Tuberculoza pulmonară PleureziileSubstratul anatomic

plămînii pleura

Agentul patogen Mycobacteria tuberculosis Inflamația de diferită geneză,cel mai des rezultatul a pneumoniilor,50-55% cauza fiind tuberculoza pulmonară

Factorii de risc Contact cu pacienții de TB

Persoana vine dintr-un focar de TB

Prezența maladiilor cronice ce compromit răspunsul imun adecvat(DZ,etilismul cronic,infecția HIV/SIDA,tabagismul.

Poluarea mediului casnic Noxe profesionale Condiții precare de trai. Alimentație precară.

Frigul Umeditatea Boli care scad

rezistența organismului.

Tumori sau procese patologice din sfera abdominală și cea pelvină(abcese renale,hepatice și pancreatice,pancreatita).

Afecțiuni virale precum ar fi: virusul herpetic și Virusul Coxachi B.

Debutul progresiv

Simptomele scăderea progresivă a ponderii corporale

febra inapetența tusea sputa-identificarea

caracterului și frecvența e obligatorie.

Dispneea progresivă,Permanentă,variază de la o senzație ușoară în timpul eforturilor fizice marcate pînă la insuficiență respiratorie severă în repaus,se intensifică la efort fizic,infecții resp.

durere toracică- junghi, la baza toracelui, unilateral.

tuse seacă, iritativă dispnee –poziție

antidispneizantă. Febra Frisoane Transpirații

abundente

Examenul obiectiv

Starea generală: paliditatea tegumentelor; subnutriţie; poziţia forţată este un

indicator al evoluţiei severe a TB.

Cutia toracică participarea asimetrică a

hemitoracelor în actul respirator;

amplituda redusă a cutiei toracice în actul respirator;

implicarea activă a muşchilor respiratorii suplimentari în actul respirator.

· Percutor: sonoritate pulmonară

diminuată; submatitate limitele inferioare ale

ariilor pulmonare deplasate în jos;

excursia respiratorie pulmonară diminuată, frecvent asimetrică.

· Auscultativ:

Atenuarea murmurului vezicular de asupra proiecţ

respiraţie bronşială; raluri* subcrepitante

evidenţiate după tuse pe un spaţiu limitat (regiunile

interscapulovertebrale, suprascapulară, supra- şi subclaviculare, axilară – „zonele dealarmă”). În cazul prezenţei unei

caverne mari pot fi: hipersonoritate, timpanită, suflu amforic.

Cutia toracică: diminuarea

amplitudinii mișcărilor respiratorii

 bombare a peretelui toracic cu lărgirea spațiilor intercostale.

Percutor:

Matitate declivă,triunghiulara cu virful in axila.

Auscultativ: Reducerea sau

abolirea murmurului vezicular

frecatura pleurală-în pleurezia uscată și la debutul celeiexudative.

Radiografia cutiei toracice

Prezenţa:1. infiltraţiei,2. semnelor distructive ale

ţesutului pulmonar,3. GL intratoracici

majoraţi,4. tuberculom,5. semne de pleurezie,6. fibroză pulmonară, etc.

Inițial- diminuarea excursiilor diafragmului.

Opacitate omogenă net delimitate

Pleurezii libere ale marii cavități

Mici- în sinusul costodiafragmatic posterior 

Mijlocii- 1/3 a hemitoracelui cu concavitate superioară

Mari- ocupă întreg diafragmul și deplasează mediastinul

închistate

Analiza sputei la BAAR

În evoluția clasică sputa la BAAR pozitivă

Sputa la BAAR pozitivă dacă este de origine tuberculoasă,dacă are altă etiologie negativă.

Lichidul pleural Se efectuiază doar dacă e asociată pleurezia.

aspect: serocitrin în peste 90% din cazuri, hemoragic (6-10%), purulent sau lactescent - rarisim;•  chimic:    - proteine  > 30 g/l                  - glucoza < 0,8g/l a jeun (apar şi  pleureziile neoplazice şi bacteriene)                  - LDH pleural/ LDH seric > 0,6                  - ADA > 30 ui/l                         •  citologic: - Limfocite >

80% în perioada de stare (la debut predomină PMN, iar la vindecare

diferenţiază exudatul de transudat prin

determinarea reacţiei Rivalta, cantităţii totale de

proteine pleurale, a raportului proteine pleurale/

proteine serice, a LDH-ului seric, a raportului LDH pleual/ LDH seric

aduce elemente pentru etiologie prin analiza caracteristicilor fizice ale lichidului.

eozinofilele); limfocitoza apare însă şi în pleureziile neoplazice, virale şi în colagenoze.                    - celule mezoteliale rare sau absente;•  bacteriologic: examenul direct şi cultura din lichidul pleural sunt rareori pozitive.

Hemoleucograma Modificările în hemoleucogramă:

Ht >47% la femei şi >52%-bărbaţi - reflectă o hipoxemie

cronică; leucocitoza cu devierea

formulei leucocitare spre stînga;

limfocitoză; majorarea nivelului VSH

în TB actiivă; sindrom policitemic

(creşterea numărului de eritrocite;

viscozităţii sanguine, majorarea nivelului hemoglobinei şihematocritului, diminuarea VSH).

hematii sub 50.000- 100.000/mmc- nu dă indicaţie diagnostică sau prognostică. Util determinarea valorii Ht pleural(20% sau >50%Ht sanguin)

  b) celulele seriei albe. Transsudatele de obicei au < 1000 cel/mmc.      Cele mai celularizate lichide sunt cele parapneumonice, empimele, pleureziile asociate emboliei pulmonare sau secundare unei patologii subdiafragmatice.   Formula leucocitară este utilă în orientarea diagnostica a pleureziilor cu lichid clar:

Neutrofilele sunt frecvente în pleurezii parapneumonice, pancreatite, abces subfrenic embolie pulmonară, pleurezie tbc la debut.

Limfocitoza pleurală  > 50%  în

pleureziile tbc şi cele maligne. Predomină şi în limfoame şi leucemii limfatice cronice.

Eozinofilele  pot fi întâlnite în pleurezii  de cauza parazitară, fungice, actinomicoza, medicamentoase, uneori în limfoame.

Ecografia pleurală

Se efectuiază în caz de asociere TBC +pleurezia

utilă pentru precizarea caracterului lichidian, pentru reperajul locului de puncţie.

Puncția pleurală - confirmă prezenţa lichidului;

se poate efectua când grosimea lamei de lichid este de minimum 10 mm în decubit lateral;

contraindicaţii: diateze hemoragice, tratament cu anticoagulante.

Biopsia pleurală Asociată cu pleurezie: permite diagnosticul

(evidenţiind foliculii tuberculoşi) în peste 80% din cazuri, la nevoie, se practică toracoscopie +

în caz de exsudat de cauză neclară + limfocitoză (tbc? Neoplazie?

biopsie dirijată sau toracotomie; cultura din ţesut pleural permite confirmarea diagnosticului în 90% din cazuri.

Tratamentul Se efectuiază în 2 etape: Faza intensivă(2-3 luni în

staționar) Faza de continuare(3-4

luni în ambulator) cu preparate antituberculoase de prima sau a doua linie.

În staționar tratarea afecțiunii primare declanșatoare.

Antibiotice Bronhodilatatoare mucolitice