Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Handout.pdf · Wirbelsäule, Schilddrüse) •Tumore: karzinogene Ursachen hier am häufigsten ... • wichtigste beteiligte Strukturen:

www.neurologos.de Ludwigsburg 2014 1

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien

Stefanie Schulz klinische u. ambulante Logopädin

http://www.neurologos.de/


Diagnostik und Therapie neurogener

Dysphagien- Überblick

1. Neuroanatomie

• Ursache und Auftretenshäufigkeit

• kurzer Ausflug zu den Hirnnerven

• wichtige Ausfallserscheinungen

2. Schluckphasen: Physiologie des Schluckens

3. Diagnostik

4. Therapie




3

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Ursachen

• Störung der sensomotorischen Steuerung des Schluckvorganges, sog. neurogene Dysphagien als häufigste Form in der ambulanten logopädischen Therapie

• Apoplex

• Multiple Sklerose

• ALS

• Chorea Huntington

• Parkinson …

www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

4


• strukturelle Veränderungen der am Schluckvorgang direkt beteiligten Muskeln und Organe (Mund- und Rachenraum, Kehlkopf, Speiseröhre, Halsmuskulatur) sowie benachbarter Bereiche (Schädelbasis, Wirbelsäule, Schilddrüse)

• Tumore: karzinogene Ursachen hier am häufigsten

• Systemerkrankungen: z.B. Arthritis

• Traumen und Fremdkörper: z.B. bei Motorradunfällen



• altersphysiologisch bedingte Schluckstörungen

• primär nicht pathologisch!!!

• kognitive Störungen • Beeinträchtigung des Bewusstseins, Aufmerksamkeits-

/Antriebsstörungen, Apraxie, Wahrnehmungsdefizite

• z.B. dementielle Erkrankungen

• Störungen der Körpermotorik mit Beeinträchtigung der Kopf- und Rumpfkontrolle • z.B. Menschen mit starker körperlicher Behinderung wie Tetraspastik

5 www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

6

Auftretenshäufigkeit von Dysphagien nach Schlaganfall

• Dysphagien und Aspirationen bei Patienten mit akutem

Schlaganfall (< 7 Tage, N = 128)

Klinisch VFSS

Dysphagie 51% 64%

Aspiration 49% 22% Quelle: Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis 2000;10:380-386


7

Schlaganfall Akutphase > 50 %

Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) ca. 50 %

Multiple Sklerose 30–40 %

Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) ca. 80 %

Multisystematrophien (MSA) ca. 70 %

Corticobasale Degeneration (CBD) ca. 30 %

Lewy-Körper-Demenz (DLB) ca. 20 %

Zentrale pontine Myelinolyse sehr häufig

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) fast immer; bulbärer Beginn (25%):

immer

Spinobulbäre Muskelatrophie (SBMA) Kennedy Immer

Akutes GBS häufig; bei PC bzw. MFS fast immer

Myasthenia gravis Erstsymptom ca. 20 %, Verlauf > 50 %

Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert ca. 70 %

Lambert-Eaton-Syndrom ca. 30 %

Okulopharyngeale Muskeldystrophie (OPMD) immer

Polymyositis, Dermatomyositis, Einschlusskörpermyositis häufig

Prosiegel M (federführend) et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und

Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme, 2008,908-919

Prävalenzen von Dysphagien bei neurologischen Erkrankungen


8

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien zentrale Steuerung

• Apoplex/Schlaganfall: ist die häufigste Ursache für Dysphagien

• wichtigste beteiligte Strukturen: Schluckkortex, kortikobulbäre Bahnen, Medulla oblongata (Hirnstamm)

• Hirnstamm: verlängertes Rückenmark Medulla oblongata , Brücke Pons und Mittelhirn Mesencephalon

• Läsionen im Hirnstamm, vor allem im Bereich der Medulla oblongata, führen zu meist schweren Dysphagien

• unterschiedlichste Schweregrade bei Läsionen im linken oder rechten Kortex, denn Schlucken ist zwar bilateral repräsentiert, es liegt aber meist eine Hemisphärenasymmetrie vor (Schluck-Dominanz)

wenn nur eine Großhirn-Hemisphäre betroffen gute Rückbildung der Symptomatik, schlechte Prognose wenn beide Hemisphären betroffen


Zentrale Steuerung

• Schluckkortex

• frontoparietales Operkulum

• vordere Insel

• prämotorischer Kortex

• Kortikobulbäre Bahnen

• überwiegend gekreuzte Weiterleitung zum Hirnstamm

• Medulla oblongata

• Pattern Generators (Nucleus tractus solitarius und Nucleus ambiguus) steuern koordiniertes zeitlich-räumliches Zusammen-

spiel der Schluckmuskulatur

9

Quelle: Prosiegel


10

Quelle: Wikipedia

hellrosa: prämotorischer Kortex

Lage des Operculum


11 Quelle: Wikipedia

AIC – anteriorer Inselanteil PIC – posteriorer Inselanteil



12

Quelle: Wikipedia


Neuroanatomie

• ein Mensch hat 12 Hirnnervenpaare, sie werden mit den römischen Ziffern I-XII gekennzeichnet

• Lage der Kerne:

• Kerne der Hirnnerven III-XII / 3-12 im Hirnstamm

• Kern des II / 2. Hirnnervs im Zwischenhirn

• der Kern des I / 1. Hirnnervs an der Großhirnbasis

• eine übersichtliche Beschreibung der Hirnnerven und ihres Versorgungsgebietes finden Sie in Praxiswissen Logopädie „Dysphagie“




Neuroanatomie

• Anmerkung: kein Logopäde muss auf „Abfrage“ wissen, welches der 5./ V. Hirnnerv ist. Bekannt sein sollte jedoch, welche klinisch relevanten Ausfallserscheinungen bei Nervenschädigungen entstehen können

• Merkspruch:

Onkel (olfactorius) Otto ( opticus)

orgelt (oculomotorius) tag-täglich ( trochlearis u. trigeminus)

aber ( abducens) freitags (facialis),

verspeist (vestibulocochlearis) er gerne (glossopharyngeus)

viele (vagus) alte (accessorius) Hamburger (hypoglossus)


14




Wichtigste schluckrelevanten Hirnnerven(kerne)

• N. trigeminus (V): motorisch Kaumuskeln, sensibel Gesicht

• N. facialis (VII): motorisch Gesicht

Speicheldrüsen, Geschmack

• N. glosso- sensomotorisch Pharynx

pharyngeus (IX) sens. Zunge, Geschmack, Speicheldrüsen

• N. vagus (X): sensomotorisch Kehlkopf, innere Organe

• N. hypoglossus (XII): Zungenbewegung


16


Erkrankung der Hirnnerven

• N. facialis (VII):

• Fazialisparese, bei zentraler Läsion sind Lidschluss und Stirnrunzeln auf der betroffenen Seite nicht beeinträchtigt, unterhalb des Augenlides ist die mimische Muskulatur der betroffenen Seite beeinträchtigt



17

periphere Fazialisparese mit fehlendem Lidschluss


18


Erkrankung der Hirnnerven

• N. glossopharyngeus: Kulissenphänomen

• isolierte Lähmung selten meist kombiniert mit N. vagus u. N. accessorius

• sensible Ausfallserscheinungen: auf betroffener Seite im oberen

Pharynx (kein Würgreflex) und im hinteren Zungendrittel

• motorischer Ausfall: GS kann nicht richtig angehoben werden, Uvula

(Gaumenzäpfchen) weicht zur gesunden Seite hin ab

• besonders schluckrelevant: nasopharyngealer Abschluss beeinträchtigt,

bei schwerer Lähmung nasale Penetration und nasale Sprache



19

Kulissenphänomen

Quelle: Trepel: Neuroanatomie, 1999 www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

20


• N. vagus (X):

• Heiserkeit durch Lähmung der Kehlkopfmuskeln, Schluckstörung durch partielle Lähmung der Pharynxmuskulatur

• N. hypoglossus (XII):

• bei einseitiger Lähmung weicht die herausgestreckte Zunge zur betroffenen Seite ab, da sie sich auf der betroffenen Seite nicht mehr aktiv verlängern kann und somit im Vergleich zur gesunden Seite zurückbleibt



21

Hypoglossusparese

Hypoglossusparese


../Logo-Material/Dysphagie/Patientendemos_Dysphagie/Zunge/Hypoglossusparese.MOD

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien • Schlucken und Körperhaltung:

• die Aufrichtung des Körpers im Sitzen wird über

die Stellung des Beckens reguliert

• über die Wirbelsäule wird diese Aufrichtung bis zur

HWS weitergegeben


Beckenkippung - Kiefergelenk - Zungenbein

22



23

Quelle: Nusser-Müller-Busch „Die Therapie des Facio-Oralen Trakts“

Beckenaufrichtung ungünstig: Halsmuskeln in Überstreckung und Zungenbein in Fehlstellung/ Zugspannung mit Beeinträchtigung der Beweglichkeit

Folge: Zungenbein funktionseingeschränkt…


24

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien wichtige anatomische Strukturen

• Funktion des Zungenbeins • punctum stabile: wird das Os hyoideum fixiert, ermöglicht es

als Fixpunkt die Kieferöffnung, d.h. die Mandibula (Unterkiefer) kann sich bewegen

• punctum mobile: ist der Kiefer geschlossen, die Mandibula also fixiert, bewegt sich das Os hyoideum beim Schlucken nach superior- anterior

gekoppelt mit der Bewegung des Zungenbeines ist die Kehlkopfhebung und -senkung, ohne sie ist physiologisches Schlucken nicht möglich!!!


25


Wichtigste Muskeln für die Kehlkopfbewegung:

Kehlkopf

heben

M. thyrohyoideus

im Zusammenspiel mit dem Zungenbein alle

oberen Zungenbeinmuskeln (M. digastricus, M.

stylohyoideus, M. mylohyoideus, M. geniohyoideus)

Kehlkopf

senken

M. sternothyroideus

im Zusammenspiel mit dem Zungenbein vor allem

M. sternohyoideus u. M. omohyoideus


26


M. sternothyroideus

KK-Heber KK-Senker

Quelle: Sobotta www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

Muskuläre Steuerung: Physiologie des Schluckaktes- Zusammenfassung nach Funktionskreisen

8. Pharynx-

konstric-

toren

9. Pharynx-

levatoren

10. Ösopha-

gus-

muskeln

1. Gesichts-

muskulatur 2. Kau-

muskeln

3. Zungen-

muskulatur

4. Gaumen-

muskeln

5. Gaumen-

bogen-

muskeln

6. Zungen-

bein-

muskeln

7. Kehl-

kopf-

muskulatur

Schlucken




Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien-Schluckphasen

Schlucken ist…

• teils willentlich steuerbar

• teils reflektorisch

• ein exaktes Zusammenspiel zwischen oraler, laryngealer und pharyngealer Muskulatur und deren zentraler Steuerung

• unbewusst • pro Tag 580 (Logemann, 1983) - 2000 (Garliner, 1979)

• im Wachzustand 1x pro Minute (Dodds et al., 1990)




Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Schluckphasen

präorale Phase

Nahrung zum Mund führen

orale Phase

a. Vorbereitung: Aufnehmen, Zerkleinern, Vermischen

und platzieren für den…

b. Transport: Speisebeförderung in der Mundhöhle bis zur

Schluckreflexauslösung

pharyngeale Phase

Bolusbeförderung durch den Pharynx in den Ösophagus bei

Verschluss der Luftwege

ösophageale Phase

Transport durch den Ösophagus in den Magen


29



30


Welche Voraussetzungen braucht die Nahrungsaufnahme?

• Praxie • Fähigkeit zu zweckentsprechenden Bewegungen/Handlungen wie z.B.

Flasche aufdrehen, Glas Wasser einschenken, Gabel zum Mund führen

• neuropsychologische Aspekte • Vigilanz (Wachheit)

• Wahrnehmung (Gehör, Visus etc.)

• Sprachverständnis und situatives Verständnis

• sozialer Aspekt • Essen in Gemeinschaft

• Tagesstruktur


31


präorale Phase

• Wahrnehmung über Sehen, Riechen, Hören und Tasten beeinflusst die Schluckmotivation, den Appetit sowie die Speichelproduktion

Therapie: schluckmotivierende Situation schaffen


32


Haltungsspezifische Voraussetzungen für Nahrungsaufnahme

• regulierter Tonus/stabile, dynamische Haltung:

• aufrechte sitzende Position

• Beckenkippung nach vorn

• stabiler, nach vorn geneigter Rumpf

• Kopf leicht nach vorn geneigt

ermöglicht… …Kopfdrehung (z.B. zum Tischnachbarn)

…freies Nutzen der Hände (Besteckführung)

…Nahrung zum Mund führen!

…zu kauen

…zu schlucken

aber…


33


• …manchmal ist trotz intensivster Bemühungen keine optimale Ausgangslage herstellbar

• dann ist es wichtig, die gegebenen Haltungsvoraussetzungen in die Überlegungen, was der Patient essen darf, mit einzubeziehen

• wichtig: komplettes Probeessen, um zu beurteilen wie der Haltungshintergrund sich auf die Nahrungsaufnahme auswirkt



orale Phase

1. orale Vorbereitung

• Aufnehmen der Nahrung durch die Lippen

• Zerkleinern der Nahrung

• Vermischen mit Speichel

• Platzierung auf Zunge in der sog. Zungenschüssel

• willentlich steuerbar

2. oraler Transport

• Bolustransport über Hinterzunge

• Auslösen des Schluckreflexes


Physiologie des Schluckens

die orale Vorbereitungsphase

konsistenzabhängige Unterschiede:

feste Nahrung: Aufnahme Zerkleinern Vermischen mit

Speichel Platzierung

Flüssigkeiten: Bewegen im Mund Zusammenziehen und

Halten auf der Zunge Schlucken erfolgt ganz oder in

einzelnen Portionen

Brei: wie Flüssigkeit oder gekaut, individuell!!!

• Kauen ist bilateral koordiniert, meist bevorzugte Kauseite

• Bewegungsauslenkung und Bissstärke durch sensible

Rückmeldungen angepasst www.neurologos.de Ludwigsburg 2014 35



Die orale Vorbereitungsphase:

Zungenschüssel




Physiologie des Schluckens- orale Transportphase

Transport nach hinten

• Voraussetzung: Bolus ist in Zungenschüssel platziert

• Zungenschub: Wellenbewegung entlang des Gaumens,

Seitenränder oben verhindern entgleiten, Bildung einer

zentralen Furche: Zunge senkt sich rampenförmig

• Kiefer und Lippen geschlossen

• Wangen tonisieren : negativer Druckaufbau zur

Transporterleichterung

• Auslösen des Schluckreflexes an der Triggerachse




Physiologie des Schluckens- orale Transportphase

Auslösen des Schluckreflexes Stimulierung der

Triggerareale:

• Bolus: berührt sensible Rezeptoren an

Gaumenbogen, Oropharynx und Zunge

• Zunge: berührt beim Austreiben des Bolus den

Bereich der vorderen Gaumenbögen und den

Oropharynx




Physiologie des Schluckens-Reflextriggerung




40


3. pharyngeale Phase

• die pharyngeale Phase transportiert den Bolus mittels einer reflexgesteuerten Bewegungsfolge durch den Pharynx in den Ösophagus

• in der pharyngealen Phase laufen die Prozesse nahezu zeitgleich und eng miteinander vernetzt ab, eine klare sequentielle Reihenfolge wie in der oralen Phase besteht deshalb nicht


41

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien pharyngeale Schluckphase

zeitlich eng koordiniert, kommt es zum/zur….

Reflextriggerung

Velopharyngealer Abschluss

Raumerweiterung des Pharynx

zum Bolustrans- port

Verschluss der Atemwege

Druckaufbau im Pharynx

zum Bolustrans- port


42


Boluspassage als Kammer- und Drucksystem:

• Hinterzunge „kolbenartige“ Rückbewegung und Druckerzeugung, Kontraktion der Pharynxkonstrictoren Kammersystem

• gleichzeitig Hyoid- und Larynx- hebung Erweiterung Hypopharynx

• Öffnung des oberen Ösophagussphinkters hypopharyngealer Saugpumpenstoss

G. Bartolome, H. Schröter-Morasch: Schluckstörungen – Diagnostik und Rehabilitation, Urban&Fischer, München-Jena 2006


43


• Boluspassage als Kombination aus:

Zungenschubkraft

pharyngealer Kontraktion

hypopharyngealem Saugpumpenstoß


44


• sehr komplex ist auch die Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS)

– auch CP für M. cricopharyngeus genannt


45


• Öffnung des OÖS / CP

– Sphinkter noch geschlossen (Ruhetonus)

– Sphinkter entspannt durch hyoidal-laryngeale Bewegung

– entspannter Spinkter wird durch Larynxbewegung nach superior-anterior (siehe pharyngeale Phase) aufgezogen

– Bolus wird durch den entstehenden hypopharyngealen Saugpumpenstoß nach unten gezogen

– Sphinkter kollabiert, wenn Bolus passiert ist und Hyoid und Larynx wieder gesenkt sind

– Sphinkter schließt wieder vollständig


../../Logo-Material/Dysphagie/FEES/Sphinkteröffnung.avi

46


• Zum Nahrungs- bzw. Flüssigkeitstransport muss noch eine weitere wichtige Funktion aktiviert werden

Schutz und Schluss der Atemwege


47


• Verschluss der Atemwege – 3-fach Schutz

– Glottisschluss

– Taschenfaltenschluss

– Epiglottisschluss

• Bolusdruck von oben

• aryepiglottische Muskulatur zieht nach unten

• Rückbewegung der Zunge

• Larynxelevation


48


4. ösophageale Phase

• Transport des Bolus durch die Speiseröhre in den Magen

– Peristaltik

• Primär: Schlucken

• Sekundär: Reinigung

– Öffnung des unteren Ösophagussphinkters

G. Bartolome, H. Schröter-Morasch: Schluckstörungen – Diagnostik und Rehabilitation, Urban&Fischer, München-Jena 2006


49

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Symptome

• Drooling • Bolus/Speichel entgleitet aus der Mundhöhle/Mundwinkel

• Ursache: beeinträchtigter Lippenschluss

• Hypersalivation • übermäßige Speichelabsonderung (selten)

ärztlich häufig verordnet: Scopoderm-Pflaster

verkannt: bei Dysphagien ist Hypersalivation möglicher Hinweis auf reduzierte Speichelschluckrate

• Leaking • Bolus entgleitet vor Schluckreflexauslösung in den Rachenraum

• Ursache: gestörte Boluskontrolle, verzögerte Reflextriggerung


50


• Pooling • Bolusteile werden im Rachen vor der Reflexauslösung aufgefangen

• Regurgitation • Nahrung fließt in den Pharynx, Larynx oder Mundraum zurück

• Ursache: Bewegungsstörungen im Ösophagus

• nasale Regurgitation (Penetration) • Speise/Nahrung tritt in die Nase ein

• Ursache: inkompletter velopharyngealer Abschluss


51

• Residuen = Reste • Ort der verbleibenden Nahrungsreste gibt Aufschluss über möglichen

Pathomechanismus

Ort anatomische Struktur

Ursache

oral lateraler Sulcus (Wangentasche)

eingeschränkter Wangentonus

Zunge herabgesetzte Zungenbeweglichkeit und –kraft

pharyngeal Pharynxwand beeinträchtigte Kontraktion der Rachenmuskulatur

laryngeal Valleculae beeinträchtigter Zungenschub

Sinus piriformis eingeschränkte Öffnung des OÖS aufgrund reduzierter Larynxelevation



52


• Sphinkteröffnungsstörung

• Öffnung des Speiseröhreneingangs bestimmt durch: • Relaxation des M. cricopharyngeus

• Zug aufgrund der Kehlkopfhebung und -kippung

• Bolusvolumen und –druck

isolierte Relaxationsstörung ist selten (Studie Logemann, 1988: nur in 6% der Fälle isolierte cricopharyngeale Störung bei neurologischen und karzinogenen

Erkrankungen)

eine Störung der Sphinkteröffnung ist als Folge einer unzureichenden Kehlkopfhebung und –kippung zu verstehen

oft zu beobachten beim Wallenberg-Syndrom


../Logo-Material/Dysphagie/FEES/VIDEO_TS/VIDEO_TS.VOB



53


• Penetration • Speise/Flüssigkeit dringt in den Kehlkopfeingang oberhalb der

Stimmbandebene ein

Wird die Speise /Flüssigkeit auf dieser Ebene nicht mittels Schutzreflex (Husten

oder Räuspern) entfernt, kommt es zur…

• Aspiration • Eindringen von Speise/Flüssigkeit in die Luftwege unterhalb der Stimmbänder

• auch hier ist ein Abhusten noch möglich, ein Eindringen bis in die Lunge ist aber wahrscheinlich

• erfolgt kein Abhusten gelangt die Speise/Flüssigkeit still (also ohne hörbare Schutzreflexe) in Richtung Lunge, man spricht dann von einer „stillen Aspiration“


54


Wie erkennt man eine Aspiration?

• Husten

• Räuspern

• gurgelnde/brodelige Stimme

• gurgelndes/brodeliges Atemgeräusch

• still: nur in der Bildgebung oder bei großen Mengen vereinzelt bei der Auskultation (Erfahrung notwendig)

• Videobeispiel


55


• Aspirationen sind die gefährlichste Folge einer Dysphagie

• Fremdsubstanzen gelangen in die Lunge und können hier eine Lungenentzündung/Aspirationspneumonie auslösen

• größere Bolusteile können die Atemwege verlegen und führen zu Atemnot und Erstickungsgefahr

• eine Aspiration kann vor, während und nach Auslösen des Schluckreflexes auftreten


56


Nahrung und v.a. Flüssigkeit tritt

vor Auslösen des Schluckreflexes

in die Atemwege ein (prädeglutitiv)

• Ursache ist eine gestörte orale Boluskontrolle/-verarbeitung/-transport

reduzierte Zungenbeweglichkeit

Zunge kann den Bolus nicht halten, entgleitet vorzeitig

Bild-Quelle: F. Schalch: Schluckstörungen und Gesichtslähmungen, 1999 www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

57


prädeglutitive Aspiration

• verzögerte oder fehlende Auslösung des Schluckreflexes

beeinträchtigte intraorale Sensibilität (Gaumenbögen, Zunge)

Wahrnehmung für zu schluckendes Material ist beeinträchtigt

Bild-Quelle: F. Schalch: Schluckstörungen und Gesichtslähmungen, 1999


58


Nahrung oder Flüssigkeit tritt

aufgrund beeinträchtigter

Verschlussmechanismen während des

Schluckens in die Atemwege ein

(intradeglutitiv)

• reduzierter laryngealer Verschluss von Kehldeckel, Taschenfalten, Stimmlippen

• eingeschränkte Kehlkopfhebung

Kehldeckel wird ungenügend dem Kehlkopfeingang angenähert



59


Nach Auslösen des Schluckreflexes

dringen Nahrungsreste in den Kehlkopf

ein (postdeglutitiv)

• dies geschieht z.B. häufig durch Lageänderung vom Sitzen ins Liegen oder veränderte Kopfposition

• verbliebene Reste gelangen in den Kehlkopf

• eingeschränkte Zungenbasisretraktion

• reduzierte pharyngeale Peristaltik

• eingeschränkte Larynxelevation

• Öffnungsstörung des OÖS

• reduzierte Sensibilität




ösophageal bedingte Störungen

• auf diese Störungen können wir therapeutisch keinen Einfluss nehmen

besonders gefährlich bei Dysphagiepatienten:

Reflux

• Störung des UÖS, beeinträchtigter Verschlussmechanismus

• Regurgitation/Aufstoßen von Nahrung, saurer Geschmack

birgt die Gefahr, dass Nahrung und Magensäure aspiriert wird

unbedingt über Hausarzt abklären und therapieren lassen

Magensäureblocker dürfen oft nicht gemörsert werden!

60


61

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Diagnostik

Ziele der logopädischen Untersuchung:

• Erkennen einer Dysphagie

• Störungsschwerpunkt bestimmen als Basis für die Therapieplanung

• Einschätzen des Schweregrades

• Beurteilen der Notwendigkeit einer weiterführenden (apparativen) Untersuchung

• Einschätzen der Belastbarkeit, Therapiemotivation, Therapiefähigkeit

• Einschätzen der Kommunikationsfähigkeit und evtl. kognitiver Defizite

• Entscheidung über Sofortmaßnahmen wie Kostanpassung oder kompensatorische Strategien


62


Bestandteile der Dysphagiediagnostik:

• Anamneseerhebung

• logopädische Befundung (klinische Untersuchung/Screening)

• ggf. apparative Diagnostik

– Fiberendoskopische Evaluation des Schluckens (FEES)

– Videofluoroskopie bzw. Video-/Röntgenkinematographie


63


Untersuchungsmaterial • Handschuhe

• Spatel

• Taschenlampe

• Gazetücher/Kompressen

• Wattestäbchen

• Löffel

• Becher

• Taschentücher, Zellstofftücher

• Pipette

• verschiedene Nahrungskonsistenzen, evtl. Lebensmittelfarbe

• Andickungsmittel

• Flächen- und Händedesinfektionsmittel

• Spiegel www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

64


Vorgehen bei der logopädischen Untersuchung:

1. Vorbefunde sichten

2. Anamnese

3. allgemeine Beobachtung

4. intraoraler Sichtbefund

5. Mund- und Zungenmotorik

6. Funktionsprüfung

7. Schluckversuch

8. Fazit Beurteilung

Befundung ist kein statischer, festgelegter Vorgang, sondern ergibt sich aus der Beobachtung des Therapeuten und den Informationen unserer Patienten


65


1. Vorbefunde sichten

• ärztliche Diagnose, d.h. Ursache der Dysphagie?

• logopädische Befundung oder Therapie stattgefunden?

logopädische Diagnose bereits vorhanden?

• Kostform/Flüssigkeitsstufe bereits festgelegt?

• Aufklärung Patient und Angehörige stattgefunden?

• evtl. apparative Untersuchungen stattgefunden?

• Hinweis auf Allgemeinzustand: Temperatur? Gewicht? Aspirationspneumonie? Komplikationen?


66


2. Anamnese

• dient als Kontaktaufnahme mit dem Patienten und ggf. den Angehörigen

• nach allgemeinen Symptomen einer Schluckstörung fragen

• phasenspezifische Störungsmerkmale erfragen

• über den Ablauf der Untersuchung informieren

• Anamnesegespräche, wenn möglich, mit dem Patienten aber auch mit den Angehörigen durchführen (manchmal zeigen sich abweichende Informationen)


67



• Wachheit/Fähigkeit zur Mitarbeit (= Vigilanz):

• Somnolenz = Schläfrigkeit

(schläfriger Zustand, aus dem der Pat. durch äußere Reize erweckbar ist)

• Ist der Patient ansprechbar und in der Lage zeitnah und adäquat zu reagieren?

• Reagiert er verlangsamt? Apraktisch?

• Belastbarkeit? Schwankungen der Aufmerksamkeit/Wachheit?


68



• Haltungshintergrund beobachten: • freier Sitz möglich?

• Falltendenz?

• Neglect?

• Ausgleichbewegungen?

• überstreckter Hals? Kopfhaltung?

• Begleitstörungen erfassen: • Aphasie Sprachverständis

• Apraxie?

• Dysarthrie?

• Fazialisparese?


69



• Zahnstatus feststellen: – fehlende Zähne?

– prothetische Versorgung?

• Schleimhäute beurteilen: – trocken, gerötet, gereizt

• Speichel beurteilen nach… – Konsistenz: z.B. zäh, schaumig, Fäden ziehend

– Menge

– Ort: ganzer Mundraum, Gaumenbögen, Rachenwand, Drooling

Hinweis auf Speichelschluckrate und Effektivität des Speichelschluckens


70



• Pilz/Verletzungen – Zungenbelag? Ort der Beläge? (komplett, Seite, Mitte, Hinterzunge)

– Bisswunden an Zunge oder Wange?

Hinweis auf Zungenfunktion und intraorale Sensibilität

• Bolusreste: – Ort? (Gaumenbögen, Rachenwand, Wangentasche …)

Hinweis auf Effektivität des Schluckvorganges und intraorale Sensibilität


71



Wie sieht eine „gesunde/normale“ Zunge aus im Hinblick auf … ?

• Form

• Größe

• Farbe

• Feuchtigkeitszustand (Speichel, Speichelreste)

• Schleimhautepithel

• Furchung

• Beläge


72


5. Mund- und Zungenmotorik

• Bewegungsmuster beurteilen mit der Fragestellung: welche Einschränkung führt zu welcher Störung ?

• Bewegung braucht Wiederholung!

• prüfen Sie alle schluckrelevanten Bewegungen: Achtung – es werden nur Einzelbewegungen abgeprüft, nicht die physiologische Schluckbewegung!

• Beurteilung von Bewegungsausmaß und Kraft, Koordination der Bewegung, Geschwindigkeit, Tonus, apraktische Bewegungen, Mit- bzw. Ausgleichsbewegungen

• auf Aufforderung oder nach Imitation


73


6. Funktionsprüfung

• auch hier auf die Ausgangshaltung achten

• für die Stimulation der Reflexe ist es wichtig, dass der Therapeut weiß, was er untersuchen möchte und an welcher Stelle die Reflexe prüfbar sind

• klare Reize setzen, Kieferkontrollgriff zur Stabilisierung anwenden

• den nächsten Schritt ankündigen Vertrauen!


74


Gaumenbogenmuskeln

M. palatoglossus

vorderer Gaumenbogen

M. palatopharyngeus

hinterer Gaumenbogen

Quelle: Putz, R. ; Pabst, R.: Sobotta Band 1; München – Jena. Urban&Fischer. 2000 www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

75


Stimulation Reflexe

• Palatalreflex: schnelles

Streichen von vorne nach hinten mittels Watteträger

• Würgreflex: sehr individuell auslösbar auf der Zungenmitte von vorn nach hinten streichen

• Hustenreflex mit Pipette


76


7. Schluckversuch

• sollte immer in Sitzposition stattfinden

• mit dem geringsten Risiko beginnen: Speichelschluck

• ggf. verschiedene Nahrungskonsistenzen sowie Flüssigkeiten überprüfen

• Gesamtbild: Beobachtung während der Mahlzeit sinnvoll


77


Beurteilungsmöglichkeiten

• Beobachtung

• Palpation

• Auskultation

• Fühlen und Hören brauchen Wiederholungen!


78


Beobachtungen in der oralen Phase

• Lippenschluss (Drooling?), Kaubewegungen, Transportbewegungen der Zunge (Boluskontrolle),

• orale Reste? wo?

• Schluckreflextriggerung: Geschwindigkeit, Häufigkeit

Beobachtungen in der pharyngealen Phase

• Kehlkopfhebung/-kippung: Kraftgrad, Bewegungsausmaß

• Aspirationszeichen: Räuspern/Husten, Stimmklang

• auskultatorische Aspirationszeichen www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

79


Palpation: Schluckkontrollgriff

• 4 Finger Palpation

• Zeigefinger Mundboden

• Mittelfinger Hyoid

• Ringfinger Larynx - Schildknorpel

• kleiner Finger Abschluss Kehlkopf


80


Kann der Patient im Screening keinen Schluckreflex auslösen, kann

dieser mittels Stimulation getriggert werden:

• Stimulation an der Triggerachse (siehe Grafik)

• Dehnungsreize am Mundboden oder an der äußeren Kehlkopfmuskulatur setzen

• Kieferkontrollgriffe zur Stabilisierung können ebenso den Schluckvorgang anregen


81


Stimulation des Schluckreflex


82


Auskultation mittels Stethoskop

Ein pathologisches Schluckgeräusch...

…kann nur beurteilt werden,

wenn man mit dem physiologischen

Schluckgeräusch vertraut ist

• Atemgeräusch beurteilen ohne Schlucken • Atmung frei? Rasselgeräusche? feuchter Klang?

• spontanes Schlucken abwarten

• zum Speichelschlucken auffordern

• Konsistenzen ausprobieren


83


8. Fazit - Beurteilung

• Was behindert oder verhindert eine orale Nahrungsaufnahme?

• Was kann der Patient unter welchen Bedingungen essen und trinken?

• Welche Nahrungskonsistenz kann der Patient gefahrlos schlucken?

• Wie kann der Patient Medikamente gefahrlos schlucken?

• Welche Hilfestellungen benötigt der Patient bei der Nahrungsaufnahme?

Aufsicht, Hilfe, Kompensationsmöglichkeiten


84

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Neurologos 7 Punkte Checkliste

I. Schlaganfallgebiet ?

II. Progrediente schluckrelevante Erkrankung?

III. Pneumonie unklarer Ursache?

IV. Deutliche Gewichtsabnahme?

V. Sprechen beeinträchtigt?

VI. Stimme beeinträchtigt?

VII. Sichtbefund Mundraum auffällig?

mehr als drei Punkte betroffen: deutlich erhöhte

Wahrscheinlichkeit für eine Dysphagie


85


I. Schlaganfallgebiet schluckrelevant? Schluckkortex ( frontoparietales Operkulum, vordere Insel,

prämotorischer Kortex ) und /oder Hirnstamm

II. Progrediente schluckrelevante Erkrankung?

Demenz, ALS, Parkinson

III. Pneumonie unklarer Ursache?

vorbeschrieben direkt nach dem Apoplex

immer wieder / gehäuft in der Krankheitsgeschichte auftretend


86


IV. Deutliche Gewichtsabnahme unklarer Ursache?

oftmals deutliches Zeichen für Schluckprobleme

V. Sprechen beeinträchtigt?

gut diagnostizierbar als Zungenlähmung: Hypoglossusparese (Zunge weicht zur betroffenen Seite ab)

keine Parese aber Sprache trotzdem verwaschen und kraftlos: Kraft- und Koordinationsschwäche der Zunge

VI. Stimme beeinträchtigt?

Stimme ist rau, heiser, aphon: N. recurrens (N. vagus)

Stimme ist belegt, brodelig, feucht: N. vagus (löst Hustenreflex , Kehlkopfschluss und im Plexus pharyngeus mit dem N. glossopharyngeaus Schluckreflex aus!!!)


87


VII. Sichtbefund Mundraum auffällig?

• Speichel: Speichelresiduen, Konsistenzveränderungen

• Epithelveränderungen: im schlimmsten Falle als Soor,

• Kulissenphänomen (Uvula weicht zur gesunden Seite ab) als Hinweis auf Schädigung N. glossopharyngeus und N. vagus

Hinweise auf Sensibilitäts- und Motorikdefizite von

Zunge, Gaumen und Rachen


88

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Überblick Therapie

4. Therapie

• Überblick Therapiekonzepte

• Haltungsaufbau und Kieferkontrollgriffe

• Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase

• kompensatorische Strategien

• Anpassung der Nahrungsaufnahme

• Flankierende Maßnahmen • Überprüfung der Ernährungssituation

• Schutz der Lunge

• Verhalten im Notfall


89

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Ziele und Rahmenbedingungen

• Auswahl der Therapieschwerpunkte und –methoden richtet sich nach folgenden Vorüberlegungen :

• Welche Erkrankung liegt vor? (neurogen vs. strukturell, degenerativ)

• Was ist gestört? Pathomechanismus

• Was beeinträchtigt die Nahrungsaufnahme?

• Welche Ziele und Bedürfnisse hat der Patient? Wie sind die kognitiven Voraussetzungen?


90

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Ziele und Rahmenbedingungen • verfolgte Therapieziele:

• Aufklärung und Beratung

• ausreichender Wissensstand beim Patienten und bei Angehörigen über die Störung und mögliche Folgen

• Funktionsziele:

• muskuläre Defizite bearbeiten

• Koordination der am Schlucken beteiligten Strukturen verbessern

• pathologische Muster, Kompensationen abbauen

• Alltagsziele:

• im Rahmen der Möglichkeiten des Patienten eine ausreichende orale Ernährung ermöglichen

• dabei Aspirationsprophylaxe durch Haltungsänderungen, Schlucktechniken oder Anpassung der Nahrungskonsistenz

• selbstständige Nahrungsaufnahme ermöglichen (Hilfsmittel)


91

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Ziele und Rahmenbedingungen

• Rahmenbedingungen:

• oft monatelanges, geduldiges Üben

• nicht die Menge der ausgewählten Übungen ist entscheidend

• wichtig ist die Auswahl der „richtigen“ Übungen (entsprechend des Pathomechanismus) sowie deren zielgenaue Umsetzung

• tägliche Übungssequenzen auch in Form eines Eigenübungsprogrammes

• Patienten zum selbstständigen Training befähigen

• einzelne Therapieinhalte verschriftlichen

• ggf. Angehörigen als „Co-Therapeuten“ einbeziehen


Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien „Therapeutenkoffer“

Dysphagie- patient

Bobath-Konzept

Orofaziale Regulations-

therapie Castillo Morales

PNF Myofunk-tionelle

Therapie

Facio-Orale Trakt Therapie

Funktionelle Dysphagie-

therapie

92

Artikulations-therapie

stimm-therapeutische

Ansätze

PMR … www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

93

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Haltungsaufbau

Eine der wichtigsten Voraussetzung für Therapie und Nahrungsaufnahme bei Dysphagiepatienten ist die Arbeit im Bereich

Haltung


94


Haltungsarbeit mit dem Ziel:

• Gesamtkörpertonus normalisieren

• abnorme Bewegungsmuster hemmen

• Kopf-, Rumpf- und Kieferkontrolle ermöglichen

stabiler, sicherer Haltungshintergrund, damit der Patient seine Aufmerksamkeit auf die Übungen bzw. Nahrungsaufnahme lenken kann


95


Nusser-Müller-Busch „Die Therapie des Facio-Oralen Trakts“, Springer Verlag


96


Haltungsaufbau durch:

1. Lagerung im Bett

2. Lagerung im Rollstuhl

3. Transfer aus dem Rollstuhl auf den Stuhl

4. aktive Bewegungsübungen

• Rumpfstabilität

• Schulter-Hals-Muskulatur

5. Kieferkontrollgriff



97

1. Lagerung im Bett

• Kopfteil hoch stellen • vorher Patient im Bett nach oben

„ziehen“, damit Beckenkippung und aufrechter Sitz gut möglich

• Rücken und Knie unterpolstern

• Rutschbremse Po

• paretischen Arm unterlagern oder Beistelltisch nutzen


Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien: Haltungsaufbau

98

2. Lagerung im Rollstuhl

• Füße auf den Boden oder eine feste Unterlage

• mit dem Po nach hinten rutschen

„Schinkengang“

• ggf. mit Kissen lagern

• paretischen Arm unterlagern


99


3. Transfer aus dem Rollstuhl auf den Stuhl

• Ziel: aktives Sitzen ermöglichen ist auf einem normalen Stuhl einfacher als im Rollstuhl

• Transfer bedeutet auch Muskelaktivierung, die dann wieder für den aktiven Sitz genutzt werden kann

• Videobeispiel: Transfer über den Stand


../Logo-Material/Dysphagie/Patientendemos_Dysphagie/Transfer/MOV003.MOD

../Logo-Material/Dysphagie/Patientendemos_Dysphagie/Transfer/MOV003.MOD

100


4. Haltungsaufbau durch aktive Bewegungsübungen

• Bereiche: Rumpf und Schulter-Hals-Muskulatur

• Rumpfaktivierung mit dem Ziel ein statisches Bewegungsmuster zu durchbrechen und ein neues aktives Sitzen ermöglichen

• Schulter-Hals-Muskulatur mit dem Ziel der freien Beweglichkeit der Schluckmuskeln

• als Stabilitäts- und Bewegungsunterstützung gibt es zusätzlich die…


101


5. Kieferkontrollgriffe

• als passive Stabilisierung bei der Nahrungsaufnahme oder bei therapeutischen Übungen

aus: Bartolome www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

102


Beachte:

• alle Bewegungsübungen müssen dem Patienten individuell

angepasst sein

• sind Sie hier unsicher, welche Bewegungen für Ihren Patienten geeignet oder kontraindiziert sind, hilft ein gemeinsamer Therapietermin mit dem behandelnden Physiotherapeuten zur genauen Abklärung


Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Übungssammlung

103

• Rumpfstabilität:

• Greifübung in alle Bewegungsrichtungen

• Beckenkippung und –aufrichtung

• Schulter-Hals:

• Schultern hochziehen mit und ohne Widerstand

• Schulterdehnung nach links/rechts mit Blick in Gegenrichtung

• Schultern kreisen


Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Übungssammlung

104

• Kopf:

• Wahrnehmungsübung zur Kopfhaltung: Kinn nach oben strecken (langer Hals) und versuchen zu schlucken

• Dehnung der Nackenmuskulatur: Kopf hängen lassen und nicken

• Blick auf linke/rechte Schulter („huldvoll Grüßen“)

• Kopfkippung: Ohr zur Schulter

• passives Führen der Kopfbewegung in alle Richtungen / Kopf-Halsmuster nach PNF

• Hilfe: Kieferkontrollgriffe und Übung führen


105

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Überblick

4 . Therapie

• Überblick Therapiekonzepte

• Haltungsaufbau und Kieferkontrollgriffe

• Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase

• kompensatorische Strategien

• Anpassung der Nahrungsaufnahme

• Flankierende Maßnahmen


106

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Therapiebausteine

Vorüberlegungen:

• in der Therapie versuchen wir die physiologischen Schluckbewegungen wiederherzustellen

• dazu nutzen wir verschiedene Techniken: führen, fazilitieren (stimulieren) , Widerstand setzten……

• dabei ist unser Ziel immer die autonome Bewegung

• um zu wissen welche Technik sinnvoll ist, muss eine Bewegungsanalyse und ein Ausprobieren stattfinden….


107

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Bewegungsanalyse

Bewegung komplett führen/Bewegung spürbar machen

Bewegung stimulieren/fazilitieren mittels Druck z.B. am Mundboden, Tapping, Vibration, Bestreichen, Eis; Bewegung unterstützend führen

taktile Reize oder Geschmacksreize setzen

eigenständige Bewegung z.B. unterstützt mit taktilen Reizen

Bewegung gegen Widerstand z.B. mittels Spatel

Bewegung selbst- ständig nicht möglich Bewegungsansatz beobachtbar Bewegung nicht zielgerichtet (Apraxie) Bewegung nur schwach möglich/im Bewegungsausmaß eingeschränkt/ Ermüdbarkeit der Muskulatur


108

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Therapieschwerpunkte: Arbeit mit Stimuli

Was bewirkt die Arbeit mit Reizen/Stimuli?

• Vordepolarisation der Motoneurone

• Erregungsschwelle der Motoneurone wird herabgesetzt

• anschließende aktive Bewegung wird erleichtert

Was muss bei der Arbeit mit Reizen beachtet werden?

• direkt nach dem Stimulus eine aktive Übung anschließen

• ist dies nicht möglich, sollte die Bewegung geführt werden

• Stimulus entsprechend der Zielsetzung anpassen

je nach Reizanwendung kann ein Stimulus fazilitierend (aktivierend) oder inhibierend (hemmend) wirken

Reizart, -ort und -dauer, Wiederholungsrate beachten

Setzen Sie Pausen!


109

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase

Stimulus Anwendungsart fazilitierend inhibierend

manuelle Berührung

Pinseln

thermische Reize

Vibration

Dehnung


110

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase

Warum Widerstandsarbeit?

• Widerstand aktiviert die Motoneuronen des Zielmuskels, wodurch die Kontraktionsbereitschaft des Muskels erhöht wird

• dadurch kann die Kraft und Ausdauer der Zielmuskulatur verbessert werden

• Muskelkraft ist für Qualität des Schluckens maßgebend

Was muss bei der Arbeit mit Widerstand beachtet werden?

• aktive Beteiligung /Bewegungsansätze des Patienten erforderlich

• Widerstand darf die Eigenarbeit des Muskels nicht verhindern!

• Widerstand muss der aktiven Kontraktion des Muskels angepasst werden


111

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Therapieschwerpunkte orale Phase

wichtige Komponenten der oralen Phase:

• Lippenschluss

• Kieferschluss

• Kieferrotation/Kaubewegung

• Wangentonisierung

• Zungenbewegungen:

• Elevationsbewegungen der Vorder-, Mittel- und Hinterzunge

• Lateralbewegungen der Zunge

• Zungenschüsselbildung

• Zungenretraktion



mögliche Interventionen:

Bewegung führen:

• mit Zeige- und Mittelfinger den Lippenschluss führen

Stimulation:

• Stretch am M. orbicularis oris

Aktive Übung:

• Lippen aufeinander pressen

• Spatel mit den Lippen halten

Arbeit gegen Widerstand:

• Lippen fest zusammen pressen gegen Spateldruck

112

Lippenschluss verhindert das Entgleiten von Nahrung und Flüssigkeit aus dem Mund

Pathomechanismen:

• Drooling




Bewegung führen:

• Kieferkontrollgriffe

• leichter Druck mit der flachen Hand unter dem Kinn

Stimulation:

• Eisanwendung oder schnelles Pinseln am M. masseter

Arbeit gegen Widerstand:

• mit dem Daumen am Kinn Widerstand gegen Kieferschluss geben

113

Kieferschluss ist

Voraussetzung zur Initiierung

des Schluckens

Pathomechanismen:

• erschwerte Schluckreflexauslösung

• Pumpbewegungen



Zungenbewegungen orale Phase: Laterale Zungenbewegungen Zungenspitzenelevation Zungenschüssel Zungenschub

Pathomechanismen: • oraler Phase verlängert und

erschwert • orale Reste • Reflextriggerung erschwert

durch zu wenig Stimulus (Schub fehlt)

• …

114


• Bewegung komplett führen/Bewegung spürbar machen

• Bewegung stimulieren/fazilitieren mittels Druck z.B. am Mundboden, Tapping, Vibration, Bestreichen

• eigenständige Bewegungsübungen: zungenmotorische Übungen

• Artikulationsübungen • Bewegung gegen Widerstand

z.B. mittels Spatel


115


Laterale Bewegung der Zunge komplett führen


Mit Gazetuch die Zunge greifen und in alle Richtungen durch bewegen Wichtig: Zunge immer wieder zur Mittelposition führen Hilfe: Kieferkontrollgriff


116

Beispiel für Bewegungsaufbau in der Therapie : Lateralbewegung

der Zunge

• Eis und Druck/Tapping auf der betroffenen Zungenseite

• Widerstandsübung

• mit der Zunge seitlich gegen den Spatel drücken

• autonome Bewegungsübung (evtl. erst führen)

• in die Wange bohren

• mit der Zunge Kreise in die Wange „malen“

• Watteträger/Spatel/Gazeknoten mit der Zunge aus der Wange holen


117


Zungenschub: Zungenretraktion gegen Widerstand

• Widerstandsübung:

• Patient streckt die

Zunge raus

• Therapeut hält diese

mittels Gazetuch fest

• gibt während des

Zurückziehens der

Zunge leichten Widerstand

mögliche Kompensation: Überstreckung des Kopfes nach hinten

Hilfe: Kieferkontrollgriff; Patienten mit dem Rücken gegen eine Wand setzen, Kopf gegen die Wand lehnen


118


Zungenretraktion stimulieren

• Eis und Druck auf der Zunge von vorn nach hinten

• streichender Druck am Mundboden

• Vordehnung/Strech

Zungenschub als autonome Übung:

• Masako-Manöver:

• Zunge wird während des Schluckens zwischen den Zähnen festgehalten

• Untersuchungen haben gezeigt, dass dabei es zu einer verbesserten Vorwölbung der Rachenhinterwand sowie einer besseren Zungenbasisretraktion kommt



Beispiel Bewegungsanbahnung Zungenrückenhebung

• Eis und Druck auf dem Zungenrücken

• punktueller Druck am Mundboden


• Spatel auf den Zungenrücken

• Patient spricht /k/

• Therapeut gibt Widerstand in der Bewegung

• Autonome Übungen:

• Artikulation von /k/

• Gazeknoten gegen den Gaumen drücken


120


Aufbau Bewegungsübung Zungenspitzenelevation

• Eis und Tapping auf der Zungenspitze

• punktueller Druck am Mundboden

• Geschmacksreiz an der Oberlippe

• Bewegungsübung

• z.B. Oberlippe ablecken

• hinter die Schneidezähne tippen

• Schnalzen

• Gazeknoten an den vorderen Gaumen drücken


• mit der Zungenspitze gegen den Spatel drücken

• Artikulation /t/, /d/, /l/, /n/

aus: Bartolome


121


Zungenschüsselbildung

• Bestreichen der Zungenränder mit Eis

• streichender Druck auf den Zungenrändern

• streichender Druck am

• Mundboden

• Artikulation/sch/

• Bewegungsübung

• Gazeknoten

• Ansaugübungen


122

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase

wichtige Komponenten der pharyngealen Phase:

• Schluckreflexauslösung (wird je nach Lehrbuch noch zur oralen Phase oder als Übergang oder zur pharyngealen Phase zugeordnet)

• velopharyngealer Abschluss

• pharyngeale Kontraktion

• Kehlkopfhebung/-kippung

• Verschluss der Atemwege

• Öffnung des Oberen Ösophagussphinkters


123


Schluckreflex wird ausgelöst

durch Zungenbasis-

retraktion (Berührung der

Gaumenbögen/Triggerareal)

sowie durch an den GB

ankommenden Bolus

Pathomechanismen:

• verzögerte Triggerung

• keine Triggerung

• Pumpbewegungen

mögliche Interventionen: • intraorale Stimulation des Schluckreflexes an der Triggerachse

• Stimulation des Schluckreflexes mittels Dehnungsreizen der laryngealen, Zungen- und Mundbodenmuskulatur


124


intraorale Stimulation des

Schluckreflexes an der

Triggerachse

• mittels Eisstäbchen oder

gekühltem Watteträger

Wichtig:

klare Reize, stimulationsfreie

Pausen

Hilfe:

Kieferkontrollgriff


125

Stimulation des Schluckreflexes mittels Dehnungsreizen der

laryngealen, Zungen- und Mundbodenmuskulatur

• streichender Druck am Mundboden

• unterstützt die Retraktion der Zunge (Zunge in ihrer Rückwärtsbewegung ist ein Stimulus für die Schluckreflexauslösung)

• streichende Bewegung am seitlichen Kehlkopf nach oben (Kehlkopfhebung unterstützen) oder nach unten (Vordehnung)

auf Kopfkontrolle achten und gezielte, klare Reize setzen



126


Kehlkopfhebung

führt zur Öffnung des OÖS

sowie zum Verschluss des

Kehlkopfeingangs

(Epiglottisschluss)

Pathomechanismen:

• verlangsamte Bewegung

• schwache Hebung

• inkomplette Bewegung


• Artikulation von auf Laut-/ Silben-/Wortebene mit /k/

• Phonationsübungen: Tonhöhe

• Kopfhebung und –senkung gegen Widerstand

• Mendelsohnmanöver

• Shakermanöver


127


Kopfheben und –senken gegen Widerstand

• Kräftigen der pharyngealen und laryngealen Muskulatur

• auf gute Ausgangshaltung achten, um Mitbewegungen zu vermeiden

• Widerstand anpassen

• Vorbereitung über Führen

der Kopfbewegungen


128


Mendelsohn-Manöver • Schlucktechnik, die sich auch zum Training der Kehlkopfhebung eignet

• Ziel: zeitliche Verlängerung der Kehlkopfhebung und Verbesserung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

• Patient wird angeleitet,

den Kehlkopf beim Schlucken

so lange wie möglich oben

zu halten

• häufig schwer anzubahnen

Hilfen: Visualisierung,

Kehlkopfhebung

beim Therapeuten spüren lassen

Biofeedback

aus: Bartolome www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

129


„Shaker-Manöver“

Kopf-Hebe-Übung

im Liegen

• flach auf dem

Rücken liegen

• Kopf anheben

und halten 1 Min.

(Richtung Zehenspitzen schauen)

• Kopf im Wechsel senken und heben

Untersuchungen zeigten eine Verbesserung der Kehlkopfhebung sowie der Öffnung des OÖS

• auf mögliche Kompensationen der Schultern, Bauchmuskeln achten www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

130

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien kompensatorische Strategien

Ziel der kompensatorischen Strategien ist es … … den Nahrungstransport möglichst zu effektiveren … Aspirationen zu vermeiden

• werden direkt während des Schluckens angewendet • Ziel ist eine Automatisierung und Anwendung bei jeder

Nahrungsaufnahme

Haltungsänderungen Schlucktechniken einfach durchzuführen über Willkürmotorik auf schnell zu erlernen reflektorisches Schluckvorgehen

einwirken langes Training


131


Lateralflexion (Kippung) des

Kopfes zur gesunden Seite

• durch Wirkung der Schwerkraft wird Nahrung in Mund und Pharynx auf gesunder Seite transportiert

aus: Bartolome


132


Kopfrotation (Kopfdrehung) zur betroffenen Seite

• verengt Rachenhälfte der zugewandten Seite

Transport erfolgt über gesunde Seite d.h. bei Rotation zur betroffenen Seite erfolgt das Schlucken über gesunde Seite

Indikation: einseitige Lähmungen der Rachenmuskulatur

aus: Bartolome


133


Kopfanteflexion

Kopfneigung nach vorne/unten

• nutzt Wirkung der Schwerkraft

• Nahrung oder Flüssigkeit kann nicht unkontrolliert in den Rachen fließen

Indikation:

• eingeschränkte orale Boluskontrolle

• verzögerte Schluckreflexauslösung

aus: Bartolome


134


kräftiges Schlucken

„effortful swallow“

• verbessert die Zungenbasisretraktion und den pharyngealen Transport

• vermindert Residuen in den Valleculae

• Patient wird aufgefordert, möglichst kräftig zu schlucken


135


supraglottisches Schlucken

• bei intradeglutitiver Aspiration oder fehlendem Larynxschluss

• Ziel: vollständiger Glottisschluss, Abhusten von Nahrungsresten

• Durchführung:

• Schluck in den Mund nehmen

• durch die Nase einatmen

• Luft anhalten

• Schlucken

• sofort Husten (mit dem ersten Ausatmen)

• Nachschlucken


136


supersupraglottisches Schlucken

• Erweiterung „Atem sehr fest anhalten/leicht pressen“

• verschließt Luftwege bereits in Höhe des Kehlkopfeinganges

• Epiglottisneigung und Taschenfaltenverschluss werden provoziert


137


Mendelsohn-Manöver

• erhöht die Zungenschubkraft

• Hyoid- und Larynxelevation werden zeitlich verlängert

• dadurch bleibt der OÖS länger geöffnet

Indikation: Störungen der

Zungenschubkraft,

Störungen der

Larynxelevation,

Öffnungsstörung des

Speiseröhreneinganges www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

138

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Anpassung der Nahrungsaufnahme

Bei hohem Aspirationsrisiko muss ggf. über eine „künstliche

Ernährung“ nachgedacht werden.

Eine non per orale Ernährung (npo)wird gesichert durch:

parenterale Ernährung enterale Ernährung

intravenös Nasogastralsonde

PEG


139


Kostformanpassung

• kann das Aspirationsrisiko verringern bzw. die Nahrungsaufnahme erleichtern

• Konsistenzunterscheidung: flüssig, breiig, fest, zäh, glatt, Mischkonsistenzen

Was kann das Schlucken beeinflussen?

• Bolusvolumen

• Fließeigenschaften (Viskosität)

• Temperatur

• Geschmack, Geruch, Aussehen


140


• Konsistenzwahl richtet sich nach jeweiligem Pathomechanismus, dieser muss genau analysiert werden

• dies sind nur Beispiele!!!

Beispiele Pathomechanismus bevorzugte Konsistenz

gestörte Kaubewegung breiig , weich

eingeschränkter oraler Rücktransport breiig, weich, angedickt

Störung der Boluskontrolle breiig, weich , angedickt

verspätete Reflextriggerung Breiig, weich, angedickt, temperiert

reduzierte pharyngeale Kontraktion flüssig, gleitfähig/glatt, breiig, weich

Störung der Öffnung des OÖS dünnflüssig

unvollständiger laryngealer Verschluss breiig, weich, angedickt


141


Andicken von Flüssigkeiten • verhindert das vorzeitige Abgleiten

von Flüssigkeit in den Rachen • vermindert die Fließgeschwindigkeit

von Flüssigkeiten • Flüssigkeit kann besser in der

Zungenschüssel gehalten werden • Patient hat somit mehr Zeit zum

Schlucken • geeignet bei Patienten mit

verzögerter Schluckreflextriggerung und gestörter Boluskontrolle

• angedickte Flüssigkeiten werden gleich vom Körper verwertet wie normale Flüssigkeit


142


Medikamente anpassen:

• Gefahr: Medikamente werden nicht geschluckt sondern zerkaut oder lösen sich im Mund auf

• Ziel ist es also die Medikamente so zu verabreichen, dass sie möglichst rasch und auf einmal geschluckt werden können

• Methoden: • mit Brei oder Joghurt zusammen rutscht`s besser!

• bei fitten Patienten ohne Dysphagie: Wasser zuerst, dann die Tabletten

• eventuell noch verkleinern / halbieren oder mörsern

• Achtung: germörserte Medikamente gut untermischen in einen Teelöffel Brei



Kostformanpassung

• in Pflegeeinrichtungen und für Angehörige realistisch umsetzbar sind drei Kostformen

• erstellen Sie Kostformlisten, welche Sie dann individuell ausgeben (einmal „an Haufn Gschäft“ aber dann immer wieder verwendbar)

• Schluckkost 1 : Breikost

• Schluckkost 2: leicht kaubare weiche Kost

• Schluckkost 3: Kost mit leichten Einschränkungen www.neurologos.de Ludwigsburg 2014

143


Schluckkost 1 : Breikost

• fein passierte Kost wie bei Babybrei

• es ist nicht alles so fein passier-bzw. pürierbar

• „flotte Lotte“ vielen bekannt: Gerät zum sehr feinen passieren


144


Schluckkost 2 : weiche gut kaubare Kost

• Frühstück: Graubrot oder Toastbrot ohne oder mit sehr weicher Rinde mit Butter / Margarine, Marmelade ohne Stücke, Honig, Streichwurst und Streichkäse ohne Stücke, Quark und Joghurt mit püriertem Obst Marmelade / Honig

• Mittagessen: Gemüse weich gekocht („gabeldrückbar“) und klein geschnitten, weiche kurze Nudeln, weiches faserloses Fleisch wie z.B. gewürfelter Leberkäse oder zartes Rindfleich in kleinen Würfeln, alle Cremesuppen ohne Stücke (pürieren) wie Kartoffelsuppe, Karottensuppe…., bei Kuchen weiche nicht zu trockene Kuchen bevorzugen wie Bisquitrolle oder Käsekuchen

• Abendessen: Suppe oder wie Frühstück


145


Schluckkost 3 : Kost mit leichter Einschränkung / zähe, faserige und krümelige Speisen meiden

• hier ist es einfacher anzugeben, was der Patient durch seine individuelle Einschränkung nicht essen soll, z.B.:

• Frühstück: kein Vollkornbrot, kein Knäckebrot uä., keine Wurst oder Käse, welche sehr zäh, faserig oder krümelig sind wie Rauchfleisch oder z.B. Nusskäse mit ganzen Nüssen

• Mittagessen: kein zähes faseriges Fleisch und Gemüse wie z.B. Spargel oder Hühnchen, Mischkonsistenzen meiden wie Suppe mit kleinen Nudeln, Krusten meiden, bei Kuchen trockene Kuchen meiden wie Marmorkuchen oder Kuchen bei denen sich Konsistenzen extrem mischen

• Abendessen: siehe Frühstück


146

147


Esshilfen

• um Patienten eine größtmögliche

Selbstständigkeit beim Essen zu geben,

verschiedene Hilfsmittel ausprobieren:

• Teller mit erhöhtem Rand

• rutschfeste Unterlagen

• spezielle Bestecke

• Griffverdickungen


Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Therapiebereich Adaptation geeignete Trinkhilfen

• flache weite Trinkgefäße

• Becher mit Nasenkerbe

• Trinkbecher mit Mengenbegrenzung

Schnabelbecher führen oft zur Extension des Kopfes

Flüssigkeit gelangt zu weit hinten auf die Zunge, kein Kieferschluss


http://www.sanivit.eu/act/produktansicht/category/Trinkbecher/product/Trinkbecher-mit-Nasenausschnitt.htm

149

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Ernährungssituation

Trinkbilanz:

• 1,5 - 2 Liter pro Tag

• Dehydratation als gefährliche Folge von zu wenig Flüssigkeitszufuhr

• Dehydratation führt schon ab 4-6% Wasserverlust bezogen auf das Körpergewicht zu motorischen Störungen!!! (60 kg 4%=2.4

Liter =Trinkmenge eines Tages)


150

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Ernährungssituation

regelmäßige Überprüfung des Körpergewichtes:

bedeutender Gewichtsverlust:

• mehr als 1-2% in einer Woche

• mehr als 5% in einem Monat

• mehr als 7,5% in drei Monaten

• mehr als 10% in sechs Monaten

(Thieme „Pflegewissen“)


151

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Schutz der Lunge

Überprüfung des Vitalwertes „Körpertemperatur“

Temperaturkurve anlegen:

• rektal: 36.5-37.4 Grad

• axillar: 36.0-36.9 Grad

• oral: 36.1-37.1 Grad

• im Ohr: 36.5-37.4 Grad

(Thieme „Pflegewissen“)


152


Hausarzt • regelmäßiges Abhören der Lunge

• evtl. regelmäßige Überprüfung der Entzündungswerte im Körper (CRP)

• Kontakt Logopäde - Hausarzt wichtig!!! (regelmäßige Berichte, persönliches Gespräch)


153


orale Hygiene

• Mundraum als Pforte zur Lunge

• überprüfen Sie: wer, wie oft, womit und wie wird der Mundraum gereinigt

• bei Dysphagiepatienten immer mit dem Hintergrund der möglichen Aspirationsgefahr

• bei Aspirationsgefahr:

• Mundpflegemittel ohne Alkohol

• Kopfhaltung beachten


154


• Sichtbefund und Geruch: Verletzungen, Druckstellen, Entzündungen, Zahnstatus, Zunge (Mundsoor)

• mögliche Ursachen bei Verletzungen und Druckstellen: Prothesensitz, hat Prothese evtl. scharfe Kanten, Bruchstellen

• auch (oder gerade!) pflegebedürftige bettlägerige Menschen brauchen die regelmäßige Kontrolle durch einen Zahnarzt


155

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Verhalten im Notfall

Verschlucken: • Ruhe bewahren

• Oberkörper vor

• Klaps zwischen Schulterblätter bei Ausatmung

• beim Husten helfen durch Brustkorbkompression

• Prothese entfernen

• bei anhaltender Atemnot: Notarzt


156

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Verhalten im Notfall

Erbrechen: • kann harmlos sein, aber auch Zeichen einer ernst zu

nehmenden Erkrankung

• bei Dysphagiepatienten dann gefährlich, wenn Aspirationsgefahr

• Oberkörper hoch, wenn möglich nach vorne damit Kopf in Anteflexionsstellung

• auf Zahnprothese achten und ggf. entfernen

• bei Verdacht auf Aspiration: Arzt und Pflege benachrichtigen zur weiteren Kontrolle


157

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Fazit

Notfälle sind wirklich selten!!!! Sichern Sie sich ab:

… holen Sie sich den Hausarzt „an Bord“, Sie therapieren auf seine Verordnung, informieren Sie ihn telefonisch oder schriftlich wenn es dem Patienten schlechter geht und sie die Vermutung haben, das hängt mit der Dysphagie zusammen …

… geben Sie Arzt, Pflegepersonal und Angehörigen Kostformvorschläge und Risikoaufklärung schriftlich, lassen Sie sich dies mit Datum abzeichnen

… nur Mut, eine gute Dysphagietherapie ist ambulant möglich


Diskussion- unlösbare Probleme in der Praxis?

Rechtliche Grundlagen (Internetrecherche)

• beruhen auf Vergleichen mit der „Haftung in der Pflege“ und Hinweisen aus

dem Bereich der „Arzthaftung“

• als Logopäde arbeiten wir ausschließlich auf ärztliche Verordnung

• ausreichende Kenntnisse über Dysphagietherapie

Ausbildung, Weiterbildungen

• sorgfältige Behandlung, Hygienemaßnahmen beachten

• Kenntnisse über den Umgang mit Notsituationen

• Aufklärung der Patienten/Angehörigen

• Dokumentation


158



Literaturliste / Quellenangaben: W. Horst; Ratgeber „Dysphagie –Schluckstörungen nach Schlaganfall und

Schädel-Hirn-Trauma“; Schulz-Kirchner Verlag Trepel; „Neuroanatomie“, Urban&Fischer Netter; „Atlas der Anatomie des Menschen“; Ciba Geigy – Verlag Lippert; „Anatomie“; Urban&Schwarzenberg Köther; „THIEMEs Altenpflege“; Thieme Schmidt/Thews; „Physiologie des Menschen“; Springer Berghaus/Rettinger/Böhme: „Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde“; Hippokrates

Verlag Stuttgart


159

F. Schalch; „Schluckstörungen und Gesichtslähmung-Therapeutische

Hilfen“; Urban&Fischer G. Bartolome; H. Schröter-Morasch, „Schluckstörungen-Diagnostik und

Rehabilitation“, Urban&Fischer R. Nusser-Müller-Busch; „Die Therapie des Fazio-Oralen Trakts-F.O.T.T.

nach Kay Coombes“, Springer S.Stanschus, „Methoden in der klinischen Dysphagiologie“; Schulz-

Kirchner Verlag S. Stanschus, „Rehabilitation von Dysphagien“; Schulz-Kirchner Verlag S. Hotzenköcherle; „Funktionelle Dysphagie-Therapie“


160

Documents

Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Handout.pdf · Wirbelsäule, Schilddrüse) •Tumore: karzinogene Ursachen hier am häufigsten ... • wichtigste beteiligte Strukturen: