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7/28/2019 Diagnstico em Endodontia
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Diagnstico em Endodontia - endo-ePgina
Principal
O diagnstico de fundamental importncia em endodontia para determinao do tratamento aser realizado, sendo definido como a arte de identificar uma doena a partir dos seus sinais e
sintomas, pois baseado essencialmente na interpretao ponderada dos dados obtidos como exame do paciente.Caso o diagnsticono puder ser feito
ou a causa no puderser determinada,
ento o tratamentono deve ser
iniciado.
Observar radiografiapanormica evidenci
ando tratamentoendodntico emtodos os dentes,imagem original
extrada de:Cohen,S. & Hargreaves, K.
M. Caminhos daPolpa 9a. Ed. Mosby,Elsevier 2007, p59.
O diagnstico pode serrepresentado por uma corrente, na
falta de um elo, a corrente serrompida, colocando em risco o
sucesso do tratamento
Radiografia panormicaevidenciando tratamento
endodntico em todos os dentes,qual seria o dente causal?
Recomendamos que, antes da leitura do captulo diagnstico emEndodontia de fundamental importncia ler o captulo das
doenas pulpares e periapicais, no link: Doenas Endo. O roteirocom a classificao das doenas e resumo esquemtico, estdisponvel no link ao lado.
Posteriormente, seria interessante fazer os exerccios de casosclnicos, no link: Casos Clnicos, no menu lateral da pgina
principal.
ANAMNESE
Para chegarmos ao correto diagnstico,
iniciamos com a tomada dos dados iniciais dopaciente e preenchimento da ficha clnica.A anamnese deve ser realizada de formaminuciosa, tomando-se nota da queixaprincipal, histria pregressa e atual da dor.
Modelo da ficha clnica, para fazer odownload no formato PDF, clique na figura.
Queixa principal, histria pregressa eatual da dor
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Questionamento sobretratamentos odontolgicosanteriores, tratamentosortodnticos e periodontais,bem como histrico detraumatismos so de
extrema importncia.Deve-se levar emconsideraoas caractersticas da dor,se esta espontnea ou provocada, assim como a durao,se curtaou prolongada.Da mesma forma devemosanalisar a sede da dor,trata-se de umadorirradiada, difusa, reflexa (mal localizada, o
paciente tem dvidas?)ou localizada?O paciente consegueindicaro denteresponsvel pela dor?
O interrogatrio deveserobjetivo e direcionadopelo
profissional
Preenchimento da fichaclnica deve ser feito com o uso
das barreiras: sobre-luvas e saquinhos
plsticos (gelinho chup-chup)ou filme de PVC na caneta
Surgimento e evoluo (quando, como e onde apareceu?) aumentou ou diminuiu?E a freqncia da dor contnua ou intermitente?A intensidade da dordeve ser quantificada, numa escala de 0 a 10, sendo 10 a mais severaCom que a doraumenta/exacerba ou alivia/mitigada?Por vezes, o paciente relata que o dente j doeu h algum tempo, permaneceu assintomticopor um perodo e, atualmente est doendo novamente.Pode relatar tambm que, aps troca da restaurao, o dente passou a doer. Com relao aos frmacos, como os analgsicos, foi eficaz?Com esses dados em mos, partiremos para o exame fsico extra-oral.
EXAME FSICO EXTRA-ORAL
Inspeo Clnica Extra-Oral
Observar a presena de assimetria facialevidenciadora de aumento de volume externo oualteraes de estrutura e colorao da face do
paciente.
Toda e qualquer modificao presente deve seranalisada comparando o lado homlogo, devido ascaractersticas de normalidade variar de paciente
para paciente.A inspeo deve ser feita com o paciente
devidamente posicionado e iluminaoadequada
http://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/Magipac_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/Magipac_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpg7/28/2019 Diagnstico em Endodontia
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Palpao Extra-Oral
Trata-se deum recurso
semiotcnico que tem porfinalidadedetectar eanalisar asregies que
denotemaumento de
volume,alterao naconsistncia,
limites marginaisda tumefao,grau de fixaoou mobilidade esensibilidade.
Usando as extremidades dos dedos Usando ambas as mos
Procurar por ndulos, desvios de contorno sseo, desvios/estalos em ATM e condio deabertura de boca.
Palpao das cadeias ganglionares manual das reas submandibular, pr e ps auriculares ecervicais
Palpao da ATM, por meio da avaliao da trajetria condilar e abertura de boca
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Ateno para a presena deedemas ou tumefaes,vermelhido e/ou qualquertipo de assimetria facial.Sempre que o pacienterelatar qualquer tipo de
edema na face, o qual podeser de difcil visualizao peloclnico, recomenda-se avaliarpela vista superior.Exclusivamente aps oadequado exameclnico e examescomplementares podemos identificar a doena, o denteresponsvel, se doenada polpa (viva) ou doenadoperipice (morta), aguda ou
crnica, indicaro tratamento eprocedimento clnico na primeira sessoe nas demais sesses.
Assimetria facial, edema difuso na regio superior esquerda daface. Dente responsvel 25 -abscesso perirradicular agudo.Na vista superior, evidente o edema difuso na face esquerda
Edema e/ou vermelhido normalmente sosinais de doenas
agudas do peripice(sintomticas), tendocomonomenclaturaabscessoperirradicular agudo(APA), consultar captulodas doenas da polpa eperipice (Denas Endo).
Edemadifuso,
envolvimentoda asa do
nariz.e regioinfra-
orbitria,dente 23 -
APA
Edema difuso evermelhido.
Dente responsvel 26 -abscesso perirradicular
agudo
Edema localizado evermelhido.
Dente responsvel 46 -abscesso perirradicular
agudo
Edema localizado evermelhido.
Dente responsvel 42 -abscesso perirradicular
Edema difuso.
Dente responsvel 46 - abscesso perirradicular agudo. Navista superior, evidente o edema difuso na face inferior direita
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agudo
Fstulas so sinaisde doena crnicadoperipice(assintomti
cas), tendo comonomenclatura abscesso perirradicularcrnico (APC).Sempre que nosdeparamos comuma fstula,necessrio sefazmape-la ouintroduzir umcontraste, comauxlio do cone degutapercha secundr
io e tomadaradiogrfica,identificando o denteresponsvel.
Fstula na base da asa do nariz.Dente responsvel 23, abscesso
perirradicular crnico
Fstula na base do mento. Denteresponsvel 41,abscesso
perirradicular crnico
EXAME FSICO INTRA-ORALInspeo Clnica Intra-OralRecomenda-se a secagem com gaze de qualquer regio mucosa que, durante a inspeo,conote alterao evidente, pois tal recurso elimina a disperso da luz pela pelcula desaliva, comparando-se com a normalidade.
Inspeo da mucosa dasbochechas e lbios
Abaixadores de lnguadescartveis Inspeo da mucosa superior
Inspeo da mucosa inseridado vestbulo e assoalho bucal
Inspeo da mucosa inseridado vestbulo
Inspeo da mucosa inseridado palato
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Edema localizado.Dente responsvel 21 -
abscesso perirradicularagudo
Fstula vestibular anteriorsuperior direita. Dente
responsvel 11, abscessoperirradicular crnico
Edema localizado.Dente responsvel 14 -
abscesso perirradicularagudo
Edema localizado.Dente responsvel 16 -
abscesso perirradicularagudo
Edema localizado.Dente responsvel 12 (raiz
com curvatura apicaldistopalatina) - abscesso
perirradicular agudo
Fstula palatina anterioresquerda. Dente responsvel22 (raiz com curvatura apical
distopalatina), abscessoperirradicular crnico
A localizao do edema e/ou
caminho fistuloso estarcondicionado por fatoresde ordem anatmica, taiscomo inseresmusculares, presena decavidadesnaturais e espessura dacortical ssea tpicas decada grupamento dentrio ouat das particularidades decada dente ou raiz envolvidasno processo.
Edema localizado.Dente responsvel 26, raiz
palatina -abscessoperirradicular agudo
Fstula palatina posterioresquerda. Dente responsvel26, raiz palatina- abscesso
perirradicular crnico
Inspeo dos Dentes
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Ateno para a core translucidez dos dentes, presena de crie ou restauraoextensa e infiltraes, trincas, fratura de coroa e/ou raiz, abraso, atrio,eroso ou defeitos de desenvolvimento, condies periodontais, grau de mobilidade e verificaoda ocluso, observando desvios de ocluso, contatos prematuros assim como perda ouausncia de contato interdental. Tal inspeo deve ser feita por quadrantes com a regioseca com gaze e isolamento relativo.
Coroas escurecidas podemconotar mortificao pulpar.
Observar restauraesvisivelmente infiltradas.Dependendo do quadro
sintomtico, agudo oucrnico:periodontite apical
aguda ou periodontite apicalcrnica, respectivamente
Coroas com translucidezalterada (tonalidade
amarelada ou opaco-leitosa)podem
caracterizarcalcificaodifusa, dente 21.Caractersticas da
dor: assintomtica,detectvel radiograficamente
Coroas rosadas (origem
hemorrgica) podem significardentes traumatizados e
conseqente mortificaopulpar,
dependendo se temdorou no, agudo ou crnico:
periodontite apicalaguda ou periodontite apical
crnica, respectivamente
Mancha rsea dente 11,sugerindo reabsoro interna
na coroa (cmara pulpar),devido a cor da polpa ser
refletiva atravs da
transparncia do esmalte.Caractersticas da
dor: assintomtica, detectvelradiograficamente
Leses cariosas, inspecionarprofundidade, exposio pulpar
e associar com ascaractersticas da dor paradeterminar o diagnstico e
tratamento adequado
Restauraes extensas,inspeo de infiltraes
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Inspeo de trincas e seuenvolvimento pulpar, dente 11
Fratura coronria e seuenvolvimento pulpar
Abraso cervical dentriaassociada a escovao nos
dentes 31 e 41. Avaliar oenvolvimento pulpar
Atrio dentria e seuenvolvimento pulpar
Observareroso ou defeitode desenvolvimentono 35 eextensa leso cariosa no 36,
podendo ou no ter exposiopulpar
Condio periodontal eseu envolvimento pulpar, por
meio dos testes desensibilidade
Condio periodontal, dente36 e seuenvolvimento pulpar
Condio periodontal, observar o dente 26, vista vestibulare palatina e seu envolvimento pulpar, por meio dos testes de
sensibilidade
As condiesperiodontais so importantespara distinguiras leses deorigemendodnticasdaquelas deorigemperiodontal. Ostestes desensibilidade Presena ou ausncia de bolsa Dente 11 perda de contato
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pulpar,untamente coma sondagemperiodontal e asradiografias,so essenciais
para essadiferenciao.Se a leso forde origemperiodontal, apolpa dentalpoder estarcom vitalidade.No caso demortificada,poder ser umaleso associadaendodntica e
periodontalconjuntamente,conhecidacomo endo-perio.
periodontal com auxlio da sondamilimetrada
interdental e mobilidade grau 3.Leso endo-perio, com envolvimento
primariamente periodontal,comprometendo a vitalidade
secundariamente ou posteriormente.Testes de sensibilidade = negativo
Verificao da ocluso: observar desvios de ocluso, contatos prematuros assimcomo ausncia de contato interdental
Palpao intra-Oral
Deve ser feita na mucosa vestibular e na regioapical dos dentes, com a polpa digital,possibilitando a obteno de dados relativos sintomatologia, aumento de volume e extenso doprocesso. Trata-se de uma manobra importante nalocalizao do dente alggeno, principalmentequando da dor difusa. Lembramos que vriosdentes devem ser palpados previamente ao dentesuspeito.
Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++severa
Palpao apical
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Percusso Vertical e HorizontalA percusso do elemento dentrio representa umrecurso semiotcnico de extrema aplicabilidade,pois propicia avaliao clnica da condioinflamatria da regio periapical, alm de ser tilna localizao do dente responsvel pela crise
lgica difusa.Este exame pode ser feito de maneiras distintas,seja efetuando-se uma leve presso ou mesmopercusso com o dedo indicador sobre a faceincisal ou oclusal dentria ou, ainda, com auxlio docabo do espelho, de forma vertical e horizontal.Quando o dente encontra-se bastante sensvel,uma simples presso com o dedo j ser suficientepara provocar a dor. Caso contrrio, pode-se utilizaro cabo do espelho. A percusso jamais deve serfeita primeiro no dente suspeito, mas antes nosdentes vizinhos, avaliando a sensibilidade durante apercusso de cada dente.
Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++severa
Percusso com o dedo indicador (leve)sobre a face incisal ou oclusal
Percusso no exagerada Percusso com o cabo doespelho vertical
Percusso com o cabo doespelho horizontal
Mobilidade
A avaliao da mobilidade deve ser feita com autilizao de um instrumento rgido (cabo do espelho)
em uma face do dente e a ponta do dedo na faceoposta.
Mobilidade grau 1: o primeiro sinal perceptvel demovimento acima do normal
Mobilidade grau 2: movimento do dente em sentidohorizontal menor que 1mm
Mobilidade grau 3: movimento horizontal do dentemaior que 1mm
Mobilidade grau 3
Exames Complementares
Os testes trmicos com o frio e o calor, eltrico e de cavidade so recursos auxiliares do
diagnstico, tendo como propsito avaliar a sensibilidade pulpare pressupor sua vitalidade,que s ser confirmada, e se ocorrer, durante a cirurgia de acesso e anlise do sangramentopresente e da textura e consistncia do tecido pulpar.
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Entretanto, os demais exames complementares e recursos auxiliares do diagnstico, tais como,de anestesia, transluminao, de mordida, radiogrfico, entre outros, tambm so degrande valia, como veremos mais adiante.
Testes Trmicos com Frio e Calor
Tubetesanestsicos
preenchidos comgua para obter o
lpis de gelo,acondicionados
em coletoruniversal e
armazenados nocongelador
Aquecimento por meio de fricomanual para desenformar o lpis ou
basto de gelo
Lpis de gelo solto da forma (tubetesanestsicos vazios)
Lpis de gelo envolto porgaze e pronto para uso
Podemos tambm utilizar comoforma, embalagem de agulha
Lpis de gelo aplicado sobre asuperfcie dentria, tero mdio
para cervical. Observarisolamento relativo e a rea
seca com gazeOrientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso dobrao da cadeira, aps o estimulo trmico (frio ou calor)levantando-a assim que surgir a crise lgica e abaixando gradativamente namedida em que a dor declina e desaparece.Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severaVariaes no declnio, tempo para abaixar a mo:Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo dopaciente, conotando normalidade pulpar.Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente,conotando comprometimento pulpar - inflamao pulpar comdiferentes nveis de comprometimento.
Ver o videoclipe do declnio rpido e lento durante aplicao do gsrefrigerante.Aplicao do estimulo com frio ou calor na rea de menor espessura amelo-dentinria e
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maior volume da cmara pulpar, facilita a condio do estmulo trmico. Entretanto, no caso dese aproximar demais do periodonto, as fibras nervosas periodontais podero responder aoestimulo, ao invs do dente, tendo como resultado, falso-positivo.O estimulo jamais deve ser feito primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes homlogosou vizinhos, avaliando a sensibilidade durante os testes trmicos, frio e calor de cada dente,percebendo o que normal daquele com alterao.
A neve carbnica ou gs carbnico pode ser utilizado no teste trmico com o frio, Barletta &Pesce, 1994.
Cilindro metlicocontendo CO2
Produo do basto de nevecarbnica Basto de neve carbnica
Gs Refrigerante
Recentemente, com a otimizao dos gases refrigerantes (como o diclorodifluorometanoe o tetrafluoretano), agentes que promovem um decrscimo acentuado da temperatura nasuperfcie dentria, estabeleceu-se uma maior confiana nestes testes quanto avaliaoclnica da polpa, Caldeira et al., 1996 e 1998.Atualmente o emprego dos aerossis refrigerantes, proporcionou uma melhoria na avaliao da
resposta pulpar, principalmente onde os mtodos usuais (lpis ou basto degelo) mostravam-se mais instveis, como, por exemplo, em dentes permanentes jovens, dentescom grande espessura de esmalte e/ou dentina e dentes traumatizados, entre outrascondies, perfilando hoje em dia, entre os testes mais preciosos e confiveis na avaliaoda vitalidade pulpar.
GsrefrigeranteEndo-Frost
Roeko-50 C
Gs refrigerante borrifadosobre a bolinha de algodo
Aspecto dabolinha dealgodo
Bolinha de algodo aplicadasobre a superfcie dentria,tero mdio para cervical
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Pequenas espumas com 4x4mm para aplicao doteste trmico com o frio, valendo-se do gsrefrigerante.
Cotonetes tambm podem ser utilizados.
Endo-Frost Pellets Roeko
Teste trmicocom o frio - gsrefrigeranteObservar odeclnio rpido(aproximadament
e 5") orientadopela a mo dopaciente,conotandonormalidadepulpar.
Teste trmicocom o frio - gsrefrigeranteObservar odeclnio lento(superior 5")orientado pela amo do paciente,conotandocomprometimento pulpar -inflamaopulpar.
Observara intensidade dador: + suave, ++moderada e+++
severa
Aplicao do gs refrigerante,estimulando o dente 11, com declnio
rpido ( 5" ).
Aplicao do gs refrigerante,estimulando o dente 21, com declnio
lento ( > 5" ).
Teste Trmico com o Calor
A guta-percha aquecida foi durante algum tempo, um recurso bastante empregado, sendoque tal teste sempre foi implacavelmente criticado, no obstante possibilidade de ocorrnciade resultados falso-negativos. Contudo, quando do emprego em dentes com comprometimentopulpar crnico podemos ter como resultado falso-positivo.Orientar o paciente para elevar a mo quando o dente for sensibilizado e, abaixar quando oestimulo cessar, observando o declnio, rpido ou lento e sua ligao com o comprometimentopulpar, semelhante ao teste com o gs refrigerante.Orientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso do brao da cadeira, apso estimulo trmico (frio ou calor) levantando-a assim que surgir a crise lgica
e abaixando gradativamente na medida em que a dor declina e desaparece.Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa
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Variaes no declnio, tempo para abaixar a mo:Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo do paciente, conotandonormalidade pulpar.Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente, conotandocomprometimento pulpar - inflamao pulpar com diferentes nveis decomprometimento.
Endo PTC e seringa Seringa com Endo PTC Gutapercha em
basto
Aplicao do Endo-PTC ouvaselina slida sobre asuperfcie dentria cominteno de lubrific-la
Aquecimento do basto degutapercha,
aproximadamente 65C
Aplicao da gutaperchaaquecida sobre a superfciedentria, tero mdio para
cervical
Teste Eltrico
Os testes eltricos utilizam a passagem de corrente eltrica estimulando diretamenteas fibras sensoriais e tm sido utilizados com sucesso particularmente em dentes poucorestaurados e dentes maduros jovens. Entretanto, em casos de traumatismos dentrios,apresenta inmeras limitaes que geram tanto respostas falso-positivas (na estimulaao defibras periodontais ou em necroses pulpares, por exemplo) ou falso-negativas em dentes com
grande espessura dentinria, restauraes extensas e em dentes portadores de coroas totaisprotticas. Est contra-indicado em pacientes portadores de marca-passo cardaco.Esse teste, serve exclusivamente para determinar se o dente est vivo ou mortificado, nodeterminando o grau do comprometimento pulpar - inflamao, fase reversvel, transio ouirreversvel.Em casos de dentes com restauraes metlicas interproximais, isolar com matrizes depolister, colocadas entre os dentes.Podemos utilizar como condutor eltrico na superfcie dentria, alm do Endo PTC o fluor gel,anestsico tpico ou creme dental.Instruir o paciente para que, assim que sentir (positivar) o estimulo eltrico, o mesmo devesoltar o cabo do aplicador de teste eltrico. No caso de mortificao pulpar, o paciente nosoltar o cabo do aplicador, mesmo aps o estimulo eltrico.Calibrar a intensidade da descarga eltrica expressa em nmeros (1 a 9) em relao massa
da coroa dentria.2 a 5 para dentes anteriores, 6 e 7pr-molares e 8 ou 9 para molares.
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Aparelhopara teste eltrico
Ponta aplicadora: eletrodo rea seca, isolamento relativo,aplicao de Endo PTCsobre a
superfcie para melhorar a conduodo estimulo eltrico
Contato do eletrodo (testeeltrico) sobre a superfcie
dentria
O paciente fecha ocircuito segurando nasuperfcie metlica do aplicadorde teste eltrico, observar quea luz acende quando o circuito
fechado adequadamente
Clique para assistir ovideoclipe da aplicao do
teste eltrico
Teste de Cavidade
ltimo teste a ser realizado, pode ser utilizado paraconfirmar a ausncia de vitalidade de um elementodentrio. Consiste em realizar a cirurgia deacesso do dente suspeitosem anestesia. Seconseguimos atingir a cmara pulpar sem que opaciente sinta dor sinal de que esta polpa noapresenta mais vitalidade. Ao realizarmos atrepanao, o paciente pode apresentar algum tipode sensibilidade, que significa estar frente a umapolpa com vitalidade. Por vezes, poderemos ter aestimulao de uma terminao nervosa que aindaresistiu. A concluso de se tratar de uma polpa vitalse d pela anlise do sangramento presente e datextura e consistncia do tecido pulpar.
Teste de cavidade
Teste de Anestesia ou Anestesia Seletiva
http://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avi7/28/2019 Diagnstico em Endodontia
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Por vezes, nos deparamos com situaes onde opaciente apresenta odontalgias ou doresprojetadas (dores irradiadas, difusas ou reflexa)de dente para dente, sendo mesmo arco dentrioou arco dentrio antagnico, comotambm dente para locais no dentrios, podendo
comprometer vrias reas da cabea e pescoo.Contudo, frente uma dor difusa ou reflexa opaciente encontra-se impossibilitado a localizar odente comprometido ou alggeno.Notoriamente, um 1o. pr-molar superior direito comenvolvimento endodntico (alggeno) podeapresentar dor referida nos pr-molares inferioresdireito, sendo reconhecido como sinlgicos.
2o. pr-molar superiorrefletindo a dorno 1o. molar superiorou at mesmo
para locais no dentrios
Nas radiografiasao lado superior
e inferior domesmo
paciente,podemos
observar que odente 15 pode
ser oresponsvelpela dor ou
dente alggenoe, o dente 45o sinlgico noarco dentrioantagnico.Entretanto, o
paciente afirmaenfaticamenteser o 2o. pr-
molar inferior oresponsvel
pelador. Apesar dosdentes 15, 16 e
45apresentarem
cries einfiltraes nasrestauraes,
pouco provvelque a dor
acometeriatodos os dentes
ao mesmotempo. Nesse
caso seria muitointeressantefazer uso do
teste deanestesia, por
meio da tcnicaanestsica
infiltrativa sub-peristea nas
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imediaes dopice do 2o.
pr-molarsuperior, caso a
dor cessar,podemos
afirmar que, odenteresponsvel
pela dor o 2o.pr-molarsuperior.
Entretanto,aps instalaoda anestesia e
a dor nocessar,
podemosanestesiar, por
meio dobloqueio doalveolar inferior
direito, eaguardar a dor
cessar,significando
nesse caso o2o. pr-molar
inferior oresponsvel
pela dor. Pode-se tambm
fazer uso daanestesiaintraligamentar,na distal do 2o.
pr-molarinferior direito.
Na radiografia ao lado, podemos observar que odente 46 o responsvel pela dor oudente alggeno e, o dente 44 osinlgico no mesmoarco dentrio. Mediante essa suspeita, desde queos dentes no sejam contguos, a anestesia
intraligamentar no sulco distal do 1o. molar inferiorpoder ser decisiva no diagnstico, na possibilidadeda dor cessar, o mesmo seria o responsvel e, noo 1o. pr-molar inferior.
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OutrosTestes deAnestesia
Paralelamente, podemos
utilizar aanestesiainfiltrativa namargemgengival,prximo aotecidohiperplsico,quando noconseguimosdelimit-lo, se gengival oupulpar, caso o
mesmotornar-se-isqumico,trata-se dehiperplasiagengival.
Presena de plipo pulpar no dente 46, clinicamente contido no interior da coroae fcil visualizao, no deixando dvidas que no h relao com a gengiva
marginal
Dente 36, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulparou gengival?
Anestesia infiltrativa nagengiva marginal prximo ao
tecido hiperplsico. No houveisquemia do tecido
hiperplsico, ento trata-se deplipo pulpar
Dente 46, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulpar
ou gengival?
Anestesia infiltrativa nagengiva marginal prximo aotecido hiperplsico. Todo otecido tornou-se isqumico,
tratando-se de uma hiperplasia
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gengival. A gengivectomiadeve ser feita antes do
isolamento absoluto
Transluminao
Em casos de suspeita de trincas ou rachaduras, fraturas incompletas, principalmente emdentes traumatizados, o teste de transluminao pode ser utilizado
Aparelhofotopolimerizador
Dente 21 traumatizado, semalterao clnica visvel
Transluminao evidenciandorachadura na estrutura dentria
Teste de Mordida
Por vezes, durante a inspeo clnica com o uso doespelho e explorador possvel constatar fraturascoronrias e/ou radiculares, porm em algunscasos, necessrio se faz, lanar mo de recursosalternativos, como o teste de mordida cominstrumentos oclusais para melhor investigar a
possibilidade de fraturas (completas ouincompletas) sem alteraes clnicas visveis emdentes com sensibilidade mastigao. Aradiografia periapical nesses casos no permitevisualizar ou interpretar tais fraturas, salvo se osfragmentos estiverem separados.Dente 25 apresentando fratura proximal oblquaoclusal-palatina e, dente 26 fratura da restauraoem amlgama. Uma cunha de madeira foi colocadano dente 25 para afastar os fragmentos durante atomada fotogrfica, figura ao lado.
Aps anestesia e remoo dofragmento do dente 25 e
remoo da restaurao do 26,ambos receberam restaurao
Vista palatina e proximal do fragmento da cspide palatina erestaurao em resina. O paciente foi encaminhado para o
Periodontista para avaliao e possibilidade de aumento dacoroa clnica do dente 25
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provisria e ajuste oclusal
Instrumento oclusalou Fracfinder
Dente 16 em tratamentoendodntico, entre sesses
apresentou sensibilidade suave mastigao, sem alterao
visvel, aps anliseradiogrfica periapical
O teste de mordida foi aplicado1o. nas cspides vestibulares,o paciente acusou normalidade
(sem dor)
Posteriormente o teste demordida foi aplicado na
cspide palatina, o pacienteacusou sensibilidademoderada (com dor)
Prosseguimos com teste de
mordida aplicado com aprojeo piramidal do
instrumento oclusal na fossetacentral (acunhamento), o
paciente acusou sensibilidademoderada (com dor)
Aps anestesia isolamentorelativo, absoluto, remoo darestaurao provisria elimpeza da cavidade, foi
possvel constatar a fratura nosentido proximal
Vista mesial do dente 16extrado
Razes vestibulares e palatinado dente 16
Como alternativa, podemosutilizar esptula de madeirapartida longitudinalmente ao
meio como instrumento oclusalou cotonetes
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Em algunscasos,
necessrio sefaz, fazer usode corantespara melhor
visualizar ediagnosticaras fraturas ou
trincascorono-
radiculares.O azul demetileno,
como tambmdetectores decries podemser utilizados.Por vezes, a
utilizao de2 recursosalternativos
associados aesses, se
fazemnecessrios
nodiagnsticodas fraturas,principalment
e asincompletas:
transluminao e/oumicroscpiooperatrio,
como no casodo 2. pr-
molarsuperior a
seguir.
Dente 36, com os mesmos sinais esintomas do molar anterior
Todos procedimentos anteriormentecitados foram executados, porm foi
necessrio utilizar corantes, paramelhor diagnosticar a fratura: extrao
Azul demetileno
Detector decries
2. pr-molar superior,restaurao extensa e
tratamento endodntico, dorsuave mastigao
2. pr-molar superior,tratamento endodntico
satisfatrio sem nenhum sinalvisvel de fratura
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Instrumento oclusal,acunhamento
Aps isolamento relativo,absoluto, remoo da
restaurao e limpeza dacavidade, houve dificuldadespara diagnosticar qualquerindicio de trinca ou fratura
Foi necessrio associarcorantes, transluminao emicroscpio operatrio para
diagnosticar a trinca no 2. pr-molar superior
Transluminao Corante: azul demetileno Microscpio operatrio
Exame Radiogrfico, Intra-Oral e Extra-Oral
Salienta-se que, a inflamao pulpar no se evidencia atravs do exame radiogrfico. Aradiografia presta informaes relativas s condies das estruturas dentrias e s eventuaismodificaes volumtricas e morfolgicas da cavidade pulpar, e mostra ainda como seapresenta a regio ssea do dente suspeito e dos vizinhos com relao aos aspectosperiodontais e periapicais. Entretanto, nas fases avanadas do processo inflamatrio pulpar possvel a identificao radiogrfica de aumento do espao pericementrio do dente pulpticodecorrente da reabsoro cementria e ssea presente nesta fase do curso inflamatrio. Paratanto, apenas a radiografia no constitui um exame capaz de firmar o diagnstico dainflamao aguda, mas, bem avaliada, fornece dados que acrescidos s outras informaespermitem esclarecer dvidas, por vezes, facilitando o estabelecimento do diagnstico clnicoprovvel, sobretudo na fase irreversvel, quando da identificao do dente envolvido. necessrio tornar relevante que, a radiografia um exame auxiliar do diagnstico. Aradiografia possui as qualidades ilusrias de todas as sombras. Deve-se observar a presenade cries, cmara pulpar, ndulos pulpares, o endodonto, qualidades das obturaesendodnticas, fratura de instrumentos ou corpos estranhos, fraturas radiculares, reabsoresinternas e externas e a existncia de leses radiolcidas sugerindo necrose pulpar.
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Paciente apresenta dor irradiada nos pr-molares
Tratamento endodntico insatisfatrio no 36(responsvel). Observarsobreposio do
forame mental no peripice do 34, podendolevar a uma falsa interpretao
Leses cariosas, inspecionarprofundidade, exposio pulpar eassociar com as caractersticas da
dor, por meio dos recursossemiotcnicos para determinar o
diagnstico e tratamentoadequado
Observarrarefaes sseas
periapicaiscircunscritas no 12 e 22, rarefao
ssea
periapicaldifusa no 21e aumento do espaopericementrio no 11
Dente 46, observar a relao tetoda cmara pulpar e assoalho,praticamente encostados, comoforma de defesa da polpa, muitaateno no momento da cirurgia
de acesso, pode levar perfurao
Dente 32, segundo paciente,apresentado bordos cortantes
e assintomtico
Imagemsugestiva
degranuloma,tratamentopenetraodesinfetante
Dente 32, segundo paciente,apresenta sangramento
gengival quando escova eassintomtico
Imagemsugestivade cisto,
tratamentopenetraodesinfetante
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Alterao inflamatria faseirreversvel, presena
dendulo pulparno 46
Aps isolamento relativo,absoluto, e cirurgia de acesso
Remoo do Ndulopulparcom curetas afiadas e
pulpectomia
Observar tratamentoendodntico insatisfatrio
eperfurao na raiz distal do46, pino pr-fabricado
Dente 36, perfurao durante tratamento endodntico, zonade perigo - furca. O tratamento ser condicionado extenso
do envolvimento periodontal
Dente 26, imagem sugestiva
de instrumento fraturado na raizmsio-vestibular
Destruio cariosa coronria comenvolvimento da furca, associada
fratura proximal (vestibulo-lingual).Trata-se de uma imagemradiolscida caracterstica de fratura
radicular
Fraturastransversais nosdentes 11 e 21,
mobilidade grau 3.Tratamento
conteno rgida(fio ortodntico)
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O paciente apresenta suavesensibilidade mastigao e
mobilidade no dente45, fratura radicularlongitudinal, devido
restaurao indevida apstratamento endodntico e
sobrecarga, em funo da falta
dos demais dentes
Fratura radicular do 45 visvelradiograficamente, os
fragmentos encontravam-seseparados clinicamente
Aspecto do dente 45 apsextrao
Dente 11 coroa com translucidez alterada(tonalidade amarelada ou opaco-leitosa),assintomtico
Observa-se radiograficamente calcificaodifusa no 11, tratamento esttico, senecessrio: faceta
Dente 12 reabsoro interna,assintomtico, tratamento
pulpectomia
Dente 12 comcaractersticasdereabsoro
interna
Mancha rsea dente 11,sugerindo reabsoro interna
na coroa (cmara pulpar),assintomtico
Detectvelradiograficamente (dente 11),
tratamentopulpectomia.
Dente 21reabsoro
externa
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Aspecto clnico do dente 21durante controle clnico eradiogrfico aps trauma,
assintomtico
Dente 21 comcaractersticasdereabsoro
externa,pulpectomia
Dente 21, segundo pacienteapresenta sangramentogengival quando escova,
assintomtico
Imagemsugestiva
dereabsoroexterna,estgio
avanado
Dente 21 aps extrao,vista vestibular
Dente 21 apsextrao, vista
palatina
Explorao cirrgica no 22 econstatao de trinca, extrao. Trata-se
do ltimo recurso do diagnstico
Curetagem de Furca, como mtodo adicional ao radiogrfico
Aspecto clnico do 36 Dvida do envolvimento dafurca
Aps, anestesia,gengivectomia, isolamento
relativo e absoluto, curetageme limpeza da cavidade
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Dente 36, foi possvelpreservar o dente apscuretagem e anlise do
envolvimento da furca, seguidode tratamento endodntico
convencional
Dente 16, dvida doenvolvimento da furca
Aps, anestesia, isolamentorelativo e absoluto, curetageme limpeza da cavidade, no foi
possvel preservar o dente,extrao
Traado ou Mapeamento de Fstulas, como mtodo adicional ao radiogrfico
Outro recurso defundamentalimportncia o traado de
fstulas, mesmodiante de dentes
sem leso aparente.Introduz-seum cone de
gutapercha secundrio M (mdio) nafstula, com auxlio
de uma pinaclnica, sob
isolamento relativo,at encontrarresistncia,
normalmente aanestesia dispensada.No caso em
questo, observa-seque, a fstula
encontra-se naaltura do 1 pms e,
qualquer um dosdois pr-molares
podem ser oresponsvel.
Aps traado,podemos afirmar
que o responsvel o 2 pms (abscesso
perirradicularcrnico), claro o 1pms tambm dever
receberretratamentoendodntico.
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Fstulas sosinais dedoena
crnica do
peripice(assintomticas), tendo
comonomenclatura abscessoperirradicula
r crnico.Suspeita de fstula externa nomento
Rarefaossea
periapicalcircunscrita
Traado dafstula
Denteresponsvel 41,
abscessoperirradicular
crnico
Radiografia Oclusal (Intra-Oral)
Aspecto clnico do 12 Edema anterior superior direito
Radiografiaperiapical,
dente envolvido12, cisto
periapical
Radiografiaoclusal para
melhorvisualizar e
delimitar a rea
RadiografiaPanormica(Extra-Oral)
Por vezes, necessrio o
usoda radiografi
apanormica,em funo da
extenso eenvolvimento
da leso.Edema anterior superior direito
Panormica evidenciando a extensoda leso, dente envolvido 12, cisto
periapical
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TomografiaComputadorizada
TCExtra-Oral
Para melhor
detalhar os limitesda leso,previamente otratamento ou
cirurgia,a tomografia
computadorizada seria de grande valia.
Aspecto clnicoPanormica evidenciando a
extenso da leso, dente envolvido11, cisto periapical
Corteslongitudinais
Cortestransversais
Diferentes cortes transversais mostrando extenso da lesocom aspecto cstico
Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico TCFC
Para melhorinvestigar asprovveis falhasdurante odiagnstico,podemos lanarmoda tomografiacomputadorizada de feixecnico.Observar oscortes
transversais elongitudinais,localizandoevidncias derarefao sseaperiapical,estendendo-separa palatina,nos levando asuspeitar detrinca radicular.
Aspecto clnico do dente 25.Apresenta dor com intensidade leve e
irradiada
Radiografia periapical, dente 25.Tratamento endodntico satisfatrio,
porm com sobre-obturao eimagem radiolcida periapical mal
definida
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Imagem do escaneamentodentrio, lado direito
Imagem do escaneamentodentrio, lado esquerdo
Imagem microtomogrfica deescaneamento dentrio comcorte transversal, observar otratamento endodntico no
dente 25
Imagem do escaneamento dentriopanormico
Imagem microtomogrfica de
escaneamento dentrio com cortelongitudinal proximal, em diferentescortes
Imagemmicrotomogrficade escaneamentodentrio com corte
longitudinalproximalmostrando rea
maior dereabsoro ssea
por palatino
Imagem microtomogrfica de escaneamentodentrio com corte longitudinal proximal
mostrando rea maior de reabsoro sseapor palatino, em diferentes cortes
Imagem microtomogrfica de escaneamentodentrio com corte longitudinal proximal
mostrando rea maior de reabsoro ssea porpalatino, em diferentes cortes
Testes de Vitalidade: Fluxometria Laser Doppler e Oximetria de Pulso
Na dcada de 1980 surgiu uma tcnica para avaliar a vitalidade pulpardenominada Fluxometria Laser Doppler, que permite mensurar o fluxo sanguneo no interiordos vasos, capilares, vnulas e arterolas, atravs do efeito Doppler. Tal efeito consiste na
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variao do comprimento de onda sofrida por um corpo ao se deslocar, quanto mais prxima afonte, maior sua freqncia e menor o seu comprimento de onda. Vale lembrar que aFluxometria Laser Doppler um mtodo no invasivo que se baseia na deteco dosmovimentos de clulas sanguneas atravs da emisso nos tecidos de uma luz de HeNeemitida a partir de uma fibra ptica. Nogueira (2003) estabeleceu parmetros de utilizaodesta nova tecnologia, alm de criar novos critrios para a anlise de resultados analisados por
meio do estabelecimento de variao percentual de fluxo entre dente vital e no vital. O valormdio da variao de fluxo para os dentes vitais foi de 92,01% e para os dentes desvitalizados35,52%, conseguindo detectar corretamente todos os dentes desvitalizados e no identificounenhum dente saudvel erroneamente.
Aparelho Laser Doppler para Fluxometria(LDF)
Moor Instruments
Instalao da sonda do aparelho evitandomovimentao e luminosidade, que podem
interferir na medio
A oximetria de pulso um mtodo no invasivo para determinao da saturao de oxignioe taxa de pulso de um tecido, o principio consiste em dois diodos emissores de luz, umvermelho e outro infravermelho, que so ligados e desligados em ciclos de 500 vezes porsegundo. As emisses destas fontes de luz, que exibem uma onda pletismogrfica, socaptadas por um fotodiodo receptor e convertidas por circuitos eletrnicos em saturao arterialde oxignio e taxas de pulso.A proporo de absoro de dois comprimentos de onda de luz que detectam hemoglobinaoxigenada (sangue arterial) e hemoglobina desoxigenada (sangue venoso) fornece apercentagem de oxigenao do sangue, a taxa de pulso determinada pelas trocas entre osangue arterial altamente saturado de oxignio sobre o sangue venoso livre de oxignio e amudana na recepo da luz.Na tentativa de estabelecer parmetros para a utilizao do oxmetro de pulso como teste devitalidade pulpar, Calil (2003), avaliou comparativamente os nveis de saturao de oxignioobtidos entre dentes clinicamente sem alterao inflamatria. Utilizando-se um aparelhomodelo OXIGRAPH (SYSTEM PARTNER) no qual foi acoplado um sensor desenvolvido pelamesma para uso odontolgico, foram testados incisivos centrais e caninos superiores,verificando que o mtodo determinou o nvel de oxigenao sangunea da polpa, capacitando-ocomo teste de vitalidade pulpar.
Aparelho Oxmetrode Pulso
Sensor desenvolvido para usoodontolgico Instalao do Oxmetro de Pulso
Outros Recursos: Cintilografia e Termografia
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A cintilografia (ou cintigrafia) um mtodo de investigao clnica que consiste na injeoendovenosa ou ingesto de uma substncia radioativa (geralmente utiliza-se o Tecncio) comafinidade eletiva para determinado rgo ou tecido, permitindo o estudo da distribuiotopogrfica do istopo radioativo nesse rgo ou tecido por meio de um detector especialchamado cmara de cintilao ou gama-cmara.
As reas de maior concentrao do radiofrmaco so consideradas hipercaptantes e podem seapresentar como imagens enegrecidas ou com colorao mais quente.Considera-se que o exame cintilogrfico apresenta uma alta sensibilidade mesmo nos estgiosiniciais das mudanas metablicas do organismo, revelando alteraes funcionais cerca de20% antes do tempo em que se observam alteraes estruturais, vistas nos examesradiogrficos usuais, como as radiografias periapicais e panormicas (Davidowicz, 1992).Portanto um caminho a ser utilizado principalmente quando as provas trmicas, mecnicas efisiomtricas apresentarem resultados duvidosos ou pouco confiveis.
Exame cintilogrfico com reashipercaptantes em cores avermelhadas e
hipocaptantes em cores azuladas
Exame cintilogrfico em tons cinza. Verificarrea mais densa na regio de canino e pr-
molares do lado esquerdo
A termografia (teletermografia ou imagem infravermelha) consiste numa avaliao objetiva dador atravs da imagem cutnea do aumento ou diminuio da microcirculao da regioafetada, baseada no princpio de que todo objeto emite calor na forma de radiaoeletromagntica, que somente necessita ento ser captada atravs de uma cmerainfravermelha.Nesta captao as regies lgicas aparecem nos termogramas como reas hiper ouhipotrmicas em diferentes graus e formas, indicando a presena de um problema e suaextenso. O aumento de temperatura se apresenta tambm com colorao mais quente epode ser comparativamente analisada em funo de outras reas consideradas sadias.
Termografia de face Termografia dentria
Outros Exames Complementares: Hematolgicos e Bipsia
O exame hematolgico consiste na anlise e verificao da crase sangunea, enquantona bipsia faz-se a retirada de parte de tecido ou contedo patolgico que, analisado sob
microscopia tica, contribui para determinao do diagnstico.
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Exame hematolgico Dente 31, suspeita de cisto periapical Radiografia dodente 31
Cirurgia parendodntica do 31 Dimenses da leso cstica Formol 37%
Recipiente com a leso eformol
Resultado do examemicroscpico: cisto periapical Radiografia de controle, 1 ano
Radiografia oclusal com extensa leso, compatvel com cisto periapical, dente responsvel 12.Puno aspiratria e bipsia, resultado: cisto periapical
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