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Diagnóstico e tratamento das infecções neonatais Uso Racional de antimicrobianos. Felipe T de M Freitas NCIH – HMIB www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de junho de 2014. Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em neonatologia. Infecção congênita (transplacentária). - PowerPoint PPT Presentation
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Diagnóstico e tratamento das infecções neonataisUso Racional de antimicrobianos
Felipe T de M FreitasNCIH – HMIB
www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de junho de 2014
Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em neonatologia
Infecção congênita (transplacentária)
Origem hospitalarTardia: > 48h
Origem maternaSepse precoce: < 48h
Etiologia da Sepse Precoce
Streptococcus agalactiaeEscherichia coli
Listeria monocytogenes
Outros estreptococcosStaphylococcus aureusEnterobactérias
> 80%
Porém, o diagnóstico de infecção precoce no recém-nascido é difícil
O recém-nascido não focaliza a infecção
Os sinais e sintomas são inespecíficos
Outras afecções perinatais, como doença da membrana hialina, cardiopatia congênita, outras má formações, hemorragia, anemia...
O principal fator de bom prognóstico no caso de sepse é o tempo entre o início da infecção e o início do antibiótico adequado
Porém,...
O uso abusivo de antimicrobiano pode gerar iatrogenias e levar a resistência bacteriana
95% dos RN que recebem ampicilina+gentamicina tem culturas negativas
O tratamento com ampicilina e gentamicina por 7 dias em RN com culturas negativas e baixa evidência de infecção aumenta o risco de sepse tardia, enterocolite necrotizante e ÓBITO
Na suspeita de sepse neonatal, nunca deixamos o recém-nascido sem cobertura antibiótica
Na suspeita, sempre entramos com o antibiótico
Quando afastado infecção, suspendemos o antibiótico
O segredo do uso racional de antimicrobianos em neonatologia é saber a hora certa de SUSPENDER o antimicrobiano
Importante conhecer os principais agentes etiológicos do seu hospital e utilizar os antimicrobianos de espectro adequado, na dose e duração adequada
Rastrear infecção no recém-nascido com infecção suspeita
Rastreamento de infecção no RN
Dados história clínica– Fatores de risco maternos para infecção neonatal
Dados microbiológicos– Hemocultura – Líquor
Dados de exames complementares– Hemograma– Proteína C reativa
Fatores de risco materno
• Bolsa rota maior que 18 horas
• Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas
• Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas
• Cerclagem
• Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas
• Febre materna nas últimas 48 horas
• Corioamnionite
• Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada
Quando colher os exames?
• Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher
hemocultura(s) antes do início da antibioticoterapia empírica
• O hemograma e a PCR deverão ser colhidos preferencialmente
entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor
especificidade que amostras colhidas ao nascimento
• Repetir com 48 e 72 horas de vida
Proteína C Reativa
• Considera-se valor normal da PCR <1mg/dL pelos métodos
quantitativos (por exemplo: nefelometria).
• Considerar que as causas não infecciosas podem elevar a PCR:
síndrome do desconforto respiratório, hemorragia
intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e outros
processos inflamatórios
Escore hematológico de Rodwell
• Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > 25.000 ao
nascimento ou > 30.000 entre 12 e 24 horas ou > 21.000
acima de 48 horas de vida. Considerar leucopenia < 5.000)
• Neutrofilia ou neutropenia
• Elevação de neutrófilos imaturos
• Índice neutrofílico aumentado (razão dos neutrófilos imaturos
sobre os segmentados > 0,3)
• Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e
granulação tóxica
• Plaquetopenia < 150.000
Hemograma
Leucometria e contagem de plaquetas:
Escore de Rodwell > 3: grande probabilidade de sepse neonatal
apresenta melhor sensibilidade =>
Escore de RodwellLeucocitose ou
Leucopenia1
Neutrofilia ou Neutropenia
1
Neutrófilos imaturos 1Relação
imaturos/segmentados* 1
Vacuolização ou Granulação Tóxica
1
Plaquetas < 150.000/mm3
1
Interpretação
Ao final de 72 horas:– Checar o resultado da hemocultura– Avaliar os resultados do PCR– Hemograma – critérios de Rodwell
Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece um valor preditivo negativo de 99% para sepse
Se todos exames negativos, suspender o antibiótico
Qual antibiótico?
Ampicilina + Gentamicina
Por que? Qual o espectro de ação?
Duração?
7 dias se sepse10 dias se alteração na radiografia de tórax14 dias se meningite
Quando colher líquor?
Hemocultura positiva ou RN com grande suspeição de sepse
Resumo - Sepse precoceLeucograma com diferencial (avaliar escore hematológico) + PCR + Hemocultura
Radiografia de tórax se desconforto respiratórioConsiderar punção lombar
Exames normais (escore < 3)e hemocultura negativa
Exames alterados (escore ≥ 3)ou hemocultura positiva ou RX de tórax com pneumonia ou líquor alterado
Exames alterados (escore ≥ 3)ou hemocultura negativa ou RX de tórax sem pneumonia ou líquor normal
Suspender ATM com 48-72 horas
Tratar sepse por 7-10 dias, pneumonia por 10 dias e meningite por 14-21 dias
Se resolução do quadro clínico em 24 horas ou quadro compatível com causa não infecciosa, considerar suspensão do ATM
Etiologia da Sepse Tardia
Gram positivos– Estafilococos coagulase negativo– Staphylococcus aureus– Enterococcus faecalis
Gram negativos– Enterobactérias: Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia
marcescens– Não fermentadores de glicose: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii
Tratamento empírico para cobertura dos principais gram positivos e gram negativos
Espectro adequado, alta sensibilidade, baixa indução de resistência e baixo custo
Oxacilina + Amicacina ou Vancomicina + Amicacina (risco de nefrotoxicidade)
Se foco abdominal (enterocolite), opção Piperacilina + Tazobactam
Reservar cefalosporinas para meningiteCefepime ou cefotaxima
Reservar carbapenêmico para infecções multirresistentesMeropenem
Terapia empírica precoce para infecção fúngica
• Peso ao nascer < 1500g ou RN grave• Neutropenia ou plaquetopenia• Uso anterior de antibióticos de largo espectro (cefepime,
vancomicina ou carbapenêmicos) por 7 dias ou mais• Apresentar um dos fatores abaixo:
– Nutrição parenteral– Ventilação mecânica– Uso de corticóide – Uso de bloqueadores H2– Candidíase mucocutânea
Reduziu mortalidade!
Manejo
• Anfotericina B 1mg/kg/dia após coleta de hemocultura e líquor• Se insuficiência renal ou intolerância à anfo B
– Fluconazol (resistência de C. krusei e C. glabrata)– Anfotericina lipossomal (não cobre o sistema urinário)– Micafungina
• Pesquisa de foco profundo– Fundo de olho, ecocardiograma, ultrassom abdominal (avaliação para
abscesso hepático e renal) e de sistema nervoso central
• Trocar o acesso venoso central• Tratar por 14 dias após a última hemocultura positiva ou
cultura negativa por 21 dias, ou 4-6 semanas se foco profundo
Resumo - Sepse Tardia
Estafilococo Coagulase Negativo
Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 5-7 dias.Se CVC mantido, antibiótico sistêmico por 14 dias + hemocultura de controle em 72h* + desviar NPT.
Estafilococo AureusBacilo Gram Negativo eEnterococo sp
Candida sp
Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 14 dias.Se foco profundo tratar por 4-6 semanas.
Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 7-14 dias.
Remover CVC e tratar com antifúngico sistêmico 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa.Se foco profundo, tratar 4-6 semanas.
* Se hemocultura após 72h de tratamento for positiva, retirar o cateter e tratar por 5-7 dias após retirada do cateter.
No HMIB
Gram Positivos UTIN/HMIB 2013
N % Gram + % Total
Estafilococo Coagulase Negativo 128 79% 55%
Staphylococcus aureus 17 10% 7%
Enterococcus faecalis 10 6 % 4%
Streptococcus agalatiae 4 2 % 2%
Outros 3 2% 1%
Total Gram + 162 100% 69%
Resistência Gram Positivo UTIN/HMIB 2013
Estafilococo coagulase negativo– 94,5% de resistência à oxacilina
Staphylococcus aureus– 0% de resistência à oxacilina
Enterococcus faecalis• 0% de resistência à ampicilina
Streptococcus agalactiae – 0% de resistência à ampicilina
Patógenos Gram Negativo UTIN/HMIB 2013
N % Gram - % Total
Klebsiella 23 36% 10%
Enterobacter 18 28% 8%
Serratia 6 9% 3%
Pseudomonas 1 1% 0,5%
Acinetobacter 3 5% 1%Stenotrophomon
as 1 1% 0,5%
E.coli 10 15% 4%
Outros 2 3% 1%
Total Gram - 64 100% 28%
Candida UTIN/HMIB 2013
N % Candida % Total
Candida albicans
4 50% 1,5%
Candida parapisilosis
4 50% 1,5%
Total Candida
8 100% 3%
Dúvidas?
[email protected]: 7627
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também!Manual de recomendações do Núcleo de
Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília
Autor(es): Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno
Infantil de Brasília