com sintomas < 2 semanas 0

Infeccção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos

-10

QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO PONTOSAdenomegalia hilar; padrão miliar; condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas sem melhora com antibióticos para germes comuns

+15

Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas +5

Radiografia de tórax normal -5

CONTATO COM ADULTO TUBERCULOSO PONTOS

Próximo, nos últimos 2 anos +10

Ocasional ou negativo 0

Contato no mesmo espaço físico, 200h focos BAAR + e 400h focos com cultura +.

TESTE TUBERCULÍNICO PONTOS≥ 10 mm em vacinados com BCG há menos de 2 anosOu ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados

+ 15 pontos

< 5 mm 0 pontos

Estado Nutricional (SISVAN)* PONTOS

Desnutrido grave +5

Eutrófico ou desnutrido não grave 0

Interpretação

Maior ou iguala 40 30 pontos

Diagnósticomuito provável

30 a 35pontos

Diagnósticopossível

Igual ouinferior a 25 pontos

Diagnósticopouco provável

Lactente com quadro de pneumonia crônica, Lactente com quadro de pneumonia crônica, sem melhora com uso de ATB. Sem história de sem melhora com uso de ATB. Sem história de contato. contato. PPD : 15 mm. BCG + PPD : 15 mm. BCG + Pontuação: 15 + 15 + 0 + 15 = 45

Escolar com tosse há 15 dias. BCG +. Pai com Escolar com tosse há 15 dias. BCG +. Pai com tuberculose.tuberculose.PPD = 10 mm PPD = 10 mm Pontuação: 15 + Pontuação: 15 + 15 + 115 + 10 + 15 0 + 15 = 55= 55

Diagnóstico bacteriológico Diagnóstico bacteriológico da tuberculose pulmonar na da tuberculose pulmonar na

criançacriança

• Lavado gástrico Lavado gástrico • Lavado gástrico ambulatorialLavado gástrico ambulatorial• Lavado brônquicoLavado brônquico• Escarro induzidoEscarro induzido

Novos métodos diagnósticosNovos métodos diagnósticosMétodos moleculares (PCR) Métodos moleculares (PCR)

Amplificação e detecção de sequências Amplificação e detecção de sequências específicas de ácidos nucleicos do Mtb. específicas de ácidos nucleicos do Mtb. Resultados em 24-48h. Resultados em 24-48h.

Mais sensível em amostras BAAR + (96%) do Mais sensível em amostras BAAR + (96%) do que BAAR – (60%). que BAAR – (60%).

Não devem ser utilizados para o monitoramento Não devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e não substitui a cultura.do tratamento e não substitui a cultura.

Fita Genotype: identifica resistência a Fita Genotype: identifica resistência a Rifampicina e Isoniazida através da detecção Rifampicina e Isoniazida através da detecção das mutações mais comuns nos genes rpoB e das mutações mais comuns nos genes rpoB e katG.katG.

Novos métodos diagnósticosNovos métodos diagnósticos

Diagnóstico baseado na imunidade Diagnóstico baseado na imunidade celular (céls T)celular (céls T)

IGRAs (interferon-gamma release IGRAs (interferon-gamma release assays)assays)Alternativa para o diagnóstico da Alternativa para o diagnóstico da tuberculose latentetuberculose latente Ainda não está validado para uso de Ainda não está validado para uso de rotina no Brasilrotina no Brasil

Tuberculose extrapulmonarTuberculose extrapulmonar Corresponde a 20% dos casos de TB Corresponde a 20% dos casos de TB

em crianças.em crianças. Formas mais frequentes: ganglionar Formas mais frequentes: ganglionar

periférica, pleural, óssea e periférica, pleural, óssea e meningoencefálica. meningoencefálica.

Deve-se buscar o diagnóstico Deve-se buscar o diagnóstico bacteriológico e histopatológico. bacteriológico e histopatológico.

Tuberculose ganglionarTuberculose ganglionar

Cervical uni ou Cervical uni ou bilateralbilateralAssimétricosAssimétricosEndurecidos, Endurecidos, aderentes, evolução aderentes, evolução subaguda, podem subaguda, podem fistulizar.fistulizar.Dd: paracocidiomicose Dd: paracocidiomicose e doença da e doença da arranhadura do gatoarranhadura do gatoDx: Aspirado por Dx: Aspirado por agulha e/ou biópsiaagulha e/ou biópsia

Tuberculose pleuralTuberculose pleural Início súbito, febre Início súbito, febre baixa, dispnéia, dor a baixa, dispnéia, dor a inspiração e diminuição inspiração e diminuição do MV.do MV. Exudato com mais de Exudato com mais de 75% linfócitos, ADA >40 75% linfócitos, ADA >40 U/L e ausência de células U/L e ausência de células neoplásicas - iniciar neoplásicas - iniciar tratamento.tratamento.Dx: cultura + exame Dx: cultura + exame histopatológico do histopatológico do fragmento pleural.fragmento pleural.

Tuberculose ósseaTuberculose óssea 10 a 20 % das lesões 10 a 20 % das lesões extrapulmonaresextrapulmonares Espondilite, artrite e Espondilite, artrite e osteomieliteosteomieliteDisseminação Disseminação subligamentar da subligamentar da espondilite: Mal de Pottespondilite: Mal de Pott Radiografia, US, Radiografia, US, TCAR, e RM são úteisTCAR, e RM são úteisDx: biópsiaDx: biópsia

Meningoencefalite Meningoencefalite tuberculosatuberculosa

Evolução subagudaEvolução subaguda Pródromo (dias a semanas) febre, queda do Pródromo (dias a semanas) febre, queda do

estado geral, anorexia, pode haver tosse. estado geral, anorexia, pode haver tosse. Evolui com cefaléia, vômitos, paralisia dos Evolui com cefaléia, vômitos, paralisia dos pares cranianos, sinais meníngeos, paresias, pares cranianos, sinais meníngeos, paresias, queda do nível da consciência e coma. queda do nível da consciência e coma.

Exames de imagem: hidrocefalia, espessamento Exames de imagem: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral.cerebral.

PL: 100 a 500/mm³ leucócitos (predomínio de PL: 100 a 500/mm³ leucócitos (predomínio de linfócitos), 100 a 500 mg% proteínas e glicose linfócitos), 100 a 500 mg% proteínas e glicose < 40mg%< 40mg%

Cultura + metade dos casos. Pode-se realizar o Cultura + metade dos casos. Pode-se realizar o teste terapêutico. teste terapêutico.