1

Diagnostika SM II. časť

MR diagnostika SM

Monika Daňová1, 2

1 Pro Magnet, s.r.o., magnetická rezonancia Prešov.

2

Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita v Trnave.

Úvod

Magnetická rezonancia (MR) predstavuje v súčasnosti dôležitú paraklinickú metódu v diagnostike,

monitorovaní priebehu a liečby sklerózy multiplex (SM). MR sa využíva v rôznych klinických štúdiách na

sledovanie vzniku, rozvoja a závažnosti ochorenia, ako aj na hodnotenie účinku rozdielnych terapeutických

postupov. SM sa v MR obraze prejaví výsevom početných ložísk v priestore a čase. Typické sú ložiská

zvýšeného signálu v T2 váženom obraze (T2vo), z ktorých niektoré majú korelát v zníženej intenzite

signálu v T1 váženom obraze (T1vo, tzv. čierne diery) a aktívne lézie, ktoré sa sýtia v T1vo po podaní

gadolíniovej kontrastnej látky (Gd+). Prednosťou je vysoká senzitivita MR vyšetrenia (medzi 90-95%), čo

umožňuje diagnostikovať ochorenie po prvých klinických prejavoch ochorenia, ktoré označujeme ako

klinický izolovaný syndróm (CIS). Nevýhodou je celkove nízka špecificita konvenčného MR vyšetrenia

a nízka korelácia MR nálezu s klinickým obrazom (klinicko-rádiologický paradox). Použitím

nekonvenčných MR techník môžeme v skorom štádiu ochorenia odhaliť poškodenie ešte normálne

vyzerajúcej bielej hmoty, ako aj poškodenie šedej hmoty, ku ktorému pri ochorení dochádza. Kombináciou

konvenčných a nekonvenčných MR metód v štandardizovaných diagnostických protokoloch bude možné

presnejšie predpokladať klinickú závažnosť ochorenia a sledovať účinnosť terapeutických postupov.

Definícia

Sclerosis multiplex je chronické zápalové ochorenie CNS, ktoré spôsobuje nielen demyelinizáciu

nervových vláken, ale aj ich priamu stratu. V našej zemepisnej šírke je najčastejšou neurologickou príčinou

invalidity mladších vekových skupín. Dnes je už jednoznačne zaraďovaná medzi tzv. autoimunitné

ochorenia, pričom cieľovými antigénmi pre autoimunitný útok sú antigény myelínovej pošvy, ktorá obaľuje

nervové vlákna CNS. Na vzniku ochorenia sa podieľajú vonkajšie a vnútorné faktory, pričom mnohé z nich

doteraz nepoznáme. Okrem všeobecne známej demyelinizácie bielej hmoty mozgu dochádza pri ochorení

aj k poškodeniu mozgovej kôry a hlbokých podkôrových jadier sivej hmoty. Nezanedbateľným je difúzne

poškodenie normálne vyzerajúcej bielej hmoty (NAWM). Atrofia sivej hmoty je spojená s fyzickou

invaliditou, únavou a kognitívnym poškodením (1).

Diagnostika

Doteraz nebol v diagnostike SM identifikovaný žiadny laboratórny alebo rádiologický ukazovateľ,

ktorý by nám umožnil diagnózu SM jednoznačne potvrdiť, a tak SM zostáva naďalej diagnózou klinickou.

Diagnóza sa stanovuje na základe klinického vyšetrenia, priebehu ochorenia a pomocných vyšetrovacích

metód: MR, vyšetrenia evokovaných potenciálov, analýzy likvoru. Z pomocných vyšetrovacích metód je

najviac relevantné MR, a to ako pre diagnostiku, tak pre monitorovanie priebehu ochorenia a výsledkov

liečby. McDonaldove kritériá z roku 2001 zahrnuli ako prvé MR do diagnostického procesu, a zároveň sa

2

ako prvé zaoberali prechodom pacientov s klinicky izolovaným syndrómom do klinicky potvrdenej SM

(CDMS).

MR diagnostika SM

MR je prvou metódou, ktorá in vivo dokáže zobraziť morfologické známky postihnutia CNS. Senzitivita

vyšetrenia MR je medzi 90 - 95%, špecificita je nižšia a závisí na použitých kritériách. SM v MR obrazoch

charakterizuje výsev početných ložísk v bielej hmote v priestore a čase, ktoré majú zvýšený signál v T2vo

a vo FLAIR sekvencii (fluid-attenuated inversion recovery), pričom v T1vo niektoré ložiska majú znížený

signál a označujú sa ako tzv. čierne diery - black holes (BH).

SM ložiská v T2 váženom obraze (T2vo)

Typickým nálezom pre SM sú hyperintenzívne ložiská v T2vo (plaky). T2 hyperintenzity však nie sú

špecifické. Morfologicky je ložisko zvýšeného signálu v T2vo vo všeobecnosti prejavom zvýšeného

obsahu vody spôsobeného edémom, zápalom, demyelinizáciou, remyelinizáciou, axonálnou stratou

a gliózou, a je pomerne častým nálezom pri MR vyšetrení mozgu. Táto variabilita patologického nálezu,

ktorý sa na MR prejaví ako ložisko zvýšeného signálu v T2vo, vedie k známemu klinicko-rádiologickému

paradoxu (aktuálny klinický stav nekoreluje s objemom T2vo hyperintenzívnych ložísk).

Väčšinou sú ložiská malé, niekedy však dosahujú priemer aj niekoľko cm. Fokálne lézie sú okrúhle,

oválne a relatívne dobre ohraničené (obr.1). Ložiská väčšie ako 1 cm s edémom v okolí, môžu byť

diferenciálne diagnostickým problémom - hovoríme o tumoriformnom plaku. Rozsiahle ložiská môžu byť

splývajúce (periventrikulárne) (obr.2).

Obr.1 T2vo v transverzálnej rovine: malé drobné T2 hyperintenzity

periventrikulárne a v corpus callosum

Obr.2 T2vo v transverzálnej rovine: tumoriformná SM, splývavé

rozsiahle ložiská periventrikulárne

3

Ložiská môžu byť v ktorejkoľvej časti CNS, kde je myelín, ale lézie v okolí komôr a v corpus callosum sú

najčastejšie. Periventrikulárne uložené lézie vznikajú v dôsledku perivenulárneho typu demyelinizácie pri

SM a majú často pretiahly tvar (Dawsonove prsty) - zmeny okolo dlhej osy medulárnej vény (obr.3).

Obr.3 T2vo v sagitálnej rovine : typický nález tzv. Dawsonových prstov

Lézie v corpus callosum podporujú diferenciálnu diagnózu SM proti cievnym léziám (obr. 4). Časté sú aj

nálezy v lokalizácii juxtakortikálnej (obr.5), v mozgovom kmeni (obr.6), mozočku (obr.7) a v mieche,

pričom výrazne zvyšujú špecificitu nálezu.

Obr.4 T2vo v sagitálnej rovine: T2 hypersignálne lézie v corpus callosum

Obr.5 FLAIR v transverzálnej rovine: početné lézie periventrikulárne

a ložisko juxtakortikálne vpravo

Obr.6 T2vo v transverzálnej rovine: hypersignálne lézie v oblasti ponsu

pri SM

4

Obr.7 T2vo v transverzálnej rovine s hypersignálnymi léziami v oboch

hemisférach mozočka pri SM

Väčšina lézií - najmä v skorom štádiu ochorenia - sú diskrétne na konvenčnom MR, hoci sú už prítomné

difúzne zmeny v normálne vyzerajúcej bielej hmote a tie sú diferencovateľné nekonvenčnými MR

technikami, ako MR zobrazenie s magnetizačným transferom (magnetization transfer imaging - MTI),

difúzne vážený obraz (diffusion-weighted imaging -DWI) a MR spektroskopia (MR spectroscopy-MRS).

Konvenčné sekvencie s T2vo môžu zobraziť aj difúzne, veľké a nepravidelné hyperintenzity s neostrými

okrajmi v okolí komôr, najmä v okolí okcipitálnych rohov. Označujú sa ako dirty-appearing white mater

(DAWM) a sú uvádzané u 17 % pacientov s remitujúcou-relapsujúcou formou SM (RRMS).

Akútna T2 lézia môže mať v okolí edém (zobrazí sa ako halo v okolí ložiska), ktorý po čase zmizne

a väčšina ložísk za 6 mesiacov dosiahne konečnú veľkosť. S progresiou ochorenia vznikajú nové lézie

alebo sa zväčšujú pôvodné, simultánne sa môžu akútne plaky zmenšovať.

T2 lézie majú špecifický význam pre ďalší možný vývoj u pacientov s CIS. CIS pacienti s normálnym

nálezom MR majú len 11% -tné riziko ďalšieho ataku v nasledujúcich 10 rokov, v porovnaní s pacientmi

s MR nálezom s 2 a viacerými léziami, ktorí majú až 90%-tné riziko ďalšieho ataku (2).

SM lézie vo FLAIR

FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery) sekvencie potláčajú signál voľnej vody (likvoru), a tým sa

stávajú citlivejšie pri zobrazení lézií so zvýšenou intenzitou signálu najmä v periventrikulárnej oblasti

(obr.8).

Obr.8 FLAIR v transverzálnej rovine: s periventrikulárnymi hypersignálnymi léziami - Dawsonove prsty,

(perivenulárny typ demyelinizácie).

Pri potlačení signálu likvoru (likvor je čierny) dobre vyniknú plaky v tejto FLAIR sekvencii. Zároveň

čiastočne lepšie zobrazia lézie v šedej hmote (30%) v porovnaní s T2vo, keďže je potlačená aj voda

v tkanive. Naopak sú menej senzitívne na zobrazenie lézií v zadnej jame, v mozgovom kmeni a mieche

(obr.7), kde má väčšiu výťažnosť T2 vážený obraz. Ďalšími nevýhodami FLAIR sú artefakty z toku likvoru

5

a dlhý akvizičný čas, limitujúci počet rezov. Z uvedeného vyplýva, že FLAIR sekvencie môžu byť zahrnuté

do protokolu, ale nenahrádzajú iné sekvencie ako T2vo (3).

SM ložiská v T1 váženom obraze (T1vo)

Hyperintenzívne ložiská v T2vo (plaky) nekorelujú štatisticky s klinickým nálezom. Klinickému obrazu

chorých skôr zodpovedajú ložiská zníženého signálu v T1vo, ktoré sú odrazom straty neurónov. Čierna

diera (black hole –BH) je definovaná ako ložisko zníženého signálu v bielej hmote v T1vo, zodpovedajúce

ložisku zvýšeného signálu v T2vo (obr.9).

Obr.9 T1vo v transverzálnej rovine s nálezom hyposignálnych lézií -

black holes pri SM

Niektoré štúdie rozdeľujú tieto hyposignálne ložiská na dva typy. Do prvej skupiny patria hyposignálne

ložiská v T1vo, ktoré majú korelát s hypersignálnym ložiskom v T2vo, ale zároveň majú porušenú

hematoencefalickú bariéru a po podaní kontrastnej látky sa sýtia. Tieto ložiská majú variabilný patologický

korelát, podobne ako ložiská v T2vo a odrážajú variabilnú kombináciu zápalu, edému, demyelinizácie,

skorej remyelinizácie, axonálnej straty a gliálnej aktivácie. Časť z týchto ložísk sa stane po určitom čase

isointenzívna, keďže dôjde k remyelinizácii. Väčšina autorov uznáva druhý typ T1 hyposignálnych ložísk,

ktoré po podaní kontrastnej látky sa nesýtia a pretrvávajú dlhšie ako 6 mesiacov. Ide o ložiská

s výraznejšou tkanivovou deštrukciou (strata axónov) a demyelinizáciou (4).

Existuje niekoľko štúdií o korelácii medzi T1 hypointenzitami a klinickou invalidizáciou u SM pacienta.

Goodin a kol. (2) uvádza vysokú koreláciu medzi zvýšením tzv. expanded disability status scale (EDSS)

u pacientov s RRMS v porovnaní so SPSM typom pri tzv. T1 lesion load. EDSS je 20 stupňový hodnotiaci

systém klinického stavu pacienta s SM, ktorý vyvinul Dr. John Kurtzke (5). Volumetria BH v T1vo ale aj

v T2vo (tzv. lesion load) sa robí za účelom sledovania účinnosti nových liekov.

Postkontrastne sýtiace sa ložiská pri SM (T1 + Gd)

Postkontrastné sýtenie lézie vzniká na podklade porušenia hematoencefalickej bariéry (HEB) a signalizuje

zápalovú fázu v jej vývoji. Touto fázou prechádza väčšina lézií a pretrváva 2-6 týždňov, pričom len málo

lézií sa prejaví postkontrastným sýtením v rozpätí 3-4 mesiacov, zriedkavo viac ako 6 mesiacov (6).

Približne 68 % lézií sa sýti homogénne, 23 % má prstencovité sýtenie (enhancement) a 9 % majú neúplný

prstenec, ktorý je špecifický pre SM (na rozdiel od MTS a abscesu, kde je prstenec úplný) (obr. 10). Ring

– like sýtenie vzniká z inflamácie v periférii aktívnej lézie, v ktorej došlo v centre k náprave defektu

mporušenej HEB.

6

a) b) c)

Obr.10 T1vo v transverzálnej rovine s podaním kontrastnej látky: a) homogénne sýtenie lézie b)

prstencovité sýtenie c ) neúplný prstenec

Medzi podaním kontrastnej látky a začiatkom skenovania musí byť určitý časový odstup. Optimálny

interval je 5 minút od podania a vyšetrenie by malo byť do 30 minút od podania kontrastnej látky.

Kortikoidy pôsobia protektívne na HEB, čím potláčajú prítomnosť sýtiacich sa ložísk a skresľujú výsledok

vyšetrenia.

Prítomnosť enhancementu v ložisku je dôležitá v stanovení skorej a presnej diagnózy. Zároveň mnohé

štúdie poukazujú, že Gd+ lézie nie sú markerom neskoršej invalidizácie pacienta, no podľa v súčasnosti

platných McDonaldovych kritérií môžu byť použité na skorú diagnózu SM (pozri McDonaldove kritériá

(18)).

MR zobrazenie miechy

U 10-20% pacientov s SM sú lokalizované lézie samostatne v mieche, avšak častejšia je kombinácia nálezu

lézií v mozgu a mieche. V 60 %-tách sú plaky v oblasti krčnej miechy, preto diagnostický protokol

obsahuje aj vyšetrenie miechy v sagitálnej rovine, ak nie sú naplnené diagnostické kritériá.

Ložiská sú uložené periférne, dorzolaterálne, pričom nepresahujú veľkosťou výšku dvoch stavcov, čo je

dôležité pre diferenciálnu diagnostiku od neuromyelitis optica (NMO), kde lézia veľkosťou presahuje viac

ako tri stavce (obr.11). Ložiská majú zvýšený signál v T2vo obraze, pričom sú zriedkakedy hyposignálne

v T1vo na rozdiel od lézií v mozgu. Akútne ložisko sa sýti po podaní kontrastnej látky a je prítomné ľahké

rozšírenie miechy.

Obr.11 T2vo a FLAIR FIRM v sagitálnej rovine:

hypersignálne lézie v mieche nepresahujúce 2 stavce

7

SM a atrofia mozgu

Atrofiu mozgu a miechy považujeme za časť SM patológie. Je takmer vždy prítomná v pokročilom štádiu

ochorenia a pritom sa na ňu v MR hodnoteniach často zabúda. Na meranie atrofie mozgu je potrebné

vypracovať normu u zdravých jedincov vzhľadom k veku, pretože sa objem mozgového tkaniva

fyziologicky zmenšuje s vekom.

U SM pacientov dochádza k poklesu objemu mozgu v rozsahu od 0,6 do 1 % v porovnaní s 0,1 do 0,3%

poklesu pri normálnom starnutí. Atrofia je progresívny fenomén a zdá sa, že nezávisí od podtypu SM

ochorenia a load lesion. Pacienti s RRMS stratia za rok 17,3 ml objemu mozgového parenchýmu (7).

DIR- double iversion recovery a SM

SM ochorenie je tradične považované za ochorenie bielej hmoty. Mnohé patologické štúdie dokazujú aj

postihnutie šedej hmoty vrátane kortexu, thalamu a bazálnych ganglií, čo sa klinicky prejaví telesným

postihnutím, postihnutím kognitívnych funkcií a epilepsiou. Konvenčné MR techniky majú nízku

senzitivitu na lézie kortexu, preto je možné použiť citlivé DIR sekvencie, simultánne potláčajúce signál

bielej hmoty a CSF/šedej hmoty a CSF. Zároveň treba pamätať na falošne pozitívny nález difúzne

zvýšeného signálu v gyrus cinguli, ktorý je prítomný v DIR aj u zdravých jedincov (8).

Pokročilé MR techniky

Poskytujú detailnejší pohľad na mikroštrukturálne zmeny v mozgovom tkanive u pacientov s SM (CIS) a

súčasne predstavujú väčší zdroj informácií k prognóze vývoja SM a efektu liečby. Patria sem: MR

zobrazenie s magnetizačným transferom (magnetization transfer imaging - MTI), difúzne vážený obraz

(diffusion-weighted imaging -DWI), MR spektroskopia, funkčné MR (fMRI) a perfúzne MR. Ich typické

nálezy u pacientov so SM sú prehľadne zobrazené v tabuľke 1 (9).

Monitoring SM pacientov

Od začiatku využitia MR v diagnostike SM bola snaha zistiť, či môže MR metóda pomôcť v monitorovaní

ochorenia a či dokáže predvídať zhoršenie ochorenia. Najskôr sa na monitoring používala detekcia poruchy

hematoencefalickej bariéry po podaní kontrastnej látky, pričom počet sýtiacich sa lézií rastie krátko pred a

počas relapsu a predpovedá aktivitu ochorenia. Naopak počet sýtiacich sa ložísk je nízky u primárne

progresívnej formy. Pri remitentnej a sekundárne progresívnej forme je preukázaný vzťah medzi objemom

T2 lézií a stupňom zneschopnenia po 5 a 14 rokoch od nástupu ochorenia, vzťah medzi počtom nových T2

lézií a odpoveďou na liečbu interferónmi , vzťah medzi počtom nových Gd+ lézií a pravdepodobnosťou

spomalenia progresie pri liečbe interferónmi (10, 11, 12, 13, 14).

Neskôr boli vytvorené postprocesingové techniky na určovanie objemu ložísk v T2 a FLAIR sekvencii

(tzv. lesion load), avšak korelácia týchto metód s klinikou je nízka (klinicko-rádiologický paradox).

Vyššiu koreláciu nálezu MR a kliniky má volumometria hyposignálnych ložísk v T1vo (BH) a meranie

atrofie mozgu. Najskôr sa zisťoval celkový úbytok mozgu, neskôr sa určoval tzv. BPF (brain parenchymal

fraction) alebo frakcionované meranie objemu šedej a bielej hmoty. Tieto metódy nás informujú o

postihnutí a strate axónov. Ide o konvenčné MR techniky, kde sú potrebné tenšie rezy.

Vaněčková a kol. (2009) na začiatku liečby delia pacientov podľa typu patológie, ktorý je typický v prvých

rokoch liečby (prevažuje zápal alebo neurodegenerácia?). Ten sa potom sleduje na MR a podľa toho sa

upravuje liečba. Prvá skupina sú pacienti, u ktorých prevažuje zápal (majú velký objem ložísk pri

vstupnom vyšetrení) a ich klinický stav v budúcnosti bude závisieť od objemu ložísk, ktoré budú MR

merané. U druhej skupiny prevláda neurodegenerácia (majú malý objem ložísk), kde klinický stav závisí

od atrofie (meranej na MR) a nezávisí na zmene objemu ložísk. To môže byť odpoveďou na otázku, prečo

niektorým pacientom nepomáha liečba imunomodulátormi. U pacientov s prevahou zápalu bude úspešná

liečba DMD, zatiaľ čo pri prevahe neurodegenerácie by v budúcnosti mohli pomôcť neuroprotektíva (9).

8

Odporučený protokol vyšetrenia pacientov so SM

MR je široko používaná pre diagnostiku a sledovanie pacientov so SM. Zároveň však treba zdôrazniť, že

nové sekvencie a protokoly na optimálne využitie MR v klinickej praxi sú odlišné nielen na jednotlivých

pracoviskách, ale aj v rámci pracoviska.V kontexte uvedeného je nutná štandardizácia protokolov.

Pri súčasných klinických poznatkoch je pri podozrení na SM optimálny tento diagnostický protokol (15):

1. T2vo v transverzálnych rezoch, hrúbka rezu 3 mm (detekcia ložísk v zadnej jame)

2. FLAIR v transverzálnych rezoch, hrúbka rezu 3 mm (plaky periventrikulárne a juxtakortikálne)

3. FLAIR v sagitálnej rovine, hrúbka rezu 3 mm (ložiská v corpus callosum)

4. DVO – difúzne vážený obraz (na diferenciálnu diagnostiku lézií)

5. T1vo po podaní kontrastnej látky v dávke 0,1 mmol/kg s odstupom aspoň 5 min. od jej podania

(detekcia poruchy HEB)

Tento diagnostický protokol opakujeme až do potvrdenia CDSM.

Následne pacienta sledujeme tzv. monitoračným protokolom – tzv. folow up skeny, ktorých

význam je optimalizovať liečbu pacienta. Za najvhodnejšie sa považuje meranie objemu ložísk

a atrofiu mozgu, pričom pre sledovanie zápalovej zložky choroby meriame objem ložísk, tzv.

lesion load v sekvencii FLAIR/T2vo obraze a na sledovanie degeneratívnych zmien meranie atrofie

na T1vo 3D s hrúbkou rezu 1-1,5 mm.

Nové techniky - MTI, DTI, MR 1H-MRI, fMRI a perfúzne MR objasňujú patologické deje pri SM, ich

nález nemusí byť pre SM špecifický a nepatria do diagnostického ani monitoračného protokolu v bežnej

klinickej praxi, aj vzhľadom na dlhý vyšetrovací čas (15).

Vývoj diagnostikých kritérií SM

Kritéria na diagnostiku SM sa vyvíjajú viac ako 50 rokov a ich spoločným znakom je potvrdenie

diseminácie ochorenia v priestore, v čase a vylúčenie iných ochorení.

Ako prvý popísal vlastné klinické a patologické pozorovania v roku 1868 J. M. Charcot a ochorenie

nazval sclerose en plaques disseminé. Definoval triádu neurologických príznakov charakteristických pre

SM – nystagmus, skandovaná reč a intenčný tras s korešpondujúcim poškodením bielej hmoty.

Schumacher v roku 1965 definoval SM ako chronické ochorenie CNS začínajúce v mladom veku vo

forme atakovitej alebo chronickej, s objektivizovanými mnohopočetnými léziami bielej hmoty CNS

manifestujúcimi sa v čase. Zároveň opísal špecifické a nešpecifické klinické príznaky SM. Klinické

Schumacherove diagnostické kritériá majú pre klinickú diagnostiku význam dodnes(16).

Poserove diagnostické kritéria SM publikované v r. 1983 sa opierali sa o vtedy dostupné laboratórne

a neurofyziologické vyšetrenia – mozgomiechového moku (s dôkazom prítomnosti tzv. oligoklonálnych

IgG protilátok , ktoré sú prítomné v demyelinizovaných plakoch mozgu a ich okolí) a evokovaných

potenciálov (EP). Fáza klinicky potvrdenej SM bola definovaná ako 2 relapsy ochorenia s klinikou,

potvrdené v priestore a čase. Poser definoval MR metódu ako paraklinický element bez bližšej špecifikácie

a definície, keďže v tom čase bola MR relatívne novou zobrazovacou metódou (17).

MR znamenala prelom prelom v diagnostike SM. Počiatočná eufória daná mierou senzitivity MR

vyšetrenia, bola vystriedaná snahou zvýšiť špecificitu vyšetrenia.MR kritéria SM prešli vývojom, na

začiatku ktorého boli kritériá formulované Patym v roku 1988 (18). Kritériá vyžadovali MR nález

štyroch lézií alebo troch lézií, z ktorých jedna mala byť uložená periventrikulárne. Kritéria mali vysokú

senzitivitu, ale nízku špecificitu a doplnili Poserove kritéria. Aplikácia Poserových a Patyho MR kritérií

pre SM evokovala roziahlu diskusiu zameranú na využitie diagnostických kritérií, ktoré majú uľahčiť

a štandardizovať diagnostický proces v klinickej praxi.

Neskôr Fazekaš a kol. vyžadovali 3 a viac lézií s aspoň dvomi charakteristikami – lokalizácia

periventrikulárne, infratentoriálne, lézia vačšia ako 6 mm. Tieto kritéria mali vysokú špecificitu

a senzitivitu v retrospektívnych štúdiách u pacientov so SM, no v predikcii prechodu CIS do KPSM

v prospektívnych štúdiách ich výťažnosť je nízka (19).

9

V r. 2001 predložil McDonald so spolupracovníkmi nové diagnostické kritériá SM, ktoré už vyžadovali

okrem hodnotenia klinického priebehu ochorenia aj dôkaz diseminácie demyelinizačných lézií CNS

v priestore a v čase pomocou MR. Podobne ako Poserove kritériá sa opierali aj o výsledky ďalších,

diagnózu podporujúcich vyšetrení, akými sú vyšetrenia likvoru a zrakového evokovaného potenciálu. Na

definíciu MR diseminácie v priestore (DIS) použil McDonald kritériá formulované Barkhofom a Tintoré

(20), ktoré boli formulované na predikciu prechodu CIS do CDMS.

Kritériá vyžadujú splnenie 3 zo 4 podmienok:

Najmenej 1 Gd+ (sýtiaca sa po podaní kontrastnej látky) lézia alebo 9 T2 hyperintenzívnych lézií.

Najmenej 1 infratentoriálna lézia.

Najmenej 1 juxtakortikálna lézia.

Najmenej 3 periventrikulárne lézie.

Diseminácia v čase (DIT) je podmienená dôkazom novej Gd+ lézie v MR obraze s odstupom najmenej 3

mesiacov po prvotnom vyšetrení, alebo novej T2 lézie najmenej o 3 mesiace od prvého ataku a vyšetrenia

(Tabuľka 1). Tieto kritériá mali vysokú špecificitu u pacientov s klinicky potvrdenou SM, ale nízku

senzitivitu predikcie prechodu u CIS pacientov do CDMS (21).

Postupné narastanie nových poznatkov o SM, nové techniky a možnosti MR vyšetrenia a dostupnosť tejto

metodiky viedli k revízií McDonaldových kritérií v roku 2005 (22). V 2. revízii McDonaldových kritérií

v roku 2005 boli zahrnuté do hodnotenia DIS aj lézie v mieche a pri hodnotení DIT sa skrátil čas potrebný

na potvrdenie novej T2 lézie (kontrolné MR 30 dní vs 3 mesiace od prvotného vyšetrenia).

DIS podľa McDonalda 2005 je splnená, ak platia kritéria podľa Barkhofa pre DIS s doplnkami :

Miechová lézia je ekvivalentná mozgovej infratentoriálnej lézii.

Gd+ miechová lézia je ekvivalentná Gd+ mozgovej lézii.

Každú miechovú léziu možno zahrnúť do celkového počtu mozgových T2 lézií (obr.12).

DIT vyžaduje:

detekciu novej T2 lézie, ak sa objaví najskôr 30 dní po vzniku iniciálnej klinickej príhody na inom

mieste ako pôvodná lézia (obr.13),

detekciu Gd+ lézie, ak sa objaví najskôr 3 mesiace po iniciálnom klinickom ataku, ale na inom

mieste ako pôvodná lézia (obr.14) (22).

Obr.12: Transverzálne FLAIR a sag TIRM v oblasti miechy: pacient

s klinickým obrazom CIS (optická neuritída): DIS podľa McDonald

2005: splnené 3 zo 4 kritérií: T2 hypersignálne lézie periventrikulárne,

jedna juxtakortikálne a lézie v mieche

10

Obr.13 Transverzálne T 2 : DIT podľa McDonald

2005:

a) pons v čase ataku bez lézie

b) s odstupom 30 dní od ataku nová T2 lézia

v ponse vpravo

a) b)

Or.14 Transverzálne T 1 s podaním k.l.:

DIT podľa McDonald 2005:

a) T1 + Gd v čase ataku

b) s odstupom 3 mesiace od ataku dve

enhancujúce nové lézie na inom mieste

a) b)

Posledná 3. revízia McDonaldových kritérií u pacientov s CIS , znamená výrazné zjednodušenie kritérií,

pri zachovaní ich vysokej senzitivity a špecificity , a tým umožní urýchlenie procesu diagnostiky SM (23).

Pre splnenie podmienky rádiologickej DIS stačí nález najmenej jednej T2 lézie v najmenej dvoch

zo štyroch lokalizácií – periventrikulárne, juxtakortikálne, infratentoriálne alebo v mieche (obr.15).

DIT je splnená, ak prvotné MR vyšetrenie potvrdí súčasne najmenej jednu Gd+ a Gd- léziu

a ďalšie vyšetrenie odhalí novú T2 léziu a/alebo jednu Gd+ léziu, pričom toto vyšetrenie je

v akomkoľvek čase od prvotného (24) (obr.16, 17).

Obr.15 Transverzálne FLAIR : pacient s klinickým obrazom CIS (optická neuritída) :

DIS podľa McDonald 2010 : prítomné 3 lézie v 2 typických lokalitách (mozoček, juxtakortikálna oblasť)

11

a)

b)

Obr.16 Transverzálne T2vo a TIRM : DIT podľa McDonald 2010

a) rovina postranných komôr v čase ataku bez lézie periventrikulárne vľavo ,

b) s odstupom 8 týždňov od ataku prítomná nová T2 lézia periventrikulárne vľavo

Obr.17 Transverzálne FLAIR a T1 + Gd : DIT podľa McDonald 2010 : simultánna prítomnosť Gd+ a Gd-

lézii pri prvotnom vyšetrení po ataku

Spoločným znakom všetkých kritérií na diagnostiku SM je potvrdenie diseminácie ochorenia v priestore ,

v čase, ale aj vylúčenie iných ochorení. Proces diferenciálnej diagnostiky je náročný a bude rozobraný

v budúcnosti samostatne, spolu s klinickou diferenciálnou diagnostikou.

12

Hodnotenie MR nálezu u pacientov s CIS susp. z SM

1. definovať disemináciu v priestore - DIS detekciou hypersignálnych lézií v T2 /FLAIR s opisom ich

lokalizácie periventrikuláne, subkortikálne, infratentoriálne a v mieche.

(ak je možnosť - popísať prítomnosť lézií v šedej hmote pomocou DIR)

2. definovaťdisemináciou v čase - DIT detekciou Gd+ a Gd- lézií s opisom počtu a lokalizácie

(ak Gd+ ⇒ popis typu sýtenia – solídny, kompletný, nekompletný prstenec, koncentrické sýtenie)

3. pri vyšetrení miechy - opis rozsahu longitudinálneho šírenia lézie

4. Odporúča sa:

- zhodnotiť možné naplnenie DIS a DIT podľa McDonald 2010

- ak nenaplnené ⇒ odporučiť kontrolné MR pri ďalšom ataku (25).

Záver

Magnetická rezonancia má významné miesto a rastúcu úlohu v diagnostike a manažmente sclerosis

multiplex. Jej úloha sa v poslednom období zmenila a aplikuje sa v 3 prípadoch, a to v stanovení skoršej a

istejšej diagnózy, v pochopení patofyziológie a v monitoringu efektu liečby.

Medzi typické abnormality SM v MR obraze patria mnohopočetné ložiská, ktoré sú hyperintenzívne

v T2vo, PDvo, FLAIR sekvenciách, lokalizované najmä periventrikulárne, subkortikálne s postihnitím

U vlákien, ktoré sú rôznej veľkosti, postihnutie optických nervov, kmeňa a miechy. Nález hypointenzity

v T1vo poukazuje na nekrózu neurónov. Postkontrastné sýtenie je prechodné, vzniká na podklade

porušenia hematoencefalickej bariéry a signalizuje aktivitu ochorenia.

Použitím kvantitatívnych MR techník môžeme v skorom štádiu ochorenia odhaliť poškodenie ešte

normálne vyzerajúcej bielej hmoty ako aj poškodenie šedej hmoty(26).

Okrem správnej interpretácie prvých klinických ťažkostí pacienta v rámci diferenciálnej diagnostiky SM

ochorenia neurológom, je aj zhodnotenie prvého ako aj kontrolných MR nálezov rádiológom, pre pacienta

kľúčové. Poznanie navrhnutej úpravy McDonaldovych kritérií z r. 2010 ako aj stále všeobecne na

Slovensku akceptovaných McDonaldových kritérií z roku 2005, podľa ktorých sa postupuje v diagnostike

ochorenia a indikácii imunomodulačnej liečby , by malo byť pre rádiológa samozrejmosťou, nakoľko MR

sa stala neoddeliteľnou súčasťou diagnostického procesu i monitorovania efektivity liečby SM (27, 28).

13

Tabuľka 1 MR nálezy typické pre sclerosis multiplex.

Metóda Nález

Konvenčné MR mnohopočetné lézie: periventrikulárne,

ovoidný tvar,

postihnutie optických nervov,

U vlákna a corpus callosum,

generalizovaná atrofia v relatívne mladom veku,

sýtiace sa lézie (solídne, prstenec),

zvyšujúci sa počet lézií pri kontrolných MR.

MTR znížený v léziách,

znížený v NAWM - predchádza novú léziu,

nižší v nesýtiacich sa ako v sýtacich sa léziách,

nižší v ischemických ako v demyelinizačných léziách,

najnižší v jadre prstencovite enhancujúcej lézie,

nižší v šedej ako v bielej hmote.

DTI vyššie MD a nižšie FA v léziách v porovnaní s NAWM,

vyššie MD a nižšie FA v NAWM v porovnaní s normálnou bielou hmotou,

nemožnosť odlíšenia sýtiacej od nesýtiacej sa lézie,

nesignifikantný obraz v NAWM v skorom štádiu ochorenia,

zobrazenie špecifických fiber tract v traktografii.

Perfúzne

MR

pokles CBF and CBV všeobecne,

lokálne zvýšené CBV v sýtiacich sa léziách,

lokálne zvýšené CBV v niektorých chronických léziách.

1H-MR

spectroscopy

markantný pokles NAA l,

zvýšenie cholínu,

prítomnosť lipidov.

Miecha početné lézie,

lézie periférne uložené,

asymptomatické lézie,

menej ako 2 stavce v dĺžke,

fokálna atrofia.

Vysvetlivky: MTR - magnetization transfer ratio; DTI - diffusion tensor imaging; 1H-MR spectroscopy

- protonová MR spektroskopia; NAWM - normálne vyzerajúca biela hmota; MD - diffusivity; FA-

fractional anisotropy; CBF, cerebral blood flow; CBV, cerebral blood volume; NAA, N-acetylaspartate.

14

Tabuľka 2 Zahŕňa McDonaldove MR kritériá diseminácie ochorenia v priestore a čase z 2001 a následne

ich dve revízie:

Tabuľka 2 SM – MR kritériá diseminácie ochorenia v priestore a čase (Montalban, 2010)

McDonald 2001 McDonald 2005 McDonald 2010

DIS

3 alebo viac zo 4 kritérií 3 alebo viac zo 4 kritérií ≥ 1 T2 lézia najmenej v 2 zo 4

lokalizácií typických pre SM +

≥ 9 T2 lézií alebo ≥ 1

Gd+ lézia ≥ 9 T2 lézií alebo ≥ 1 Gd+ lézia PV

≥ 3 PV lézie ≥ 3 PV lézie JK

≥ 1 JK lézia ≥ 1 JK lézia ZJ

≥ 1 ZJ lézia ≥ 1 ZJ lézie alebo miechová

lézia

Miecha

++

1 miechová lézia môže

nahradiť 1 léziu v mozgu

Každá miechová lézia môže

byť zahrnutá do celkového

počtu lézií

+ Gd+ lézia nie je potrebná na

DVP

++Ak má pacient príznaky

z mozgového kmeńa alebo

miechy, symptomatické lézie sa

nerátajú do celkového počtu

DIT

1) ≥ 1 Gd+ lézia, ak sa objaví

najskôr 3 mesiace po

iniciálnom klinickom ataku, ale

na inom mieste ako pri

pôvodnom ataku

1) ≥ 1 Gd+ lézia, ak sa objaví

najskôr 3 mesiace po

iniciálnom klinickom ataku, ale

na inom mieste ako pri

pôvodnom ataku

1) simultánna prítomnosť 1

asymptomatickej Gd+ a 1 Gd-

lézie na iniciálnom MR

2) Nová T2 lézia, ak sa objaví

najskôr 3 mesiace po

iniciálnom klinickom ataku

2) Nová T2 lézia ,ak sa objaví

najskôr 30 dní po iniciálnom

klinickom ataku

2) Nová T2 a/alebo Gd+ lézia

v akomkoľvek časovom odsupe

po iniciálnom MR

Vysvetlivky: PV – periventrikulárne

JK – juxtakortikálne

ZJ – zadná jama

Gd+ – gadolíniom zvýraznená lézia

DIT – diseminácia v čase

DIS – diseminácia v priestore

15

Literatúra

1. LASSMAN, H. – BRÜCK, W. – LUCCHINETI, C.F. 2007. The immunopathology of multiple sclerosis:

an overview. In Brain Pathology. 2007, vol. 17, no. 2, p. 210-218.

2. GOODIN, D.S. 2006. Magnetic resonance imaging as a surrogate outcome measure of disability in

multiple sclerosis: have we been overly harsh in our assessment? In Annals of Neurology, 2006, vol. 59,

no. 4, p. 597-605.

3. CASTILO, M. - MUKHERJI, S.K. 2000. Clinical applications of FLAIR, HASTE and magnetization

transfer in neuroimaging. In Seminars in Ultrasound, CT and MR, 2000, vol. 21, no. 6, p. 417-427.

4. BITSCH, A.- BRÜCK, W. 2001. MRI-pathological correlates in MS. MS Journal. ISSN 1352-8963,

2002, vol. 8, no. 3, p. 89-95.

5. KURTZKE, J.F. - WALLIN, M.T. 2000. Epidemiology of MS. In Burks, J. S. - Johnson, K. P., eds.

Multiple sclerosis. Diagnosis, medical management and rehabilitation. New York : Demos, 2000. p. 35-49.

6. HE, J. - GROSSMAN, RI - GE, Y. et al. 2001. Enhancing patterns in multiple sclerosis: evolution and

persistence. In American Journal of Neuroradiology. 2001, vol. 22, no. 4, p. 664-669.

7. BENEDICT, R.H. - WEINSTOCK–GUTTMAN, B. - FISHMAN, I. et al. 2004. Prediction of

neuropsychological impairment in multiple sclerosis: comparison of conventional magnetic resonance

imaging measures of atrophy and lesion burden. In Archives of neurology, 2004, vol. 61, no. 2, p. 226-230.

8. WATTJES, M.P. - LUTTERBEY, G.G. - GIESEKE, F. et al. 2007. Double Inversion Recovery Brain

Imaging at 3T Tesla: Diagnostic Value in the Detection of Multiple Sclerosis Lesions In American Journal

of Neuroradiology [online], 2007, vol 28, no. 1, p. 54-59. Dostupné na internete: <www.ajnr.org

/content/28/1/54.full>.

9. VANECKOVA, M. - SEIDL, Z. - K RASENSKY, J. - HAVRDOVA, E. HORAKOVA, D.-DOLEZAL,

O.- BURGETOVA, A. - MASEK, M. 2009. Patients’ Stratification and Correlation of Brain Magnetic

Resonance Imaging Parameters with Disability Progression in Multiple Sclerosis. In European Neurology,

2009, vol. 61, no. 5, p. 278-284.

10. FILIPPI, M. - HORSFIELD, M.A. - MORRISSEY, SP. - MacMANUS, DG. Rudge, P. -

McDONALD, W.I. - MILLLER, DH. 1994. Quantitative brain MRI lesion load predicts the course of

clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. In Neurology, 1994, vol. 44, no. 4, p. 635-

641.

11. RIO, G. - COMABELLA, M. - MONTALBAN, X. 2011. Predicting responders to therapies for

multiple sclerosis. In Nature Reviews Neurology, 5 (October 2009), p. 553-560.

12. PROSPERINI, L. - GALLO, V. - PETSAS, N. - BORRIELLO, G. - POZZILLI, C. 2009. One-year

MRI scan predicts clinical response to interferon beta in multiple sclerosis. In European Journal of

Neurology, 2009, vol. 16, no. 11, p. 1202-1209.

13. BERX, P.A. - CICCARELLI, O. - O´RIORDAN, J.I. et al. 2002. A longitudinal study of abnormalities

on MRI and disability from multiple sclerosis. In New England Journal of Medicine, 2002, vol. 346, no. 3,

p. 158-164.

14. CHARD, D.T. - BREX, P.A. – CICCARELLI, O. et al. 2003. The longitudinal relation between brain

lesion load and atrophy in multiple sclerosis: a 14 year follow up study. In Journal of Neurology,

neurosurgery and Psychiatry, 2003 vol. 74, no. 11, p. 1551-1554.

16

15. VANEČKOVÁ M. - SEIDL, Z. - HŘEBÍKOVÁ, T. 2008. Protokol vyšetření MR pro diagnostiku

roztroušené sklerózy mozkomíšní. In Praktická radiologie. ISSN 1211-5053, 2008, roč. 13, č. 4, s. 31-33.

16. FIEDLER, J. – TALÁB, R. 2004. Klinicky izolovaný syndrom v rámci včasné diagnostiky roztroušené

sklerózy. In Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. ISSN 1210-7859, 2004, roč. 67/100, č. 5, s.

381–382.

17. POSER, C. M. – PATY, D. W. – SCEINBERG, L. et al. 1983. New diagnostic criteria for multiple

sclerosis: quidelines for research protokols. In Annals of Neurology. ISSN 0364-5134, 1983, vol. 1, no. 3,

p. 227–231.

18. PATY, D. W. – OGER, J. J. – KASTRUKOFF, L. F. et al. 1988. MRI in the diagnosis of MS: a

prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT.

In Neurology. [online]. 1988, vol. 38, no. 2, p. 180–185. [citované 2011-11-28]. Dostupné na internete:

<http://www.neurology.org/content/38/2/180.full.pdf+html?sid=b7b4e874-a1e9-40ce-8a89-fcaeee79afcd>.

19. FAZEKAS, F. – OFFENBACHER, H. – FUCHS, S. et al. 1988. Criteria for an increased specificity of

MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis. In Neurology. [on-line]. 1988, vol.

38, no. 12, p. 1822–1825. [citované 2011-11-28]. Dostupné na internete: <http://www.neurology.org

/content/38/12/ 1822.full.pdf+html?sid=e9d5c532-f496-4e87-95f7-d0a702b99bd4>.

20. BARKHOF, F. et al. 1997. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to

clinically definite multiple sclerosis. In Brain. ISSN 0006-8950, 1997, vol. 120, no. 11, p. 2059–2069.

21. McDONALD, WI. _ COMPSTON, A. - EDAN, G. et al. 2001. Recommended diagnostic criteria for

multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. In Annals

of Neurology, 2001, vol. 50, no. 1, p.121-127.

22. POLMAN, C.H. – REINGOLD, S.C. – EDAN, G. et al. 2005. Diagnostic criteria for multiple sclerosis:

2005 revisions to the „McDonald Criteria“. In Annals of Neurology. ISSN 0364-5134, 2005, vol. 58, no. 6,

p. 840–846.

23. POLMAN, C.H. – REINGOLD, S. – BANWELL, B. et al. 2011. Diagnostic criteria for multiple

sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. In Annals of Neurology. ISSN 0364-5134, 2011, vol. 69,

no. 2, p. 292–302.

24. MONTALBAN, X. – TINTORÉ, M. – SWANTON, J. et al. 2010. MRI criteria for MS in patients with

clinically isolated syndromes. In Neurology. ISSN: 0028-3878, 2010, vol. 74, no. 5, p. 427–434.

25. ROCCA, M.A. - ANZALONE, N. - FALINI, A. - FILLIPPI M. 2013. Contribution of magnetic

resonance imaging to the diagnosis and monitoring of multiple sclerosis . In La Radiologia Medica, 2013,

vol. 118, no. 2, p. 251-264.

26. DAŇOVÁ, M. - BELAN, V. 2011. Princípy MR diagnostiky sclerosis multiplex. In Slovenská

rádiologia, 2011, roč. 18, č. 1, s. 5-12.

27. DAŇOVÁ, M. - KLÍMOVÁ, E. - BELAN, V. 2010. MR kritéria sclerosis multiplex – McDonald 2010.

In Slovenská rádiologia, 2012 , roč. 19, č. 2, s. 17-21.

28. DAŇOVÁ, M. - KLÍMOVÁ, E. 2011. Význam magnetickej rezonancie v diagnostike sclerosis

multiplex, In Česká radiologie, 2011, roč. 65, č. 1, s. 14-18.

17

Kontaktná adresa:

MUDr. Monika Daňová

Pro Magnet s.r.o., pracovisko magnetickej rezonancie,

FNsP J.A.Reimana a FZ PU v Prešove, Hollého 14, 081 81 Prešov, SR

Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita v Trnave Telefón: +421-51-7562319

Fax: + 421-51-7562312

E-mail: danova.mr@gmail.com