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Diagnostico y tratamiento de tromboembolia pulmonar Masiva
Congreso de la AAMRMar del Plata, Argentina
Octubre del 2014
Julio SandovalInstituto Nacional de Cardiología
Ignacio ChávezMexico
232 (22.4)132 (12.7)Total (1032)
53 (35.8)29 (19.5)Other (148)
76 (23)44 (13.3)32 (9.7)CHD (330)
61 (21.3)35 (12.3)Valvular (283)
42 (15.5)24 (8.8)18 (6.6)Ischemic (271)
TotalNon
massiveMassiven
Pulmonary Embolism n (%)Diagnosis
36 (12.7)
100 (9.6)
26 (16.2)
Chest 2006; 129: 1282
OCURRE EN LAS PRIMERAS HORAS !!
La muerte en TEP aguda masiva ocurre por falla ventricular derecha….
Major Pulmonary Embolism: Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour
of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism. Kenneth E. Wood, Chest 2002; 121: 877
Efecto de la disfunción ventricular derecha en la mortalidad a corto
plazo
Kreit JW, Chest 2004
Sobrecarga Aguda de Presión
Fisiopatología de la FVD
IT
Disfunción VD
Dilatación VD
Distensibilidad VI
Precarga VI
GC Derecho PresiónPerfusiónCoronaria
Tensión VO2
Isquemia
Presión VD
Gasto Cardíaco
HipotensiónArterial
Vlahakes GJ, et alCirculation 1981.
LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO ES EL PRIMER PASO !!
En el manejo de la TEP aguda…..
Angiotomografía pulmonar
TEP AGUDA MASIVATRATAMIENTO
European Heart Journal 2014doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Sobrecarga Aguda de Presión
Tratamiento de la FVD – TEP Alto riesgo
IT
Disfunción VD
Dilatación VD
Distensibilidad VI
Precarga VI
GC DerechoPresiónPerfusiónCoronaria
Tensión VO2
Isquemia
Presión VD
Gasto Cardíaco
HipotensiónArterial
Wood KE, Chest 2002; 121: 877European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.
Sobrecarga Aguda de Presión
Tratamiento de la FVD – TEP Alto riesgo
IT
Disfunción VD
Dilatación VD
Distensibilidad VI
Precarga VI
GC DerechoPresiónPerfusiónCoronaria
Tensión VO2
Isquemia
Presión VD
Gasto Cardíaco
HipotensiónArterial
Wood KE, Chest 2002; 121: 877European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Disminución de la poscarga Trombolisis
Trombolíticos disponibles
Circulation 2011; 123: 1788
Rápida resolución del trombo
Disminución de la presión pulmonar
Circulation 2011; 123: 1788
Total pulmonary resistance after fibrinolytic therapy for pulmonary
embolism (data from controlled trials, A Torbicki J-P Bassand)
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12hours
TP
R (
% o
f th
e initia
l valu
e)
tPA 100 mg/2h
SK 100 000 UI/h, 12h
SK 1.500 000 UI/2h
UK 4400 UI/kg/h, 12h
tPA 0.6 mg/kg, 15 min
Beneficio hemodinámico potencial a largo plazo
Circulation 2011; 123: 1788
Los trombolíticos
• Beneficios potenciales– Mas rápida resolución de síntomas (dolor,
disnea, estrés)– Estabilización de función cardiovascular sin
necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor– Reducción de daño VD, mejor tolerancia al
ejercicio, previene recurrencia y aumenta la probabilidad de supervivencia
• Daño potencial – Hemorragia fatal o incapacitante (HIC)– Hemorragia menor que resulta en prolongación
de hospitalización y necesidad de transfusión
Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism.
A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744
11 Estudios; 748 pacientes Comparado con Heparina, la Trombolisis: Reducción NO significativa en Muerte o
Recurrencia (6.7 % vs 9.6 %; OR 0.67, 95% CI 0.40 – 1.12)
Aumento no significativo de sangrado mayor (9.1% vs 6.1%; OR 1.42, 95% CI 0.81 – 2.46)
Aumento significativo en sangrado menor (22.7% vs 10%; OR 2.63, 95% CI 1.53 – 4.54)
Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism.
A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744
1.98 (1.00-3.92)15/126 (11.9)28/128 (21.9)Sangrado Mayor
0.47 (0.20-1.10)16/126 (12.7)8/128 (6.2)Muerte
0.61 (0.23-1.62)9/126 (7.1)5/128 (3.9)Recurrencia
0.45 (0.22-0.92)24/126 (19)12/128 (9.4)Recurrencia o muerte
OR(95% CI)
Heparinan/N (%)
Trombolisisn/N (%)
Desenlace
Análisis de los estudios que incluyeron TEP Masiva
Susan Wan, et al. Circulation 2004
Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: Saves lives but
underusedStein P and Matta F. Am J Med 2012; 125: 465-470
Trombolíticos en TEP aguda
• La decisión de utilizar TT en TEP depende del juicio del clínico en su valoración de la severidad, pronostico y riesgo de sangrado
• Todo paciente debe tener rápida estratificación• Al utilizarlos: • Se recomienda administración venosa periférica • Se recomiendan infusiones de corta duración• No todos responden• Contraindicación no infrecuente
EHJ 2008; 29: 2276Circulation 2011; 123: 1788
Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e419
Contraindicaciones TF
Absolutas EVC hemorrágico o
EVC de origen desconocido
EVC isquémico 6 meses previos
Daño o neoplasmas SNC
Trauma mayor/cirugía/ daño en cráneo (3 sem)
STD en el ultimo mes
Cualquier sangrado conocido
Relativas ATI 6 meses previos Anticoagulación oral Embarazo o 1 semana
PP Punción No-compresible RCP traumática Hipertensión refractaria
(PAS > 180) Enfermedad hepática Endocarditis Ulcera péptica activa
ESC Guidelines . EHJ 2008; 29: 2276
MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación
ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor
MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación
ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor
Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and
aggressive surgical approach. Leacche M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018
47 pacientes (24 – 86 años) con TEP masiva
Indicaciones: Contraindicación para TF (45%), falla de Tx médico (10%), DVD (32%)
12 (26%) en choque; 6 (11%) en paro cardiaco
3 muertes operatorias (6%) FW: 27 (2 – 50) meses. 6 muertes tardías
(Ca) SV a 1 y 3 años: 86 y 83%
Abordaje multidisciplinario
• Diagnostico rápido• TAC contraste para
definir localización y extensión
• ECO – TT para documentar la existencia de disfunción del VD
• Tratamiento quirúrgico inmediato
• Esternotomía media• BP Cardiopulmonar• Normotermia o
hipotermia moderada• Sin cardioplejia de paro
(a menos que CIA)• Remoción directa del
trombo (fórceps)Aklog L, et al. Circulation 2002; 105: 1416-1419
Otras series
Autor n Indicaciones Tecnica Mortalidada operatoria
SV largo plazo
Kadner A, 2008
25 18 choque8 en Paro
BPCPhipotermia
ligera
Inmediata = 02 en hospital
(8%)
4 muertes tardias
Ahmed P 2008
15 DVD (80%)40% con
vasoactivos
BPCP normotermia
10 con EP temprana SV 100%5 con EP tardía (>24hs) 60% mortalidad
SV global20%
Management of unsuccessful thrombolysis in acute PE. Maneveau N, et al. Chest 2006, 129: 1043
488 pacientes recibieron TF (1995 – 2005)40 (8.2%) No respondieron (inestabilidad hemodinámica persistente + DVD) : Embolectomía vs Retrombolisis
Disminución de la poscarga Intervencionismo
Embolectomía con catéterFundamento
El alivio de la poscarga del VD es lo más importante en el Tx de la FVD en TEP
Existen contraindicaciones absolutas para TF; La TF no siempre tiene éxito
La obstrucción central produce un de la impedancia y es responsable de la FVD
Su eliminación o desplazamiento hacia la periferia la impedancia al VD
FragmentaciónDisminución de la impedanciaFragmentaciónDisminución de la impedancia
Eid-Lidt G, et al. Chest 2008; 134: 54.
Muchas opciones
AngioJet Xpeedior
Aspirex
Pigtail Greenfield
N = 594 pts Edad = 53 (18-
87)años 36 estudios (29
retrospectivos) Tasa de éxito = 86% Mayor éxito en
estudios donde al menos 80% recibió trombolisis local asociada
Complicaciones Menores 7.9% Mayores 2.4%
5 MuertesJ Vasc Interv Radiol 2009; 20: 1431
Conclusiones
• La TEP masiva tiene una elevada mortalidad• Debe actuarse con prontitud en el
diagnóstico (angioTAC, ECO) y en el manejo• Tratamiento fisiológicamente orientado:
disminuir poscarga• Reperfusión (trombolisis) es la indicada• Contraindicaciones frecuentes; no siempre
tiene éxito• La embolectomía quirúrgica o no-quirúrgica
(intervencionismo) son alternativas viables
ALGORITMO DIAGNÓSTICOTEP MASIVA
La TEP masiva tiene elevada mortalidad Debe actuarse con prontitud y certeza La muerte ocurre por FVD Manejo fisiopatológicamente orientado La trombolisis está bien indicada Frecuentemente contraindicada No siempre tiene éxito La embolectomía quirúrgica y no-
quirúrgica (intervencionismo) son alternativas viables
La TEP masiva tiene elevada mortalidad Debe actuarse con prontitud y certeza La muerte ocurre por FVD Manejo fisiopatológicamente orientado La trombolisis está bien indicada Frecuentemente contraindicada No siempre tiene éxito La embolectomía quirúrgica y no-
quirúrgica (intervencionismo) son alternativas viables
Conclusiones Conclusiones
El papel de la embolectomía percutánea en el tratamiento de la TEP masiva no ha sido definida
Experiencia limitada No estudios clínicos controlados Es posible realizarla. La fragmentación es
atractiva Sola o Combinada, debe formar parte de
nuestra terapéutica
El papel de la embolectomía percutánea en el tratamiento de la TEP masiva no ha sido definida
Experiencia limitada No estudios clínicos controlados Es posible realizarla. La fragmentación es
atractiva Sola o Combinada, debe formar parte de
nuestra terapéutica
Conclusiones IIConclusiones II
LA TEP DE RIESGO INTERMEDIO“SUBMASIVA”
Controversia
El valor pronostico de la DVD
European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
El valor pronóstico de la sobrecarga de presión del VD
Ecocardiografía (VD/VI) > 0.9 predice Aumento de la mortalidad hospitalaria
(OR=2.6) Embolia recurrente (frecuentemente
fatal)
Angiotomografía pulmonar es una alternativa a la ecocardiografía Establece diagnóstico Valora la relación del tamaño VD/VI
Fremont B. Chest 2008;133: 358 Arch Intern Med 2006; 166: 2151
Valor pronóstico de los niveles de troponina en EP – Metanálisis
1,985 pacientes con EP; de 20 estudios
20% de 618 con niveles elevados murieron
3.7% de 1,367 con niveles normales murieron
En pacientes hemodinámicamente estables los niveles elevados de troponina incrementaron la mortalidad 6 veces
Circulation 2007; 116: 427-433
European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Estratificación de riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada
European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Estratificación de riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada
Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism.
A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744
0.67 (0.24-1.86)8/248 (3.2)6/246 (2.4)Sangrado Mayor
1.16 (0.44-3.05)6/248 (2.4)8/246 (3.3)Muerte
0.76 (0.28-2.08)7/248 (2.8)5/246 (2.0)Recurrencia
1.07 (0.5-2.30)12/248 (4.8)13/246 (5.3)Recurrencia o muerte
OR(95% CI)
Heparinan/N (%)
Trombolisisn/N (%)
Desenlace
Análisis de los estudios que excluyeron TEP Masiva
Susan Wan, et al. Circulation 2004
Pronóstico en TEP Aguda
muerte súbita
choque
hipotensión
mortalidad
100%
50%
Sangrados(HIC 2%)
TFdisminuye riesgo debido a mejoría hemodinámica
Sobrecarga Aguda de Presión
Fisiopatología de la DVD
IT
Disfunción VD
Dilatación VD
Distensibilidad VI
Precarga VI
GC Derecho PresiónPerfusiónCoronaria
Tensión VO2
Isquemia
Presión VD
Gasto Cardíaco
HipotensiónArterial
Vlahakes GJ, et alCirculation 1981.
BNPTroponinas
Embolectomía Quirúrgica
Conclusiones• Aunque la embolectomía con catéter o
quirúrgica parecen seguras y efectivas, NO deben substituir a la terapia fibrinolítica sistémica cuando esta esté indicada.
• La indicación precisa de ambas intervenciones es el que exista contraindicación para la TF
• Aunque NO existen estudios clínicos controlados, los desenlaces de la embolectomía con catéter pueden ser comparables a aquéllos de la embolectomía quirúrgica actual
Conclusiones 2
• La disponibilidad de recursos en cada sitio, dictará el empleo de una u otra intervención
• En los casos de trombolisis fallida, la embolectomía quirúrgica parece superior a la Retrombolisis
• El desenlace de cualquier embolectomía con catéter puede mejorarse si otras técnicas son combinadas
Gracias!
Contraindicaciones TF
Absolutas EVC hemorrágico o
EVC de origen desconocido
EVC isquémico 6 meses previos
Daño o neoplasmas SNC
Trauma mayor/cirugía/ daño en cráneo (3 sem)
STD en el ultimo mes
Cualquier sangrado conocido
Relativas ATI 6 meses previos Anticoagulación oral Embarazo o 1 semana
PP Punción No-compresible RCP traumática Hipertensión refractaria
(PAS > 180) Enfermedad hepática Endocarditis Ulcera péptica activa
ESC Guidelines . EHJ 2008; 29: 2276
MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación
ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor
MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación
ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor