DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC ÎN TRAUMATOLOGIA MAXILO-FACIALĂ

Craniul visceral este un complex scheletic neomogen ca structură , frecvent interesat în leziuni traumatice care pot fi diagnosticate clinic şi cu mai multă certitudine prin examenul radiologic.

Fractura reprezintă o soluţie de continuitate la nivelul unui segment osos.Examenul radiologic :- evidenţiază fractura şi o localizează (precizează sediul )- precizează traiectul fracturii : transversal, oblic, spiroid, longitudinal, mixt.- numărul şi mărimea fragmentelor osoase , care pot fi sau nu dizlocate.- structura osului din jurul fracturii ( pe os patologic- tumori, boli de sistem,

leziuni traumatice vechi – când fractura apare la un traumatism minor sau pe un os normal )

- dacă se asociază sau nu cu fracturi dentare sau la distanţă ( sinusuri, orbite, fose nazale, bază craniu ) , pentru că poate fi vorba de politraumatism

- stabilirea atitudinii terapeutice pentru reducere şi imobilizare- prezenţa corpilor străini radioopaci în ţesuturile moi, focar de fractură, cavităţi

osoase- aprecierea corectitudinii tratamentului ortopedic şi evoluţia normală sau

anormală a consolidării osoase.

Radiografiile se fac în număr de două, perpendiculare una pe alta, în incidenţe speciale, radiografii de ansamblu a masivului maxilo-facial pentru leziuni la distanţă, radiografii cu filme endobucale pentru starea dinţilor şi raportul lor cu fractura

Imaginea radiologică a fracturii este de linie radiotransparentă, zimţată, neregulată, de 2-3 mm grosime sau chiar o linie radioopacă rezultată prin suprapunerea sau întrepătrunderea fragmentelor.

!!Orice asemenea linie dacă depăşeşte limitele osului este imagine falsă de fractură.

Există o mare variabilitate a aspectelor traiectelor de fractură care pot fi :- fracturi incomplete ( fisuri )- fracturi cu diastazis ( îndepărtarea relativă a fragmentelor )- fracturi cu deplasare şi dizlocări osoase, cu angulări şi suprapuneri

(încălecări ) osoase ce apar ca şi linii radioopace.

EVOLUŢIA FRACTURII

Odată cu fractura osului se rup vasele sanguine din spaţiile medulare rezultând o hemoragie locală cu formarea unui cheag sanguin , cu extravazare de fibrină şi fibroblaşti, formându-se calusul fibros. Acesta se va transforma în calus conjunctiv în care substanţa mezenchimală a cheagului se transformă în substanţă

preosoasă; fibroblaştii produc fibrile colagene ; hiperemia locală determină demineralizare locală cu lărgirea fracturii, apoi hiperemia scade, apar osteocitele care produc trabecule subţiri cu tendinţă la unire, formându-se calusul osos propriu-zis ce apare la 20-30 de zile . Radiografic are aspect de manşon fin , slab radioopac, fără structură osoasă, cu margini difuze ; cu timpul opacitatea devine de intensitate mai mare, structura trabeculară devine evidentă , iar sub acţiunea forţelor mecanice osul capătă structura normală .

COMPLICAŢII

- osteite, osteomielite, osteonecroze- calus vicios mare, deformat, dureros cu false anchiloze- întârziere în consolidare, fractura apare lărgită, cu margini neregulate, şterse –

apar mai frecvent la mandibulă, datorită resturilor radiculare, eschilelor osoase, corpilor străini, precum şi în avitaminoze, disproteinemii.

- pseudoartroza : oprire în evoluţie a calusului ; apare ca o uonă mai mult sau mai puţin întinsă de radiotransparenţă între capetele osoase care sunt rotunjite, cu contur net, fără demineralizare marginală . Pseudoartroza se declară după 6 luni.Etiologie : - deplasări osoase mari prin tracţiuni musculare

- reducerea vascularizaţiei locale prin traumatisme ( împiedică apariţia vaselor de neoformaţie )

- interpunerea de părţi moi (muşchi )- focare inflamatorii dentare (prin hiperemie locală prelungită,

acidifiere locală ce împiedică depunerile calcare )- artroza posttraumatică şi anchiloza

FRACTURILE MASIVULUI MAXILAR

Fiind format din os spongios şi având corticala subţire, particularitate la care se adaugă şi prezenţa cavităţilor sinusale aerice, a celulelor etmoidale, a foselor nazale, a orbitelor ( despărţite prin septuri subţiri ) fracturile locale ţin cont de existenţa unor stâlpi de rezistenţă ( alveolopalatin, zigomatic, nazofrontal)

Aceste zone de rezistenţă crescută limitează efectul forţelor traumatice verticale şi au efect redus în cazul iradierilor transversale.

Deoarece se asociază frecvent cu traumatisme craniocerebrale este necesară colaborarea cu neurochirurgul, anestezist-reanimatorul, chirurgul oro-maxilo-facial, radiologul, ORL-istul, oftalmologul, stomatologul, concurând la etapizarea cazului, aprecierea prognosticului vital, tratament, prognostic funcţional şi tratament recuperator.

Radiologic se recomandă radiografia semiaxială şi în completare radiografia de profil, axiale, cu film ocluzal, OPT.

Clasificare : dacă se asociază sau nu cu afectarea arcadei dentare se împart în :

I Fracturi care intersectează arcada dentară

1) bilaterale ( disjuncţii cranio- faciale ) simetrice şi asimetrice2) unilaterale3) verticale şi obliceII Fracturi care nu interesează arcada dentară1) laterale ( zigomato- malare, orbitare )2) mediane superioare (ale frontalului, ale oaselor nazale, ale etmoidului,

ale sinusului maxilar, etc. )

I Fracturi care interesează arcada dentară

Apar la pacienţi cu stare de coştienţă modificată ( precomatoşi şi comatoşi ) prin leziuni cerebrale deci necooperanţi.

Examenul clinic evidenţiază diverse grade de tulburări articulare, arcada dentară este mobilă.

Radiografiile se fac în mai multe planuri, iar pentru interpretare se folosesc liniile lui Campbell, linii curbe cu concavitatea orientată inferior în număr de patru

1) linia curbă orbitară superioară ( trece prin sinusul frontal şi rebordul orbitar superior şi sutura fronto-maxilară )

2) linia curbă orbitară inferioară ( trece prin rebordul orbitar inferior, baza nasului şi osul zigomatic )

3) linia curbă palato-nazală (trece prin sinusul maxilar, planşeul nazal, apofiza coronoidă şi gâtul condilului mandibular )

4) linia curbă ocluzală sau curba aliniamentului dentar ce merge spre gonioane

Pentru discontinuităţi şi denivelări se mai urmăresc:- linia frontozigomatică superioară

- linia orbitară inferolaterală - linia maxilo-zigomatică

Lefort a descris 3 tipuri de fracturi orizontale, bilaterale, simetrice1) Fractura Lefort III sau disjuncţie craniofacială înaltă sau cranio-naso-orbitară- detaşează maxilarul superior de neurocraniu trecând deasupra oaselor malare

şi prin zigome, interesând oasele proprii ale nasului, secţionând ramul ascendent al maxilarului, traversează peretele intern orbitar , deschide celulele etmoidale

- un traiect secundar traversează peretele extern orbitar şi secţionează apofiza orbitară externă a malarului, iar alt traiect poate interesa apofiza pterigoidă

- se produce o deplasare a masivului facial caudal şi posterior favorizată de acţiunea muşchilor masticatori.

2) Fractura Lefort II sau disjuncţia craniofacială mijlocie- traiectul de fractură trece tot prin piramida nazală dar submalar, deci prin

joncţiunea osteocartilaginoasă a oaselor nazale, apofizele ascendente ale maxilarului, traversează rebordurile orbitare de obicei la nivelul găurilor suborbitare, podeaua orbitelor rămâne integră, apoi prin peretele anterolateral

al sinusului maxilar, pe sub oasele zigomatice la 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide.

3) Fractura Lefort I sau disjuncţia facială joasă sau fractura Guerin- trece pe deasupra apexurilor dentare, prin peretele extern al foselor nazale, se

termină la apofiza pterigoidă desprinzând complet maxilarul şi bolta palatină de masivul facial comparabil cu o proteză mobilă .

Fractura lui Richet – este fractură combinată, bilaterală, simetrică, rezultată din fractura Lefort III / II la care se asociază un traiect intermaxilar median care separă cele două maxilare superioare trecând printre cei doi incisivi centrali şi prin spina nazală anterioară .

Fractura lui Walther - este fractură combinată, bilaterală, simetrică, reprezentând o fractură Lefort III sau II sau I combinată cu o fractură intermaxilară, verticală, greu evidenţiată radiografic fiind formată din patru fragmente.

Fracturi bilaterale asimetrice, combinate – se produc dependent de intensitatea, direcţia şi punctul de impact al agentului vulnerant traumatic rezultând :

- disjuncţie craniofacială înaltă de o parte şi joasă de cealaltă- forme unilaterale care detaşează numai unul dintre maxilarele superioare- foarte frecvent traiectul de fractura este orizontal şi vertical şi nu se poate

încadra în tipurile descrise anterior, asociate cu fractura mandibulei sau craniene. Eventual se poate constata prezenţa de corpi străini restanţi ( lemn, metal, sticlă ) intraorbitar, în părţile moi vecine.

Fracturi verticale şi oblice care pot fi : - mediosagitale sau intermaxilare şi trec prin arcada alveolo-dentară, podeaua

nazală, bolta palatină şi corpul maxilarului pe linia mediană- sagitale laterale ce pleacă de la canin, premolar sau molar oblic spre linia

mediană sau în sus până la orbită. Fracturi unilaterale : sunt forme mai simple de fractură fiind consecinţa unui

traumatism dentar , cu vizualizarea dinţilor mobilizaţi..!! – dinţii incisivi pot fi deplasaţi spre fosele nazale

- premolarii şi molarii pot penetra sinusul maxilar- fracturile posttuberozitare favorizează incluzia molarului 3- fracturi ale bolţii palatine prin înfundarea unui corp dur (mai frecvent la

copii ).

II Fracturi care nu interesează arcada dentară

1. Fracturi laterale ( zigomato- malare )- survenite frecvent în accidente de circulaţie, sport sau prin agresiune,

implicând un şoc direct antero-lateral cu deplasarea malarului posterocaudal. Nu se produc tulburări articulare, de ocluzie.

Din punct de vedere clinic se prezintă cu anestezie cutanată şi eventuale complicaţii posttraumatice oculare

în formele fără deplasare radiologic se evidenţiază hemosinus maxilar ( opacifiere ) iar traiectul fracturii porneşte de la rebordul orbitar, intern de canalul suborbitar ( zonă de slabă rezistenţă ) , traversează oblic peretele anterolateral al sinusului maxilar, urcă pe peretele extern şi reajunge la punctul de plecare cu detaşarea 1/3 externă a planşeului orbitar.

În formele cu deplasare diagnosticul este mai uşor de făcut.2. Fracturi mediane superioare :- fractura sinusului frontal – mai frecvent la peretele anterior unde apare

înfundare, denivelare. Când este afectat peretele posterior apar complicaţii hemoragice, septice endocraniene.

- Fractura etmoidului – rară, izolată sau asociată cu fracturi ale ansamblului osos interorbitar. Pot apărea : pneumatocel, fistulă de LCR fiind fracturi la nivelul etajului anterior al bazei craniului ( reprezentând o indicaţie pentru examanul CT )

- Fractura planşeului orbitar având tot indicaţie CT- Fractura oaselor proprii ale nasului

Fisuri Fracturi cu dislocare Fracturi cominutive, izolate sau asociate fracturilor masivului facial

Uneori se produce detaşarea de frontal şi apofizele ascendente ale maxilarului cedând şi septul nazal rezultând prăbuşirea piramidei nazale, devieri laterale, înfundări sub formă de şanţuri.

FRACTURILE DE MANDIBULĂ

Reprezintă cele mai frecvente interesări traumatice ale oaselor feţei ( 50-80 % din fracturi ) datorită poziţiei proeminente, formei de arc dublu cu unghiuri şi curburi, şi existenţei unor zone anatomice cu rezistenţă osoasă redusă.

Ca mecanism de producere acesta poate fi direct ( la locul de aplicare a agentului traumatic ) sau indirect ( la distanţă de locul de aplicare ) deci se recomandă explorarea regiunii anatomice vecine pentru depistarea unor fracturi concomitente ( ex: condiliană uni- sau bilaterală la impact mentonier ).

Anatomo-patologic :- fractură în “lemn verde “ – rar, la copii, interesând doar o corticală osoasă, la

nivelul convexităţii maxime- fracturi parţiale, pe porţiuni limitate din mandibulă- fracturi totale ce întrerup axul longitudinal al osului, traversându-l în toată

grosimea.După numărul focarelor: unice, duble (uni sau bilaterale, simetrice sau asimetrice ), multiple.După direcţia liniei de fractură sunt:

- transversale ( direcţie verticală la nivelul corpului, orizontală la nivelul ramului ascendent )

- longitudinale – direcţie orizontală la nivelul corpului şi verticală la nivelul ramului ascendent

- oblice- radiare sau stelare , etcDupă numărul şi distribuţia liniilor de fractură în focar : fracturi cu una sau mai multe linii de fractură ( cominutive )După raporturile între extremităţile osoase : deplasări în plan sagital, transversal sau frontal rezultând decalaje ( un fragment deplasat cranial celălalt caudal ), încălecare (un fragment se deplasează mult pe lângă celălalt ) , angulaţie, rotaţie.Topografic sunt : simfizare (mentonieră şi paramentonieră ), ale ramuriii orizontale, ale ramurii ascendente, fracturi condiliene, subcondiliene.

1) Fracturi ale regiunii dentareClinic : -durere când vorbeşte sau înghite, sialoree sanguinolentă, hematom local, tumefacţie, anestezie mentonieră ( semnul Vincent ), durere la palpare

-endobucal se evidenţiază decalaj între 2 dinţi, leziuni de mucoasă, plagă gingivală cu sau fără expulzie dentară

- fractura simfizară- mentonieră sau mediană ( între incisivii centrali ) sau paramentonieră , paramediană (între cei doi canini ) : fractura are traiect median , sagital cu sau fără fragment intermediar; se recomandă radiografie cu film ocluzal sau submentonier, nu radiografie PA de mandibulă şi OPT deoarece se suprapune coloana vertebrală.

- fractura corpului mandibulei – se produce prin şoc direct, apare între canin şi al treilea molar, adesea între PM 2 inferior sau între PM2 şi M1, rar este verticală, de obicei este oblică, caudal şi posterior, rezultând tulburări de articulare, deplasare complexă în trei planuri, cu decalaj, încălecare şi angulaţie.

2) Fracturi ale unghiului mandibulei sau gonionClinic : şoc direct lateral sau indirect, favorizate de forma angulară şi de prezenţa unui dinte de lapte inclus, local se evidenţiază hematom, denivelare .Radiologic : traiect de fractură oblic, în direcţie caudală şi posterioară spre gonion, ce poate interesa o rădăcină în catul anomaliilor radiculare ; în caz de deplasare corpul mandibulei este tracţionat în jos şi posterior , iar ramul ascendent în sus , înainte şi înafară.

3) Fracturile mandibulei în porţiunea fără dinţi- ale ramului ascendent : sunt rare, produse prin şoc direct perpendicular sau şoc vertical de jos în sus

Radiologic se evidenţiază pe incidenţa de mandibulă defilată sau mandibulă de faţă ; fracturile unice orizontale situate deasupra sau sub spina lui Spix, locul de intrare a nervului dentar inferior.

- fracturi condiliene : mecanismul de producere este indirect, prin şoc la nivelul mentonului sau pe corpul mandibular de partea opusă. Clasificarea se face după traiectul de fractură în :

subcondiliană joasă, extraarticulară, ce apare la baza gâtului condilului, cu traseu oblic caudal şi posterior plecând de la incizura sigmoidă şi ajungând la marginea posterioară a ramului ascendent. Se foloseşte radiografia postero-anterioară şi laterală a mandibulei , eventual şi OPT.

subcondiliană înaltă ce apare la nivelul 1/3 mijlocii a gâtului condilului, fiind orizontală. Condilul este deplasat înainte şi înăuntru, chiar luxat în cavitate, fragmentul inferior este împins posterior şi în sus.Se folosesc radiografii în incidenţa Schuller, Parma, laterală defilată a mandibulei, OPT.

fractura condilului –vezi ATM.- fractura apofizei coronoide : de regulă este unică, cu deplasare redusă.- Fracturi multiple : mai frecvente sunt la nivelul unghiului mandibulei,fractura

simfizară sau a corpului, sau a condilului de partea opusă .

Forme clinice particulare- la copii fractura “ în lemn verde “ dificil de evidenţiat datorită germenilor

dentari, cu fractura doar a corticalei mai solicitate şi păstrarea integrităţii celei din concavitate.

- la vârstnicul edentat traiectul de fractură se produce în segmentul mijlociu al corpului mandibulei. Uneori este bilaterală, adesea perpendiculară pe axul corpului mandibulei.

- forme complicate : infecţios (osteite), cu tulburări de consolidare, pseudartroză, calus vicios.

RADIODIAGNOSTICUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ODONTO-PARODONTALE

GENERALITĂŢI

Radiodiagnosticul leziunilor traumatice ale dintelui şi parodonţiului nu pot fi separate deci se vor aborda simultan. Spre exemplificare avem :

- traumatisme dentare moderate cu răsunet asupra parodonţiului : edem, hemoragie în spaţiul periodontal

- fracturi coronare sau coronoradiculare asociate cu fracturi ale septului dentar, sau intruzii

- leziuni tardive posttraumatice ( resorbţii radiculare, spongiozare dentară ) ce afectează dintele şi parodonţiul

- traumatisme cranio-faciale localizate la distanţă de arcadele dentare pot avea linii de fractură ce iradiază în spongioasa perialveolară interferând rădăcina, septul alveolar, spaţiul periodontal.

Pe lângă evidenţierea leziunii traumatice investigaţia radiologică ne informează şi asupra stării parodonţiului în momentul traumatismului pentru că parodontitele marginale şi apicale pot exacerba gravitatea leziunii traumatice iar prezenţa inflamaţiei parodonţiului determină un prognostic mai puţin favorabil şi un tratament în care să se ţină cont în mod suplimentar de prevenirea complicaţiilor inflamatorii, şi poate explica producerea fracturii în traumatisme de amplitudine redusă prin scoaterea în evidenţă a unor carii coronare profunde, a cariilor de colet, a unui granulom Palazzi ce reprezintă factori de scădere a rezistenţei dintelui.

Particularităţile examenului radiologic

Examenul radiologic se adaptează stării generale, vârstei pacientului şi condiţiilor locale posttraumatice, de exemplu.

- starea generală a pacientului nu favorizează executarea unor radiografii corecte, pacienţii traumatizaţi fiind agitaţi, obnubilaţi, reticenţi la unele manevre, rezultând radiografii mişcate, şterse, cu contururi naclare, multiple, iar sedarea duce la lipsă de cooperare. Se vor efectua radiografii regionale cu film extraoral, apoi radiografii periapicale centrate pe zona de interes.

- vârsta- majoritatea pacienţilor sunt copii care sunt agitaţi, anxioşi, puţin cooperanţi.

- condiţiile anatomice locale sunt nefavorabile examenului retroalveolar prin edem, hemoragie, deschidere incompletă a gurii deci se vor folosi incidenţe cu film ocluzal sau extraoral împreună cu sedarea pacientului şi administrarea antialgicelor, urmărind ca după faza acută să se execute radiografii periapicale retroalveolare.

Clasificarea leziunilor

1. Contuzia dentară- integritatea dentară este păstrată- aşezarea dintelui în alveolă este nemodificată- rupere fibre ligamentare sau desprinderea inserţiei lor dentare sau alveolare

asociate cu edem în spaţiul periodontal deci radiologic va apare: discretă lărgire a spaţiului periodontal apical şi o deplasare milimetrică sau

submilimetrică a dintelui în sens ocluzal prin edem desmodontal

în timp se poate ajunge la devitalizarea dintelui cu dispariţia camerei pulpare şi a canalului radicular cu sau fără resorbţii radiculare apicale sau lateroradiculare meziale / distale.

2. Subluxaţii dento-alveolare sau luxaţia incompletăReprezintă lărgiri sau îngustări ale diverselor segmente ale spaţiului periodontal cu dispariţia aspectului uniform, paralel al radiotransparenţei desmodontale prin deplasarea dintelui în spaţiul alveolar fără expulzia lui din alveolă.Radiologic - modificarea aspectului şi dimensiunii spaţiului periodontal

- modificarea orientării axului dintelui - poziţia coroanei faţă de planul ocluzal

a) în deplasarea rădăcinii în sens distal sau mezial se vede se vede lărgirea spaţiului periodontal lateral de partea acţiunii traumatismului şi îngustarea lui în partea opusă cu înclinarea dintelui spre mezial sau distal.În cazul deplasării vestibulare sau orale utile sunt radiografiile cu film ocluzal în incidenţă Simpson pentru a vizualiza ruperea armoniei morfologice a arcadei dentare.

b) Subluxaţiile de tip intruziv duc la dispariţia spaţiului periodontal apical cu sau fără deformarea curburii laminei dura în această porţiune prin tendinţa apexului de a migra spre spongioasă. Radiografia retroalveolară evidenţiază şi deplasarea spre apical a marginii incizale sau a suprafeţei triturante a dintelui rezultând un aspect “ în scară “ faţă de dinţii vecini.În intruziile severe se rupe lamina dura apicală şi apexul dentar pătrunde în spongioasă, eventual rupe podeaua foselor nazale sau peretele inferior al sinusului maxilar, iar coroana este mult deplasată sub nivelul coroanelor vecine sau chiar dispărută fiind acoperită de gingie. La copil poate fi afectat foliculul dentar al dintelui permanent.Deoarece intruziile severe pot simula avulsia dentară se recomandă examenul radiologic ce va preciza prezenţa dintelui în sinus, fosa nazală, într-un focar de fractură, în plină spongioasă mandibulară.

3. Luxaţia sau avulsia traumatică dentară- reprezintă expulzarea completă a dintelui din alveolă care rămâne goală deci ca o

radiotransparenţă omogenă perfect delimitată spre spongioasă de către lamina dura ( o linie curbă omogenă intens radioopacă ). Spaţiul periodontal, coroana şi rădăcina sunt dispărute. La limita spre ocluzal a alveolei goale se schiţează imaginea porţiunii orale şi vestibulare a rebordului alveolar ca o imagine liniară orizontală de opacitate moderată între crestele septurilor alveolare.Uneori se văd fracturi ale septului interdentar sau ale dinţilor vecini, întreruperea conturului laminei dura prin smulgeri, iar ca patologie preexistentă îngustări, întreruperi, demineralizări ale laminei dura, radiotransparenţe în parodonţiu caracteristice parodontitelor marginale sau apicale.!!! La copii dintele poate fi aspirat intrabronşic.

4. Fracturile dentare care se împart în :- ale coroanei - coronoradiculare - radiculare

a) Fracturile coroanei dentare : sunt mai frecvente la dinţii frontali.

A1 . fisuri în smalţ sau smalţ şi dentinăRadiologic : linii fine radiotransparente cu contururi nete mai bine evidenţiate prin tehnica bite-wing sau a paralelismuluiA2 . Fracturi coronare parcelare nepenetrante, necomplicate – interesează unghiul incizal, un fragment al marginii incizale, un cuspid, o margine a suprafeţei triturante evidentă clinic.Radiologic – examinarea se face pentru aprecierea apropierii de camera pulpară.

- apare ca o imagine radiotransparentă sau o lacună la periferia coroanei cu contur net şi zimţat în fracturi recente şi mai şters în cele vechi.

A3. Fracturi coronare penetrante, complicate – interesează tot teritoriul coroanei, camera pulpară.Radiologic – lipsa unui fragment coronar, traiectul fracturii interesează camera pulpară fiind transversal (orizontal )/ oblic. Cele oblice au prognostic mai prost prin deschiderea camerei pulpare şi a suprafeţei mari dentinare expuse . Se urmăresc pe radiografie şi parodonţiul marginal şi apical pentru traumatisme sau procese inflamatorii preexistente.b) Fracturi corono-radiculareB1. Fracturi oblice în sens ocluzo-apical : majoritatea interesează camera pulpară şi canalul radicular. După direcţia agentului traumatic rezultă fracturi cu :- traiect scurt interesând toată coroana şi o mică porţiune din rădăcină- traiect lung până în 1/3 apicală a rădăcinii cu retenţia ambelor fragmente prin

ligamentele alveolo-dentare şi pot scăpa examinării radiologice.B2. Fracturi verticale paraaxiale , deci paralele cu axul dintelui, la 2-4 mm de acesta, cu sau fără

penetrare. Porţiunea radiculară a fracturii este scurtă, oprindu-se în regiunea cervicală. Fragmentul coronar şi cele radicular pot fi expulzate sau menţinute ataşate de gingie.

Axiale : sunt cele mai spectaculoase ca aspect radiologic prezentându-se un dinte despicat. Rezultă de obicei prin masticarea unor corpuri dure, de exemplu sâmbure de cireaşă, sau piatră din făină sau orez ce pătrunde la nivelul premolarilor între cuspizi forţând spaţiul intercuspidian sau aplicare defectuoasă a unor dispozitive endodontice neadaptate dimensional sau direcţional canalului radicular. Sunt favorizate de cariile profunde ale suprafeţelor triturante ce crează zone cu rezistenţă redusă,de granulomul intern Palazzi, căi false ale unor obturaţii endodontice, pulpite cronice secundare unor carii ocluzale.

Radiologic :- imagine radiotransparentă triunghiulară cu baza în plan ocluzal şi vârful apical situat în axul longitudinal al dintelui, cu contururi şterse în cazul cariilor ocluzale şi pulpitelor cronice preexistente.

- diametrul transversal al rădăcinii este crescut prin lărgirea canalului radicular prin îndepărtarea celor două jumătăţi ale sale

- în cazul fracturilor prin dispozitive endodontice neadaptate se observă centro-radicular o imagine intens radioopacă ( pivotul ) cu 2 benzi radiotransparente de o parte şi alta care reprezintă lărgirea canalului radicular sau traiectul de fractură .c) Fracturi radiculare : sunt oblice, dar mai frecvent transversale. Sunt produse de

un traumatism coronar sau la nivelul osului alveolar sau prin iradiere de la o

fractură mandibulară sau maxilară sau în extracţii la dinţii stâlpi de punte prin suprasolicitarea rădăcinii prin puntea neadaptată. Ca localizare pot fi cervicale, în 1/3 medie a rădăcinii sau în 1/3 apicală .

Radiologic : imagine radiotransparentă linară cu contur net, la nivelul rădăcinii, transversală sau oblică faţă de axul radicular. !! uneori, în primele zile prin angrenarea fragmentelor imaginea poate lipsi, sau poate lipsi când planul întreruperii continuităţii radiculare nu coincide cu orientarea fasciculului de radiaţii ( fasciculul este perpendicular pe planul fracturii ).

Aspecte radiologice posttraumatice dento-alveolare

1. Modificări pulpare sub formă de condensări globale ale camerei pulpare şi canalului radicular prin necroza pulpară . Rezultă un aspect omogen, mai opac. Diagnostic diferenţial se face cu pulpoloţii care se dezvoltă centropulpar, şi are o bandă radiotransparentă în jur.

2. Modificări radiculare- modificarea apexului- apare după câteva luni de la traumatism, acesta devenind

retezat deci cu rădăcina mai scurtă. Canalul radicular dispare în vecinătatea apexului şi lamina dura se resoarbe.

- modificări latero-radiculare : spaţiul periodontal parţial vital prezintă zone îngustate ce alternează cu zone de dimensiuni normale, deci are aspect ondulat prin resorbţii parcelare de cement şi dentină şi apoziţii de neocement.

- Spongiozarea dentinei apicale, dispărând linia de demarcaţie dintre spongioasă şi rădăcină cu anchiloză dento-alveolară.

- Spongiozarea poate apare şi lateroradicular, aceasta putându-se asocia pe anumite porţiuni cu dezvoltarea ţesutului de granulaţie. Aceasta apare ca zonă radiotransparentă situată între rădăcina parţial resorbită, subţiată cu delimitare ştearsă şi spongioasa periradiculară. Când apare ţesutul de granulaţie nu se mai ajunge la anchiloză.

- Resorbţii radiculare interne de origine traumatică. Diagnostic diferenţial se face cu granulomul intern Palazzi unde lipseşte anamnestic traumatismul, iar radiologic imaginea ovalară radiotransparentă are contur şters.

- Evoluţia la copil este cu oprire în creştere a dinţilor traumatizaţi, cu cu modificări radiculare şi oprire în dezvoltare dimensională a coroanei sau oprorea erupţiei diţilor permanenţi, şi chiar dacă fracturile coronare sunt nepenetrante sau este vorba de contuzii sau subluxaţii apar parodontite apicale.La adulţi şi vârstnici evoluţia fracturii este asemănătoare cu cea a oricărui os , iniţial lărgire apoi formarea calusului :

- fractura din 1/3 apicală este urmată de resorbţia sau înglobarea în spongioasă a fragmentului apical

- fractura din 1/3 medie este urmată de formarea calusului cu apariţia dentinei de reparaţie

- fractura din 1/3 cervicală necesită reconstituire prin DCR

La tineri se formează calus interfragmentar cu vindecare spontană.

Radiodiagnosticul leziunilor traumatice alveolare

1. Fracturile septului interdentar:- pot fi localizate în vecinătatea crestei, în 1/3 medie sau la baza acestuia.- Smulgerile crestei septale apar ca mici fragmente osoase detaşate din

extremitatea coronară a septului,- Fracturile apar ca radiotransparenţe liniare orizontale sau oblice, iar septul poate

fi angulat mezial, distal, oral, vestibular.

2. Fracturile rebordului alveolar :- sunt frecvent însoţite de avulsii dentare- radiologic se evidenţiază lipsa unei porţiuni din creasta alveolară, o depresiune

cu contururi ascuţite de formă şi întindere variabilă cu sau fără traiecte de fractură oblice sau verticale cu punct de plecare creasta alveolară. Fracturile orizontale sunt mai frecvente în regiunea dinţilor frontali, fiind paralele cu linia rebordului alveolar dar la 5-6 mm spre apical.