Diálisis en Enfermería Módulo IV

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Fisiología de la diálisis peritoneal MICHAEL 1. SORKIN y JOSÉ A. DÍAZ-BUXÓ

La diálisis peritoneal se realiza introduciendo 1-3 l de una solución salina que contiene

dextrosa (solución o líquido de diálisis) en la cavidad peritoneal. Las sustancias tóxicas

se movilizan desde la sangre y los tejidos que la rodean a la solución de diálisis por

procesos de difusión y ultrafiltración. La eliminación de los productos de desecho y el

exceso de agua del organismo se produce cuando se drena el líquido dializado. La

cantidad de solutos y agua eliminada con el drenaje del dializado depende del balance

existente, durante el período de permanencia del líquido en el abdomen, entre el

movimiento de sustancias a la cavidad peritoneal y la absorción desde ésta.

La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal durante el período de

permanencia se produce de dos modos: a) a través de la membrana peritoneal hacia la

circulación capilar peritoneal y, b) a través de los vasos linfáticos hacia la circulación

linfática.

l. Eliminación de solutos y agua.

A. Difusión. El mecanismo principal por el que la diálisis peritoneal elimina los

productos de desecho es la difusión. La difusión puede imaginarse como el

intercambio de solutos entre dos soluciones separadas por una membrana

semipermeable. En la diálisis peritoneal, una de las dos soluciones es la sangre

que perfunde los capilares adyacentes a la membrana peritoneal.

La otra solución es el líquido de diálisis en el abdomen. La membrana

«peritoneal» es, realmente, un grupo heterogéneo de barreras tisulares entre la

sangre y el dializado, que empieza por el endotelio capilar y se extiende a través

de las membranas basales de los capilares y el tejido conjuntivo a la superficie

celular mesotelial del peritoneo.

La difusión de urea, creatinina y vitamina B12 desde la sangre al dializado

peritoneal se ilustra en la figura 1. El diagrama muestra las concentraciones en el

dializado de estas sustancias (como porcentaje del nivel plasmático) en relación

con el tiempo que la solución de diálisis es mantenida en el abdomen.

1. Factores que afectan la tasa de difusión. Los principales determinantes de la

tasa de transporte difusivo en la diálisis peritoneal son el gradiente de

concentración entre la sangre y el dializado, el peso molecular del soluto, la

resistencia de la membrana y la presencia de capas de líquido inmovilizadas.

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Fig. 1. Tasa de entrada de urea, creatinina y vitamina B12 en la solución de diálisis

peritoneal que permanece en el abdomen. Los resultados se expresan como el cociente

de su concentración en el dializado (D) en relación con la concentración en el plasma

(P). Se indican también cocientes D/P típicos para la urea a los 40 min, 2 horas y 4 horas.

a. Gradiente de concentración. A medida que la diferencia de

concentraciones entre las dos soluciones disminuye, el transporte neto de

solutos entre ellas se aproximará a cero. Por ejemplo, en relación con la

urea, a partir de la figura 1, es evidente que se produce una transferencia de

urea muy pequeña desde la sangre al dializado después de 2 horas. Así, el

gradiente de concentración entre la sangre y el dializado durante la diálisis

peritoneal se mantiene mejor cambiando el dializado del abdomen tan a

menudo como sea posible.

El flujo sanguíneo a través de la membrana peritoneal en el hombre se

estima en unos 70-100 ml/min. Teóricamente, un flujo más rápido de sangre

en el peritoneo aumentaría el gradiente de concentración de urea en

sangre/dializado y mejoraría el aclaramiento. Sin embargo, el gradiente de

concentración (y el aclaramiento) mejoraría sólo un poco, puesto que el

flujo sanguíneo basal ya es de 2 a 3 veces mayor que el máximo

aclaramiento de urea. Por este motivo, la transferencia transperitoneal de

urea y otros so lutos no depende del flujo sanguíneo. En cualquier caso, el

flujo sanguíneo ya está cerca de su nivel máximo durante la diálisis

peritoneal debido a que la infusión de nueva solución de diálisis hacia el

interior y el exterior de la cavidad peritoneal, por sí misma, provoca un

incremento del flujo sanguíneo peritoneal. El flujo sanguíneo en el

peritoneo se mantiene aparentemente bien incluso cuando la presión arterial

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cae. Por lo tanto, la eficiencia de la diálisis peritoneal se mantiene incluso

en pacientes inestables que están moderadamente hipotensos. Sin embargo,

puede producirse un deterioro del flujo sanguíneo peritoneal y del

aclaramiento en pacientes muy hipotensos tratados con fármacos

vasoconstrictores.

b. Peso molecular. Como la difusión se produce por el movimiento molecular

aleatorio que hace que las moléculas más pequeñas y livianas se muevan

más rápidamente que las moléculas más grandes y pesadas. En la figura 1 se

observa que la urea (PM 60) difunde de la sangre al dializado con mayor

rapidez que la creatinina (PM 113) o que la vitamina BI2 (PM 1.352).

Al contrario de la hemodiálisis, en la que el tamaño de los poros de la

membrana casi restringe completamente el paso de moléculas por encima de

cierto tamaño, en el sistema peritoneal se produce un cierto transporte de

moléculas grandes, incluso proteínas. El transporte de proteínas al dializado

es indeseable y debe ser reemplazado a través de la ingesta. Por otra parte,

la pérdida de proteínas durante la diálisis peritoneal podría provocar la

eliminación de toxinas urémicas firmemente unidas a aquéllas.

c. Resistencia de la membrana. Es un factor importante en el control de la

eliminación de solutos en los sistemas de diálisis peritoneal. La

permeabilidad del tejido entre las luces capilares peritoneales y el espacio

peritoneal puede modificarse por la existencia de enfermedades. La

peritonitis aguda, por mecanismos que no son del todo conocidos, produce

un aumento importante de la permeabilidad de la membrana peritoneal tanto

a los solutos como al agua. Por otra parte, el engrosamiento fibrótico del

peritoneo (conocido como «esclerosis peritoneal») puede originar una

reducción grave del transporte tanto de so lutos como de agua.

d. Presencia de capas de líquido inmovilizadas. Las moléculas de soluto no

se dispersan de un modo instantáneo por todo el dializado.

Más bien, éstas se acumulan en capas continuas, a concentraciones más

elevadas cerca de la membrana peritoneal y a concentraciones menores en el

centro del líquido peritoneal. Si el líquido no es agitado, la difusión se

vuelve más lenta porque se produce un aumento de la resistencia a la

difusión debido a la concentración relativamente alta de solutos junto a la

membrana peritoneal. Existen métodos experimentales disponibles para

agitar el líquido de diálisis y, de hecho, mejorar su eficiencia. Sin embargo,

para los sistemas de diálisis peritoneal actualmente en uso, la única

agitación disponible es la causada por la peristalsis o por la actividad física

del paciente.

e. El hematócrito no es un factor. Un aumento del hematócrito provoca un

descenso del aclaramiento de algunos solutos durante la hemodiálisis (Sin

embargo, en diálisis peritoneal, el aumento del hematócrito no produce un

efecto perceptible en el aclaramiento de solutos, ni pequeños ni de mayor

tamaño.

2. Papel del flujo sanguíneo portal. Tanto el peritoneo parietal como el visceral

participan en el intercambio de solutos y agua en la diálisis peritoneal. Algunos

datos procedentes de animales sugieren que el peritoneo visceral tendría una

importancia secundaria en relación con el transporte de solutos (Fox y cols., 1991).

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El flujo sanguíneo del peritoneo parietal se dirige a la vena cava inferior y a la

circulación sistémica. El drenaje venoso del peritoneo visceral fluye al sistema

portal. El drenaje venoso portal podría ser importante en el paciente diabético, ya

que una parte de la glucosa de la solución de diálisis peritoneal (y de la insulina

administrada por vía intraperitonead) será transportada directamente al hígado por

esta vía fisiológica normal.

B. Ultrafiltración y absorción Linfática. La ultrafiltración se define como el

movimiento en masa del agua junto a los solutos permeables a través de una

membrana semipermeable. La ultrafiltración es el mecanismo por el que el líquido es

eliminado en la diálisis peritoneal. La ultrafiltración puede también explicar un

porcentaje sustancial de la eliminación total de solutos.

La fuerza impulsora de la ultrafiltración puede ser tanto un gradiente osmótico como

una presión hidrostática. En la diálisis peritoneal, la ultrafiltración osmótica es el

mecanismo primario por el que el líquido se moviliza desde la sangre al dializado.

Cuando la cavidad peritoneal se llena con 1-2 l de líquido, se produce la absorción

linfática de líquido peritoneal a razón de 0,5-1,5 ml/min, La mayoría de la absorción

se produce a través de los linfáticos diafragmáticos, que se dirigen a través del

sistema linfático mediastínico anterior hacia el conducto linfático derecho y,

finalmente, a la unión de la vena yugular interna derecha y las venas subclavias. La

tasa de drenaje linfático es relativamente mayor en los niños que en los adultos.

También aumenta durante los episodios de peritonitis.

La ultrafiltración neta se produce por el balance entre la ultrafiltración osmótica, que

conduce líquido y solutos al interior de la cavidad peritoneal, y la absorción linfática

de líquido y solutos peritoneales. El aumento de la absorción linfática podría

desempeñar un papel en algunos pacientes en los que la ultrafiltración neta está

reducida.

1. Ultrafiltración osmótica. La ultrafiltración osmótica está ilustrada en la figura 2. En

ésta se muestran dos soluciones iniciales, A y B, separadas por una membrana

semipermeable. Si la solución B contiene un número mucho mayor de partículas de

soluto que la solución A, la «concentración de agua» de la solución B será menor

que en la solución A. Para corregir esta situación, el agua se moverá a través de la

membrana desde la solución A a la solución B. El agua que se moviliza a través de

la membrana también «arrastrará» con ella sus solutos disueltos mientras éstos

sean pequeños y permeables a través de la membrana. El resultado final de este

movimiento de agua será la equilibración de la concentración total de solutos (y,

por lo tanto de la «concentración de agua») a ambos lados de la membrana (v. fig. -

2).

Dado que los solutos osmóticamente activos suelen ser difusibles (v. fig. 2), la

transferencia de agua de la solución A a la solución B será transitoria y revertirá

por sí sola a medida que los solutos osmóticamente activos se absorban.

En la práctica, la ultrafiltración osmótica durante la diálisis peritoneal se consigue

añadiendo una gran cantidad de glucosa a la solución de diálisis. Las soluciones

de diálisis peritoneal contienen normalmente 1,36, 2,27, 3,17 o 3,86% de glucosa

para ese propósito. Estas soluciones de diálisis se listan como soluciones que

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contienen «dextrosa» al 1,5,2,5, 3,5 o 4,25%, respectivamente. El uso del término

dextrosa es ambiguo.

Desde el punto de vista químico, la dextrosa es el D-isómero de la glucosa. Sin

embargo, los laboratorios farmacéuticos también usan el término dextrosa para

designar el monohidrato de o-glucosa. El peso molecular del monohidrato de o-

glucosa es 10% mayor que el de la glucosa anhidra. Por ello, las concentraciones

de dextrosa listadas en la botella de la solución de diálisis son un 10% mayores

que las verdaderas concentraciones de glucosa.

Fig. 2. Ultrafiltración osmótica. La solución A representa la sangre, y la solución B, el dializado. Los

triángulos representan un soluto osmóticamente activo (p. ej., glucosa); los cuadrados y círculos

pequeños, otros solutos difusibles (p. ej., electrólitos, urea), y los cuadrados y círculos grandes, solutos

grandes no permeables (p. ej., proteínas). Como se muestra, se produce pronto una translocación

osmótica del agua (esquema central), que provocan una tendencia a igualar la concentración total de

partículas a cada lado de la membrana. Sin embargo, a medida que la glucosa se absorbe (esquema de la

derecha), la translocación de agua se revierte para restaurar el contenido de agua a cada lado de la

membrana, regresando al estadio inicial.

La presión osmótica generada por la glucosa extraerá agua de la sangre y de los tejidos

en el otro lado de la membrana peritoneal hacia el dializado. Como se muestra en la

figura 3, la glucosa en la solución de diálisis es, con el tiempo, absorbida de la cavidad

peritoneal. Así, y como se ilustra en la figura 4, el efecto osmótico de la glucosa es

transitorio debido a la absorción de la misma, por lo que, finalmente, el volumen de la

cavidad peritoneal no excederá la cantidad infundida (v. fig. 4).

La adición de glucosa o alguna otra sustancia osmótica en las soluciones de diálisis

peritoneal es absolutamente necesaria en casi todos los pacientes, incluso cuando no se

desee eliminar un exceso de líquido. Si no se añadiera un agente osmótico, una cantidad

apreciable de la solución de diálisis sería absorbida por el paciente, originando una

sobrecarga de líquido.

La absorción de glucosa de las soluciones de diálisis no es siempre beneficiosa. Su

absorción puede complicar los requerimientos de insulina en los pacientes diabéticos y

provocar obesidad e hipertrigliceridemia en todos los demás. Se encuentra todavía en

estado de investigación el uso de agentes osmóticos alternativos como aminoácidos,

glicerol o polímeros de hidratos de carbono poco absorbibles.

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Fig. 3. Concentración de glucosa en el dializado tras infundir un recambio con 4,25% de dextrosa (3,86%

de glucosa) en la cavidad peritoneal. La concentración inicial se aproxima a 3.860 mg/dl.

2. Ultrafiltración hidrostática. La presencia de un gradiente de presión

hidrostática a través de una membrana semipermeabJe también producirá

ultrafiltración. Dependiendo del tamaño del paciente o de su posición, el

aumento de volumen de la solución de diálisis incrementará progresivamente

la presión intraabdominal (fig. 5). Las presiones intraabdominales aumentadas

actuarían, teóricamente, empujando agua desde la solución de diálisis al

paciente. En la práctica, los efectos de la ultrafiltración hidrostática revisten

poca importancia en la diálisis peritoneal.

3. Eliminación de productos de desecho como consecuencia de la

ultrafiltración. Debido a la ultrafiltración, el volumen de drenaje durante la

diálisis peritoneal excede normalmente a la cantidad de líquido infundido. Este

líquido adicional contiene productos de desecho disueltos y podría explicar

hasta el 20% o más de la eliminación total de estos productos.

II. Eliminación de toxinas urémicas unidas a proteínas.

El papel patogénico de las toxinas urémicas unidas a proteínas es meramente

especulativo (Vanholder y Ringoir, 1992). Sin embargo, se sabe que algunas

moléculas urémicas están firmemente unidas a la albúmina y, como consecuencia,

su eliminación durante la hemodiálisis es escasa. 'En la diálisis peritoneal se

eliminan cantidades sustanciales de proteínas corporales con el dializado. Esta

pérdida de proteínas podría ser un medio para eliminar las toxinas urémicas que

están unidas firmemente a las proteínas. Todavía no se ha determinado si este

hecho, desde el punto de vista clínico, es un factor importante.

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Fig. 4. Volumen de ultrafiltración (volumen drenado menos volumen infundido) en función del tiempo

transcurrido tras la infusión de una solución de diálisis con 1,5% de dextrosa (1,35% de glucosa, círculos

blancos) o con 4,25% de dextrosa (3,86% de glucosa, círculos negros). (Modificado de J. A. Diaz-Buxo.

Intermittent, Continuous Ambulatory and Continuous Cycling Peritoneal Dialysis. En A. R. Nissenson y

cols., [eds.). ClinicalDialysis. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crotts, 1984.)

III. Homeostasia de los electrólitos.

A. Efecto de la difusión. La composición electrolítica de las soluciones de diálisis

peritoneal típicas, disponibles comercialmente, están listadas en la tabla 1.

Debido a la similitud entre las concentraciones de sodio y cloro plasmáticas y en

la solución de diálisis, el transporte neto de sodio y cloro por difusión durante la

diálisis peritoneal es pequeño. Sin embargo, la eliminación por difusión del

potasio y del magnesio sanguíneos y la adición, también por difusión, de calcio

al torrente sanguíneo (cuando se utiliza una solución con 3,5 mEq/1 de calcio)

son muy importantes.

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Fig. 5. Presión intraabdominal tras la infusión de varios volúmenes de solución de diálisis. (Modificado

de J. A. Diaz-Buxo. Continuous Cycling Peritoneal Dialysis. En K. D. Nolph [ed.]. PeritonealDialysis.

Hingham, MA: Martinus Nijhoff, 1985.)

B. Efecto de la ultrafiltración. Debido a que durante la diálisis peritoneal se elimina

un volumen notable de ultrafiltrado con cierto contenido en electrólitos, la

ultrafiltración también desempeña un importante papel en relación con el balance

electrolítico y, particularmente, con el balance de sodio.

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Tabla 1. Composición electrolítica de las soluciones de diálisis y del plasma

de los pacientes en diálisis

1. Cribado del sodio en la membrana peritoneaI. La membrana peritoneal parece

impedir relativamente el paso de sodio durante la ultrafiltración osmótica. Cuando la

solución de diálisis contiene una alta concentración de glucosa y se practican

recambios rápidamente, el agua extraída por ultrafiltración tiene una concentración

de sodio inferior a la del plasma. Este ultrafiltrado hiponatrémico diluye el dializado

presente en el abdomen. Durante cortos períodos de permanencia, la concentración

de sodio en el dializado no tiene tiempo de equilibrarse con el sodio plasmático.

Como consecuencia de ello, cuando se drena el líquido de diálisis, el agua corporal

se elimina en mayor proporción que el sodio, efecto que podría provocar una

tendencia a la hipematremia.

Para compensar este efecto de cribado del sodio, el nivel de éste en la solución de

diálisis se fija en un rango algo inferior a la concentración plasmática (132 mEq/l o

menos). El uso de una solución de diálisis baja en sodio compensa el efecto

hiperuatremico de la ultrafiltración al acelerar la pérdida por difusión de sodio al

dializado.

IV. Equilibrio ácido-base.

A. Bases generadoras de bicarbonato usadas en diálisis peritoneal.

1. Lactato. Debido a los problemas relacionados con la preparación y el

almacenamiento de soluciones de diálisis con bicarbonato, las soluciones de diálisis

peritoneal normalmente contienen lactato como compuesto generador de

bicarbonato. El nivel de lactato de una solución normal de diálisis es de 35-40

mEq/l. La metabolización del lactato absorbido, en el hígado y otros órganos,

conducirá a la generación de bicarbonato. Normalmente, sólo el L-lactato está

presente en el organismo. El lactato usado en diálisis peritoneal es la forma

racémica D-L. Ambos isómeros pueden utilizarse para generar bicarbonato. En

algunos pacientes muy graves que presentan hipotensión y que no metabolizan bien

el lactato se ha empleado la diálisis peritoneal con bicarbonato. Sin embargo, se

precisan estudios sistemáticos para establecer con seguridad si el uso del

bicarbonato presenta ventajas con respecto allactato.

2. Pérdida de bicarbonato al dializado. Dado a que la solución de diálisis peritoneal no

contiene bicarbonato, éste se perderá en el dializado por difusión. Sin embargo, la

generación de bicarbonato a partir del metabolismo del lactato absorbido compensa

sobradamente la pérdida de bicarbonato en la mayoría de las circunstancias.

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IV. Homeostasia del calcio. La solución de diálisis peritoneal estándar contiene 3,5 mEq/l de calcio. La

concentración de calcio iónico de esta solución es sustancialmente mayor que el

calcio iónico presente en condiciones normales en la sangre. Este hecho favorece la

difusión de calcio del dializado a la sangre y la presencia de un balance positivo de

calcio. Sin embargo, el uso de quelantes del fósforo con calcio en su composición

también produce cierta absorción de calcio. La ingestión de estos compuestos

cuando se usa un líquido de diálisis con 3,5 mEq/l de calcio provoca a menudo

hipercalcemia. Para disminuir este problema, también existen en el mercado

soluciones de diálisis con sólo 2,5 mEq/l de calcio. Con la concentración más baja

de calcio en el líquido de diálisis, la difusión de calcio desde la sangre al dializado

permite la ingestión de mayor cantidad de quelantes de fósforo con calcio antes de

que se produzca hipercalcemia.

Tabla 2. Regímenes de diálisis peritoneal crónica

VI. Regímenes de diálisis peritoneal.

Existen actualmente cuatro regímenes de diálisis peritoneal: uno para diálisis aguda y

tres para diálisis crónica.

A. Régimen para la diálisis peritoneal aguda. La solución de diálisis peritoneal es

infundida y drenada cada 30-120 mino La duración habitual del tratamiento es de

48-72 horas.

B. Regímenes para la diálisis peritoneal crónica. Se denominan diálisis peritoneal

continua ambulatoria, diálisis peritoneal continua con cicladora y diálisis

peritoneal nocturna intermitente (tabla 2).

1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD, por «continuous ambulatory

peritoneal dialysis»). El dializado está siempre presente en el abdomen. El

líquido de diálisis se recambia (mediante drenaje y rellenado) 4-5 veces al día.

El abdomen se mantiene lleno de líquido de diálisis durante la noche.

2. Diálisis peritoneal continua con cicladora (CCPD, por «continuous cyclor-

assisted peritoneal dialysis»). La diálisis comienza cuando el paciente se va a

dormir, momento en el que se conecta a una máquina cicladora que

reemplazará periódicamente el dializado del abdomen del paciente con una

solución nueva de diálisis mientras el paciente duerme. Habitualmente el

dializado se recambia de 3 a 5 veces durante la noche. Por la mañana, el

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paciente se desconecta de la cicladora, dejando una solución de diálisis nueva

en el abdomen. Este recambio diurno se drena al irse a dormir cuando se

produce la reconexión a la cicladora.

3. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD, por «nocturnal in termittent

peritoneal dialysis»). El paciente se conecta a la cicladora al irse a dormir,

igual que en la CCPD. El número de recambios durante la noche se aumenta

de 3-5 a 5-8 o más. Por la mañana, antes de que el paciente se desconecte de la

cicladora, el abdomen se drena y se deja «seco» durante el día.

VII. Cálculo del aclaramiento en diálisis peritoneal.

El aclaramiento plasmático se define como el volumen hipotético de plasma que es

completamente «aclarado» de un soluto dado por unidad de tiempo (minuto, hora,

día). En diálisis peritoneal, el aclaramiento se expresa mejor en términos de

litros/día o litros/semana, aunque pueden usarse también mililitros/minuto.

Mientras el aclaramiento en hemodiálisis puede medirse directamente obteniendo

muestras de la sangre que entra y sale del dializador, en diálisis peritoneal el acceso

directo a la sangre que entra y sale de la membrana peritoneal es imposible. Las

mediciones del aclaramiento en diálisis peritoneal se calculan basándose en la

cantidad de soluto eliminado en el dializado drenado corregido por el nivel

plasmático venoso. Se considera que este último es similar al nivel plasmático de la

sangre que entra en la región peritoneal.

Desde el punto de vista clínico, las mediciones del aclaramiento se centran en el

BUN o la creatinina como solutos representativos de bajo peso molecular. Las

mediciones del aclaramiento de los so lutos mayores, como la vitamina B12, se

practican principalmente con fines de investigación.

A. Aclaramiento de urea en pacientes sometidos a recambios permanencia

prolongada (CAPO). El tiempo de permanencia (el período en que el

recambio permanece en el abdomen) durante la CAPD varía entre 4 y 8 horas.

Como se muestra en la figura 1, en ese momento, el nitrógeno ureico (UN)

del dializado en pacientes con una permeabilidad peritoneal normal es del

90% o más del valor plasmático. Así, en el paciente típico en CAPD, el

aclaramiento de urea será de 0,9 veces la cantidad total de líquido peritoneal

drenado. En los pacientes en CAPD, la diálisis se practica en forma continua

y el BUN no cambia habitualmente con el tiempo. El BUN no cambia porque

la urea eliminada es reemplazada continuamente con urea generada por el

catabolismo de tejidos y la comida.

Ejemplo. Supongamos que un paciente en CAPD practica diariamente 4

recambios de 2 1. El volumen de drenaje total diario medio es de 9 l/día (8 l +

1 1 de ultrafiltrado).

Cociente UN drenaje/UN plasmático = aproximadamente 0,9.

Aclaramiento de urea = 8,1 l/día (9 1 x 0,9)

= 57 l/semana.

B. Aclaramiento de urea en pacientes sometidos a recambios de corta

permanencia (CCPO, NIPO y diálisis peritoneal aguda). Cuando el tiempo de

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permanencia varía entre 0,5-2 horas, el UN en el líquido peritoneal drenado

será del 30-70% del valor plasmático. El UN del drenaje y del plasma son

medidos primero para calcular el porcentaje de saturación del líquido

peritoneal drenado. El aclaramiento será entonces el volumen total drenado

multiplicado por el porcentaje de saturación.

Ejemplo:

Paciente 1. Supongamos un paciente en CCDD, con sesiones nocturnas de 10

horas y 4 recambios nocturnos de 2 1, con un tiempo de permanencia de 120

min cada uno*. *El tiempo de permanencia es menor que el tiempo de un ciclo completo debido al tiempo

añadido que se necesita para la entrada y salida del dializado.

Tabla 3. Comparación de los aclaramientos semanales de urea, creatinina y

vitamina B12 con distintas modalidades de tratamiento

También practica un recambio de 2 I durante el día, con un tiempo de

permanencia de 14 horas.

Cociente UN drenaje/UN plasmático:

Tiempo de permanencia de 120 min = 0,7

Tiempo de permanencia de 14 horas = 1,0

Volumen de drenaje:

4 recambios de corta duración = (8,0 I + 1,51 de ultrafiltración) = 9,51

1 recambio de larga duración = (2,0 1- 0,51 absorbidos) = 1,51

Aclaramiento plasmático:

= (9,51 x 0,7) + (1,5 1 x 1,0)

= 6,7 + 1,5 = 8,2 l/día

= 57 l/semana

Paciente 2. Supongamos un paciente en NIPD, con una sesión de 10 horas y 7

recambios de 2 I por sesión; el tiempo de permanencia es de 60 min*

Cociente UN drenaje/UN plasmático = 0,55

Volumen de drenaje = 14 1+ 1 l de ultrafiltrado = 15 I

Aclaramiento de urea:

= 15 x 0,55 = 8,25 l/día

= 58 l/semana. *El tiempo de permanencia es menor que el tiempo de un ciclo completo debido al tiempo

añadido que se necesita para la entrada y salida del dializado.

Paciente 3. Diálisis peritoneal aguda, 24 recambios de 21 al día; el tiempo de

permanencia es de 40 min*.

Cociente UN drenaje/UN plasmático = 0,50

Volumen de drenaje = 48 + 1 1 de ultrafiltrado = 49 1

Aclaramiento de urea = 49 x 0,5 = 25 l/día

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C. Comparación de los aclaramientos con distintas modalidades de diálisis

peritoneal.

1. Aclaramiento de urea. Es posible usar los ejemplos anteriores para hacerse

una idea de la eficiencia relativa de las distintas modalidades de diálisis

peritoneal en relación con la eliminación de urea. Puede verse que los

aclaramiento s de urea semanales en las tres formas de diálisis peritoneal

crónica son más o menos comparables (CAPD = CCPD = NIPD =

aproximadamente 57 1). Sin embargo, el aclaramiento de urea obtenido con

todas las formas de diálisis peritoneal crónica es sustancialmente menor que la

conseguida en hemodiálisis (l26l/semana; v. tabla 3).

2. Aclaramiento de la vitamina B12. A diferencia de la urea (PM 60), la

vitamina B12, con un peso molecular de 1.352, se usa como marcador de

las moléculas de mayor peso molecular. La importancia relativa de las toxinas

y su distinto peso molecular en la uremia es muy controvertida. Los

aclaramientos plasmáticos relativos de la vitamina B12 en la diálisis

peritoneal están también listados en la tabla 3.

a. CAPD frente a hemodiálisis. A partir de la tabla 3 se deduce que la CAPO es

ligeramente más eficiente que la hemodiálisis en la eliminación de la circulación de

moléculas del tamaño de la vitamina B12, a pesar de que el aclaramiento de urea

con CAPO es sustancialmente menor que en hemodiálisis.

b. CAPD frente CCPD y NIPD. Los aclaramientos semanales de vitamina 812 en

CAPO y CCPD son sustancial mente mayores que con NIPD (tabla 3). ¿Por qué?

Como se aprecia en la figura 1, la vitamina B12, siendo como es un soluto de

elevado peso molecular, alcanza lentamente el equilibrio a través de la membrana

peritoneal. Dado que la vitamina B12 entra en el dializado lentamente, los

recambios de solución de diálisis más rápidos, como ocurre con la NIPD, producen

una pobre eliminación adicional de vitamina B 12, que no es suficiente para

compensar el prolongado período «desocupado» diurno con NIPD cuando no existe

dializado en el abdomen y no se elimina vitamina B 12.

3. Aclaramiento de creatinina. La creatinina (PM 113), al ser máyor que la urea,

difunde al líquido peritoneal más lentamente, aunque su entrada al peritoneo es

mucho más rápida que la de la vitamina B12 (v. fig. 1). Dado que la creatinina entra

en el dializado más lentamente que la urea, el recambio más rápido de la solución de

diálisis, como ocurre con la NIPD, aumenta el aclaramiento total de creatinina en

menor medida que el aclaramiento total de urea. Esto puede entenderse mejor

calculando el aclaramiento de creatinina semanal para los tres regímenes de diálisis

descritos anteriormente. Recuérdese que para cada uno de ellos el aclaramiento de

urea semanal era el mismo, aproximadamente de 57 l/semana:

Ejemplo:

Paciente l. Paciente en CAPD.

Pauta de tratamiento:

Diurno: 3 recambios de 2 1, tiempo de permanencia de 5 horas

Nocturno: 1 recambio de 2 1, tiempo de permanencia de 9 horas

Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1):

Diurno: tiempo de permanencia de 5 horas = 0,70

Nocturno: tiempo de permanencia de 9 horas = 0,90

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Volúmenes de drenaje:

Diurno: 6 1 + 0,5 I de ultrafiltrado = 6,5 1

Nocturno: 2 I + 0,5 I de ultrafiltrado = 2,5 I

Total =9,0 1

Aclaramiento de creatinina:

= (6,5 x 0,70) + (2,5 x 0,90)

=4,5 + 2,2

= 6,7 l/día = 47 l/semana

Paciente 2. Paciente en CCPD.

Pauta de tratamiento:

Diurno: 1 recambio de 2 1, tiempo de permanencia de 14 horas

Nocturno: 4 recambios de 2 1, tiempo de permanencia de 120 minutos

Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1).

Diurno: tiempo de permanencia de 14 horas = 1,0

Nocturno = tiempo de permanencia de 120 min = 0,55

Volúmenes de drenaje:

Diurno: 2 I - 0,5 1 absorbidos = 1,5 1

Nocturno: 8 l + 1,5 I de ultrafiltrado = 9,5 1

Total = 111

Aclaramiento de creatinina:

= (1,5 x 1,0) + (9,5 x 0,55)

= 1,5 + 5,2

= 6,7 l/día = 47 l/semana

Paciente 3. Paciente en NIPD.

Pauta de tratamiento:

Diurno: ningún recambio

Nocturno: 7 recambios de 21, tiempo de permanencia de 60 min

Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1) = 0,35

Volúmenes de drenaje

Diurno: ninguno

Nocturno: 141 + 11 de ultrafiltrado = 15 1

Aclaramiento de creatinina:

= 15 x 0,35

= 5,2 l/día = 36 l/semana

A partir de los cálculos de los ejemplos anteriores, puede apreciarse que los tres

regímenes de diálisis peritoneal crónica son equivalentes en términos de aclaramiento

semanal de urea pero no en términos de aclaramiento semanal de creatinina. El

aclaramiento de creatinina con CAPD o CCPD es 1,3 veces mayor (47/36 = 1,3) que

con NIPD. Esto tiene importantes implicaciones para la prescripción de diálisis

peritoneal crónica. Con la NIPD, el aclaramiento semanal de urea deseado se fija

habitualmente para que sea 1,3 veces mayor que el de la CAPD o la CCPD. Es

entonces cuando el aclaramiento semanal de creatinina debería ser aproximadamente

igual al obtenido con CAPD o CCPD. Aumentando el aclaramiento semanal de urea

deseado en un 30% con NIPD no proporcionará aún el mismo nivel de aclaramiento

de la vitamina BI2 que con CAPD o CCPD ya que el aclaramiento de vitamina B 12

con NIPD es sólo el 50% del obtenido con CAPD o CCPD (v. tabla 3).

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 16

4. Variabilidad de la permeabilidad peritoneal a los solutos entre distintos pacientes. Las

curvas de equilibración entre el dializado y el plasma para la urea y la creatinina de la

figura 1 representan los valores medios medidos en una pequeña muestra de

pacientes. En la práctica, el transporte de solutos peritoneal varía considerablemente

de un paciente a otro. El transporte de solutos peritoneal puede ser bajo, normal o

elevado y puede medirse por medio de la prueba de equilibración peritoneal (PET).

Los aclaramientos semanales de urea y creatinina calculados en los ejemplos

anteriores se basaron en el supuesto de que la permeabilidad peritoneal era normal.

a. Efecto del transporte peritoneal de solutos sobre la pauta de tratamiento. En

algunos pacientes, el transporte peritoneal de solutos es mayor de lo normal.

En estos pacientes, el cociente dializado/plasma (D/P) para la creatinina

podría ser de 0,8 en lugar del habitual de 0,65-0,70. En estos pacientes, los

aclaramientos de urea y creatininasemanal serán más elevados que los

calculados en los ejemplos anteriores, y a menudo será apropiado

mantenerlos en regímenes de NIPD, que funcionan mejor cuando se

produce una entrada rápida de urea y creatinina en el dializado peritoneal.

En pacientes con transporte peritoneal bajo de solutos, los regímenes de

NIPD funcionan mal ya que el uso de recambios rápidos durante la noche

no consigue compensar la ausencia de eliminación de aquéllos durante el

día. En estos pacientes deberían usarse pautas de tratamiento con períodos

de permanencia prolongados como la CAPD.

VIII. Efecto del tiempo de permanencia del dializado y los niveles de dextrosa

sobre la ultrafiltración.

A partir de la figura 4 parece claro que la cantidad de ultrafiltrado (volumen drenado

menos volumen infundido) obtenido durante la diálisis peritoneal depende en gran parte

del momento en que se drena el abdomen.

A. Tiempo de permanencia para obtener una eficiencia máxima de ultrafiltración

por recambio. Puede verse en la figura 4 que el tiempo más eficiente para drenar

un recambio que contenga un 1,5% o un 4,25% de dextrosa es después de 2-3

horas.

B. Tiempo de permanencia para una tasa máxima de ultrafiltración. Si estamos

preocupados por el volumen total de solución de diálisis que se ha de usar, la

máxima ultrafiltración se obtendrá recambiando el dializado tan rápidamente

como con la mayor rapidez posible (habitualmente cada 0,5 hora). La cantidad

de ultrafiltración obtenida por litro de solución de diálisis infundida no será tan

elevada como cuando se esperan 2-3 horas, pero, sobre el mismo período de 2-3

horas, el volumen total de ultrafiltrado será más elevado. Por ejemplo, a partir de

la figura 4, usando una solución de diálisis con 1,5% de dextrosa, si se practican

recambios cada 3 horas, se podrían obtener 300 ml de ultrafiltrado por recambio.

Sin embargo, si se efectúan recambios cada 0,5 hora, se obtendrían solamente

125 ml por recambio pero, en 3 horas, la ultrafiltración neta sería de 6 recambios

x 125 ml/recambio = 750 ml,

C. Ultrafiltración con recambios con un prolongado tiempo de permanencia.

Durante la práctica de CAPD, el recambio nocturno dura habitualmente unas 10

horas. Durante la CCPD el recambio diurno puede durar 14-15 horas. Como

puede apreciarse en la figura 4, a las 10 horas, la ultrafiltración neta con una

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 17

solución de diálisis con 1,5% de dextrosa ha caído a cero (debido a la

reabsorción Jinfática del ultrafiltrado extraído originalmente en el abdomen) y,

desde entonces, se produce una absorción neta de líquido a partir del dializado.

Por el contrario, con la solución de diálisis con un 4,25% de dextrosa puede aún

estar presente cierta ultrafiltración neta incluso después de las 10 horas o más; es

decir el volumen drenado puede aún exceder el volumen infundido. Por este

motivo, en los recambios con un prolongado tiempo de permanencia es

costumbre usar soluciones de diálisis con un contenido de dextrosa elevado (del

2,5 al 4,25%). Los datos de la figura 4 representan valores de ultrafiltración

medios obtenidos experimentalmente en pacientes que acababan de iniciar su

programa de diálisis. La cantidad de ultrafiltrado obtenido en varias situaciones

clínicas puede ser sustancialmente menor que el mostrado; por ejemplo, en el

prolongado recambio diurno de 14 horas en CCPD, incluso cuando se usa una

solución con un 4,25% de dextrosa, sólo podrían recuperarse 1.500-2.000 ml de

una infusión de 2 1, condicionando un volumen de ultrafiltrado de O a -500 rnl.

D. Variabilidad individual. La cantidad de ultrafiltración neta (volumen del

dializado drenado menos volumen infundido) varía considerablemente entre

distintos pacientes bajo el mismo régimen de diálisis por varias razones.

1. Aumento del transporte peritoneal de solutos/glucosa. En muchos pacientes,

la tasa de transporte de solutos aumenta después del inicio de la diálisis. Este

efecto es beneficioso por cuanto aumenta los aclaramientos de urea y

creatinina. Sin embargo, el gradiente osmótico que se produce por el alto

nivel de glucosa en el dializado infundido se disipa rápidamente, reduciendo

la cantidad de ultrafiltración obtenida.

2. Aumento de la tasa de absorción linfática. La ultrafiltración peritoneal neta es

un balance entre la ultrafiltración osmótica y la absorción linfática. Dado que

la tasa de absorción linfática es difícil de medir directamente, se sabe poco

sobre los mecanismos que la controlan. Sin embargo, existen pacientes en los

que dicha tasa es mayor o menor de lo normal, con sus consiguientes efectos

sobre la ultrafiltración peritoneal neta.

3. Concentración plasmática de proteínas. Los niveles plasmáticos de proteínas

afectan la presión oncótica en el lado «sanguíneo» de la membrana

peritoneal. En los pacientes con una concentración plasmática de albúmina

disminuida, la presión oncótica sanguínea será baja y aumentará la

ultrafiltración de la sangre al dializado.

4. Presión hidrostática. La presión hidrostática en el abdomen generada por el

volumen de la solución de diálisis infundida (fig. 5) tenderá a empujar el

líquido de diálisis hacia el organismo. Sin embargo, en los rangos que se

obtienen habitualmente en la clínica, la presión hidrostática abdominal no

parece ser un factor determinante de la tasa de ultrafiltración.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 18

BIBLIOGRAFÍA

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peritoneal dialysis. Kidney Int. 40:612, 1991.

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3. Mactier, R. A., and Twardowski, Z. J. Influence of dwell time, oamolality, and

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5. Vanholder R. C., and Ringoir S. M. Adequacy of dialysis: A critical analysis.

Kidney [nt. 42:540, 1992.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 19

Equipo para diálisis peritoneal MICHAEL 1. SORKIN

En este capítulo se describen las distintas soluciones y el equipo necesario para la

práctica de las distintas modalidades de diálisis peritoneal. Se estudia la diálisis peri-

toneal crónica-diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD) y diálisis peritoneal con

cicladora (tanto la diálisis peritoneal continua con cicladora [CCPD] como la diálisis

peritoneal nocturna intermitente [NIPD])- y se describe también la diálisis peritoneal

aguda.

l. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD). En la CAPD, la solución de

diálisis está continuamente presente en el abdomen pero se cambia unas 3-5 veces

por día. El drenaje del dializado y la infusión de nueva solución de diálisis se

realizan manualmente, aprovechando la fuerza de la gravedad para desplazar el

líquido dentro y fuera de la cavidad abdominal (fig. 1).

A. Soluciones de diálisis. Las soluciones de la CAPD están empaquetadas en

bolsas de plástico flexibles y transparentes o bien en contenedores semirrígidos

de plástico.

1. Volúmenes de la solución de diálisis. Para los pacientes adultos, se dispone de

soluciones de diálisis para CAPD en volúmenes de 1,5,2,0,2,5 o 3,0 1. El

volumen estándar es de 2,0 1. Pueden usarse otros volúmenes para optimizar

la ultrafiltración o el aclaramiento de solutos o para dializar pacientes adultos

con abdómenes de menor o mayor tamaño.

2. Volúmenes de los contenedores. El volumen «potencial» de la mayoría de los

contenedores de solución de diálisis para CAPD excede (habitualmente en un

50%) el volumen de líquido contenido. El espacio potencial adicional se

precisa para acomodar el ultrafiltrado, dado que el mismo contenedor se usará

para drenar el abdomen al final de cada recambio.

3. Concentraciones de electrólitos en la solución de diálisis. Las concentraciones

de electrólitos en las soluciones usadas en CAPD varían ligeramente entre los

distintos fabricantes. Como ejemplo, una de las compañías, Baxter

Healthcare, lnc. (Deerfield, L.) ofrece tres fórmulas que contienen, en mEq/l

Todas las soluciones usadas en CAPD comercializadas en Estados Unidos

contienen lactato como base generadora de bicarbonato. Con el aumento del

uso de carbonato cálcico o acetato cálcico como quelantes del fósforo, las

soluciones de CAPD que contienen 2,5 mEq/1 de calcio se utilizan a menudo

con el objetivo de reducir la incidencia de hipercalcemia que se asocia, en

ocasiones, a la administración de sales cálcicas.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 20

Fig. 1. Sistema básico de diálisis peritoneal continua ambulatoria, con el catéter, un

equipo de transferencia «recto» y el contenedor de la solución de diálisis. A la derecha

se representan la infusión y la salida del líquido peritoneal. (Modificado de M. G.

Cogan y M. R. Garovoy [eds.]. Introduction to dialysis. New York: Churchill

Livingstone,1985.)

4. Niveles de dextrosa en la solución de diálisis. Se hallan disponibles, de modo

rutinario, soluciones de CAPO que contienen 1,5, 2,5, 3,5 o 4,25% de dextrosa, en

las soluciones vendidas en Estados Unidos, cuando la concentración de dextrosa en

la etiqueta se presenta como 1,5,2,5,3,5 o 4,25%, las concentraciones de glucosa

respectivas serán sólo de 1,36, 2,27, 3,17 o 3,86%.

5. pH de la solución de diálisis. En el proceso de manufacturación, el pH de las

soluciones de diálisis se desciende aproximadamente a 5,5 para prevenir la

«caramelización» de la glucosa durante los procesos de esterilización. El pH ácido

de la solución de diálisis para CAPD es generalmente bien tolerado. Además, el pH

del dializado aumentará rápidamente a medida que se acumula bicarbonato

procedente del paciente. Sin embargo, una minoría de pacientes manifestarán de

dolor durante la entrada de la solución de diálisis. En ocasiones, este dolor puede

aliviarse neutralizando el pH de la solución de diálisis con un álcali antes de su

infusión.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 21

El bajo pH de las soluciones de diálisis peritoneal tiene un efecto adverso sobre los

leucocitos. Incluso la breve exposición in vitro a estas soluciones de bajo pH causa

una «paralización» de los leucocitos, que deteriora su capacidad fagocitaria,

bactericida y de generación de radicales superóxido (Manahan y cols., 1989). Sin

embargo, en este momento, no se dispone comercialmente de soluciones de diálisis

peritoneal con el pH corregido.

6. Esterilidad y oligoelementos. En Estados Unidos, la preparación de las soluciones

para CAPD está cuidadosamente regulada para asegurar que el producto final sea

bacteriológicamente seguro y contenga muy bajas concentraciones de

oligoelementos.

7. Temperatura de la solución de diálisis. Las soluciones para CAPD (así como las

soluciones para otras modalidades de diálisis peritoneal) se calientan habitualmente

a la temperatura corporal antes de su infusión. Las soluciones de CAPD pueden

infundirse a temperatura ambiente, pero con frecuencia provocan un desagradable

descenso de la temperatura corporal y la aparición de escalofríos.

El mejor método de calentamiento es la utilización de una almohadilla caliente o un

calefactor especial. Los hornos microondas se usan a menudo para calentar las

soluciones de diálisis, pero su uso no es recomendado al menos por uno de los

fabricantes de estas soluciones. La razón aducida es que algunos hornos microondas

producen «puntos calientes» durante el proceso de calentamiento. El calentamiento

excesivo de una solución de diálisis peritoneal con dextrosa puede producir una

modificación química de la dextrosa. Cuando se usa un horno microondas, debe

tenerse mucho cuidado para evitar el sobrecalentamiento global de la solución de

diálisis (muy molesto cuando se infunde) o su ebullición (puede causar una

explosión en un espacio cerrado). Los métodos de calentamiento que se practican a

través de la inmersión completa del contenedor de la solución de diálisis en agua

tampoco se recomiendan porque se han producido contaminaciones en el lugar de

paso del líquido de diálisis estéril con el uso de esta técnica.

l. Equipos de transferencia: El contenedor de la solución de diálisis para CAPD se

conecta al catéter de diálisis peritoneal del paciente a través de unos tubos de

plástico denominados equipos de transferencia. Existen dos tipos, cada uno de los

cuales requiere un método diferente para realizar los recambios de la CAPD. Para

su análisis nos referiremos a ellos como equipo de transferencia recto y equipo de

transferencia en Y.

1.Equipo de transferencia recto (v. fig. 1).

a. Diseño. El equipo de transferencia recto es un simple tubo de plástico. Un

extremo se conecta al catéter peritoneal y el otro al contenedor de la solución

de diálisis. Todos los recambios se realizan rompiendo la conexión entre el

equipo de transferencia y el contenedor.

El Procedimiento del recambio. La diálisis se practica como sigue:

(1) La solución de diálisis se infunde por gravedad.

(2) La bolsa vacía y el equipo de transferencia se enrollan y se guardan

en una bolsa transportada en el cuerpo del paciente.

(3) Tiempo de permanencia (4-8 horas). El paciente tiene una

movilidad absoluta y puede realizar sus actividades habituales.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 22

(4) La bolsa se desenrolla y se coloca en el suelo. El dializado se drena

a la bolsa. Entonces ésta se desconecta del equipo de transferencia

y se tira.

(5) Se conecta una nueva bolsa al equipo de transferencia.

(6) Se infunde una nueva solución de diálisis.

El ciclo se repite de 3 a 5 veces al día.

Una vez cada varios meses se cambia el equipo de transferencia, habitualmente bajo la

supervisión directa de la enfermera o un técnico de diálisis. El cambio del equipo de

transferencia implica la rotura de la conexión catéter-equipo de transferencia. El uso de

tubos en el equipo de transferencia con una vida media más larga permite a los

pacientes practicar diálisis durante 6 meses antes de requerir su sustitución.

2. Equipo de transferencia en Y. Es un tubo en forma de Y que se conecta por su raíz al

catéter del paciente por medio de un tubo adaptador corto (prolongador) en el

momento del recambio de la solución. Las dos ramas de la Y se conectan a unos

contenedores de solución de diálisis, uno vacío y otro lleno con nueva solución de

diálisis. El dializado gastado se drena a la bolsa vacía, y el abdomen se llena a partir

del contenedor con la nueva solución de diálisis. El equipo en Y se desconecta

cuando no se realiza un recambio de líquido.

La mayoría de los equipos en Y incluyen un tubo adaptador corto (15-24 cm) que se

inserta entre el catéter del paciente y la raíz del equipo en Y. El tubo adaptador (que

en ocasiones se denomina erróneamente «equipo de transferencia») evita la necesidad

de pinzamientos repetidos del catéter peritoneal y elimina el riesgo de dañar este

catéter.

a. Estrategia de «lavar antes de llenar» al usar el equipo en Y (fig. 2). Tras la

conexión del equipo en Y al tubo adaptador del paciente, a la bolsa vacía y al

contenedor con la solución de diálisis, los tubos se lavan permitiendo el flujo de

unos 15-30 ml de solución nueva de diálisis hacia la bolsa (drenaje) vacía. El

paciente drena entonces el dializado gastado en la bolsa de drenaje y rellena el

abdomen con la nueva solución de diálisis.

b. Ventajas del equipo en Y. El equipo en Y se desarrolló para liberar a los pacientes

de un problema asociado al equipo recto: el requerimiento de que el paciente

permanezca conectado al equipo de transferencia y la bolsa vacía entre los

recambios.

Estudios preliminares han revelado un segundo beneficio inesperado con el uso de los

equipos en y: una tasa de peritonitis significativamente menor que con los equipos

rectos. Se cree que esta inferior tasa de peritonitis se debe al procedimiento de «lavar

antes de llenar» que se practica para lavar los tubos. Las bacterias que podrían

introducirse durante el proceso de conexión son arrastradas del equipo en y hacia la

bolsa de drenaje vacía en lugar de introducirse en el paciente como ocurre con el equipo

recto. Asimismo, debido a que los tubos y las bolsas no están conectadas al paciente

entre los recambios, podría producirse un menor estrés mecánico en el orificio de salida

y la tunelización del catéter, en comparación con el equipo de transferencia recto (en el

que los tubos y la bolsa vacía permanecen conectadas en todo momento al catéter

peritoneal)

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 23

Fig. 2. Estrategia de "lavar antes de llenar» usada con equipos de transferencia en Y. A) Se drena un

pequeño volumen de solución de diálisis directamente en el contenedor de drenaje (ya sea antes o

inmediatamente después de drenar el abdomen). Esto actúa arrastrando cualquier bacteria que pudiera

haberse introducido en la rama de la Y que se dirige a la nueva bolsa en el momento de la conexión. B)

Se introduce nueva solución de diálisis a través de la conexión cebada.

Asimismo, la reducción del estrés mecánico en el catéter entre los

recambios podría producir un menor número de traumatismos en el orificio

de salida y la tunelización del catéter y, por consiguiente, un menor número

de infecciones del orificio de salida y la tunelización. Esta prevención tiene

un efecto beneficioso sobre la tasa de peritonitis porque estas infecciones se

asocian a una mayor incidencia de esta complicación.

c. Equipos en Y desconectables y reutilizables. Los equipos en Y están

diseñados para ser desconectados del catéter peritoneal (o del tubo

adaptador) en cada recambio, permitiendo al paciente no estar conectado al

equipo en Y ni a contenedores de solución de diálisis durante el período de

permanencia de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal.

Con los equipos desconectables y reutilizables, el procedimiento del

recambio comienza con la conexión del equipo en Y al tubo adaptador (o al

catéter si el sistema no utiliza un tubo adaptador interpuesto entre el catéter

y el equipo en Y). El procedimiento del recambio termina con la

desconexión del equipo en Y (si se utiliza tubo adaptador, éste permanece

conectado). En el próximo recambio se usa el mismo equipo en Y y, de

hecho, se reutiliza durante varios meses. Inmediatamente después de un

recambio, se inyecta en la luz del equipo en Y un desinfectante para

esterilizarlo. Las dos ramas de la Y se lavan para eliminar el antiséptico en

el momento del siguiente recambio usando la solución de diálisis nueva

durante el proceso de “lavar antes de llenar” descrito anteriormente, y la raíz

de la Y se lava también mediante el dializado gastado durante el drenaje del

abdomen. Debe tenerse cuidado de eliminar completamente la solución

antiséptica antes de infundir nueva solución de diálisis. El equipo O de

Baxter pertenece a esta misma categoría. En éste, después de la desconexión

del equipo y su llenado con antiséptico, el equipo en Y se guarda con las

dos ramas de la Y conectadas entre sí, formando una O.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

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El riesgo de infección con los equipos en Y desconectables y reutilizables parece

ser bastante bajo, a pesar del hecho de que la conexión catéter-equipo de

transferencia se rompe en cada recambio. La baja tasa de peritonitis se debe muy

probablemente al hecho de que el equipo en Y está lleno de antiséptico en el

momento en que se realiza la conexión o desconexión y a los beneficios de la

estrategia de «lavar antes de llenar».

d.Equipos de transferencia en Y desechables. La reutilización de los equipos de

transferencia es económica, pero la necesidad de una inyección de desinfectante

tras cada recambio añade una complejidad al procedimiento que podría evitarse

si el equipo de ransferencia pudiera ser desechado tras cada uso. En la actualidad

se están comercializando algunos sistemas que son completamente desechables.

Este hecho provoca un incremento en el coste en comparación con los sistemas

reutilizables.

Una variante de equipo en Y desechable presenta el equipo preconectado a la

bolsa de la solución de diálisis y una bolsa vacía, eliminando así los riesgos

inherentes a las conexiones equipo-bolsa.

C. Conexiones para la CAPD. Con el paso de los años se ha desarrollado y

comercializado una serie de conexiones y utensilios asociados, interesantes en cuanto

intentan reducir la posible contaminación bacteriana mientras se practican las

conexiones ya sea catéter-equipo de transferencia o equipo de transferencia -

contenedor.

1.Conexiones catéter-equipo de transferencia.

a. Conexión del catéter. En la historia inicial de la CAPD se utilizaban conectores

de plástico simples en la unión catéter-equipo de transferencia. La rotura del

conector de plástico o la desconexión accidental eran frecuentes y, a menudo,

originaban episodios de peritonitis. Por ello, se desarrolló un conector especial

del tipo LuerLok hecho de titanio con el fin de prevenir dichos problemas. Se es-

cogió el titanio por su peso liviano y por su resistencia a las soluciones con

electrólitos. Este nuevo producto funcionó muy bien, al ser diseñado para

facilitar su manejo y proporcionar una conexión ajustada. Recientemente,

algunas conexiones catéter-equipo de transferencia fabricadas a partir de

plásticos más duraderos han sustituido a las de titanio.

b. Sistemas de conexión-desconexión rápida. Con la aparición de los equipos

desconectables ha aumentado la necesidad de una conexión fácil pero estéril en

la unión catéter-equipo de transferencia. Ahora se dispone de varias conexiones

nuevas con ese propósito.

2.Conexión equipo de transferencia-contenedor.

a. Diseño spike and port (punta o espiga y entrada). El diseño estándar del tipo

spike and port es el sistema más simple de conexión entre el equipo de

transferencia y el contenedor de la solución de diálisis o Funciona empujando

una punta o espiga localizada en el extremo terminal del equipo de transferencia

en una entrada del contenedor de la solución de diálisis. Para reducir el riesgo de

contaminación por microorganismo s durante la desconexión siguiente, se coloca

sobre dicha unión una esponja impregnada en povidona yodada instalada en una

«concha» de plástico una vez que se ha insertado la punta. La esponja permanece

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 25

en el lugar durante el período de permanencia del líquido en el abdomen para ser

extraída en el momento del siguiente recambio.

b. Sistema Inpersol. Es un sistema del tipo «punta y entrada» modificado. La punta

está protegida por una concha de mayor tamaño. Un manguito rígido de plástico

sobre el punto de entrada sirve para guiar la concha y la punta durante la

inserción. La concha más gruesa proporciona una ventaja mecánica que hace la

inserción y la extracción de la punta más fácil. Después, el manguito protector

cierra la conexión, de modo que la punta no pueda desconectarse

accidentalmente.

c. Conexiones del tipo easy lock (cierre fácil). El proceso de introducir la punta en

la entrada del contenedor es difícil para muchos pacientes, pues esta maniobra

requiere un grado razonablemente bueno de visión, percepción de profundidad,

fuerza y suficiente percepción sensorial para manipular el conector. El fallo de la

unión entre la punta y la entrada puede producir la contaminación del equipo de

transferencia y la consiguiente peritonitis. Por este motivo, a conexión del tipo

spike and part ha sido reemplazada en muchos sistemas por una conexión

atornillada, o Luer-Lok, que permite una inserción más fácil y una probabilidad

baja de desconexión accidental.

d. Sistema Delflex. Este sistema utiliza un conector atornillado avanza do que

contiene una vía de líquido para prevenir la contaminación accidental, un

reservorio que puede llenarse con una solución antiséptica (p.ej., povidona

yodada) y un anillo en O de silicona para proporcionar un sellado ajustado. El

conector hembra contiene una válvula de control que previene el escape de

líquido del contenedor cuando se desconecta el equipo de transferencia.

Aunque el diseño avanzado provoca la tentación de usar una conexión Delflex

sin antiséptico, los ensayos clínicos demuestran que el uso de antiséptico no

debería omitirse.

D. Utensilios de conexión especializados en la CAPD. Los utensilios de conexión

especializados pueden disminuir el riesgo de peritonitis asociado a la CAPD. Sin

embargo, la mayoría de éstos son voluminosos y enrevesados y, algunos, requieren el

uso de una toma eléctrica o una batería portátil bastante pesada.

1. Utensilios mecánicos para ayudar a la inserción del tipo «punta-entrada». Existen

algunos utensilios mecánicos que usan palancas y engranajes para ayudar a los

pacientes ciegos o artríticos en la inserción de la punta del equipo de transferencia

en la entrada del contenedor de la solución de diálisis

2. Aparato de esterilización con luz ultravioleta (UV). Este aparato combina el

sistema mecánico que ayuda a introducir la punta en la entrada con la

irradiación UV de ambos justo antes de la práctica de la conexión.

Tras drenar el abdomen, el paciente coloca la conexión del tipo «punta-

entrada» en una ranura localizada en un cajón del aparato. Después, el

paciente gira una palanca en el cajón, la cual extrae la punta del punto de

entrada. El contenedor viejo se descarta. La entrada del nuevo contenedor se

destapa y se coloca en la ranura opuesta a la punta. El cajón se cierra con la

punta y el contenedor no unidos todavía. La luz UV automáticamente se

enciende en el momento en que el cajón se cierra y permanece encendida hasta

que la dosis fijada ha sido administrada al punto de entrada y a la espiga. Dado

que la entrada y la punta usadas con este aparato están fabricadas con

materiales que transmiten la luz VV, se supone que los organismos presentes

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 26

en todas las superficies son eliminados. Tras irradiar las conexiones, el

paciente gira la palanca para insertar la punta en la nueva entrada y abre el

cajón.

El aparato de luz VV no es infalible y deberían también aplicarse las

maniobras estándar para prevenir la contaminación, en lugar de depender sólo

de los efectos de la luz VV.

3. A parato de conexión estéril (sterile connector device o cortador de tubos).

Éste «suelda» el equipo de transferencia directamente al tubo del contenedor

de la solución de diálisis, eliminando la necesidad de una conexión entre el

equipo de transferencia-conector del contenedor. Deben usarse contenedores

especiales de solución de diálisis a los que se halla conectado un tubo ciego y

corto. El paciente coloca la pieza ciega del tubo, conectada al contenedor

nuevo de la solución de diálisis, en una ranura en la parte superior del aparato.

Los tubos del equipo de conexión, con el contenedor de dializado ya utilizado

aún conectado, se colocan en una segunda ranura paralela. Al activar el

aparato, un cuchillo caliente de cobre corta el tubo del equipo de transferencia

y los tubos del contenedor nuevo, simultáneamente. La temperatura de 260°C

del cuchillo esteriliza a medida que funde los dos tubos. Como un «cambio de

agujas de las vías de tren», las ranuras se deslizan después hacia los lados

hasta que el tubo del equipo de transferencia está enfrente del tubo conectado

al contenedor con la nueva solución de diálisis. Los tubos fundidos terminan

fusionándose conjuntamente para formar una fuerte conexión hermética.

4. Diálisis peritoneal continua con cicladora (CCPD). La CCPD está

estrechamente relacionada con la CAPD. A lo largo del día, el paciente

mantiene la solución de diálisis en el abdomen pero no realiza recambios ni

está conectado a un equipo de transferencia. Al irse a dormir, el paciente se

conecta a una cicladora automática que cambiará la solución de diálisis de su

abdomen 4-5 veces (o más si se desea) durante la noche. Por la mañana, con el

último cambio en su abdomen, el paciente se desconecta de la cicladora y

queda libre para realizar sus actividades diarias.

A. Cicladoras. Las cicladoras de diálisis peritoneal son máquinas que ciclan

automáticamente la solución de diálisis dentro y fuera de la cavidad

peritoneal. Por razones de seguridad, la infusión y el drenaje se practican

aprovechando sólo la fuerza de la gravedad. Sin embargo, en ocasiones se

utiliza una bomba para impulsar la solución de diálisis hacia un contenedor

sobre elevado, desde el que entrará posteriormente en el abdomen. Las

cicladoras también calientan la solución de diálisis antes de su infusión.

Con la ayuda de pinzamientos y relojes, las cicladoras regulan el tiempo de

entrada, de permanencia y de salida de la solución de diálisis.

Los aparatos más avanzados (fig. 3) miden la cantidad total de solución de diálisis

infundida y la cantidad de líquido peritoneal drenado, presentando también la

diferencia neta entre los dos (volumen de ultrafiltración). La mayoría de ellos

tienen alarmas que sonarán (o se encenderán) y pararán la máquina si se produce

un fallo en la consecución del volumen esperado de entrada o de salida. Un hecho

extraordinariamente útil es su capacidad para extraer solución de diálisis de un

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Pág. 27

lugar distinto para la última infusión por la mañana, porque la última infusión

requiere habitualmente una máyor concentración de dextrosa que los otros

recambios.

Fig. 3. Funcionamiento de una cicladora (existen muchas variaciones de este dise-

ño básico en las numerosas cicladoras disponibles). (De M. G. Cogan y M. R. Garovoy

[eds.]. Introduction to dialysis. New York: Churchill Livingstone, 1985.)

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Pág. 28

B. Solución de diálisis. La solución de diálisis para la CCPD es la misma que se

utiliza para la CAPD. La mayoría de las cicladoras se alimentan por unos tubos

que contienen varios brazos que pueden conectarse hasta con 8 contenedores de

solución de diálisis simultáneamente para proporcionar una cantidad suficiente de

solución de diálisis para toda la noche. El número total de contenedores requerido

puede reducirse usando contenedores de mayor tamaño que contienen 3 o 5 I de

solución de diálisis. Debido a que el volumen de entrada es medido

automáticamente por la cicladora durante cada recambio, el volumen de líquido en

los contenedores de la solución de diálisis es de poca importancia. Dado que la

cicladora puede alimentarse de dos o más contenedores simultáneamente,

mediante la selección apropiada de las concentraciones de dextrosa de los

contenedores colgados es posible administrar fácilmente un gran número de

concentraciones de dextrosa intermedias (entre las que se encuentran

comercialmente disponibles).

C. Conexiones de CCPD.

1. Equipos de transferencia. Un equipo de tubos de plástico sirve para

interconectar varios contenedores de solución de diálisis a la cicladora y

conectar la cicladora al paciente. Constantemente se están desarrollando

equipos de administración de líquido más cortos, simples y baratos. Conexión

catéter-equipo de transferencia. La conexión catéter-equipo de transferencia

debe hacerse cada noche y romperse cada mañana. Muchos pacientes en CCPD

todavía tienen la conexión estándar del tipo Luer-Lok en el extremo del catéter

peritoneal. El procedimiento de conexión del catéter al equipo de transferencia

es tedioso debido a que requiere un proceso de esterilización y un prolongado

lavado con antiséptico. Esta vieja conexión está siendo rápidamente

reemplazada por nuevos sistemas rápidos de conexión-desconexión que no

requieren desinfección manual y, por lo tanto, son mucho más fáciles de usar.

Alguno de estos sistemas se pueden conectar a equipos de transferencia de

CAPD, permitiendo a los pacientes en CCPD usar el método de CAPD cuando

lo deseen (p. ej, cuando viajan).

2. Conexiones equipo de transferencia-contenedor. La conexión estándar «punta-

entrada» se usa a menudo para conectar el equipo de transferencia con

prolongaciones múltiples a los contenedores de la solución de diálisis. Los

mismos aparatos de conexión usados para asistir a los pacientes en CAPD con

dificultades visuales o con afecciones articulares (v. anteriormente) pueden

también ayudar a los pacientes en CCPD para practicar las conexiones equipo

de transferencia-contenedor.

III. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD). La NIPD se practica

habitualmente durante unas 10 horas/noche, 7 días/semana. Un esquema de

tratamiento habitual es el de practicar 7 u 8 recambios de 2 1 por noche. Durante

el día el abdomen se deja seco.

La NIPD se realiza habitualmente usando las mismas cicladoras usadas en

CCPD.

IV. Diálisis peritoneal corriente o tidal (TPD, tidal peritoneal dialysis). Esta

forma experimental de NIPD (puede practicarse también durante el día) fue

diseñada para optimizar el aclaramiento de solutos dejando un gran volumen de

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 29

solución de diálisis en la cavidad peritoneal durante la sesión de diálisis.

Inicialmente, la cavidad peritoneal se llena con un volumen de la solución de

diálisis tan grande como sea posible sin causar molestias. El volumen usado

depende del tamaño del paciente y su tipología, pero suele ser de unos 3 1.

Durante la fase de drenaje, sólo se drena aproximadamente la mitad del

dializado, dejando la otra mitad en la cavidad peritoneal. El siguiente volumen

de llenado (el volumen corriente o tidal) será de 1,5 1, el próximo volumen de

drenaje será aproximadamente de 1,51, etc. Los ciclos son bastante cortos,

totalizando habitualmente menos de 20 min, con tiempos de permanencia para el

reemplazo de la alícuota de sólo 4-6 mino Por lo general se recambian 26-30 1

de dializado en una sesión de diálisis de 8-10 horas.

La cavidad peritoneal se drena completamente sólo al final de cada sesión de diálisis. Al

final de la diálisis, como ourre en la NIPD, el catéter peritoneal se tapa y la cavidad

peritoneal permanece vacía hasta el próximo tratamiento. El elevado flujo de líquido de

diálisis proporciona un aumento de los gradientes de difusión entre la sangre y el

dializado, minimizando la formación de capas de líquido dializado inmovilizadas junto

a la membrana peritoneal. La presencia de la mitad del volumen de llenado inicial

proporciona un continuo contacto entre el dializado y la membrana peritoneal. Como

consecuencia de ello, la eliminación de solutos yagua se produce continuamente y no

sólo durante el tiempo de permanencia de la solución de diálisis. La eliminación de urea

y creatinina es excelente con TPD y supera la obtenida con CAPD en pacientes con una

alta permeabilidad peritoneal. Sin embargo, el aclaramiento de moléculas grandes,

como la vitamina B 12, estará reducido incluso con los regímenes más agresivos de

TPD en comparación con la CAPD y la CCPD, debido a la ausencia de eliminación

durante el período en que el abdomen-se deja «seco».

A. Problemas técnicos. La TPD tiene una serie de problemas técnicos que dificultan

su uso rutinario.

1. Catéter peritoneaI. El catéter peritoneal debe tener unas características

excelentes de entrada y drenaje del dializado ya que se recambian hasta

30 1 de dializado por la noche.

2. Coste. La TPD es muy cara debido al uso de 26-30 l de solución de diálisis cada

día.

3. Cálculos de la ultrafiltración. El volumen de ultrafiltración debe calcularse y

añadirse al volumen de drenaje en cada recambio. De otro modo,

el volumen intraabdominal se hará progresivamente mayor. La TPD se practica

con una cicladora que se ha modificado para que el volumen de

salida pueda accionar un cambio en el módulo de infusión del dializado.

Cuando se alcanza el volumen de salida prefijado (p. ej., 1,5 1), la máquina

cambia inmediamente al modo de infusión para infundir 1,5 l de nueva solución

de diálisis. Este sistema es bastante distinto a la mayoría de las cicladoras de

NIPD y CCPD estándar, en las que los ciclos de infusión/salida son regulados

solamente con relojes, no por el volumen.

V. Diálisis peritoneal aguda. La diálisis peritoneal aguda suele practicarse durante un

período de 48-72 horas a través de un catéter de diálisis peritoneal aguda (temporal)

o crónica. El tiempo de recambio habitual es de 30-60 mino La diálisis peritoneal

aguda puede realizarse manualmente usando un equipo de transferencia en Y muy

largo, con una rama de la Y dirigida al contenedor de la solución de diálisis para la

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infusión de líquido, y la otra dirigida a un contenedor de drenaje estéril. Con la

técnica manual, después de cada infusión se conecta un nuevo contenedor de

solución de diálisis a una de las ramas del equipo de transferencia en Y. Como

alternativa pueden usarse, en la práctica de diálisis peritoneal aguda, cicladoras del

mismo tipo que las empleadas en NIPDo CCPD.

A. Solución de diálisis. Para la diálisis peritoneal aguda se usan las mismas so-

luciones de diálisis, ya preparadas, que se emplean en CAPD o CCPD. Debido al

coste, algunos centros todavía utilizan el método manual para realizar diálisis

peritoneal aguda. La solución de diálisis en contenedores de plástico suéle

calentarse en un horno microondas o en un incubador bacteriológicamente

limpio antes de su empleo.

B. Conexiones. En la unión catéter-equipo de transferencia se usan conexiones

estándar del tipo «enchufe». Las conexiones entre el equipo de transferencia y el

contenedor de la solución de diálisis son habitualmente del tipo «punta -

entrada».

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 31

BIBLIOGRAFÍA

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have we learned? Perito Dial. Int. 12:9, 1992.

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Trans. 36:M584, 1990.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 32

Sistemas de acceso peritoneal STEPHEN R. ASH y JOHN T. DAUGIRDAS

El catéter peritoneal debe permitir unas tasas de entrada y salida del líquido de diálisis

adecuadas y estar diseñado para evitar la infección del orificio de salida cutáneo. El

diseño del catéter debe permitir una resolución con éxito de la peritonitis si ésta se

produce. Finalmente, el catéter debe ser implantable de forma segura sin requerir

cirugía mayor.

l. Tipos de catéter. Los catéteres de diálisis peritoneal pueden dividirse en agudos y

crónicos.

A. Catéteres agudos. Todos los catéteres agudos tienen el mismo diseño básico:

un tubo largo, recto o ligeramente curvo, relativamente rígido, con numerosos

agujeros laterales en el extremo dista\. Para guiar su inserción se utiliza un

estilete de metal o una guía metálica flexible sobre el que se desliza el catéter.

Los catéteres agudos están diseñados para ser colocados «rnédicamente» en la

cama del paciente, ya que incluso el corto retraso asociado a una consulta a

cirugía y su posterior implantación no es, a menudo, tolerado por los pacientes

con insuficiencia renal aguda. Dado que los catéteres agudos no tienen cuffs para

proteger contra la migración bacteriana, la incidencia de peritonitis se

incrementa de forma prohibitiva a partir de los 3 días de su uso. También

aumenta el riesgo de perforación intestinal con la prolongación de su empleo. Si

se requiere una diálisis prolongada, el catéter agudo debe ser retirado

periódicamente y reemplazado por un nuevo catéter en otro lugar de la pared

abdominal.

B. Catéteres crónicos. Los catéteres de diálisis peritoneal crónica se fabrican con

silicona o poliuretano y tienen uno o dos cuffs de dacrón. Al igual que los

catéteres agudos, tienen varios agujeros laterales en su extremo distal. La

superficie de silicona o de poliuretano promueve el desarrollo de epitelio

escamoso en el «túnel» subcutáneo próximo al catéter, en el orificio de salida y

dentro de la pared abdominal (en continuidad con el peritoneo). La presencia de

este epitelio aumenta la resistencia a la penetración bacteriana desde los tejidos

vecinos hacia los orificios de salida cutánea y de entrada peritoneal. Los cuffs de

dacrón provocan una respuesta inflamatoria local que progresa hacia la

formación de fibrosis y tejido de granulación en un mes. Este tejido fibroso sirve

para fijar el cuff del catéter en posición y para prevenir que la migración

bacteriana sobrepase el cuff dentro del túnel subcutáneo.

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Pág. 33

Los catéteres de diálisis peritoneal crónica, protegidos contra la migración bacteriana

gracias a sus cuffs, no están restringidos a un período de utilización de 3 días como los

catéteres agudos sin cuff. Con el tiempo puede producirse un episodio de peritonitis,

pero habitualmente se consigue su resolución mediante la administración de agentes

antimicrobianos sin retirar el catéter. Los catéteres crónicos funcionan correctamente

durante 1-2 años de media, sin complicaciones que obliguen a su retirada.

Un catéter crónico se implanta habitualmente mediante disección quirúrgica, es decir,

en el quirófano. También existen técnicas eficaces y seguras para colocar los catéteres

crónicos en la cabecera del paciente utilizando guías y dilatadores o mediante

peritoneoscopia. Cuando se prevé que la diálisis peritoneal será de larga duración (más

de una semana) debe colocarse inicialmente un catéter crónico, obviándose la necesidad

del recambio periódico de los catéteres agudos.

1. Catéter de Tenckhoff. En las figuras 1 A Y 2 se muestra un típico catéter recto de

Tenckhoff con dos cuffs. En pacientes obesos con un abdomen prominente la distancia

de 5 cm entre ambos cuffs del catéter de Tenckhoff estándar puede ser

inapropiadamente corta; algunos fabricantes disponen de catéteres extralargos con los

cuffs más separados. También se hallan disponibles catéteres con un solo cuff. Estos

catéteres de un solo cuffpueden funcionar tan bien como los de dos cuffs cuando se

coloca el único cuff en profundidad, es decir, cuando se sutura éste a la musculatura

abdominal y la distancia entre el cuff y el orificio de salida cutáneo es relativamente

corta (5 cm o menos). Algunos médicos abogan por la colocación del único cuff en

posición superficial, especialmente cuando se utilizan catéteres de Tenckhoff de un

solo cuffen diálisis aguda, para facilitar la posterior retirada del catéter.

2. Diseños alternativos en los catéteres crónicos.

a. Modificaciones dirigidas a mejorar el flujo de salida. El catéter de Tenckhoff

estándar casi siempre permite una entrada fácil del líquido. Sin embargo, el drenaje

efectivo del abdomen es más variable y difícil, especialmente durante el período

final del drenaje. En este momento la resistencia al flujo de salida aumenta a

medida que el epiplón y las asas intestinales se acercan a la punta y a los lados del

catéter, conducidos a esa posición por las fuerzas de Bernoulli (succión) cercanas a

los agujeros de entrada del catéter y por la disminución del volumen de líquido en

el abdomen. Para minimizar la obstrucción al flujo de salida se han diseñado varios

catéteres alternativos (v. fig. 1). El catéter de Tenckhoff en espiral (v. fig. 1 B)

proporciona un aumento de la masa del tubo para separar las capas parietal y

visceral del peritoneo. El flujo de entrada y salida en la punta del catéter se halla

más protegido y hay más agujeros laterales para la salida del líquido. El catéter

Toronto Western (fig. 1 C) utiliza dos discos de silicona perpendiculares para

sostener el epiplón y el intestino lejos de los agujeros de salida. El catéter Lifecath

(fig. 1 D) presenta una angulación preformada de 90° en su porción subcutánea, la

cual termina en dos discos separados por múltiples columnas. La entrada y salida

del líquido se producen en la periferia del disco. Dado que el área del disco es

grande, la velocidad de entrada y la salida del líquido es muy lenta, provocando

una menor atracción del epiplón hacia el catéter. Fijado en la pared anterior del

abdomen, el catéter Lifecath no puede migrar entre las asas intestinales como otros

catéteres. Asimismo, el catéter y los cuffs no pueden extruir hacia fuera.

b. Modificaciones en el euff profundo. El catéter Toronto Western DBII, además de

su diseño intraperitoneal único, tiene un cuff profundo que presenta un disco de

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 34

dacrón especialmente diseñado para minimizar las fugas y fijar el catéter en

posición. Presenta una esfera de silicona aliado del disco de dacrón (v. fig. 1 C)

para permitir que el catéter atrape el peritoneo y, a veces, la fascia posterior, entre

la esfera de silicona y el disco. La fascia posterior también puede suturarse al disco.

Este método de fijación del cuffprofundo es distinto del método de Tenckhoff para

colocar catéteres, en el cual el cuff profundo queda enteramente en el interior del

músculo recto del abdomen.

Fig. 1. A) Catéter peritoneal crónico estándar de Tenckhoff con doble cuff. B a D)

Catéteres peritoneales crónicos alternativos: Tenckhoff en espiral (B), Toranto Wes-

tern 11 (C) y Lifecath (D).

El tipo de cuff profundo con esfera-disco está también disponible en el

catéter de Tenckhoff recto (el denominado catéter de Missouri) con el disco

pegado a la esfera en un ángulo de 45° (fig. 3). Como consecuencia de ello,

cuando se coloca el disco al lado de la fascia

posterior del recto, la parte intraperitoneal del catéter tiende de forma

natural a angularse hacia la pelvis y debería tener una tendencia menor a

migrar hacia la parte superior del abdomen.

c. Catéteres en cuello de cisne. Los investigadores de la Universidad de

Missouri han diseñado catéteres con un arco en forma de V (150°) entre el

cuffprofundo y el superficial. El ángulo en V permite al catéter salir de la piel

en dirección descendente y, sin embargo, entrar en el peritoneo dirigiéndose

hacia la pelvis (v. fig. 3), tal como Tenckhoff sugirió (1974). En algunos

estudios se ha encontrado una menor incidencia de extrusión del cuff y de

infección del orificio de salida con catéteres de salida descendente en

comparación con aquellos que presentan una salida lateral o ascendente.

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Fig. 2. Dibujo esquemático de un catéter peritoneal (tipo Tenckhoff) que muestra

sus relaciones con los tejidos adyacentes.

d. Catéter de Moncrief-Popovich. Este catéter es muy parecido al catéter de

Tenckhoff estándar en cuello de cisne, excepto en que el cuff externo es más

largo (fig. 4). En un principio, cuando se implanta el catéter, el segmento

externo es colocado subcutáneamente (no hay orificio de salida) durante 4-6

semanas para permitir el crecimiento tisular en el cuff externo en un

ambiente estéril. Más tarde se realiza una pequeña incisión en la piel a

través de la cual se saca el segmento externo del catéter y se conecta a un

adaptador.

e. Catéter en asa de cubo (Cruz). Este catéter presenta dos curvaturas en

ángulo recto: una para dirigir la porción intraperitoneal paralela al peritoneo

parietal, y la otra para dirigir la porción subcutánea en dirección

descendente hacia el orificio de salida cutáneo. Los cuffs son pequeños,

permitiendo su inserción por peritoneoscopia. El catéter se halla disponible

sólo en poliuretano. No han sido bien definidas sus ventajas. El catéter

parece tener un flujo de salida más rápido que los catéteres de silicona

estándar y su forma es adecuada para su implantación en pacientes obesos.

f. Comparación crítica de los diseños del catéter. A pesar de que se han

realizado numerosos estudios retrospectivos y algunos prospectivos, no se

ha establecido en qué medida el diseño de nuevos catéteres ha mejorado los

catéteres estándar de Tenckhoff recto y en espiral. A pesar de la variedad de

diseños de catéter disponibles, los catéteres estándar de Tenckhoff recto y

en espiral son ampliamente utilizados en EE.UU. y siguen siendo los

estándares para juzgar los nuevos diseños.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 36

Fig. 3. Catéter de Missouri, que presenta una forma en cuello de cisne y un cuff

profundo formado por un disco angulado y una bola. (Modificado de Z. J. Twardowski

y cols. The need for a «swan neck» permanently bent, arcuate peritoneal dialysis cat-

heter. Perit. Oialysis Bull. 5:219, 1985.)

Existen algunas sugerencias anecdóticas de que los catéteres diseñados con una porción

intraperitoneal libre, grande, como el catéter de Toronto Western, pueden asociarse a la

aparición de erosiones intestinales o peritonitis refractarias. Sin embargo, este efecto no

se ha demostrado en estudios controlados. Los beneficios observados inicialmente en la

mejora del drenaje con el catéter de disco y columnas (Lifecath) se han visto reducidos

por los fallos esporádicos apreciados en la salida del líquido debidos a la fijación del

epiplón. La fijación de los cuffs profundo y superficial conduce a una menor incidencia

de infecciones del orificio de salida o de hernias pericatéter. Sólo se dispone <fe

resultados preliminares con el nuevo método de inserción del catéter de Moncrief-

Popovich, pero sugieren una menor incidencia de peritonitis utilizando esta técnica.

Actualmente se hallan disponibles varios tipos de catéter tanto de poliuretano como de

silicona. El poliuretano es un material más fuerte y suave que la silicona, y se espera

que pueda disminuir la formación del biofilm. Sin embargo, no se ha demostrado que los

catéteres de poliuretano obtengan una menor incidencia de peritonitis recurrente, de

obstrucción a la salida del líquido o de fallo mecánico que los catéteres de silicona.

II. Procedimientos de implantación.

A. Catéteres agudos. El catéter de diálisis peritoneal aguda está diseñado para ser

implantado a ciegas en un abdomen previamente lleno de líquido. La inserción se guía

mediante un estilete puntiagudo o con una guía metálica flexible. Ejemplos de catéteres

agudos con estilete son el Stylocath (Abboth Laboratories, North Chicago, IL.) y el

Trocath (Baxter Healthcare, Deerfield, IL.). Un catéter agudo diseñado para ser

implantado sobre una guía metálica flexible es facilitado por Cook Co. (Bloomington,

IN.).

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Fig. 4. Técnica de implantación del catéter peritoneal propuesta por Moncrief y cols.

(1993). A) Inicialmente no existe orificio de salida. B) Al cabo de 4-6 semanas, se

exterioriza el extremo externo del catéter

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Antes de embarcarse en la implantación de un catéter agudo deberían recordarse las

complicaciones potenciales de este procedimiento (v. más adelante, I1.A.2). La

incidencia de complicaciones aumenta en los pacientes con íleo o con adherencias por

cirugía abdominal previa. La implantación es también difícil en los pacientes en coma o

poco cooperadores que no pueden contraer la pared abdominal durante la inserción del

catéter o de la aguja de prellenado. Para estos casos debería considerarse la

implantación de un catéter crónico mediante cirugía o peritoneoscopia.

1. Procedimiento. Puede elegirse un punto de entrada en la línea media o lateral del

abdomen (cuadrados negros, fig. 5). El punto en la línea media se encuentra a unos 3

cm por debajo del ombligo. El punto lateral se halla justo al lado del borde de los

músculos rectos del abdomen, sobre una línea que une el ombligo con la espina ilíaca

anterosuperior. En el lado derecho, el punto lateral se halla situado aproximadamente

en el punto de McBumey. Dado que el punto lateral en el lado izquierdo evita el

ciego, se considera de menor riesgo que el lado derecho. Al elegir un punto de

inserción se deben evitar zonas de inserción de catéteres previos o cicatrices, dejando

un espacio de, al menos, 2-3 cm. La vejiga debe estar vacía, ya que una vejiga llena

puede ser penetrada inadvertidamente por el estilete durante la inserción. El abdomen

debe examinarse cuidadosamente para excluir la presencia de un aumento de tamaño

masivo de hígado, bazo, estómago, riñones, vejiga u ovarios, y para excluir otras

patologías importantes (p. ej., carcinomatosis abdominal).

a. Colocarse mascarilla, gorro, bata y guantes estériles. Lavar, preparar y cubrir la

piel de la zona de inserción deseada. Anestesiar toda la pared abdominal en

profundidad en el lugar deseado utilizando unos 10 ml de anestésico local.

b. Realizar una incisión en la piel de 1-2 cm sobre el punto de entrada abdominal

deseado. (Algunos prefieren realizar una incisión menor, p. ej., 3 rnm.) Efectuar

una disección hacia abajo hasta el nivel de la fascia utilizando un disector

hemostático de punta roma. Mientras se le indica al paciente que contraiga la pared

abdominal, se inserta una pequeña aguja o tubo de plástico en el abdomen (p. ej.,

un Angiocath de calibre 16 o una aguja Voorhees de calibre 14). La aguja o el tubo

deberían tener una longitud de, al menos, 6-8 cm para poder alcanzar el espacio

peritoneal adecuadamente. Si se utilizó un Angiocath quitar después la aguja

dejando el tubo de plástico en su sitio. Por gravedad infundir 1-41 (habitualmente

con 21 será suficiente) de una solución de diálisis que contenga dextrosa al 1,5%

en el abdomen hasta que éste se encuentre moderadamente a tensión. Observar al

paciente con atención por si aparecen signos de dificultad respiratoria mientras se

está llenando el abdomen.

c. Las etapas siguientes dependen de si se usará como guía para la inserción del

catéter un estilete o una guía metálica.

(1) Método del estilete (para catéteres Stylocath o Trocath).

(a) Quitar el tubo de plástico o la aguja utilizados para el llenado. Colocar los

dedos de una mano sobre el catéter para evitar que descienda más de 6-8 cm.

Mientras el paciente contrae de nuevo la pared abdominal, empujar el estilete

del catéter a través de la pared abdominal desviándolo 20° de la perpendicular

en dirección al cóccix del paciente. Quitar el estilete inmediatamente

manteniendo el catéter en su sitio.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

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Fig. 5. Localización del cuffprofundo para los catéteres peritoneales crónicos. Los cuadros negros

muestran la localización del cuff profundo para los catéteres colocados por peritoneoscopia o técnicas a

ciegas. Estos también son habitualmente los lugares elegidos para los catéteres «agudos». Los cuadros

blancos localizan emplazamientos alternativos para implantar catéteres crónicos mediante disección

quirúrgica, como se describe en el texto.

En este momento el líquido peritoneal debería salir a través del catéter.

(b) Volver a colocar el estilete parcialmente, deteniéndose 1 cm antes de su

inserción completa. Dirigir el estilete y el catéter hacia el ligamento inguinal

izquierdo y angular el estilete a un plano tan próximo al de la pared

abdominal como sea posible. Hacer avanzar el catéter sobre el estilete hacia

dentro de la cavidad abdominal, sin empujar el estilete, hasta que el catéter

encuentre una firme resistencia o hasta que los extremos de los puntos de

sutura desciendan de la superficie cutánea.

(e) Quitar el estilete, conectar el catéter al tubo de diálisis peritoneal y empezar

inmediatamente el drenaje del líquido peritoneal. Si no aparece flujo, retirar el

catéter ligeramente.

(d) Ajustar la posición de los extremos de manera que estén contra la piel y

suturar el catéter en su sitio.

(2) Método con guía metálica (para catéteres Cook PO).

(a) Insertar la guía metálica a través del tubo de plástico o la aguja que se utilizó

para llenar el abdomen de líquido. Quitar el tubo de plástico o la aguja.

(b) Insertar el catéter de diálisis peritoneal sobre la guía metálica dentro de la

cavidad abdominal en la misma dirección que se describió con el método del

estilete. Si es necesario recolocar el catéter, re insertar la guía y volver a

avanzar el catéter sobre la guía.

(c) Suturar el catéter en su sitio.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

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2.Complicaciones de la inserción del catéter agudo.

a. Colocación preperitoneal.

(1) Del tubo o aguja de llenado. La entrada del líquido usado para llenar el abdomen

será lenta; puede notarse hinchazón local y aparecer dolor durante el llenado. Es

importante reconocer la colocación preperitoneal en este momento y no proceder

a la inserción del catéter. Debería quitarse el tubo de plástico o la aguja y

reinsertarse en otro lugar.

(2) Del propio catéter. La salida de la solución de diálisis será casi nula y el retorno

aparecerá rápidamente teñido de sangre. La acción correcta es quitar el catéter e

insertar otro. El segundo catéter puede insertarse en el mismo lugar, si el llenado

del abdomen fue correcto, o en un segundo lugar cuando existieron dudas sobre

si el tubo o la aguja de llenado se colocaron preperitonealmente.

b. Retorno de la solución de diálisis teñida de sangre. Además de ocurrir en la

colocación preperitoneal del catéter, la salida de líquido teñido de sangre por el

catéter peritoneal puede producirse debido a una lesión vascular en la pared

abdominal o en el mesenterio. El retorno se aclarará habitualmente con la diálisis

continuada. La utilización de un líquido de diálisis a temperatura ambiente puede

enlentecer o detener el sangrado capilar.

c. Complicaciones más graves. Más raras veces, la presencia de un efluente con

mucha sangre, una caída del hematócrito o la aparición de shock indican que se

ha puncionado un gran vaso intraabdominal requiriéndose la práctica de una

laparotomía urgente. La aparición de poliuria y glucosuria inexplicables puede

reflejar una punción inadvertida de la vejiga urinaria. La aparición de heces o

gas en el efluente o de diarrea acuosa con una elevada concentración de glucosa

indica una perforación intestinal. En el caso de perforación intestinal es

suficiente a veces con quitar el catéter y observar al paciente cuidadosamente

mientras se le administran antibióticos por vía intravenosa. La diálisis peritoneal

debería retrasarse varios días a menos que el intestino se haya reparado

quirúrgicamente.

B. Catéteres crónicos. Existen cuatro opciones para la implantación de catéteres de

diálisis peritoneal crónicos: a) implantación quirúrgica por disección; b)

implantación a ciegas utilizando el trocar de Tenckhoff, e) implantación a ciegas

utilizando una guía metálica, y d) implantación con un minitrocar utilizando

peritoneoscopia. Los catéteres más grandes, como el Toronto Western, el Missouri y

el Lifecath (v. figs. 1 e y D) deben colocarse quirúrgicamente. Los catéteres rectos y

en espiral de Tenckhoff (v. fig. 1 A), con o sin una sección angulada en V (cuello de

cisne), pueden colocarse con cualquier técnica.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 41

1. Implantación quirúrgica. La implantación quirúrgica es el método más popular para la

colocación de catéteres peritoneales crónicos. La implantación quirúrgica se inicia con

una anestesia local extensa o bien con una anestesia general ligera. Existen dos técnicas

genéricas: la técnica lateral y la técnica paramedial. Ambas técnicas pueden utilizarse

con cualquier catéter, aunque el catéter Toronto Westem y el Missouri suelen

implantarse mediante la técnica paramedial.

a. Técnica lateral. El lugar de entrada abdominal es a través del borde lateral de la

vaina de los rectos del abdomen (v. fig. 5).

(1) Procedimiento para los catéteres de Tenckhoff recto y curvo.

(a) Se diseccionan la piel, el tejido subcutáneo y la vaina de los rectos sobre el

lugar de entrada abdominal deseado mediante una primera incisión. Se

identifica el peritoneo, se levanta y se abre efectuando una incisión de 1-2 cm.

Se identifica el espacio existente entre la pared abdominal anterior y la masa de

intestinos y epiplón.

(b) Si el epiplón es prominente puede realizarse una omentectomía local sacando 8-

10 cm, de epiplón y resecándolo. Algunos autores defienden la omentectomía

parcial rutinaria como una medida para mejorar la supervivencia a largo plazo

del catéter (Nicholson y cols., 1991).

(c) Se coloca entonces el catéter escogido en el abdomen mediante visión directa y

se comprueba utilizando una pinza larga, curvada y roma*. El catéter de

Tenckhoff en espiral puede deslizarse sobre un estilete si se desea,

desenrollando el catéter en el espacio peritoneal. Con el catéter de Tenckhoff

estándar, la localización apropiada de la punta del catéter debería ser justo

debajo del ligamento inguinal izquierdo, entre la pared abdominal anterior y la

masa del epiplón y las asas intestinales. En esta localización existe menos

probabilidad de una obstrucción funcional al flujo de salida por atracción de las

asas intestinales y del epiplón. La localización de la punta profunda del catéter

en el fondo de saco de Douglas, como originalmente describió Tenckhoff

(1974), raras veces es factible debido a la longitud inadecuada del catéter y, si

se consigue, a menudo provoca dolor con la entrada del líquido.

(d) Después de una colocación adecuada de la punta del catéter, se cierra el

peritoneo ajustadamente alrededor del catéter por debajo del nivel del

cujfprofundo utilizando una sutura continua. La incidencia de fugas

consiguientes dependerá del cuidado y destreza para realizar esta sutura.

(e) La musculatura abdominal y la fascia se cierran alrededor del cujfutilizando

puntos sueltos.

(f) Debe seleccionarse el orificio de salida cutáneo. Su localización puede

estimarse dejando la parte externa del catéter sobre la piel, acomodando el

ángulo en V para dirigir la salida hacia los pies del paciente. Si el catéter no

presenta un ángulo en V preformado, se crea un ángulo suave en el trayecto

subcutáneo para dirigir el orificio de salida lateralmente o hacia abajo. El

trayecto subcutáneo abruptamente arqueado en un catéter recto provocará

tensión entre ambos cuffs y tenderá a desplazar la porción intraabdominal fuera

de la pelvis. El orificio de salida cutáneo debería estar exactamente a 2 cm de la

localización del cuff superficial. Esta distancia es necesaria para permitir

una correcta epitelización desde abajo hacia el cuff superficial.

* Humedecer y exprimir todas las burbujas de aire de los cuff antes de la inserción para promover un

mejor crecimiento del tejido. Lavar la superficie externa con suero fisiológico estéril e inyectar 20 ml de

suero fisiológico en el interior del catéter para eliminar partículas.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 42

(g) Se pasa entonces subcutáneamente un instrumento de tunelización desde la

incisión primaria al orificio de salida cutáneo.

Se agujerea la piel sobre el instrumento para crear el orificio de salida y se empuja el

catéter sujeto al instrumento de tunelización a través del túnel. Se ensancha el túnel a

través de la incisión primaria con disectores hemostáticos con el fin de facilitar el

paso del cuff superficial a través del túnel para su adecuada posición.

(2) Procedimiento para el catéter Lifecath con disco-columnas. Se sigue la misma

técnica general. La incisión peritoneal debería ser de 1,5 cm de longitud; se inserta

el catéter en la cavidad peritoneal plegando por la mitad la sección disco-columna.

Después de traccionar el catéter, se cierra el peritoneo entre el disco-columna y el

cujfprofundo. La angulación preformada de la porción subcutánea se dirigirá

entonces hacia el orificio de salida lateralmente o hacia abajo.

a. Técnica paramedial. La técnica paramedial coloca el cujf profundo en el

borde medial de los músculos rectos. Con esta técnica debe tenerse cuidado

para evitar la sección de las arterias epigástricas inferior o superficial.

(1) Procedimiento. La técnica general es como la descrita anteriomente. Cuando

se utilizan catéteres equipados con un cujfprofundo en forma de disco-esfera,

el peritoneo y a veces la fascia posterior son suturados alrededor del cuff

profundo al nivel de la ranura entre la esfera y el disco.

2. Implantación a ciegas utilizando el trocar de Tenckhoff. Este método fue descrito por

Tenckhoff y es utilizado todavía para implantar los catéteres rectos y curvos que llevan

su nombre.

a. Procedimiento.

(1) Realizar una incisión de 2-3 cm en la piel y diseccionar hacia abajo con un

disector romo en dirección a la fascia. Insertar en el abdomen un tubo de

plástico y llenar el abdomen con solución de diálisis al igual que al implantar

catéteres agudos. Quitar el tubo de plástico.

(2) Solicitar al paciente que contraiga el abdomen y penetrar la pared abdominal

en dirección perpendicular con un trocar de Tenck- hoff. El sistema de

Tenckhoff consiste en un trocar de 6 mm de diámetro rodeado por dos

medios cilindros, los cuales a su vez están rodeados por un protector.

Después de insertar todo el sistema se quita el trocar, dejando en su sitio los

dos medios cilindros y el protector. El líquido peritoneal debería ahora brotar

por el protector.

(3) Insertar un obturador en el catéter peritoneal para reforzarlo, deteniéndose 2-

3 cm antes de la punta para dejar un extremo distal blando y flexible. Dirigir

el protector hacia el cuadrante inferior izquierdo e insertar el catéter

peritoneal reforzado en el abdomen hasta que el cuff quede entre el

estrechamiento de los dos medios cilindros. El cuff está ahora cerca de la

superficie externa de la pared abdominal.

(4) Quitar cuidadosamente el protector y los dos medios cilindros de alrededor

del cujfy del catéter peritoneal, dejando el cujfen posición junto a la pared

abdominal.

(5) Se procede entonces, igual que para la implantación quirúrgica, a realizar un

túnel subcutáneo y un orificio de salida cutáneo.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

Pág. 43

3.Implantación a ciegas utilizando una guía metálica. Esta técnica es una modificación de

la utilizada para la implantación de catéteres agudos con guía y puede emplearse para

implantar catéteres de Tenckhoff rectos y en espiral. El equipo necesario es facilitado

por Cook Co. (Bioomington, IN.) o por Quinton Instruments (Seattle, WA.).

a.Procedimiento.

(1) Pre llenado del abdomen al igual que con los catéteres agudos con solución de

diálisis.

(2) A través del mismo tubo o aguja utilizados para llenar el abdomen se inserta

una guía metálica.

(3) Se inserta sobre la guía metálica un dilatador envuelto en una vaina

longitudinal.

(4) Después de insertar el dilatador con su vaina, se quita el dilatador dejando la

vaina en su sitio.

(5) El catéter de Tenckhoff, reforzado por un obturador insertado parcialmente, es

dirigido dentro de la vaina. A medida que el cuff

avanza, la vaina se rompe por presión en sus caras opuestas. La rotura de la

vaina permite al cuff avanzar hacia una posición cercana a la pared abdominal.

(6) Con nuevas roturas y retracciones se quita la vaina de su posición alrededor del

catéter.

(7) Realizar entonces el túnel subcutáneo al igual que en la implantación

quirúrgica.

4. Utilización de minitrocar y peritoneoscopio. La utilización del peritoneoscopio para

la implantación de catéteres peritoneales es actualmente bien aceptada. Las ventajas

de este método se describen más adelante. El equipo necesario (Y-TEC) se halla

disponible en Medigroup (North Aurora, IL.) (fig. 6).

a. Procedimiento. El procedimiento se muestra en la figura 7.

(1) El abdomen no es prellenado con solución de diálisis. Inicialmente se penetra

la pared abdominal con un minitrocar (estilete) de 2,2 mm introducido en

una cánula de metal (v. fig. 7 A).

La cánula está rodeada por una delgada guía de plástico arrollada en espiral

(guía Quill). La guía Quill tiene una hendidura longitudinal para permitir su

expansión durante la inserción del catéter.

(2) Después de penetrar la pared abdominal se quita el mini trocar de la cánula y

se sustituye por un peritoneoscopio de 2,2 mm. Una vez insertado en su

totalidad, el extremo de visión del peritoneoscopio está situado justo

después del extremo de la cánula. La localización intraperitoneal (IP) de la

cánula se confirma por inspección directa observando el movimiento de las

superficies lisas y relucientes y de los vasos sanguíneos durante la

respiración.

(3) Se quita el peritoneoscopio y se llena el abdomen con aproximadamente 600

ml de aire a través de la cánula. El aire se infunde a

través de un filtro de 0,2 urn utilizando una jeringa de 50 mi o con la pera de

un manguito de presión esterilizada al vapor y un tubo de silicona. No

debería utilizarse óxido de etileno para la esterilización ya que puede haber

niveles residuales altos de óxido de etileno en la pera cuando se utilice.

(4) Se reinserta el peritoneoscopio en la cánula y se hacen avanzar la cánula y el

peritoneoscopio conjuntamente dentro del abdomen bajo inspección directa

Diálisis en Enfermería Módulo IV

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(v. fig. 7 B). Se identifican y evitan las asas intestinales, el epiplón y

posibles adherencias. Para la colocación del catéter se seleccionar el espacio

abierto más grande y limpio. Se hacen avanzar el peritoneoscopio y la

cánula hasta que el extremo de la cánula alcance el final del espacio

seleccionado o hasta que el eje de la cánula alcance la piel.

Fig. 6. Componentes básicos necesarios para la implantación peritoneoscópica de un catéter peritoneal

crónico: estilete, cánula, guía del catéter de Quill y peritoneoscopio de 2 mm de diámetro.

(5) En este momento se quitan el peritoneoscopio y la cánula, dejando sólo en su

sitio la guía de plástico Quill del catéter (v. fig. 7 C). Aunque el diámetro de

la hendidura longitudinal de la guía Quill es de unos 3 mm, se dilata hasta 6

mm utilizando dos dilatadores calibrados (v. fig. 7 D).

(6) Se inserta un obturador en el catéter de Tenckhoff para reforzarlo,

deteniéndose un poco antes del extremo del catéter para dejar el final blando

y flexible. Entonces, se insertan el catéter de Tenckhoff y el obturador en el

abdomen a través de la guía Quill (fig. 7 E), hasta que el cujf esté asentado

contra la musculatura abdominal (para el catéter de Tenckhoff en espiral, se

avanza el catéter dentro del abdomen mientras se retira intermitentemente el

obturador).

(7) Con el obturador todavía en su sitio, se sujeta el catéter justo por detrás del

cujfprofundo con un par de pinzas hemostáticas. Mientras la guía Quill

permanece en su sitio se hace avanzar el cuff cm dentro de la musculatura.

(8) Se quita cuidadosamente la guía de plástico Quill (v. fig. 7 F), dejando el

catéter y el obturador en su sitio. A continuación se retira el obturador.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

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Fig. 7. Implantación de un catéter peritoneal mediante el sistema y el eritoneoscopio Y-TEC. A) Inserción

inicial del estilete, la cánula y la guía de Ouill mediante un movimiento de rotación. B) Después de quitar

el estilete se confirma visual mente la penetración en el peritoneo y se insufla aire (no se muestra). La

inspección visual del abdomen localiza una zona relativamente libre de adherencias y epiplón. C)

Después de retirar el peritoneoscopio y la cánula, se deja en su sitio la guía de Ouill. D) Primera de las

dos fases de dilatación de la guía de Ouill y del agujero circundante en la pared abdominal. E) Inserción

del catéter de Tenckhoff a través de la guía dilatada. F) Después de colocar adecuadamente el cuff

profundo del catéter en la musculatura abdominal, se retira la guía de Ouill mediante una tracción

mantenida hacia arriba. A continuación, el extremo externo del catéter se tuneliza bajo la piel para

colocar el cuff superficial del catéter a 2 cm del orificio de salida cutáneo. (© Medigroup, Inc., North

Aurora, 111. Con autorización.)

Diálisis en Enfermería Módulo IV

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(9) Con un bisturí del número 11 se realizan una pequeña incisión para practicar

un orificio de salida cutáneo y se empuja el instrumento de tunelización a

través de este orificio y de la incisión primaria. Se sujeta el final del

instrumento al extremo externo del catéter, el cual es entonces empujado a

través del orificio de salida cutáneo. La dilatación del trayecto subcutáneo y

la colocación del cuff superficial se realizan de la misma forma que en la

implantación quirúrgica.

5. Ventajas e inconvenientes relativos de los diferentes métodos de implantación

de los catéteres crónicos.

a. Implantación quirúrgica. Una ventaja es que no se necesita un trocar

puntiagudo o una aguja introductora; por lo tanto, el riesgo de perforación

intestinal o sangrado es bastante bajo, aunque no nulo. Otra ventaja es que

puede introducirse en el abdomen el extremo de los catéteres rectos o

enrrollados bajo inspección directa, evitando las adherencias locales. Si se

ensancha la incisión peritoneal a 2 cm, puede inspeccionarse a veces la

posición final del extremo del catéter. Si el peritoneo y las capas

musculofasciales son cerradas estrechamente contra el catéter, puede

disminuirse la subsiguiente incidencia de fugas con respecto a cuando se

utiliza el trocar de Tenck-hoff. Los inconvenientes de la implantación

quirúrgica incluyen la necesidad de más anestesia (con el íleo consiguiente a la

anestesia general), una incisión relativamente más grande que con otros

métodos, un coste total mayor y la dificultad de tener que programar un

quirófano.

b. Implantación a ciegas con un trocar de Tenckhoff. La principal ventaja es que

el catéter puede implantarlo un nefrólogo, sin el retraso que implica el traslado

del paciente al quirófano o la consulta con un cirujano. El equipo necesario es

relativamente barato. Sus inconvenientes son la mayor incidencia de fugas

precoces (el trocar de Tenckhoff crea un agujero relativamente grande en la

pared abdominal) y la obstrucción al flujo de salida más frecuente debido a una

colocación inadecuada del catéter.

c. Implantación a ciegas con guía metálica. La principal ventaja es que el catéter

puede ser implantado por un nefrólogo y que las fugas precoces son menos

probables que con la implantación quirúrgica o que con el trocar de Tenckhoff

(debido a que el agujero practicado en la pared abdominal durante su inserción

es relativamente pequeño).

Un inconveniente es que la aguja introductora puede entrar en el abdomen en

una dirección poco óptima, llevando la guía metálica a una posición entre las

asas intestinales. Otro inconveniente es la posible perforación de un asa

intestinal o de un vaso sanguíneo por la aguja introductora.

Minitrocar-peritoneoscopia. Las ventajas son: a) visualización directa del lugar

en que quedará el extremo del catéter de Tenckhoff; b) utilización de un

minitrocar y guía dilatable de pequeño diámetro, lo cual crea un cierre

adecuado de la pared abdominal alrededor del catéter de Tenckhoff y del cuff,

reduciendo la probabilidad de fugas, y e) el hecho de que la implantación

puede realizarla tanto un nefrólogo como un cirujano, en función de su

experiencia y motivación. Los inconvenientes incluyen el precio de compra

(moderado) del equipo necesario y la necesidad de experiencia en

peritoneoscopia por parte del nefrólogo o cirujano.

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6. Profilaxis antibiótica. Se recomienda la profilaxis antibiótica para todos los

métodos de implantación de catéteres crónicos. El catéter es, al fin decuentas, un

cuerpo extraño similar a una prótesis de cadera o a un injerto vascular. Puede

administrarse una cefalosporina por vía oral 1-2 horas antes de la implantación o

bien por vía intravenosa o intramuscular 30 min antes de la implantación del

catéter. Después de la ésta puede añadirse a la solución de diálisis una

cefalosporina en el primer recambio o en los dos primeros. Una alternativa es

administrar vancomicina por vía intravenosa antes de la implantación.

III. Procedimientos para el asentamiento del catéter. El período de asentamiento

del catéter peritoneal es aquel que sigue inmediatamente a la inserción del

catéter. Durante este período los esfuerzos van dirigidos a evitar fugas de líquido

alrededor del catéter nuevo. Las fugas no sólo retrasan el crecimiento de tejido

fibroso en los cuffs, sino que también proporcionan un medio para el crecimiento

y la migración bacterianos, incrementando así el riesgo de peritonitis y de

infección del orificio de salida.

A. Catéteres agudos. Los catéteres agudos no requieren período de

asentamiento, aunque algunos médicos utilizan volúmenes reducidos (500 ml,

después 1.000 mi) en los 4-8 pases iniciales antes de proceder al volumen

normal de recambio de 2.000 mi (en pacientes con abdomen pequeño o con

dificultad respiratoria pueden ser necesarios recambios con un volumen

reducido de forma indefinida). En el capítulo se proporciona más información

sobre la diálisis peritoneal aguda.

B.Catéteres crónicos.

1. Principios. Se ha propuesto una variedad de procedimientos para el

asentamiento de los nuevos catéteres crónicos. Las características

comunes de estos protocolos para el asentamiento son las siguientes: Al

menos una vez por semana se infunde suero fisiológico heparinizado en

el abdomen.

a. Durante una parte del día se drena el líquido del abdomen

dejándolo sin líquido.

b. Se disminuye la presión intraperitoneal restringiendo la actividad

del paciente cuando el volumen de líquido es grande.

c. Si es posible, los recambios programados de diálisis peritoneal

continua ambulatoria (CAPO) se retrasan durante 2-4 semanas.

d. Se instruye al paciente para que tosa lo menos posible durante el

período de asentamiento.

El propósito del paso a es limpiar el catéter de sangre y fibrina

intraperitoneal y minimizar el riesgo de adhesión al epiplón. Los

propósitos de las etapas b, e, d y e son reducir la incidencia de fugas

disminuyendo la presión intraabdominal. Esta es más elevada durante la

deambulación o la actividad cuando el abdomen se halla distendido por la

solución de diálisis. La tos puede inducir niveles extremadamente altos

de presión intraabdominal.

2. Práctica. El tipo de procedimiento de asentamiento depende,

básicamente, de si la diálisis peritoneal es necesaria para el tratamiento y

soporte del paciente en el momento de la inserción del catéter.

a. Asentamiento en un paciente que requiere diálisis intensiva aguda.

Diálisis en Enfermería Módulo IV

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Cuando se inserta un catéter crónico para realizar diálisis aguda, el

proceso de asentamiento se convierte en un lujo no realizable. Sin

embargo, dado que el paciente está habitualmente quieto en cama, el

aumento de presión intraabdominal durante el llenado es limitado y las

fugas no suelen ser un problema. Algunos nefrólogos fijan el volumen

de recambio en 500 ml durante los cuatro primeros recambios, en

1.000 ml para los cuatro siguientes y a continuación proceden con el

volumen de recambio deseado si se tolera. Otros nefrólogos proceden

directamente a la práctica de recambios de 2.000 ml. Se añade

heparina (200-500 U/l) a cada bolsa de la solución de diálisis durante

los primeros recambios. Cuando la necesidad de diálisis aguda ha

disminuido puede instaurarse el asentamiento de acuerdo con las

opciones más apropiadas descritas más adelante.

b. Asentamiento en un paciente que requiere diálisis de mantenimiento

ya entrenado para CAPO.

(1) Primeras 24 horas. Inmediatamente después de la inserción se

infunden 2 1 de solución de diálisis con dextrosa al 1,5% que

contengan 200-500 U/l de heparina y se drenan en seguida. Se

repiten lavados de entrada-salida inmediatamente y de nuevo a las

16-24 horas de la inserción (un total de tres recambios entrada-

salida en 24 horas).

(2) Días 2-14 (o más). La diálisis peritoneal nocturna intermitente

(NIPD) manual se empieza utilizando el siguiente esquema. Se

efectúan tres recambios por día utilizando 2 I por recambio:

primera entrada a las 18.00 horas, un recambio a las 21.00 horas,

otro recambio a las 23.00 horas y vaciado por la mañana. El

abdomen se deja sin líquido durante el día. Se prohíbe la

actividad mientras el abdomen contiene solución de diálisis.

Asentamiento en un paciente que requiere diálisis de

mantenimiento no entrenado todavía para CAPO.

(1) Primeras 24 horas. Igual que en b.(l) anterior.

(2) Días 2-14 (o más). Existen tres opciones:

(a) Diálisis peritoneal nocturna asistida con cicladora (NIPD).

Heparinaopcional, volumen de recambio habitual de 2 1, 5-7

recambios durante la noche. Drenaje por la mañana dejando el

abdomen sin líquido durante el día.

(b) Diálisis peritoneal intermitente (IPD) 3 días/semana. Recambios

rápidos en una unidad de diálisis usando una cicladora o máquina

equivalente durante 8-12 horas, 3 días/semana.

(c) Hemodiálisis. Practicada según necesidades, utilizando un acceso

temporal, como un catéter en la vena subclavia. Tres veces por

semana se realiza un recambio entrada-salida utilizando 2 I de

solución de diálisis con dextrosa al 1,5% que contenga 200-500

U/l de heparina. Asentamiento en un paciente que no requiere

diálisis de mantenimiento.

(1) Primeras 24 horas. Igual que en b.(1) anterior.

(2) Desde el día 2 hasta el inicio de la diálisis de mantenimiento.

Al menos una vez por semana realizar un recambio entrada-salida

(tiempo de permanencia nulo) utilizando 1 1 de suero fisiológico

estéril que contenga 200-500 UII de heparina.

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