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Definicin de la Depresin ( , ;, ~

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PARADOJAS DE LA DEPRESION

Quizs algn da se comprenda la depresin en funcin de sus parado-jas. Hay, por ejemplo, un asombroso contraste entre la imagen que la per-sona deprimida tiene de s misma y los hechos objetivos. Un hombre rico se queja de que no tiene lo suficiente para alimentar a sus hijos . Una afa-mada beldad ansa someterse a una operacin cosmtica porque cree que es fea. Un eminente fsico se reprocha "su estupidez".

A pesar del sufrimiento que causan estas ideas antodenigrantes, no es fcil demostrar a los pacientes su falsedad ri1edw nte -pruebas- -ob}"etivas o razonamientos lgicos. Es ms : a menudo hacen cosas que parecen aumen-tar su sufrimiento. El hombre rico se viste de harapos y se humilla pblica-mente pidiendo limosna para l y su familia. Un sacerdote de intachable reputacin trata de ahorcarse por ser "el peor pecador del mundo"., .\Jn cientfico cuyo trabajo ha sido confirmado por muchos otros investigadiftes "confiesa" pblicamente que sus descubrimientos fueron un engao.

~ctit!,!d~~~n_!:lcta~om_o sas sc:m Q~!!ifu!armente desconcertantes _ -por lo menos superficialmente- porque parecen contradecir algunos de los axiomas ms arraigados de la naturaleza humana. Segn el "principio --~~].~", el paciente tratara de aumentar sus satisfacciones y e~itar los- .

sufrimientos. Y segn el tradicional concepto qd _instinto _d~ COf!S('.~vacin, debera tratar de prolongar su vida en vez de ac3!Jar con ella. - -

Aunque la depresin (o melancola) ha sido reconocida como un sn-drome clnico desde hace ms de 2,000 aos, hasta ahora no se ha encontra-do ninguna explicacin totalmente satisfactoria de sus desconcertantes y paradjicas caractersticas. Quedan por resolver importantes dudas sobre su

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naturaleza, su clasificacin y sus causas, como las siguientes: / \ 1. Es la depresin una exageracin de un estado de nimo que expe-

rimentan las personas normales, o es cualitativa y cuantitativamente distinta de un estado de nimo normal? V

2. Es la depresin una entidad clnica definida, con una causa espe- /\ cfica y un principio, una evolucin y un resultado previsibles, o es un grupo 2 de "trastornos varios"? lJ

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4 / . Aspee/os Clnicos de la Depresin

3. Es la depresin un tipo de reaccin (concepto de Meyer), o es una enfermedad (concepto de Kraepelin)?

4. Cul es la causa primaria de la depresin : la tensin y los conflictos psicolgicos, o un trastorno biolgico?

No hay respuestas universalmente aceptadas para estas preguntas. De hecho, existen marcadas discrepancias entre los clnicos e investigadores que han escrito acerca de la depresin. Es considerable la controversia sobre la clasificacin de la depresin, y algunos autores ni siquiera consideran justi-ficado emplear esta categora nosolgica. La divisin de opiniones es mayor an en lo que respecta a la naturaleza y la etiologa de la depresin. Algunos especialistas sostienen que la depresin es primariamente un trastorno psi-cgeno, y otros aseguran con igual firmeza que es debida a factores orgni-cos. Un tercer grupo apoya el concepto de dos tipos distintos de depresin: el psicgeno y el orgnico.

La importancia de la depresin es reconocida por todos los que se ocupan de la salud mental. Segn Kline ( 1964), la depresin ha ocasionado ms sufrimiento que cualquier otra enfermedad de la humanidad .. En Esta-dos Unidos, slo la esquizofrenia supera a la depresin como motivo de primeros y segundos ingresos a los hospitales psiquitricos, y se ha calculado que, fuera de los hospitales, la frecuencia de la depresin es cinco veces mayor que Ja de l:i esquizofrenia ( Dunlop, 1965) . U na investigacin met-dica sobre la frecuencia de la depresin en una zona geogrfica bien delimi-tada indic que, en un momento dado, el 3.9 por ciento de las personas mayores de 20 aos sufran depresin ( S~renson y Stromgren, 1961 ) .

CONCEPTOS DESCRIPTIVOS DE LA DEPRESION

La afeccin que hoy llamamos depresin fue descrita por varios autores de la antigedad bajo el nombre de "melancola". La primera descripcin clnica de la melancola fue hecha por ijpo~@!~.um_~!_s ig_!~~.de C. Describi tambin variaciones similares a la mana y la depresin (Jelliffe, 1931 ) .

Areteo, un mdico del siglo 11 de nuestra era, describi al paciente m~ianclico c;mo - 'ti-lsie,-- desmayado: 1nsom.ne ~- . . ~ Adelgazan debido a su agitacin y a la falta de sueo reparador . . . . En una etapa ms avanza da, se quejan de mil futilezas y desean la muerte". Es notable que Areteo haya descrito especficamente el ciclo maniacodepresivo. Algunas autorida des creen que se anticip a Kraepelin en la sntesis de la psicosis maniaco depresiva, pero Jelliffe desecha esta hiptesis.

En el siglo 11, Plutarco hizo una descripcin particularmente vvida Y detallada de la melancola :

Se considera un hombre a quien los dioses odian y persiguen con su ira. Y se enfrenta a algo mucho peor; no osa emplear ningn medio para evitar o remediar el mal, por temor a que lo culpen de luchar contra los dioses.

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l . Definicin de la Depresin 5

Rechaza al mdico y al amigo que trata de consolarlo. 'Dejen que yo', dice el des-d.ichado, y.o, el im~o, el maldecido, el odiado de los diost:s; sufra mi castigo. Se sienta a la mtempene, envuelto en arpillera o en sucios harapos. De vt:z en cuando se revuelca desnudo en la tierra confesando este y aql!el pecado. Ha comido ~ bebido algo prohibido. Ha hecho algo que el Ser Divino no aprob. Los festi-vales en honor de los dioses no le producen ningn placer, sino que lo llenan de temor o lo espantan.

A principios del siglo XIX, Pinel describi la melancola como sigue:

. Los snto.mas que generalmente comprende el trmino melancola son taci-turnidad, un aire pensativo y meditabundo, aprt:nsiones sombras y amor a la so-ledad. Real_mente, esos rasgos parecen distinguir los caracteres de algunos hombres por lo demas saludables y con frecuencia en situacin prspera. Nada sin enib d . argo, pue. e ser mas espantoso que la figura de un melanclico _!:umiando sus ima i-~ _!:l_am1_s de_s_~!_:._h_?~- ~i. adems, posee poder y tiene una dCspos icin p.:rversay~

corazn sangumano, la imagen se hace an ms repulsiva.

E.s!os relatos tienen una notable semejanza con las descripciones de la de~res1~~ en los textos modernos; tambin son similares a narraciones au-tob1o?raf1cas con~emporneas como la de Clifford W. Beers ( 1928) . En las descnpc1ones antiguas s~ encu~ntran los signos y sntomas cardinales que ~o~ se emplean para diagnosticar la depresin : .alt ~Iillo sena llamar a la escarlatina "un trastorno de la piel" 0 un padecimiento

* Citado por Zitboorg ( t94t ). di f t .v~ase la exposicin completa de las descripciones de la depresin a travs de las

s ntas epocas hecha por Roben Bu non ( 162 t ) .

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6 / . Aspectos Clnicos de la Depresin

. . 0 ,, .La depresin tiene muchos otros componentes, aparte de la febril priman . . . . . d.f. on del estado de animo. En una considerable proporc1on de los mo 1 1cac1 . . . .

. 1 aciente no refiere ninguna anormalidad del estado de animo. En casos, e P 1 d 1 1 t do actual de nuestros conocimientos, no sabemos cua e os compo-

e es del cuadro clnico de la depresin es el primario, o si todos ellos son nentes . . d d slo manifestaciones externas de algn proceso patolog1co esconoc1 o.

Actualmente se puede definir la depresin por sus siguientes caracte-rsticas:

1 Un.a....altera.ci.!l_e.s~cifica del estado de nim?: tristeza, sensacin de-~~edad, apata.

2. Un coric~p_to !)

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8 / . Aspectos Clnicos de la Depresin

e observan algunas de las manifestaciones vegetativas Y f-en ocas10nes s . . . , de la depresin en personas que se sienten tnstes pero sicas caractenst1cas . .

odran considerarse clnicamente depnrntdas. Una persona que ha que nbo dpo un examen o perdido un empleo, o que ha sido rechazada por repro a . d t de no slo sentirse descorazonada y desampara a, smo presen ar otra, pue . . . y debilidad Finalmente muchas personas pasan adems anorexia, msom10 ' . . por estados de abatimiento que parecen tener fluctuaciones uniformes . o rtmicas independientes de estmulos externos, que recuerda~ las vanac10-nes rtmicas de la intensidad de la depresin

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10 /. Aspectos Clnicos de la Depresin

1 to de su enfermJdad, en contraste con el nmero de en-ran por comp e ue alg . bl q e haba en el otro grupo. Ciertos sintomas q u-

fermos incura es u . 1 t - . .d caractersticos en Jos maniacodepres1vos, como e es rem-

nos cons1 eran . . . . tuvieron una frecuencia s1m1lar en ambos grupos. m1en~~mpbell encontr en los pacientes maniac~de~resivos u~a eleva.da fre-

cuencia de sntomas subjetivos, generalmente atnbu.1dos a de~e;u.l.1bno neu-rovegetativo. Sin embargo, en el estudm de Cass1dy, la . ma)orta de es~s sntomas subjetivos tuvieron una frecuencia por lo menos igual entre los pa-cientes con enfermedades orgnicas, y se encontraron muchos de ello.s en un grupo de testigos sanos. Por ejemplo, presentaro~ cefalea 49 por ~tenlo de los maniacodepresivos, 36 por ciento de los testigos con padec1m1entos

cos y 25 por ciento de los testigos sanos. Cuando se compararon los orgam . d - sntomas que presentaban los maniacodepres1vos, l~s que pa ec1an neuros1~ de angustia y tos histricos, se encontr que los sintomas neurovegetauvos eran por to menos tan frecuentes en los dos ltimos grupos que en el de maniacodepresivos. Registraron palpitaciones, por ejem~lo, 56 por ciento de los maniacodepresivos, 94 por ciento de los que sufnan ne~ro~ts de an-gustia y 76 por ciento de los histricos. Parece claro, por cons_igu1ente, que los sntomas neurovegetativos no son especficament1 . Hactenst1cos de los trastornos maniacodepresivos. . .

Recientemente se han realizado investigaciones metod1cas s~b~e l~s sntomas de los padecimientos depresivos para definir el cuadro chmco. t1-pico y proponer subgrupos caractersticos ( Grinker y ~olabs., 19?.I ; Fned~ man y colabs., 1963) . Un problema importante en la interpretac1on ~e los resultados de estas investigaciones radica en el hecho de que los paci~ntes estudiados fueron principalmente enfermos deprimidos Y no se incluyo un grupo testigo de pacientes psiquitricos ~o deprimi~os par~ hacer _la co;n~ paracin. Como consecuencia, no es posible d~terminar que .grupos de s~:tomas podran ser caractersticos de la depres1on o de s~s ~1v~rsos s.ubg pos y cules podran presentarse en cualquier paciente ps1qu1atnco, o incluso en personas normales. . . .

En este captulo, despus de considerar las queas mas 1mportant~s de_ los pacientes, se describen los sntomas de la depresin bajo .cuatro utulos principales : .!!lanifestaci2l"!~li- _emociona~ co~_osciti~!~--~v.ac1on~le~, : fsicas y neur.Q._vegetativas. Sigu~ a ~sto una secc1on sobre los. d~hn~s Y ~as al a-.__----cimrci~Algunas de estas d1v1s1ones pueden parecer arb1tranas e, indud blemente, algunos de los sntomas que se describen por separado pueden ser slo facetas distintas del mismo fenmeno . A pesar de esto, creo que en esta etapa es conveniente describir los sntomas con la mayor. amplitud po-sible no obstante la inevitable superposicin. Despus del estudio de tos snto,mas se ha incluido una seccin sobre la conducta de los pacientes de-primidos. Las descripciones de esta ltima seccin fueron obtenidas me di :.ni , t.1 ,,b,.- n .1, j,\ n Jirn1;1 .i, "'' """ ia1111> v.: rhilc' cnmn nn verbales d.: ''" p.1,ll"l ll l'. '

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2. Sintomatologa de la Depresin 11

QUEJA PRINCIPAL

A menudo, la queja principal de los pacientes deprimidos seala inme-diatame~te el. diagnstico de depresin; en algunos casos, en cambio, sugie-re la ex1stenc1a de un trastorno fsico . Generalmente, un interrogatorio hbil puede determinar si existen los sntomas bsicos de la depresin.

La queja principal puede tomar diversas formas: ( 1) un estado emo-cional desagradable; ( 2) un cambio de actitud hacia Ja vida; ( 3) sntomas somticos de naturaleza especficamente depresiva, o ( 4) sntomas som-ticos no caractersticos de la depresin .

Entre las quejas subjetivas ms comunes ( Lewis, 1934) estn: ' 'Me siento desdichado", " No tengo ninguna esperanza", "Estoy desesperado'', "Me preocupo por todo" . Aunque la depresin es considerada generalmen-te como un trastorno afectivo, debe subrayarse que no todos los pacientes deprimidos acusan cambios subjetivos de su estado de nimo. Como su-cede en muchos otros padecimientos, la ausencia de una caracterstica cl-nica significativa no descarta el diagnstico de determinada enfermedad. Por ejemplo, slo el 53 por ciento de nuestros pacientes con depresin leve reconocieron que se sentan tristes o infelices.

En ocasi9nes, la queja principal se refiere a un cambio en las acciones, las reacciones o la actitud hacia la vida . Por ejemplo, un paciente puede decir "Ya no tengo ninguna meta", "Y~ no me importa lo que me suceda'', "No le encuentro objeto a la vida" . A veces, la queja principal es una sen-sacin de futilidad de la vida.

A menudo, la queja principal 'del paciente deprimido se refiere a algn sntoma fsico caracterstico de la depresin . El paciente puede quejarse de que se cansa fcilmente, de que le faltan bros o de que ha perdido el ape-tito. A veces se queja de alguna alteracin de su aspecto de sus funciones orgnicas. Las mujeres se lamentan de que se estn volviendo viejas o feas. Otros pacientes refieren algn dramtico trastorno fsico, como "Tengo obs-truidos los intestinos".

Los pacientes deprimidos que acuden a las clnicas o consultan a in-ter~istas o mdicos generales presentan con frecuencia algn sntoma que sugiere una enfermedad orgnica (Watts, 1957) . En muchos casos, la ex-ploracin no logra descubrir ninguna anormalidad fsica. En otros se pue-de encontrar algn trastorno leve, que no es suficiente para justificar el grado de malestar del paciente. Si se le sigue interrogando, ste puede llegar a reconocer que ha sufrido un cambio en su estado de nimo, pero proba-blemente lo atribuir a sus sntomas somticos.

En muchos casos, el motivo de queja principal del paciente puede ser un dolor intenso localizado o dolor generalizado. Bradley ( 1963) registr 35 casos de depresin en los que la queja principal era dolor intenso locali-zado. Todos los pacientes refirieron, espontneamente o en respuesta a las preguntas del md ico, que se sentan deprimidos. En Jos casos en que esta-

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J. Aspectos Clnicos de la Depresin 12

, . te relacionado con la depresin, el dolor desapareci al ceder ba 1numamen . sta. Kennedy ( 1944) y V~~ Hagen ( 19:7} informaron que _el doTloEr Cas)ocia-do a la depresin respond10 a la terapeutlca el~ctroconvuls1v~ ( . . . 1 Cassidy, Flanagan y Spellman ( 1957) analizaron las queas pr~nc1pa es d

1 s pac;ientes maniacodepresivos, dividindolas en vanas categonas: ( 1 ) ~ic~lgicas; ( 2) somticas localizadas; ( 3) somticas generalizadas; ( 4)

p xtas somticas y psicolgicas; ( 5) somticas generales y locales; y ( 6) no fil . . . d precisadas. A continuacin se mencionan algunas de las queas t1p1cas e

cada categora : ( t) Psicolgicas (58 por ciento): "estoy deprimido"; "no tengo nada que esperar"; "temo estar solo"; "no tengo ningn inters"; "~o puedo re-cordar nada"; "me siento desanimado y lastimado"; "me entristezco Y me encolerizo de pronto"; "hago tantas tonteras"; "estoy muy confuso"; "a ve-ces me siento muy infeliz"; "me quedo en casa cavilando".

(2) Somticas localizadas (18 por ciento): "siento la cabeza pesada"; . "siento apretada la garganta"; me duele la cabeza"; "orino con mucha fre-cuencia"; "siento la cabeza como un globo que va a reventar"; "tengo el estmago revuelto". (3) Somticas generalizadas ( 11 por ciento): "cansado"; "estoy ago-tado"; "me siento rendido"; me canso fcilme~te"; "muy nervioso, sobre todo por la noche"; "no puedo trabajar, me siento dbil"; "tiemblo como una hoja". ( 4) Somticas y psicolgicas (2 por ciento): "me siento aterrorizado y no puedo respirar"; "siento el cuello rgido, y a veces me pongo a llorar:

(5) Somticas generales y locales (2 por ciento): "me cuesta trabao respirar y todo me duele"; no tengo fuerzas y siento dbiles los brazos"; "no puedo trabajar".

(6) No precisadas (9 por ciento). Los autores tabularon los porcentajes de frecuencia de los diversos ti-

pos de sntomas entre los pacientes maniacodepresivos y entre los testigos con padecimientos orgnicos (tabla 2-1 ) . Merece mencionarse que presen-taron sntomas somticos, localizados o generalizados, 33 por ciento de los pacientes maniacodepresivos y 92 por ciento de los testigos con padeci-mientos orgn_icos.

SINTOMAS

Para decidir qu sntomas deberan incluirse aqu se dieron los siguien-tes pasos: Primero, se estudiaron varios textos de psiquiatra y monogra-fas sobre Ja depresin para determinar qu sntomas han sido atribuidos a sta por Ja opinin general. En segundo lugar, en un estudio intensi~o de 50 pacientes deprimidos y 30 pacientes no deprimidos sometidos a psicote-rapia, trat de determinar qu sntomas eran significativamente ms frecuen-tes entre los deprimidos que entre los no deprimidos. Basndose en esta

2. Sintomatologa de la Depresin 13

tabulac.in, se elabor una lista de sntomas relacionados con la depresin y se hizo c~n. ella una prueba preliminar en 100 pacientes aproximada-mente. Por ultimo, .se rectific la lista antes de presentrsela a 966 .

. . , . pacien-tes ps1qu1~tncos. Las tablas 2-3 a 2-7 muestran la distribucin de los sn-tomas registrados en las respuestas a dicha lista. . . Uno de. los sntomas, la '.rritabilida~. no tuvo una frecuencia significa-

tivamente mayor e~tr~ los pacientes deprimidos que entre los no deprimidos, por lo que fue suprn:111do de la lista. Cassidy y sus colaboradores ( 1957) en-c?ntraron que este smtoma era ms frecuentes entre los pacientes con neuro-sis de angustia que en los maniacodepresivos.

Tabla 2-1 QUEJAS PRINCIPALES DE 100 PACIENTES MANIACODEPRESIVOS

y 50 PACIENTES CON PADECIMIENTOS RGNICos

Tipo de queja Psicolgica Somtica localizada Somtica generalizada Somtica localizada y generalizada Somiica y psicolgica No precisada

Maniaco-depresivos (%)

58 18 11 2 2 9

Adaptado de Cassidy. Flanagan y Spcllman. 1957.

Testigos con padecimientos orgnii:os (%)

o 86

6 o 6 2

. ~n este captulo _no se describen algunos de los sntomas que a menu-do se mcluyen ~n el smdrome maniacodepresivo. Por ejemplo, no se incluy el temo~ . morir porque este sntoma no fue ms comn entre los pacien-~s de_~nm1dos_ que entre los no deprimidos en el estudio clnico preliminar.

.m~1en Cass1dy, Flanagan y Spellman encontraron que el temor a morir e~1st1a en el 42 _por ciento de los pacientes con neurosis de angustia y en solo el 35 por ciento de los maniacodepresivos. De modo similar prese _ tab t - 60 ' n an es re111m1ento por ciento de los maniacodeprcsivos y 54 _ to d l h' , p por cien . e os, _ 1stencos. or consiguiente, este sntoma en particular no parece ser espec1f1co de la depresin .

, En nuestros _a nlisis de los sntomas no empleamos las categoras no-s~lo?1cas c~nvenc1onales. En vez de clasificar a Jos pacientes segn sus diag-n~shcos pnma~1os (como reaccin maniacodepresiva, esquizofrenia, reac-c1on de ~ngu~tia, etc. ), los subdividin:ios segn el grado de depresin que

present~ban, mdepend1entemente de dichos diagnsticos primarios. Lo hici-~o~ as1 por d~s raz.one~ principal~s: ( 1 ) Tanto en nuestros propios estu-i1os .co~o en mvest1gac1ones antcnores, se encontr que el grado de con-

cordancia e_ntre los exammadores en los diagnsticos hechos con la nomen-clatura ha.b1tu~I ~ra relativamente bajo, por lo que cualquier resultado ba-sado en diagno_st1cos tan poco confiables tendra un valor relativamente du-doso. En cambio, las valoraciones de la profundidad de la depresin hechas

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14 / . A~pectos Clnicos de la Depresin

por distintos psiquiatras presentaban una concordancia relativamente eleva-da (0.87). (2) Encontramos que el conjunto de sntomas generalmente considerados como constituyentes del sndrome depresivo se presenta no slo en trastornos como la reaccin depresiva neurtica y la reaccin maniacodepresiva, sino tambin en pacientes con diagnstico primario de reaccin de angustia, esquizofrenia, neurosis obsesiva, etc. De hecho. hemos encontrado que un paciente que tiene como diagnstico primario uno de los padecimientos depresivos tpicos puede estar menos deprimido que otro con diagnstico primario de esquizofrenia, neurosis obsesiva, etc. Por consiguiente, se dividi a los pacientes en cuatro grupos, de acuerdo con la profundidad de su depresin: ninguna, leve, moderada o intensa.

Adems de hacer las distinciones cualitativas usuales entre los diversos sntomas, he tratado de proporcionar una gua para determinar su intensidad explicando la forma en que es probable que aparezcan en los estados (o fases) leve, moderado e intenso de la depresin . Esto puede ayudar al cl-nico o investigador a valorar cuantitativamente el grado de depresin . Las tablas se pueden emplear como una gua para diagnosticar la depresin, ya que muestran la frecuencia relativa de los snto mas en pacientes que fueron considerados como no deprimidos o con depresin leve, moderada o intensa.

La tabla 2-2 muestra la composicin del grupo de pacientes estudiados.

MANIFESTACION ES EMOCIONALES

El trmino manifestaciones emocionales se refiere a los cambios en los sentimientos del paciente o a los cambios en su conducta externa direc-tamente atribuibles a su alteracin emocional (tabla 2-3). Al valorar las manifestaciones emocionales, es importante tener en cuenta el estado de nimo y la conducta anteriores del paciente, as como lo que el examinador podra considerar normal para la edad , el sexo y el grupo social de cada

Tabla 2-2 DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES SEG\N LA RAZA, EL SEXO

Y LA PROFUNDIDAD DE LA 0EPRESIN Profundidad de la depresin

Raza y sexo Ninguna Leve Moderada Intensa

Hombres blancos 71 98 91 15 Mujeres blancas 51 90 137 40 Hombres negros 50 32 30 4 Mujeres negras 52 77 102 26 Total de blancos 122 188 228 55 Total de negros 102 109 132 30 Total de hombres 121 130 121 19 Total de mujeres 103 167 239 66

TOTAL 224 297 360 85

Total

275 318 116 257 593 373

391 575 966

2. Sintomatologa de la Depresin

Tabla 2-3 MANIFESTACIONES EMOCIONALES : SU FRECUENCIA ENTRE PACIENTES DEPRIMIDOS y NO D EP RIMIDOS

Profundidad de la depresin Ninguna Leve Moderada

(%) (%) ( %) (n=224) (n=288) (n=377) Animo abalido 23 50 75 A utodesagrado 37 64 81 Insatisfaccin 35 65 86 Indiferencia afectiva 16 37 60 Accesos de llanto 29 44 63 Prdida del sentido del humor 8 29 41

" = nmero de pacientes.

15

Intensa (%)

(n=86) 88 86 92 64 83 52

paciente. Las crisis de llanto frecuentes en un paciente qu . llorab d e rara vez o nunca en a ~ n~es e estar deprimido, podran indicar una depresin mayor

un paciente que lloraba con frecuencia, estuviera o no deprimido . que

Animo abatido

. La tpica depresin del estado de nimo es descrita de distintas man ras por los pac1ent.es . clnicamente deprimidos. Sea cual sea e-l d el t rmino em-p ea o por el paciente para describir sus sensaciones subjetivas el . . nador debe explorarlo ms . f d s . . exam1-palabra "d . .d " a .n o. 1, por eiemplo, el paciente emple~ la

epnm1 o el exammador no debe aceptarla textualmente ~1 que .deb_e tratar de determinar su significado para el paciente. Persona'; ~ :~ de nmgun modo estn clnicamente deprimidas pueden usar . . d. . q ra des ese a 1et1vo pa-1gnar sensaciones pasajeras de soledad . b 1

a urnm1ento o desaliento. En .~gunos casos, la sensacin es expresada principalmente en t .

nos somat1cos, como "un nudo en la garganta" "s ... . d . , rm1-est .. .. . , . . ensac1on e vac10 en el

omago o sensac1on de opresin en el pecho" A 1 . . 1 - . I . mente . . . ana izar as, general-

se .encuentra que estas sensaciones son similares a las expresada . otros paciente~ con adjetivos como triste, infeliz, solitario o aburrido. s por d , ~I mvest1gador _de?e calcular la intensidad de la alteracin del estado

e animo. Algunos md1ces aproximados del grado de d ., . tensidad 1 f d 1 . epres1on son la m-d dre ab1.va e adie~ivo escogido por el paciente, la gradacin seala-

por a ver tos como " ligeramente" o "muy" 1 d d . el . Y e gra o e tolerancia que paciente expresa respecto a es-a sensacin ( 1 .. desd h d por eiemp Me siento tan ic a o que no .puedo soportarlo un minuto ms") . .

Entre los adjetivos empleados por los pacientes deprimido . . ponder a la p .. e . s para res-chad . regunta orno se siente usted?" estn los siguientes: desdi-

o, sm esperanza, abatido, triste, solo, infeliz descorazonado, mortifica-

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16 /. Aspectos Clnicos de la Depresin

do, avergonzado, preocupado, intil, culpable. El _88 por ciento de los pa-cientes con depresin intensa se sentan tri stes o mfehces en mayor o me- . nor grado. en comparacin con el 23 por ciento de los pacientes no depri-

midos. Leve : El paciente informa que se siente abatido o triste . El sentimiento

desagradable tiende a fluctuar considerablemente en el transcurso del da; en ocasiones puede llegar a desaparecer y el paciente puede incluso sentirse alegre. La disforia tambin puede se r aliviada parcial o totalmente por es-tmulos externos, como un cumplido, un chiste o un suceso favorable . Con un pequeo esfuerzo o con ingenio , el examinador logra generalmente pro-vocar una respuesta positiva. En esta etapa, los pacientes suelen reaccionar con genuina alegra a los chistes o las ancdotas graciosas.

Moderada : La disforia tiende a ser ms pronunciada y persistente. Es menos probable que los intentos de otras personas para alegrar al paciente logren modificar su sentimiento, y cualquier alivio de esta naturaleza es slo temporal. Tambin es frecuente que la disforia vare en el transcurso del da: a menudo, es peor durante la ryrnana y tiende a disminuir a medida que avanza el da.

Intensa : Cuando la depresin es intensa, el paciente suele decir que se siente "sin esperanza" o "desdichado" . Los pacientes agitados decla.ran con frecuencia que se sienten "intranquilos". En nuestro estudio, 70 por ciento de los pacientes con depresin intensa declararon que se sentan tristes cons-tantemente y "no podan evitarlo", que se sentan muy afligidos por su tris-teza, o que estaban tan tristes que no podan soportarlo.

Sentimientos negativos hacia s mismos

A menudo, los pacientes deprimidos expresan sent1m1entos negativos sobre s mismos. Esos sentimientos pueden estar relacionados con la disfo-

' ria general que acabamos de describir, pero se diferencian de ella en que se refieren especficamente al propio paciente. Los pacientes parecen distinguir los sentimientos de autodesagrado de las opiniones negativas sobre s mis-mos como "No valgo nada" . La frecuencia del autodesagrado vari desde un 37 por ciento en el grupo de pacientes no deprimidos hasta un 86 por ciento entre los que presentaban depresin intensa.

Leve : El paciente declara que se siente decepcionado de s mismo. Es-te sentimiento va acompaado de ideas como " Le he fallado a todos .. . Si me hubiera esforzado ms, quizs lo habra logrado" .

Moderada : El sentimiento de autodesagrado es ms intenso y puede transformarse en disgusto consigo mismo. Esto se acompaa generalmente de ideas como "Soy un intil ... no hago nada bien ... no sirvo para nada".

lnten$a : El sentimiento puede progresar hasta el punto de que el pa-ciente se odie a s mismo. Esta situacin puede identificarse por afirmacio-

2. Sintomatologa de la Depresin 17

nes como stas: ''Soy una calamidad . ble . . . me aborrezco".

no merezco vivir. soy desprecia-

Insatisfaccin

. .El _sentimiento de insatisfaccin es tan penetrante en los pacientes de-~nm1dos, que muchos de ellos lo consideran la manifestacin principal d su enfe_ ~me_dad. En nuestro estudio, el 92 por d e d . ciento e los pacientes con

epres1on mtensa. :efirieron _una p_rdida por lo menos parcial de satisfa ,._ cin; este fue el 1 t ~ s n oma mas comun en el grupo iota! d . midos . e pacu.:nks depri-

La falta de sat" f ' d 1 . . is acc1on parece iniciarse en unas cuantas actividades e,. p_ac1ente y, a medida q~e progresa la depresin, se va c~tendiendo ~ prac~1.c~mente todas las d~m~s.' incluso a las generalmente relacionadas con necesidades o impulsos b1olog1cos, como la alimentacin o la actividad se-

x~al. ~~s. expene~cias pnmor~_ialmente psicosoc iales, como alcanzar la fa -ma, rec1b1r expresiones de canno 0 amistad . .1 . . . . . . , o lllt: uso rntcrvemr en conver-saciones,_ pierden tamb1en sus propiedades placentera~ para t:I pacientes. d 1 E_I enfas_1~ que ponen algunos pacientes en la prdida dt: la satisfaccin r ~ 1mpres1o_n de que s_us vidas estn especialmente orientadas h~cia ese m .. , o es pos1bl_e determmar con certeza si as era antes de apart:cer la de-

pres1on, pero, ciertamente, la febril persecucin dt: Ja sati.sfic .10- n . e- t , e es una arac enst1ca cardmal de sus fases maniacas. .

. _La prdida inicial de satisfaccin en actividades que impli .. . sab1hdad u obli ac, . 1 . t:an respon-g ion, como as del traba1ador. el ama de casa o el e t d ". te, es a menudo comp . d- . s u ian-

. . . ensa a por un aumento de la satisfaccin obtenida de actividades rec_-reat1vas. Esta observacin llev a Saul ( 1947) .

. , . y otros a su-genr que en la depres1on esta alterado el equilibrio "dar-recibir" el p .. te agotad J' a;1en-

, . o ps1c~ .g1camente al cabo de cierto tiempo por las actividades que con.s1~t~n pn~c1palmente en _dar, experimenta un aumt:nto de sus necesi~ dades pasivas, las cuales son satisfechas por actividades en las que es el deber o .la r s . bTd d ( . . menor y f , .

1 . d e ponsa 1 1 dar) . Y mayores las satisfacciones tangibks

ac1 es e obtener. En las etapas mas avanzadas de la enfcrmed d . bargo aun Ja t" d d . a , sm em-

, s ac 1v1 a es pasivas, regresivas no lovran prod , . satisfaccin. "" ucir mnguna

v ~-eve: E_I pacient_e se queja de que ha perdido algo de la akgra de vi -b'.r: a no d1sfrut~ ~1 le producen placer su familia, sus amigos ni su tra-l Es caractenst1co que las a t" d d obl" . , f . .. c IVI '1 e~ que implican responsabilidad 1ga~1on o es uerzo le sallslacen menos que: antes . A m ' n d 1 . J ,

cen mas las . t" d d . . . i: u o e comp a-c . ac ivi es _pasivas que implican rccrea;in, tranquilidad 0 dcs-

nans~ . Puede_ busn1r actividades desusadas para trata r de revivir sus emocio-d es .n~enores. Un paciente deca que siempre poda escapa r de una

epres1on leve presem:1ando prcticas sexualt:s anormaks Moderada: El paciente se siente aburrido gr,an parte d;, J ~ tiempo. Puede

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IX Aspecros Clnicos de la Depresin

. . de disfrutar de alguna de sus actividades favoritas anteriores, pero tratar d d f 1 ahora le parecen "tontas" Los negocios o as ac11v1 a es pro es1ona es que antes le: entusiasmaban ahora no lo conmueven . Puede meiorar temporal-mente con un cambio, como unas vacaciones, pero vuelve a caer en el no t1'ene 1. . a no pue e_ !orar aunque

' agnmas ("d .. . . .. . nueve por ciento de los pacientes con d . . . epres1on. seca . Veinti-aunque antes podan llorar cuando epres1on intensa 111tormaron . qu. e

se sentan tristes yi no d h . ., aunque quisieran. . ' po ian acerlo

Prdida del sentido del humor

Con fre~uencia. los pacientes deprimidos informan que han perdido su sentido del humor El espontneamente la prdida de la capacidad de ent d . . p~oblcma no parece consistir en ms bien en que el paciente no res e: er ~> mduso de contar un chiste. sino Las bromas los chistes o I , p nde al humonsmo en la forma habitual. . ' as cancaturas no Je div . t 1 .

n1 le proporcionan ninguna satisfaccin. ier en. no e causan nsl . Ea nuestro estudio. el 52 por cient d 1 . , . intensa indicaron que haban perdido su sentide ~si ~ac1entes con depresin el 8 por ciento de los pacientes no deprimido~. e iumor. en contraste con

Nussbaum y Michaux ( 1963) . J" (en la forma de adivinanzas y cl1 1steess'tudce1arl~n las respuestas al humorismo r " muieres co d Ot1cas y psicticas intensas y en . . n epres1ones neu-los estmulos h . . . , . , contra ron que la me jo ra e.te la respuesta a

. umonst1cos guardaba relac 1 .. rne1ora de la depresin . ion con a valorac10n clnica de la

d. '' 1

;

20 J. Aspecros Clnicos de la Depresin

. _ I" disfrutar oyendo 0 diciendo chistes en-Leve: Los pacientes que so ian . . ntes Comentan que los chistes

t ya no tes sallsface como a cuentran que es o . : . . toleran tan bien como antes las

les parecen graciosos. Ademas. ya no ya no . bromas o burlas de sus. amigos . d t der un chiste e incluso esbozar una

Moderada : El paoente pue e en en . No es capaz de ver el lado . pero generalmente no le hace gracia. .

sonnsa, . .. . . de a tomar todo muy en seno. gracioso de las cosas. y t1en . onde de ninguna manera a las humoradas

lnrensa: El paciente no respd - ed ' n responder al contenido hu-M. ta lo~ ema~ pu e de otras personas. ien r s_ . . ar a sus elementos agresivos u

morstico de un chiste, l uende a reacc1on . . 1 a sentirse lastimado o disgustado. host1 es Y

MAN\ F ESTACIONES COGNOSCIT\V AS

. . d 1 d resin comprenden varios Las manifestaciones cognosc~1vas e ~e :iias est compuesto por las

fenmenos distintos (tabla 2-4): n grub~~ s mismo sus experiencias y su . . d. tors1..:madas del paciente so -.

opiniones is . . 1 . _. . de 51 nlismo las distorsiones 1 t bap va orauon futuro . Este grupo mc uye a . . sm1stas Otro sntoma, la autoacu-. a' y las prev1s1ones pe. 1 de la imagen corpor ' . . 1 . nte sobre la causalidad: tiende

. 1 concepto que tiene e pac1e sac1on, expresa e d . \ s dificultades o problemas que en-a considerarse responsable ?e to . as a. . . la toma de decisiones: tpi-cuentra. Un tercer tipo de smtomas com:1erne a camente. el paciente vacila y es mdec1so.

Tabla 2-4. M ONALES SU FRECUENCIA MANIFESTACIONES COGNOSCITIVAS y OTIVACI .

ENTRE PACIENTES DEPRIMIDOS y NO DEPRIMIDOS Profundidad de /a depresin

Leve Moderada Intensa Ninguna (%) (%) (%) (%) (n 224) (n - 288) (n = 377) (n = 86) Manifestacin 78 81

Baja valoracin de s mismo 38 60 87 SS 72 Previciones negativas 22 80 80 Autoacusacin y autocrtica 43 67 76 48 67 Indecisin 23 Distorsin de la 33 so 66 imagen de s mismo 12 86 6S 83 Prdida de motivacin 33 74 31 S3 Deseos suicidas 12

n = nmero de p~ientes.

Baja valoracin de s mismo . . , , Al pare-

La baa autoestima es un rasgo caractensllco de la dcpresio_n. ._ . . el paciente depri

cer ta autodevaluacin forma parte del patron que sigue . .0 0 ' 1 \las cualidades que s

mido para considerarse a s mismo de 1c1ente en aque e

2. Sintomatologa de la Depresin 21

especficamente importantes para l: habilidad, efo.:iencia. inteligem:ia, sa-lud, fuerza, atractivo personal, popularidad o fortuna. A menudo, el senti-miento de deficiencia es expresado en trminos como "Soy inferior" o "Soy incompetente". Presentaron este sntoma 81 por ciento de los pacientes con depresin intensa y 38 por ciento de los no deprimidos .

La sensacin de deficiencia puede reflejarse tambin en quejas por fal-ta de cario o de bienes materiales. Esta reaccin es ms notoria en pacien-tes que acaban de sufrir. respectivamente. un fracaso amoroso o un rcvs econmico.

Leve: El paciente reacciona exageradamente ante cualquiera de sus errores o dificultades, y tiende a considerarlo~ como un reflejo de su im:om-petencia o como un defecto propio. Se compara con otras pcrsonas, y la mayora de las veces llega a la conclusin de 4ue l cs infcrior. Sin embar-go, es posible corregir sus errneas autovaloraciones, por lo menos tcmpo-ralmente, presentndole pruebas adecuadas o razonando con l.

Moderada: La mayor parte de los pensamientos del paciente gira alre-dedor de su sensacin de deficiencia, y tiende a considerar a las situaciones neutrales como manifestaciones de esa deficiencia . Exagera el grado y la importancia de cualquier error. Cuando examina su presente y su pasado, ve grandes sus fracasos y, en comparacin. pequeos sus xitos. Se 4ueja de que ha perdido la confianza en s mismo, y su sensacin de incapacidad es tal, que cuando se enfrenta a tareas 4ue antes realizaba fcilmente, su reac-cin inicial es "No puedo hacerlo".

El paciente religioso o moralista tiende a cavilar sobre sus pecados o sus defectos morales . El paciente que estaba orgulloso de su atractivo per-sonal, su inteligencia o su xito en los negocios tiende a creer 4ue ha fraca-sado en esos aspectos. Los intentos por corregir sus errneas autovaloracio-nes asegurndole lo contrario o presentndole pruebas suelen tropezar con una considerable resistencia: cualquier aumento del pensamiento realista sobre s mismo es slo pasajero.

Intensa: Las autovaloraciones del paciente alcanzan su punto ms bajo. Se menosprecia drsticamente en todo lo que se refiere a sus atributos per-sonales y a s.u papel como padre, esposo, patrn, etc. Se considera a s mismo inservible, completamente inepto y un completo fracaso. Afirma 4ue es una carga para su familia y que sta estara mejor sin l. Puetle t:star preocupado con la idea de que es el pt:or pecador dt:I mundo. Je 4ue est arruinado o de que no sirve para nada. Los intentos po r corregir e~1as idea~ errneas suelen ser infructuosos.

Previsiones negativas

Los sentimientos de desesperanza antes mencionados estn estrecha-mente relacionados con una actitud sombra y pesimista rt:spec to al futuro . Ms del 78 por ciento de los pacientes deprimidos presentaban esa actitud

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__ ... . .

22

) Aspectos Clnicos de la Depresin / .

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. . _ 1 2? por ciento de los pacientes no deprimi-. omparac1on con e - . . . . 1 . ., d l

negativa, en c . 1. c"n con la cahficac1on c 1mca e a d Este sntoma tuvo la mayor corre a 1 os. depresin . . d _ . lo peor v negar la posibilidad de b d 1 paciente e esperar ,

La costum re e . f .d ble obstculo para los intentos de . . . . constituye un orm1 a

cualquier meiona . . S actitud negativa es a menudo una ograma terapeut1co . u

atraerlo a un pr . . fam1i1a y su mdico cuando trata_ n para sus amigos, su fuente de frustac1ones , . rechace los medicamentos antide-

de ayudarlo. Por ejemplo, no es raro que 1 ,. . . riori que " no pueden curar o

pres1vos porque cree P . s revisiones negativas com:e:~~:~e;~i~u~e:!~~::~~s~~1~:;;a~~n~~~:;~;~~~:~~u:v~t:d::tu0a1c:::~!: 1 . el depnmido piensa en u . con e t.1empo, . . . . .. l t'' . . ) continuar o incluso empeorara.

d f. . . . ( econom1ca socia . 1s1ca de e u.:1encia ' . . bld d de su estado o de sus pro-. . d manencia e 1rrevers1 1 1 a

Esta sensac1on e pe_r . . u consideracin del suicidio como un blemas parece constttu1r la base de s 1 . . d . queda de-

. . l .. n entre la desesperanza y e su1c1 to proceder log1co. La re ac10 d d . los sntomas relacionados con ste, mostrada por el hecho de que, e to os . . . la desesperanza tuvo el mayor coeficiente de correlac1on. . 1 .

teve. El paciente tiende a esperar un des~nlace nega~1vo ce~ee~sl~~~;;~ . . e . d sus companeros o amigos

ciones ambiguas o dudos~s . ~~~. o l .se inclina hacia la negatividad o el cado esperar resultados tavora cs. onales o de sus pro-

. . Ya se trate de su salud, de sus asuntos pers pes1m1smo. . . . . . . . duda nue pueda haber alguna meiona. blemas econom1cos, .., f no

Moderada: Considera que su futuro no es prometedor y a tr~a ~~~era tiene nada que esperar . Es difc '.~ lo~rar q~c h.~ga al~~~.~orque su p

t S "No me va a gustar o No scrvtra de na . respues a e . . Af . nunca po-1 ntensa: Ve el futuro sombro y Stn esperanza. 1rma .que e que

. . no puede meiorar. ree dr resolver sus dificultades y que su s1tuacmn . t . "He llega-. 1 n Dice cosas como es as. ninguno de sus problemas tiene so uc10 . . . . . . f .. . "Ya

do al final. De ahora en adelante, cada da sere mas _v1e10 y mas ~o ; fu-no tengo nada que hacer aqu . No hay lugar ~ara ':11. No te~~o ningun turo" ; "S que no puedo mejorar ... Todo se acabo para mt .

Autoacusacin y autocrtica

d 1 c ente deprimido Las insistentes autoacusaciones y autocnttcas e pa t .d d. su d la causal! a Y parecen estar relacionadas con su concepto egocentnco . e ... . . articu-

tendencia a criticarse a s mismo por sus supuestas deficiencias ._ ~s ~- pro-. . 1 d rsos a alguna def1c1enc1a larmente propenso a atnbu1r os sucesos a ve . . ves

. . d f . E los casos mas gra Pia y a reprocharse despues ese supuesto e ccto. n . . ce-

. 1 t nte a s1 mismo por su el paciente puede culparse e 101unarse vio en ame este

.1 d . manera Presentaron sos que no estn relacionados con e e ninguna . . . . sntoma el 80 por ciento de los pacientes con depres1on intensa.

2 . Sintomatologa de la Depresin 23

Leve: En los casos leves, el paciente tiende a culparse y criticarse a s mismo cuando no llega a satisfacer plenamente sus rgidos criterios perfec-cionistas. Si le parece que la gente le hace menos caso o tarda en resolver un problema, tiende a culparse por ser tonto o estpido. Parece no tolerar ningn defecto en l mismo y no puede aceptar la idea de que es humano errar.

Moderada: El paciente tiende a autocriticarse duramente por cualquier aspecto de su personalidad o de su conducta que considere inferior a lo normal. Tiende a recriminarse por errores de los que evidentemente no tiene la culpa. Sus autocrticas se hacen ms rigurosas.

Intensa: En la depresin intensa, el paciente es an ms exagerado en sus autoacusaciones y autocrticas. Hace afirmaciones como sta : "Yo soy el responsable de la violencia y el sufrimiento que hay en el mundo. No existe castigo suficiente para mis pecados. Quisiera que me colgaran". Se ve a s mismo como un proscrito o un criminal, e interpreta diversos hechos externos como signos de reprobacin pblica .

Indecisin

La dificultad para tomar decisiones, la vacilacin ante las alternativas y los cambios de opinin son caractersticas depresivas que suelen ser muy molestas para los familiares y amigos del paciente y para l mismo. La fre-cuencia de la indecisin vari desde un 48 por ciento en los pacientes con depresin leve hasta un 76 por ciento en los que padecan depresin intensa.

Esta indecisin parece tener dos facetas por lo menos. La primera atae principalmente a la esfera cognoscitiva. El paciente teme que va a tomar la decisin equivocada : Cada vez que considera una de las diversas posibilidades, tiende a considerarla errnea y a pensar que lamentar hacer esa eleccin. La segunda faceta es principalmente motivacional y est rela-

. cionada con la "parlisis de la voluntad", tendencias elusivas y aumento de la dependencia. Al paciente le falta la motivacin suficiente para realizar todas las operaciones mentales requeridas para llegar . a una conclusin. La idea de tomar una decisin representa una carga para l; desea evadirse, o al menos que le ayuden, ante cualquier situacin que considera molesta. Adems, se da cuenta de que, a menudo, tomar una decisin lo comprome-te a realizar determinada accin. y como desea evitar sta. tiende a aplazar la decisin.

Las decisiones rutinarias que tienen que hacer durante sus ocupaciones se convierten en grandes problemas para los pacientes deprimidos . Un pro-fesor no poda decidir qu material incluira en una conferencia; una ama de casa no poda decidir qu preparara para una cena; y un estudiante no Poda decidir que hara durante las vacaciones ; un ejecutivo no poda decidir si contratara o no una nueva secretaria.

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d ta Depresin Aspectos Clnicos e / . 24

d nes inmedia-ormalmente poda hacer ec1s10 . Un paciente que n fcilmente como antes. En Leve. . se le ocurren tan . . . .

. ue las soluciones no ,. ra a una decisin sin s1qu1era tas n~ta q las que normalmente llt:ga_ . b 1 problema, revisar las situaciones en . . ulsado a cavilar so re e . .

1 " ahora se siente imp . . . . d rar diversas alternativas que pensar o , . d . dec1s1on y cons1 e . d . . . . nsecuenc1as e su . l decisin equivoca a se

Posibles co . Su temor a tomen a . d o vienen al caso. . . .. busca que otra perso-a menu o n . . 'dumbre general. Con frecuencia refleja en una incert.1 . . . d

f. me sus dec1s1ones . . . se extiende a casi to as na con 1r . . . d . . tomar dec1s1ones , M derada: La dificulta para .. 1 . orno qu ropa ponerse, que

o . ble mas tan tnv1a es c h . sus actividades y abarca prn . . : no a la peluquera. En mue os casos camino seguir hasta la_ of1c1~~ -~.s1 ira; alternativa escoger finalmente. pero . " importancia practica qU1: d . o n puede tener conse-

uene poca . d 11 i u a una et.:1s1 l vacilacin y la incapacidad e eg, . mplo tard varias semanas en a . desfavorables. Una mu1er, por ee .. . .' Apenas haba diferencia cuencias . . para su casa. . escoger entre dos tonos de pin~u~acidad .ara llegar a una decisi_n provoco entre los dos tonos. pero su mcapa . ~e all sus latas de pintura y sus

. d en la ;asa, pues el pintor gran desor en . ... andamios en espera de esa dec1s10:.cientes muy deprimidos creen _que ~on

I tensa: Generalmente. los p . . t ni siquiera lo intentan. n . . . por cons1gu1en e, d incapaces de tomar una dec1s1on y'. . hiciera una lista de compras o e

d n ama de casa que no po-cuando se le p1 io a u na ex'ursin insistio en que

. . b . llevar a u ~ ' Ja ropa que sus h1os de enan . . .. el paciente tien.e dudas acerca . . . d b ' . notar Con frecuencia. . 1 h b 'a dado da decidir que e 1 . d d ba seriamente s1 e 1

de todo lo que hace o dice .. Una m_u1er lou h:ba .pronunciado correctamente. su nombre correcto al psiquiatra o si se

Distorsin de la imagen corporal da

. . . ne una imagen muy distorsiona . A menudo, el paciente depnm1do t\e frecuentemente entre las mueres

. . E to ocurre algo mas 1 . ientes

\ 1

de su aspecto hs1co. s . d. H por ciento de os pat.: b . En nuestro estu IO,

11 . . rnpara-

que entre los hom res. . . 1 . b ' erdido su atractivo , en co . . , . . . crenn que ia ian p

con depres1on 111tensa ' . . . no deprimidos . , cin con el 12 por ciento de lt~s. pan~t~:~~arse en exceso por su aspecto fis1~

l eve: El paciente empieza a pre 1 .. d ' vez que pasa ante un espc ' . .. . . tcar su imagen t.:a . . . y se

co. Una muer empieza a en i_ busc1 de peque11os detectos. . 1 .. , minuciosamente en ' d jo. se examina a t.:ara . . , fea o est engordan o. .

d. r la idea de qut: se ve .. . El paciente siente preocupa a po . . . . n por el aspecto 1ls1co. . . d d . Aumenta la pr..:ot.:upac111 . . . depres1on. Mo era a. . . . amhin desde que cmpe10 . su r

. ue su aspecto ha sut ndo un l:_ . . . d . Cuando ve una pe t.:rec q . . b1 ob1ct1va de esta i ca. f ncc aunque no tenga nm,guna prue :. Al estar preocupado por su aspet.: tO. ruc~as son a fea. piensa .. As1 me veo yo . . : . . .. Ten" arrugac\'1 1;1 c

!

26 / . . Aspec10s Clnicos de la D~presi

)' ) 1 28 / . Aspee/os Clnicos de la Depresin

televisin o emborracharse. Suea despierto con ir a una isla desierta o con-vertirse en un vagabundo. En esta etapa, es posible que evite casi todos los contactos sociales, pues las relaciones interpersonales le parecen demasiado exigentes. Al mismo tiempo, debido a su soledad y creciente dependencia, puede desear la compaa de otras personas.

/nlensa: En los casos intensos, el deseo de evasin o escape se mani-fiesta por un marcado retraimiento. No es raro que el paciente permanezca acostado y se esconda bajo las sbanas cuando se le acercan otras personas. Un paciente deca : ''Siento deseos de alejarme de todos y de todo. No quie-ro ver a nadie ni hacer nada. Lo nico que quiero es dormir". Una forma de escape que generalmente se le ocurre al paciente muy deprimido es el suicidio. Experimenta un intenso deseo de terminar con su vida, como una forma de escapar de una situacin que considera intolerable.

Deseos suicidas

A travs de la historia, los deseos suicidas han sido asociados con un estado de depresin. Aunque pueden presentarse en personas no deprimidas, son considerablem.cnte ms frecuentes entre pacientes deprimidos. En nues-tro estudio, este fue el sntoma menos frecuente ( 12 por ciento) entre Jos pacientes no deprimidos, mientras que tuvo una frecuencia elevada (74 por ciento) entre los que padecan depresin intensa. Esta diferencia seala el valor diagnstico de este sntoma especfico en la identificacin de Ja de-presin intensa. La intensidad con que se expresaba este sntoma tambin mostr uno de los mayores grados de correlacin con la intensidad de la depresin.

El deseo e suicidarse puede tomar diversas formas . Puede ser experi-mentado como un deseo pasivo ("Quisiera estar muerto"); como un deseo activo ("Me quiero matar"); como un pensamiento repetitivo, obsesivo, sin ningn contenido volitivo ; como una fantasa, o como un plan meticulosa-mente concebido. En algunos casos, los deseos suicidas son constantes du-rante todo el padecimiento, y el paciente puede tener que combatirlos continuamente. En otros casos, son espordicos y se caracterizan por un aumento gradual, seguido de una disminucin hasta que desaparecen tem-poralmente. En este momento, a menudo los pacientes dicen que se alegran de no haber cedido a ellos. Debe tenerse en cuenta que el intento de suici-dio impulsivo puede ser tan peligroso como el planeado.

La importancia de los deseos suicidas es obvia, pues en la actualidad son prcticamente la nica caracterstica de la depresin que representa un riesgo de muerte razonablemente elevado. La frecuencia del suicidio entre pacientes maniacodepresivos vari entre un 2.8 por ciento en un estudio de diez aos (Stenstedt, 1952) y un 5 por ciento en un periodo de observa-cin de 25 aos ( Rennie, 1942).

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1

2 . Sintomatologa de la Depresin 29

Leve: Alrededor del 31 por ciento de lo . expresaron deseos de morir A d , s pacientes con depresin leve "E , menu o, estos toman una f .

stana mejor muerto" Aun 1 . . orma pasiva como que e paciente afirma q h ,

acelerar su muerte puede ene t . ue no ana nada para . ' on rar atracllva la id d ' deseaba hacer un via1e en avin por 1 "b"l"d ea e monr. Un paciente

. a pos1 1 1 ad de q ' . En ocasiones, el paciente expre . d "f . . .ue este se estrellara.

importa vivir o morir") Ot d sa m 1 erenc1a hacia la vida ( "No me . ros pue en mostrar arnb " ..

nr, pero al mismo tiempo temo morir"). iva enc1a ( Qu1s1era mo-Moderada: En estos casos, los deseos suicida , .

cuentes y apremiantes; existe un riesgo d f "d s son mas d1rectos, fre-suicidarse, ya sea de manera im 1 . e m1 o de que el paciente intente expresar su deseo en forma pasi:a~ s.1.';. ~ - premeditada. El. paciente puede "Mi familia estara me10 r si yo me ! ,,Y no me . despierte maana" 0

. munera La exp . , . puede variar desde una declarac1'0' b" , res1on activa del deseo

n am 1va ente ("Q no tengo valor") hasta la fra af1'rmac, "S. . u1s1era matarme, pero

d , 100 1 estuviera s g d no udana en matarme" El de . . d e uro e no fallar seo su1c1 a pued , '

dencia a correr riesgos innecesarios V . . ~ marn estarse por una ten-, anos pacientes cond ,

mov1 es a excesiva velocidad e 1 ucian sus auto-1 ntensa: En los casos graves 1osesdperanza ?~ que les sucediera algo.

' eseos su1c1das ti d aunque el paciente puede presentar demasiado re . . en en a ser intensos, tar suicidarse. Estas son algunas d 1 . ~a~do ps1comtor para inten-s~sperado .. . por qu no me deja~c ~~:~;~~-e~. t1p1.ca~:. "Me sien~o tan de-Solo tengo una salida: matarme" "T ' Es i~ulll, todo esta perdido. vivir, y ustedes no me dejan mori; ..... ~:g~o que de1.arme morir. No puedo lbrenme de este sufrimiento". ' ' porto v1v1r otro da. Por favor,

Aumento de la dependencia 'f

El trmino "dependencia" se cm lea , . cibir ayuda gua u orientac, , p aqu1 para designar el deseo de re-

' mn mas que el hecho real d . d d ~ersona. Los acentuados deseos de de end . . . . . c. ep~n er de otra s1onalmente en las descripciones J' . p denc1a han sido mclu1dos slo oca-.d c micas e la depres . . b

s1 o reconocidos y se les ha atrib .d . 1 n sm em argo, han u1 o un importante papel ( I'

nas interpretaciones psicodinmicas d I d . , e io og1co en va-1928) . La acentuada fijacin oral at;.ba d~pres1on ( Abraham, 1911; Rado, tes deprimidos incluye el tipo d d .1 u1 a p~r esos autores a los pacien-"dependientes". e eseos considerados generalmente como

. Dado que el aumento de la dependenci- h . . . c1ones adems de la d . , , a a sido atnbu1do a otras afec-d epres1on, se podna pregunta . , . . erario como una manifestacio' . 'f. r s1 esta JUSt1ficado con si-

n eJpec1 ica de la depr . , S b seos manifiestos de mayor dep d . es10n. e o servan de-. en encia en personas co f d agudas o crnicas y, por otra p t 1: d . n en erme ades fsicas ar e, a ependenc1a oculta o reprimida ha

En nuestro estudio no se incluy en la lista el grad d 1 d 0 e eseo de dependencia.

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30 / . A.1prc10s Cl11irn.1 de lo /Jeprrsi 11

sido considerada por mu1:hos teri1:os rnmo d factor 1:en1ral en 1:iertas afcL:-ciones psicosomticas como la lcera pi:ptirn. as 1:omo en el alcoholismo y otras adicciones. Sin embargo, yo opino que lus dc~eos frarn.:os. manifiestos e intensifi1:ados de ayuda. apliyo y aliento son ckmentos muy sobresalientes en tas etapas avanzadas de la depresin y forman parte de rnalquicr des-cripcin clni1:a de este sndromt:. E n otras afcc1:ioncs. d aumento de la dependencia puede ser variable y pasajero .

El deseo de recibir ayuda pare1:e sobrepasar la 11easidad real de ella ; es decir, a menudo el pa1:iente puede logra r su objetivo ~in ayuda. Sin em-bargo. rel:ibir ayuda pare1:e tener un significado emocional especial para el paciente, ms all de su importan1:ia prctica. y a menudo le produ1:e satis-

faccin, al menos temporalmente . Leve: El paciente, que normalmente era autosuficiente e independiente.

.-:mpieza a expresar el deseo de se r ayudado. guiado o apoyadll. Por ejemplo. un paciente que siempre haba insistido en conducir l mismo cuando iba en automvil con su esposa. empez a pedirle que rnndujera ella. Se senta capaz de conducir, pero en ese momento le agradaba ms que lo hiciera ella.

A medida que los deseos de dependen1:ia aumentan de intensidad, tien-den a desplazar a los impulsos independientes habituales del individuo. Este prefiere ahora hacer las cosas ;on alguien. en lugar de hacerlas solo. El de-seo de dependencia no pare1:e ser nicamenti: un productu secundario de lo' sentimientos de impotencia , inutilidad o fatiga. E l paciente anhela recihir ayuda, aunque reconoce que no la necesita ; ) cuando la recibe. )!.eneralmen-te experimenta cierta satisfaccin y disminuye su depresin.

Moderada: El deseo de l paciente de que otra~ personas hagan las cosas

'1

por l. le den instrucciones y lo tranquilicen es ms intenso. Si en la fase leve de su depresin experimentab

I )1

32 l . Aspectos Clnicos de la Depresin

Prdida del apetito

E hos casos ta prdida del apetito es el primer signo de una de-n mue ' d la depre

cesin incipiente, y su retorno puede ser el pnmer signo e . qu~ . , -~ , , . d eder Presentaron algn grado de d1smmuc1on del st0n esta empezan o a e . , . , 2 apetito 72 por ciento de tos pa~ie.ntes con depres1on mtensa y solo 1 por

ciento de los pacientes no depnm1dos. . Leve: El paciente puede nota r que ya no disfruta de sus comidas tan-

to como antes. Tambin es algo menor su deseo de comer. Moderada : El deseo de co mer puede faltar casi por completo, y el

paciente puede omitir alguna comida aun sin darse cuenta. . Intensa : El paciente puede tener que obligarse --o ser o?ltgado---. a

comer, y puede llegar a sentir aversin por la comida. Despues de vanas semanas de depresin intensa, la prdida de peso corporal puede ser con-siderable.

Trastornos del sueo

La dificultad para dormir es uno de los sntomas ms notables de la depresin, aunque tambin se presenta en una ~can proporc.in de enferm~s no deprimidos. Presentaron trastornos del sueno 87 por c1ent.o ~e los pa-cientes con depresin intensa y 40 por ciento de los no depnm1d.os. . .

Se han hecho varios estudios cuidadosos sobre el sueo en pacien-tes deprimidos. Los 'investigadores han obtenido slidas pruebas, basad~s en la observacin directa de los pacientes y en registros electroencefalogra-ficos durante la noche,, de que los pacientes deprimidos duermen men?s q.ue los testigos normales. Adems, los pacientes deprimidos presentaron 111qu1e-tud y movimiento excesivos durante la noche . .

Leve: El paciente informa que se despierta de unos cuantos mmutos a media hora antes de lo usual. En muchos casos, puede relatar que, aun-que antes dorma profundamente hasta que sonaba el despertador, ~hora se despierta varios minutos antes de que esto suceda. Algunos pacientes presentan el trastorno inverso : duermen ms que de .costumbre. .

Moderada: El paciente se despierta una o dos horas antes de lo ha~.tual, y con frecuencia informa que su sueo no es reparador. Ademas.

- f' 1 T .... b.' de desper-parece pasar ms tiempo en un sueno super 1cta .11 ' ten ~ue , . ara tarse despus de dormir tres o cuatro horas y necesitar un h1pnot1co .P volver a dormirse. En algunos casos, el paciente tiende a dormir demasiado, quizs hasta doce horas al da. .

. d ' d dormtr Intensa: Con frecuencia , el paciente se despierta espues e slo cuatro o cinco horas y no puede volver a dormirse. En algunos casos. los pacientes afirman que no han dormido nada y que se han pasado la no-che .. pcn ~ando" . No ob~ t a n1r : l'111no 'r11ala11 o : wald y colabs. (19.63~, ~~ Jf1)bJbk q tu: r: n l J l1J.1d h .1\ .Jll d .1 1 m.J , l 'll pc~ t " '1.d11 1,ntl' buena r.ir1c de 11e m'l.1

2. Sintomato/oga de la Depresin 33

Disminucin de la libido

Presentaron alguna disminucin del inters en el sexo, ya fuera de na-turaleza autoer~tica o heterosexual, 61 por ciento de los pacientes deprimi-dos y 27 por ciento de los no deprimidos. La disminucin de la libido tu-vo su mayor correlacin con la disminucin del apetito y del inters en otras personas y con el abatimiento del estado de nimo.

Leve: Hay generalmente una ligera disminucin del deseo sexual espon-tneo Y de la respuesta a los estmulos sexuales. Sin embargo, en algunos casos de depresin leve el deseo sexual parece estar aumentado.

Moderada: El deseo sexual est marcadamente disminuido y slo res-ponde a estmulos intensos.

Intensa: Se ha perdido toda sensibilidad a los estmulos sexuales, y el paciente puede sentir una profunda aversin por el sexo.

Fatigabilidad

Presentaron un aumento del cansancio el 79 por ciento de los pai:.:ien-t~s deprimidos y slo el 33 por ciento de los no deprimidos . Algunos pa-~.'entes ~arecen experimentar este s.:torna como un fenmeno puramente f1s1co : Sienten pesadas las extremidades o corno si su cuerpo pesara ms. Otr?s expresan. la fatigabilidad como una prdida de bro o de energa. El paciente se quea de que se siente "flojo", " agotado", ''demasiado dbil pa-ra moverse" o "exhausto".

A veces es difcil distinguir la fatigabilidad de la falta de motivacin Y de los deseos de evasin. Es interesante observar que la fatigabilidad est m~s relacionada con la falta de satisfaccin (0.36) y con la actitud pesi-mista (0.36) que con otros sntomas fsicos o neurovegetativos corno la prdida del apetito (0.20) y los trastornos del sueo (0.28). Su correla-cin con la falta de satisfaccin y con la actitud pesimista sugiere que la situacin mental puede ser un factor importante en la sensacin de cansan-cio del paciente; por supuesto, tambin debe tenerse en cuenta la posibili-da~ de que suceda lo contrario, es decir, que el cansancio influya sobre la actitud mental.

\btgunos autores han concebido la depresin como un "sndrome de ago.tamiento" debido a la notoriedad de la fatigabilidacl; sugieren que el Paciente agota sus energas durante el periodo anterior a la iniciacin de la depre.sin, y que el estado de depresin representa una especie de hi-bernacin, durante la cual el paciente acumula gradualmente una nueva re-serva de energa. En algunos casos, la fatiga es atribuida al trastorno del sueo,' Contrn esta teora est la observacin de que aunque los pacientes duerman ms mediante el empleo de hipnticos, rara vez disminuye la sen-sacin de fatiga . Es interesante observar, ad~ms, que la correlacin entre

34 / . . A specw1 C lni

.~' f '

\ 1

cr de la Depresin 3 /. Aspectos 1111 cos . . Todos murieron anoche" .

ddo El mundo esta vac10. . . 1 10 nada. Todo se ha per i . . . b. , t muerto; esto ocurrio en e

1 , . te cree que el tam ien es A veces, e pacien . depresin intensa. . por ciento de los pacientes con . . . anos es particularmente comun en

La preocupacin por los propios or~ d les falta algn rgano o . ntes se queian e que .

el delirio nihilista. Los pac1e , frases como "Me han qu1ta-de que les han quitado todas las v1s~eras, ycon soy ms que un cascarn

1 O. n el hgado y los intesunos. a no do e coraz vaco" .

Delirios somticos . . t deteriorando el cuerpo o que tiene al-

El paciente cree que se le es . ciento de los pacientes con . d d rabie Veinticuatro por .

guna enferme a incu . . 1 , . lterac10 n fsica y 20 por cien-., . , " teman a guna a ' depres1on intensa creian que 1 L . delirios somticos son expre-, d nfermedades morta es. os 'bl

to cre1an pa ecer _e , . . .. "No puedo comer. Tengo un horn e sados en declaraciones como estas . f . . n no pueden digerir la co-

b L testinos no me unc1ona , sabor de oca. os m 1 b bloqueado'" "Tengo obstruidos .d " "N puedo pensar; tengo e cere ro ' . . , d

m1 a ' . o . d asar". La siguiente afirmac1on e un los intestinos; la c~m1da no p~e -~ p d padecer una grave anormalidad: paciente est relacionada co~ a i ea e "No he dormido nada en seis meses" .

Delirio de pobreza a de la excesiva

. Los delirios de pobreza parecen ser una consecuenc1 . 'd . U

Preocupacin por el. dinero que manifiestan los pacientes d~eperr1om1 . Dose. qu~

. t "Ya no tengo in l. paciente rico puede que1arse amargamen e .. d . h .. s?" Muchos au-vivir ahora? Quin va a comp~ar la comida e i:ms 11; s~ ~iste de hara-tores han descrito la incongruencia de un hombre neo qu pos y se dedica a pedir limosna o comida. . . b , debido

En nuestro estudio no se investigaron los delmos de po reza: dT 1 a que la elevada proporcin de pacientes de escasos recursos hacia i ic1

. . d b d \a pobreza verdadera . distinguir el dehno e po reza e . R e ( \ 942) Cerca de la mitad de los 99 enfermos estudiados por enm .

. . e ta y nueve de ellos teman tenan delirios corno parte de sus ps1cos1~ . ua~efnl -. de otras personas.

. . tar baJO la in uencia delirio de persecus1on o creian es b . d uno de estos delirios.) (No se informa cuntos pacientes ~~esenta an. ca . a , . constituidos prin-En 25 pacientes se encontraron dellflOS depresivos up1cos . d estar muer-

. d 1 acin y la creencia e cipalmente por autoacusac1ones, auto e~a u rt 1 Los delirios fueron ms to de sufrir cambios corporales o de ser IQlllO a '. t ) En los pacientes

' d . dad ( 72 por cien o . comunes en el grupo e ~-ayor e . . . . . 1 . nte en ideas de pobreza, mayores de 50 aos, el deltno cons1stia ~nn~:i me era de ser envenenado de ser destmido o torturado de alguna orn e man ' o de ser contaminado con excrementos.

1 i

2. Sintomato/oga de la Depresin 37

ALUCINACIONES

Rennie encontr que el 25 por ciento de sus pacientes tenan alucina-ciones. Estas fueron ms frecuentes entre los que padecan depresiones re-currentes. He aqu algunos ejemplos de los diversos tipos de alucinaciones: "Habl con Dios"; "O que me decan ' tu hija ha muerto'"; "O voces en mi estmago"; "Vi la estrella de Navidad"; "Vi y o a mi madre muerta" ; "O voces que me dijeron que no comiera"; "Unas voces me ordenaron andar hacia atrs"; "Vi y o a Dios y a los ngeles"; " Vi a mi padre muer-to" ; "Caras de animales en la comida"; "Vi y o animales"; "Vi personas muertas"; "O las voces de mi hermano y de otras personas muertas"; "Vi a mi marido en su atad"; "Una voz me dijo: 'No te quedes con tu mari-do'"; :'Vi serpientes y negros"; "Vi a dos hombres cavando una tumba".

En nuestro estudio, encontramos que 13 por cienio de los pacientt:s p sicticos con depresin intensa aceptaron haber odo voces que los con-denaban. Este fue el tipo ms frecuente de alucinacin .

EXAMEN CLINICO '

ASPECTO

Los psiquiatras que intervinieron en nuestro estudio calificaron la in-tensidad de determim1das caractersticas clnicas en los pacientes depr .mi-dos y en los no deprimidos. Muchas de esas caractersticas podran ~~r con-sideradas signos, pues fueron apreciadas mediante la observacin directa de Jos pacientes y no por sus propias descripciones. Otras fut:ron valor~~as basndose tanto en los informes verbales de los pacientes como en la, ~bservacin de su conducta. Algunas de estas caractersticas clnicas se super-ponen a las descritas en la seccin anterior. Este estudio en particular per-mite comparar la frecuencia de los sntomas registrados por los pacientes en la lista que se les proporcion con la observada en los exmt:nes cl-nicos.

El grupo estudiado estuvo formado por los ltimos 486 de los 966 pacientes descritos en la tabla 2-2. La tabla 2- ~ mucstra la distribucin de las caractersticas clnicas entre los pacientes no deprimidos o ~1 de-presin leve, moderada o intensa.

En la mayora de los casos, la depresin puede se r diagnosticada por inspeccin ( Lehmann, 1959). La expresin triste y melanclica acompaa-da de retardo psicomotor o de agitacin es prcticamente patognomnica de la depresin . Por otra parte, muchos pacientes ocultan sus sentimientos desagradables tras un semblante alegre ("depresin sonriente") y puede ser necesario realizar una entrevista muy cuidadosa para hacer que aparezca la expresin afligida .

El rostro muestra los signos caractersticos de la tristeza : Las comi-suras labiales estn curvadas hacia abajo, el ceo esta fruncido, las lneas

~t !1t ' i'. l !l j t ~ :\ll ' :, .. ,

1

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, 38 )' ( '/11icos cit' lo {)t'f'rt' .tll l. A .lpt'CllH Tabla 2-8

FRECUENCIA DE LAS CARACTERSTICAS CL~ICAS EN PACIENTES CON DIVERSOS GRADOS DE DEPRESION (11 = 486) 1

Pro fundidad de la depresin Caracterstica clnica Ni11guna Leve Moderada Intensa

(%) (%) (%) (%) Cara triste 18 72 94 98 Postura encorvada 6 32 70 87 Llanto durante la entrevista 3 11 29 28 Lenguaje: lento, etc. 25 53 72 75 Animo abatido 16 72 94 94 Variacin diurna del nimo 6 13 37 37 Deseos suicidas 13 47 73 94 Indecisin 18 42 68 83 Desesperanza 14 58 85 86 Sensacin de incapacidad 25 56 75 90 Culpa consciente 27 46 64 60

rdida de inters 14 56 83 92 alta de motivacin 23 54 88 88 atigabilidad 39 62 89 84 rastornos del sueo 31 55 73 88

33 61 88 P~rdida del apetito 17 52 Es~.reimiento 19 26 38

\. ) ' =-- nmero de pacirupo con depresllln mtensa. p por ciento de los no depnm1 os. n e g . . 1 lJ8 H ciento ele los pac ientes. sentahan esta caractens11ca e pl

2. Sintomatologa de la Depresin 39

RE TARDO PsrroMoToR

El signo ms not a ble de una depresin retardada es la disminucin de la actividad espontnea. El paciente tiende a permanecer en la mism po-sicin ms tiempo que el habitual y a empicar un mnimo de gestos. Sus movimientos son lentos y deliberados, como si le pesaran el cuerpo y las extremidades. Anda lentamente, con frecuencia encorvado. y arrastrando los pies. Observamos estas caractersticas posturales en e l 87 por c iento de los pacientes con depresin intensa.

El paciente ha bla poco y con menos naturalidad. No 1111c1a una conver-sacin ni dice nada espontneamente, y cuando se le pregunta, responde con pocas palabras. En algunos casos ,_ el habla disminuye nicamente cuando se comenta un tema doloroso para el paciente . A menudo, el tono de su voz es bajo y unifurmc. Es tas caractersticas vocales fueron observadas en el 75 por ciento de lo~ pacientes con depr~sin intensa.

Los pacientes con mayor retardo psicomotor pueden dejar sin termi-nar las frases que inician . Pueden contestar a las preguntas con gruidos o gemidos o, en los casos ms intensos, quedar mudos. Como seala Lewis, a veces es difcil distinguir la escasa conversacin de un paciente deprimido de la de un esquizofrnico paranoide bien conservado y suspicaz . En ambas afecciones puede haber pausas, vacilaciones, evasivas, interrupciones y la-conismo, por lo que el diagnstico tiene que basarse en otra~ observacione~ so_bre el contenido y la conducta.

En las depresiones intensas. el paciente puede presentar signos de un sndrome que ha sido llamado estupor o semiestupur ( Hoch, 192 J ) . Si se le deja solo, puede permanecer prcticamente inmvil, ya sea de pie, sen-tado o acostado. Rara vez. si acaso, presenta la flexibilidad cerea de la catatonia o algn signo de obnubilacin mental. El grado de respuesta a lo~ estmulos vra de un paciente a otro. Algunos responden a esfuerzos sos-tenidos del examinador por establecer comunicacicn con e llos : otros si-guen ensimismados. Al interrogar a varios de estos ltimos cuando ya se haban recuperado de 'su depresin, me informaron que durante el examen .~ lnico haban experimentado sentimientos y pensamientos. pero se haban sentido incapaces de expresarlos de un modo u otro.

En casos extremados, el paciente no come ni hehe aunque se le insis-ta . Si se le pone la comida en la boca. puede dejarla ah hasta que alguien

~ la extrae. y en esas ,.rcu':l .. ' incias hay que alimentarlo mediante una son-.:, gas1.-1ca para mantenerlo vivo. En al!;!unos casos. el paciente no defeca

es necesa rio extraerle las hece~ manualmente o mediante enemas. La sali-1 se le acumula y le escurre ae la hola. Pesta1iea con poca frecuencia y

1uede sufrir ulceraciones corncal,!s. Ble.uler ( 19 J I ) desnihi la trada mclancr'ilic

1

. ..

'

40

\.

A specto.\' Clnicos de la Depresin /.

. una inhibicin del proceso mental. d das sobre s1 hay o no . . 1 h. hay muchas u . to sigue activo -o me uso 1perac-

que el pensam1en . . . . Lewis ( 1934) cree . . . d 1 h bla Adems, pruebas ps1colog1cas nu-, do este mh1b1 a e a . d 1 d 1 tivo- aun cuan . . bloqueo importante e proceso e

. h~n logrado mostrar mngun nuc1osas no pensamiento.

AGITAC I N

ante aclivi- . . . . 1 del aciente agitado es su mees .

La caractenst1ca pnnc1pa P. . e 'l sentado sino que se mue-quieto nuentras s ' b dad No puede permanecer .. . n de inquietud y pertur a-

. 1. na . Da una sensac1 ve constantemente en a s1 . . d el pauelo tirndose de la ropa, . . d . t manos estru1an o ' 1 . b

cin retorc1en ose as ' . do tos dedos. Puede frotarse a ca e-. . d . y cruzando v desc ruzan .

pelhzcan ose, . . sta lacerarse la piel. za u otras partes del cuerpo ha 'e la silla muchas veces para \t puede levantarse u Durante la consu a, h ede abandonar la cama con recorrer la habitacin . Durante \asdnoc es\' d~u a otro. Le resulta tan difcil

.. ntemente e un s t frecuencia y andar mcesa . . omo permanecer quieto. u ag1 a-dedicarse a una actividad constructiva c. " dos y gruidos. Acosa a los

. .. b. or frecuentes quep cin se mamllesta tam ien p . t pidindoles que lo tranqu1-

' d.' os a las enfermeras y a otros pac1en es me 1c ,

t conteni-licen. . . t d y angustia concuerdan con e Las sensaciones de mqu1e u .. Por u hice eso? Dios mo, qu va a

do de su pensamiento . Se l am~~ta &. qu; est a punto de ser asesi_n ~? o ser de m? Ten piedad de m1 . Cree t. os Es insoportable" . Gnta No

G. "Ya no tengo mtes m " Grue enterrado vivo. ime l'b nme de cste sufrimiento . 1 p favor 1 re " Puedo soportar el do or. o r , . or'1r Por favor d1enme monr .

. '\" s ' lo quiero m ' 1 "Ya no tengo casa m fama ia .. del aciente retardado parece gira~ a.

El contenido del pensam1c_nto p t mientras que el paciente . . . asiva con su suer e, . . . .

1 ,

rededor de una res1gnac1on p . . que prev. La agitac1on pa-tolerar \as torturas d . .. 0 agitado no puede aceptar o . to por esquivar su inminente per ic10 . .

rece representar un desesperado mten

, !

" .

1 f

Captulo 3 Evolucin y Pronstico

LA Dl;PRESION COMO ENTIDAD CLINICA

En el captulo anterior se habl de la depresin como un concepto o sndrome psicopatolgico, y se examin el conjunto de caractersticas clnicas y de fenmenos patolgicos que puede presentar en un momento dado. En este otro captulo, se estudia la depresin como una entidad clnica individual (como la reaccin maniacodepresiva o la reaccin depresiva neur-tica) que tiene ciertas caractersticas especficas relacionadas con el transcurso del . tiempo: iniciacin, recuperacin y recurrencia. Como entidad clnica o tipo de reaccin, la depresin tiene muchas caractersticas sobresalientes que la distinguen de otras afecciones clnicas como la esquizofrenia, aun cuando estas otras afecciones pueden ir asociadas a elementos depresivos. La conste-lacin depresiva como acompaante de otras entidades nosolgicas no ser descrita en este capitulo, sino ms adelante, en relacin con su asociacin con la sintomatologa esquizofrnica en los padecimientos esquizoafectivos.

Entre las caractersticas importantes de la depresin como entidad clnica estn las siguientes : Hay generalmente un p1incipio bien definido, una progresin en la intensidad de los sntomas hasta que el padecimiento alcanza su punto ms bajo, y despus, una progresiva regresin (mejora) de los sntomas hasta que termina ese episodio; las emisiones son espon-tneas, el padecimiento tiende a recurrir, y entre uno y otro ataque el paciente 110 presenta sntomas depresivos.

IMPORTANCIA DE LA EVOLUCION Y DEL RESULTADO FINAL

Los aspectos evolutivos de la depresin han sido objeto de numerosas . 1-., estigaciones desde la poca de Kraepelin. La informacin adecuada sobre , l!volucin de la depresin a corto y a largo plazo es importante no slo ., a su manejo prctico, sino tambin para comprender la psicopatologa

;>ara valorar los mtodos especficos de tratamiento. Antes de la aparicin 'J los agentes teraputicos especficos -tratamiento electroconvulsivo JF.C) y modi- yo " hbon

1

1 1

\

\22 11. Tratamiento de la Depresin

MECANISMO DE ACCION

'be una gran variedad de teoras so-Kalinowsk y y Hoch ( 196 \ ) descn n , n no se ha aclarado dicho

. , del TEC Aunque au te bre el mecanismo de acc1on . d. descartar muchos factores qu~ .n s

. mo de accin, se han pod1 o . , de \os efectos terapeullcos, mecams t en la producc1on .

. eran considerados importan e~ . traccin muscular, las reac~1.one~ su-la anoxia la hipercapma, la con 1 nas y otras mod1f1cacmnes.

como ' . , perifrica de cateco ann , les la secrec1on prarrena ' (H lmberg) TEC 1

bioqumicas de la sangre . o ~e ora provocada por el a os Con frecuencia se atribuye la l . - central manifestados por \a

1 sistema nervioso ' h prue-cambios que ocasiona en e . 'ntelectual; sin embargo, no ay

. , del EEG y el detenoro ' retardac1on 1 , d d convu s1va bas de que sea as1. d 1 roduccin de act1v1 a

La eficacia del TEC depende e ~ ~ratamiento subconvulsivo y la es-en el cerebro. Se ha demostra~o qu;ele encfalo no tienen ning~ . valor te-timulacin elctrica no co~vuls1va d ue la reduccin de la act1v1dad c:on-

, . Adems se ha informa o q . d. mentas anticonvuls1vos rapeut1co. ' . . . , n previa de me 1ca . . , d

1 . a mediante la admm1strac10 e . tras que la intensihcac1on e vu s1v , t' del TE m1en , au disminuye el efecto terapeu.1~ d la1a~tes musculares y oxigenac1on -

d el aux10 e re dicha activ1da con , . (Holmberg). menta los efectos terapeu,t1cos

Captulo 8

Psicoterapia

REVISION DE l.A LITERA TURA

En su libro Manic-Depressive Disease, Campbell ( 1953) sugiere los siguientes pasos en la psicoterapia de la psicosis maniacodepresiva:

1 Primer paso - Diagnstico apropiado: Debe hacerse un diagnstico j. preciso e iniciarse un tratamiento positivo. El mdico no puede tranquilizar a su paciente si l mismo no est convencido. En ausencia de trastornos fsicos o de laboratorio y si hay suficientes trastornos vegetativos, "no hay en medicina ningn diagnstico tan seguro como el de psicosis maniacode-presiva".

Segundo paso - Explicacin de los sntomas somticos: El mdico debe dar al paciente una explicacin fisiolgica de sus sntomas somticos. Este conocimiento y Ja confianza que proporciona ayudan a obtener la coope-racin del paciente y a tranquilizarlo.

Tercer paso - Eliminacin de los factores ambientales precipitantes o agravantes: El mdico debe conocer Ja historia detallada del paciente y to-das las circunstancias que hayan podido favorecer la aparicin de Ja depre-sin. Puede ser necesario entrevistar a las personas relacionadas con l para determinar qu situaciones ambientales perturbadoras pueden estar bloquean-do sus esfuerzos por tranquilizarse.

Cuarto paso - Combatir la escrupulosidad : El mdico debe hacer ver al paciente que su excesiva escrupulosidad proviene de sentimientos internos de culpa, de una conciencia demasiado estricta y de agudos sentimientos de inseguridad, y debe inducirlo a que espere menos de s mismo, se desprenda de su anhelo de xito y adopte una actitud ms indiferente hacia la vida. Es-tos cambios, que pueden lograrse mediante la introspeccin, la lgica y el razonamiento, pueden no slo ayudar a aliviar la enfermedad actual, sino tambin prevenir reacciones depresivas futuras .

Quinto paso - Psicoterapia: Adems de la reeducacin, la tranquilizacin Y las explicaciones, Campbell recomienda dejar hablar al paciente. El m-

1 dico puede explicarle tambin que su padecimiento cede espontneamente y q..., liega, a cu,me.

124 11. Tratamiento de la Depresin

Sexto paso - Explicaciones a los familiares y amigos : Debe explicrseles que "el paciente tiene una enfermedad bien conocida que se manifiesta por depresin, indecisin, accesos de llanto, etc.", que esa enfermedad requiere reposo y tranquilidad, y que el paciente debe evitar todo lo que aumente su tensin y su ansiedad.

Sptimo paso - Reposo y tranquilidad: El objetivo de los seis pasos an-teriores es preparar al paciente para que descanse, se tranquilice y deje reposar su sistema nervioso. Debe enscrsele a relajarse y a apreciar la im-portancia del reposo para su sistema nervioso hipersensible, pues el traba-jo parece ser un fenmeno compulsivo en el maniacodepresivo.

Octavo paso - Terapia ocupacional: Las actividades manuales alivian la ansiedad, estimulan la iniciativa y la imaginacin y producen una sensa-cin de satisfaccin. Es mejor que el paciente descubra su propia aficin. en vez de que el mdico se la asigne.

Noveno paso - Biblioterapia: Debe animarse al paciente a que lea para descansar o distraerse ms que para mejorar su intelecto o su personalidad; Campbell indica que no debe esperarse mucho beneficio de la lectura de obras de naturaleza espiritual o religiosa.

En un artculo sobre la dinmica y la psicoterapia de la depresin, Wil-son ( 1955) seala que cuando se altera el riecesario equilibrio de la perso-nalidad, se establece una "secuencia necesidad-satisfaccin", cuya interrup-cin ocasiona ansiedad. Si sta no puede ser satisfecha por el objeto real que se busca, es comn que aparezca la introversin como actividad substitutiva, y esa introversin produce una depresin temporal o prolongada. Las perso-nas propensas a presentar depresiones exageradas muestran en su infancia una necesidad especial de la aprobacin de los dems, y durante su juven-tud desarrollan una tcnica para la obtencin de dicha aprobacin, en vez de una sensacin de autovaloracin o autoestima. Cuando esa tcnica falla. el paciente se encierra en s mismo y se siente deprimido.

Wilson recomienda lo siguiente: ( 1) el terapeuta debe mostrar que acepta al paciente, a pesar de que ste lo rechace; 12) debe mostrarse al pa-ciente cmo busca continuamente la aprobacin de los dems, cmo le ha fallado esto y cmo se ha encerrado en s mismo; ( 3) el terapeuta debe en-searle al paciente cmo ser franco y sincero; y ( 4) el terapeuta debe apo-yar al paciente en el uso de mtodos ms directos de autoexpresin.

En su libro Mental Depressions and Their Treatment (1957), Kraines subraya, como Campbell, la base fsica de la enfermedad maniacodepresiva, pero considera indispensable la psicoterapia para acortar la enfermedad, ali-viar el sufrimiento del paciente y evitar complicaciones. El tratamiento debe individualizarse segn cada paciente y la fase de su enfermedad, y pued.e incluir medicamentos, psicoterapia, orientaciones directas y medidas de hi giene fsica. A diferencia de Campbell, que opina que el reposo y la trao quilidad son las metas principales y sugiere restringir los contactos sociales Kraines cree que debe alentarse la actividad social. Los dos autores concuer

).

8. Psicoterapia 125

dan. en que en los casos leves el paciente evolucin . habitual, y sugieren la atencin institucional 1 T a me1or en su ambiente extrema. Tanto Kraines como Cam b 11 by e EC: cuando hay agitacin formacin al paciente" es decir d p e _su rayan la importancia de la "in-dad, insistirle en que ~e cur , ' e explicarle la naturaleza de su enfennc-base fsica . Ambos aconse1an~nfa y asegurarle que su enfermedad tiene una

, 1 ormar a los familia d J . esta realmente enfermo a pesa d res e paciente que ste que as lo demuestren. ' r e que no haya pruebas mdicas objetivas

La psicoterapia incluye: ( 1 ) la trada b , . . y pla!!.;_(2) utilizacin de la personal"d d d 1 asu;a. ~~pre_ns1Q_n -~~anza

1 d 1 a e medico ( 1 , --so o e los conocimientos tcn . . . e exito depende no blec:er relacin con el paciente ;c:~'3 ~l~~s t~~b1en ~e la posibilidad de esta-tars1s, manejo de los sntomas, ~rinci ios ~uat~o. niveles de psicoterapia-ca-fundo de la personalidad y (4) . p . , e h1g1ene mental y anlisis pro-

ed , onentacmn teraputic ( 1 . pu e ser de gran valor pero d be . a e conseo directo 1 ' e usarse cou d1sc ' d as necesidades de cada paciente). rec1on, e acuerdo con

Ayd, en su libro Recognizin h recom~enda (como Campbell y K;ai~:S Depressed _P~tient ( ~ 96 J ) ' tambin ' .paciente que su enfennedad t. ) que el -~ed1co empiece por decirle iene una causa f1s1c este autor que es importante an 1 . . a y que mejorar. Opina

1 1mar a paciente y 1 . vencer o de que no trate de h , que e medico debe con-que el fracaso nicamente ref acer, cosas que pueden resultarle difciles ya

orzara su sentirnie t d ' pa. Ayd opina que "no se ga d n e mcapacidad y de cu!-. . . na na a con co d aspectos ps1cologicos de la f d " . mpren er mtelecrualmente los

l. . en enne ad ' aunque se- I . ana izar y, s1 es posible 1 . na a que es importante . ' e immar los factores . . .

paciente pueda mane1ar proble . 1 prec1p1tantes, para Lilie el h , mas s1m1 ares en el f 1 A f mue os medicas no parecen tener u uro. yd afir.roa que

rales de una depresin y se d . en cuenta la evolucin y la duracin natu . esaruman cuando la . -

ciente empeora. Sugiere que el 'd h respuesta es lenta o el pa-. me ico aga que la f- T 1 paciente deprimjdo ayuden y 1 bo ~mi ' Y os amigos del los familiares debidamente inf coa dren en el tratamiento de ste. Cree que

r orma os pueden ayud 1 . ico a seguir las instrucciones del ' d h ar a paciente rnelanc-c me 1co acer los c b. b. esanos y reforzar su de d , . am . ios am ientales ne-

1 seo e recuperarse. Ayd dice que es indispensable ue la

se tranquilice, lo cual slo puede lo rar~e p~rsona deprimida descanse y ~os, ya que el paciente deprimd g -. d cambiando su actitud y sus hbi-un 1 o, guia o por model 1 pu~to y por sus sentimientos de cul , os que e mismo se ha de f t pa tiende a n a 1ga Y nerviosismo. ' egar sus sensaciones

, . Arieti ( 1962) afirma que "La de ., perdida de un ingrediente normal de la p:~~on ~s . ~ .. u?. reaccin ante la que reorganizar su pensamiento "e 1 . ps1colog1ca . El paciente tiene nen t . . , " n conste ac1oncs dif t . .

nsteza . La depresin . b 1 eren es, que no ocas10-pa d. . cam ia os procesos d 1 . ra ismmuir la cantid1d de p . e pensamiento, al parecer ld ' ensam1ento "c 1 b 1 ad de sufrimiento". on e 0 Jeto de reducir la can-

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) 126 11. Tratamiento de la Depresin

Arieti distingue una "depresin demandante" y una "depresin autoin-culpadora". En una depresin demandante, el paciente se hace dependiente de otra persona dominante, y pide ms y ms a medida que siente ms ca-rencias. La depresin autoinculpadora es un intento por recuperar la perdi-da relacin con la persona dominante por medio de la expiacin, por un me-canismo de culpa, expiacin e intento de redencin.

En los casos de intensidad moderada, Arieti sugiere que el terapeuta modifique el medio que rodea al enfermo, especialmente su relacin con la persona dominante, que reduzca sus sentimientos de culpa, responsabilidad, fracaso y prdida, y que no permita que los pensamientos depresivos aumen-ten hasta un estado general de depresin.

En un artculo sobre la psicoterapia de los estados maniacodepresivos, Gibson ( 1963) destaca dos problemas tcnicos: El terapeuta debe reconocer la dificultad del paciente para establecer una relacin en la que pueda haber una comunicacin significativa. El paciente tiende a remodelar los comen-tarios e interpretaciones del terapeuta en su propia y predeterminada forma de percibir las relaciones. Puede esperarse que esta "constelacin" reapare-cer una y otra vez "a modo de resistencia". Puede ser til que el terapeuta objete la opinin del paciente para introducir nuevos puntos de vista.

El terapeuta debe evitar el papel complementario que la personalidad del paciente le asigna mientras ste trata de ganar su aprobacin. (Es posi-ble que el paciente se d cuenta de sus tendencias manipulativas, pero el papel defensivo de stas suele ser inconsciente. Forman parte del mtodo ha-bitual del paciente para tratar con los dems.) Quiz sea necesaria la inter-vencin activa del terapeuta, y que ste sea ms autoritario. Las interpreta-ciones pueden hacerse en forma de afirmaciones enfticas. Un resultado de-seable es que el paciente vea el anlisis como una nueva experiencia humana.

Regan ( 1965 )., en su artculo "Brief Psychotherapy of Depression", habla de las "tcticas" ("conjunto circunscrito de procedimientos dirigidos haia una meta tctica especica") y preconiza los siguientes procedimien-tos tcticos en la psicoterapia de la depresin:

1. Proteccin del paciente. El terapeuta debe prever los efectos de sus esfuerzos teraputicos y el riesgo de suicidio del paciente.

2. Necesidad de una exploracin preparatoria. Dado que el conven-cimiento de no tener esperanza es una caracterstica ~niforme de la depre sin Y conduce al negativismo respecto a los esfuerzos teraputicos, el tera peuta debe llevar al paciente a la actividad teraputica mediante un interro-gatorio directo y en~rgico.

3. Interrupcin del ciclo de rumiacin. El psicoterapeuta prohibe al pa ciente emprender actividades en las que fallara y lo limita a una esfera de accin en la que est seguro de que tendr xito. .

4. Empleo de la fisioterapia. Para que sta sea duradera, hay que eh minar al mismo tiempo los factores que condujeron a la depresin.

5. Iniciacin del cambio d