932 K L I N I S C H E W O C H E N S C H

65. I925, - - 10 ) KOLLATH und LEICI~TENT~ITT, Zentralbl. f. Bak- teriol., Parasitenk. u. Infektionskrankh., Abt. I, Orig. 97, 119. 1925. -- ~) L~ICI~TE~TRIT~', Berlin. klin. Wochenschr. 1921, S. 631. -- ~e) LEICltTEI~TI~ITT und ZIELASIr Biochem. Zeitschr. r31 , 499 u. 513. I922. -- ~8) LF.icz~x~rRiz~" und ZIELA- SI4OWSKI, Monatsschr. f. Kinderheilk. 26. 1923. -- ~a) LglCI~TF.I~- TRITT und Zw~m, ]ahrb. f. Kinderheilk. x66, 65. 1924. -- ~) T~RADA, Kitasa~o-Arch. 5, 34 u. 62. 1922. -- 16) TI~JOT~A, Journ. of exp. med. 33, 363 �9 1921. -- zv) THJ6:t'TA and AVERY, Journ. of exp. reed. 1921. -- is) THJ6TTA and AVERY, Journ. o~ exp. med. 34, 455. 1921. -- Die weitere Literatur findet sich in den oben angefflhrten Arbeiten. Nine ausIflhrliche Zusamrnen- stelhmg bet KNO~.

DIE BEEINFLUSSUNG DES BLUTZUCKERSPIEGELS DURCH UNTERBINDUNG DER AUSFUHRUNGS- GANGE DER BAUCHSPEICHELDRUSE BEIM HUND.

V o n

K A R L )~7 ATHER, Assistent der L Chirurg. Klinik,

R I C H A R D P R I E S E L u n d R I C H A R D W A G N E R , Assisfenten der KinderMinik.

Aus der I. Chirurg. Klinik in Wien (Vorstand: Prof. A. EISELSBERGL dem Pharma- kologischen Institut der UniversRat Wien (Vorstand: Prof. E, P. PICK) und der Uni-

versitfits-Kinderklinik in Wien (Vorstand: Prof. CL. PIRQUET).

Als wir eben mit Versuchen besch~iftigt waren, zum Zwecke ether chirurgischen Behandlung des Diabetes mellitus Trans- plantationsmaterial yon Bauchspeicheldrfisen zu gewinnen, deren iiul3ere Sekretion dutch Unterbindung des Ausffihrungs- ganges ausgeschaltet werden, wiihrend das eigentliche Insel- gewebe noch iunktionstfichtig erhalten bleiben sollte (das ist die ursprfinglich yon BANTING ffir die Herstellung des Insulins angegebene Methode), erschien eine vorl~iufige Mitteilnng von MANSF~LD 1) fiber Versuche zu einer chirurgischen Be- handlung des Diabetes mellitus. Er fand, dab bet Hunden, bet denen unter die oberfl~chlich im Gewebe des Caput pancreatis verlaulende Arterie und Vene ein Faden geffihrt, der dann um die Bauchspeicheldrfise zusammengeschnfirt wurde, 'e inersei ts eine bedeutende Herabsetzung des Blut- zuckernfichternwertes nach zweit~giger Nahrungskarenz zu beobachten war und dab andererseits in diesem Zustande oral einverleibte Glucose in h6herem MaBe toleriert wurde als vorher. Das Ph~inomen trat in seinen Versuchen 6o--8o Tage nach der Operation auf. Er zog daraus den vorsichtigen SchluB, dab die Tiere sich unter der Einwirkung dieses Eingriffes so verhielten, ats wenn ihr Organismus mehr Insulin zur Ver- ffigung hlitte als in der Norm. Was auch tinnier die Ursache dieses eigentfimlichen Ph~inomens ist, sicher ist, dab es, wie einerseits wir inzwischen in einem Falle best~itigen konnten und andererseits auch yon ALPnRN und LEITES~) mitgeteil t wurde, verh~ltnism~il3ig leicht reproduzierbar ist. Der Beweis, dab tats~chlich Hyperinsulin~mie besteht, ist vorl~ulig noch nicht erbracht. Ahnliche Befunde fiber Hypoglyk~mie mit erh6hter 14ohlenhydrattoleranz sind schon vor mehreren Jahren yon JANNnu und IsA~csoN a) bet thyreoidektomierten Hunden mitgeteil t worden, und es ist nicht yon der Hand zu weisen, dab ein am Pankreas gesetzter Reiz bei dem gegenseitigen Hemmungsmechanismus zwischen Pankreas und Schilddrfise zu Hypothyreoidismus ffihren kann. Sowohl wir als auch ALPERN und LEIT~S (1 C.) haben die Beobachtung gemacht, dab Hunde, deren Pankreasausifihrungsgang unterbunden worden war, sehr zur Fet tsucht neigen, was vielleieht auI Herabsetzung der Schilddrfisenfunktion zurfickzuffihren sein k6nnte. Die genannte Norrelation zwischen Schilddrfise und Pankreas ist seit den Untersuchungen yon ]~PPINGER. FALTA und RUDINOEa ~) allgemein anerkannt. Auch bet der Basedow- schen Nrankheit spricht das Auftreten yon Fettdiarrh6en im Sinne der genannten Norrelation. Ein anderer, aus der Patho- logie der Blutdrfisenst6rungen bekanntgewordener Fall yon PAliNgs und W~o~ER a) ist ein weiterer eindeutiger Beweis der wechselseitigen Beeinilussung der beiden Organe. Es wurde aus der Analyse dieses Falles der Schlug gezogen, dab die Schilddrfise im normalen Zustand dutch die Nor- relation zur Bauehspeicheldrfise ged~mpft und regulfert wird,

R I F T . 5. J A H R G A N G . Nr. 21 21. MAI 1926

nach Ausschaltung dieses letzteren Organes aber entbremst zur ~berfunktion veranlaf3t wird.

Die Deutung der Ursache einer Hypoglyk~mie kann im ]~inzelfall sehr schwierig sein. Wir wissen, dab es zweifellos hepatogene Hypoglyk~mien gibt, die nichts mit einer ~)ber- funktion des Pankreas zn tun haben. Der trfiher zitierte Fall yon PARKAS und WAGN~I~ geh6rt vielleicht auch in diese Gruppe. Hier set noch an einen weiteren Befund erinnert, den H. P. MARKS 6) vor kurzem erhoben hat. Er hat die inter- essante Beobachtung gemacht, dab Kaninchen, die mit Schild- drfise vorge/fittert waren, im Anschlul3 an Injektion odernach peroraler Verabreichung yon Glucose ungef~hr 31/2 Stunden sp~Lter unter hypoglyk~imischen Symptomen (31--32 rag% Blutzucker) zugrunde gingen. Dieselben Autoren 7) haben vor kurzer Zeit fiber Jknderungen des Insulin- und Adrenalin- Effektes bet schilddrfisenvorgeffitterten und sehilddr/isen- exstirpierten Tieren berichtet. Sie fanden nach Schilddrfisen- ent~ernung eine Herabsetzung der AdrenaIinhyperglyk~mie und eine Steigerung der hypoglyMimisierenden Insulinwirkung. Schilddrfisenffitterung andererseits erh6ht, solange der Gly- kogenbestand der Leber nicht herabgesetzt ist, die hyper- glyk~imisierende Wirkung des Adrenalins und setzt den hypo- glyk~imischen Effekt des Insulins herab. E. GI~IGER und L. SZlRTES s) haben jfingst aus dem Mansfeldschen Inst i tut fiber Versucheberichtet, aus denen hervorgeht, dab sowohl CoIitoxin, sofern es zu Hypothermie tfihrt, als auch Atropin an splanchnicotomierten Tieren zu Hypoglyk~mie Ifihren, und zwar yon einem Grad, wie er nicht einmal nach Leberexstirpation gefunden wurde. Wir erwiihnen alle diese Versuche zum Beweis daffir, wie schwierig im gegebenen Fall die Deutung einer tIypoglyk~mie sein kann.

Ffir den Endeifekt ist die Frage, ob durch den lX~ansfeld- schen Eingriff tatsAchlich mehr Insulin produziert wird oder ob der am Pankreas gesetzte 1Reiz eine Unterfunktion der Schilddrfise zur Folge hat, gleichgfiltig. Die bet den u tieren auitretende Fet tsucht liel3e sich sowohl dutch Unter- funktion der Schilddrfise als auch dutch l)berfunktion des Inselorgans erkliiren. FALTA hat schon vor vielen Jahren der Meinnng Ausdruck gegeben, dag manehe F~ille yon Fet tsucht beim Menschen insul~irer Natur sein k6nnten.

Morphologiseh ist der Beweis ifir eine Neubildung yon Inselzellen nut sehr schwer zu erbringen. A. FRIES~L 9) hat beim Menschen in mehreren F~llen, wo die Xul3ere Sekretion des Pankreas dutch vorausgehende stenosierende Faktoren vollkommen ausgeschaltet war, morphologische t~ilder gesehen, in denen der Pankreasrest nut mehr aus intakten Inselzellen bestand, w~ihrend das geschwundene ursprfingliche Drfisen- parenchym ganz dutch Fe t t ersetzt war. Es handelte sich in dem einen Fall A. PRIESELS um eine 8Ij~hrige Fran, bei deren Obduktion ein m~chtiges Cystadenom gefunden wurde, das die Bauchspeicheldrfise vollst~ndig in einen Kopf- und Schwanz- teil zerlegte. Im Gefolge davon kam es zu eincr Atrophie des gegen~den Milzhilus zu gelegenen, durch den Ductus Wirsun - g ianus sezernierenden acin6sen Parenchyms und zu dessen Substituierung dnrch Fettgewebe, wobei nut die Langerhans- schen Inseln erhalten blieben. Ahnliche Be~unde - - meist handelte es sich um maligne Tumoren - - sind yon W~ICI~SEL- BAUM, SCOTT, KOCH u.a . beschrieben. In diesen letzteren F~illen war die Atrophie, die sich an den VerschluB des Aus- ffihrungsganges angeschlossen hatte, anscheinend immer verh~iltnism~13ig rasch vor sich gegangen, in dem erw~hnten Fall A. PI~IESELS handelte es sich abet um ein gutartiges Neoplasma, die Atrophie hat te sich fiber viele Jahre, viel- leicht Jahrzehnte, erstreckt, woffir der anatomische Befund klar zu sprechen schien. SAU]ERBI~CK, SZOBOLEW, MASSAGLIA a .u . haben schon frfiher durch Gangunterbindung im Tier- experiment Aufschlfisse zu gewinnen gehofft, speziell fiber das Verhalten der Langerhansschen Inseln. Aus diesen Ver- suchen ging hervor, dab die Unterbindung des Ductus Wirsun - g ianus schon nach relativ kurzer Zeit einen Sehwund des acin6sen Gewebes nach sich ziehen kann, der mit reichlicher Bindegewebsbildung einhergeht, w~ihrend die Langerhansschen Inseln mid gr6~3eren Ausffihrungsg~nge l~ngere Zeit erhalten bleiben. Im Falle A. PI~I~SELS fanden sich jedoeh nirgends

21. MAI 1926 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 5. J A H R G A N G . N r . 21 933

R e s t e yon d i l a t i e r t e n G a n g a b s c h n i t t e n , was daff ir spr icht , d a b die K o m p r e s s i o n e!ne g a n z a l lm~hl iche , f iber g e r a u m e Zei t s ich e r s t r e ck ende war . Die F~lle A. PRIESELS s te l len die langf r i s t igs ten , m a n k 6 n n t e sagen unf re iwi l l igen Expe r i - m e n t e f iber A u s s c h a l t u n g de s s eze rn i e renden ac in6sen P a r e n - c h y m s b e i m M e n s c h e n dar .

E ine s t r i k t e Bean tw(Sr tung de r Frage , ob in e inem u n t e r - b u n d e n e n P a n k r e a s s t r i c k eine Z u n a h m e v o n Inse lze l len z u s t a n d e k o m m t , s che in t au f m o r p h o l o g i s c h e m W e g e (etwa d u t c h Z g h l u n g e n de r Ze l lhaufen) f i b e r h a u p t n i c h t m6gl i ch zu sein. E h e r s che in t uns eine be f r i ed igende L 6 s u n g de r Frage , ob d u r c h den Mans fe ld schen Eingr i f f sich die K o h l e n h y d r a t - t o l e r anz h e b e n I~Bt, a m SA~DMnu (par t ie l le P a n k r e a s e x s t i r p a t i o n ) zu e r w a r t e n zu sein. N u t w e n n ein Tier m i t SANDMEYER-Diabetes n a c h U n t e r b i n d u n g des P a n k r e a s - res tes eine e indeu t ige E r h 6 h u n g de r K o h l e n h y d r a t t o l e r a n z zeigen wfirde, wXre e in Beweis ffir den Er fo lg des Mansfe ld- schen Eingr i f fes a m k f in s t l i ch z n c k e r k r a n k g e m a c h t e n Tier e r b r a c h t .

Versuehe :

W i r se lbs t verf f igen f iber 2 l angf r i s t ige Verauche b e i m H u n d , in d e n e n a l le rd ings die V e r s u c h s a n o r d n u n g einiger- mal3en y o n de r Or ig ina l -Mans i e ld schen M e t h o d e abweich t , i n d e m wi t den H a u p t f f i h r u n g s g a n g se lbs t n a c h L i g a t u r d u r c h t r e n n t e n und n i e h t e in fach eine M a s s e n l i g a t u r u m den KopI des P a n k r e a s l eg ten .

Versuch 1: Weiblicher Wolfshund, Gewicht 19,8 kg, wurde am 5. XII . 1924 in Athernarkgse operiert ; dabei wurde ein gr613erer Aus-

Glyk~mische Reaktionen (~ = 40 g Traubenzucker mi t Schlundsonde). Unterbindung am 5. X I I . 1924. Mansfeldph~nomen negativ. Pankreas deutlich atrophisch.

I. I . 1925 27 Tage post oper. 25. I . 1925 51 Tage post oper.

r b ~

25

"175

"f50

,)oo

s o

25

fl

~?unden

Giyk~mische Reaktion~n (~ = 50 g Traub~nzucker mi t Schlundsonde). Nachoperation am 4- IV. ~925.

I 13. I I I . 1925 97 Tage post oper. x6. V. 1925 16x Tage post oper.

i

t ~/2 ~ ~ "/2 2 2 V~ 3 O g2 ~ % ~12 2 2~/2

&u~den

Abb. 1.

ffihrnngsgang des Pankreas unterbunden. Ein zweiter, beim Hunde oft vorhandener Ausffihrungsgang konnte t ro tz eifrigsten Snchens nicht gefunden werden. Wir besitzen hier leider keille Blutzucker- untersuehnngen vor der Unterbindung, da der Versueh ursprtinglieh nicht Ms Nachprfifung des Mansfeldschen Versuches gedacht war, sondern, wie oben erw~hnt, als Einlei tungsakt zur Gewinnung yon Transplantafionsmaterial . t-Iingegen ]iegt yore 27. XII . eine t31ut- zuckerbestimmung vor; aus der inzwischen ersehienenen Mitteilung von MANSF/~LD war zu ersehen, dal3 um diese Zeit das Ph~nomen

noch nicht zu erwarten stand: der Blutzucker betrug damals nach 24standigem Hungern 75,5 rag%, nach weiterem 24stfindigen Hungern also insgesamt 48stflndiger Nahrungskarenz betrug er 72 mg%. Am ~. ] anua r I925 wurde naeh i5s t~ndigem Hungern die g!yk~mische Reaktion mit 4 ~ g (etwas tiber 2 g pro Kilogramm K6rpergewicht) oral einverleibtem Traubenzueker geprfift. ;Die Reaktion ist aus Abb. x zu erkennen. Der Tranbenzucker wurde in diesem und in den folgenden Versuchen in 2oo g Wasser gelSst, und mittels Schlundsonde in den Magen emgegossen. Gin weiterer Versuch am selben Tier unter dell gleiehen Versuchsbedingungen nach i3stfindiger Nahrungskarenz wnrde 51 Tage nach der Ope- rat ion am 25. I. ausgeit~hrt. Die Knrve der glyk~mischen Reaktion ist fast vollkommen analog der e ben besprochenen. Am 2. II. I925 wurde bet demselben Tier naeh 48sttindiger Nahrungs- karenz em Nflchternblutznekerwert yon 66 mg~c gefunden, was bet diesem Tiere. dessen Nfichternblutzucker unmit te lbar nach der Operation bet 72 rag% gelegen war, n ieht vie1 besagt, ; insonderheit als sich eine erh6hte Assimilationskraft ffir Zucker bisher nicht ha t te erweisen tassen. Am 13. III . , 97 Tage naeh der Operation, wurde neuerlieh eine glyk~misehe Reaktion nach r9stfindigem Fasten ausgeffihrt, diesmM atlerdings mi t 5 ~ g Traubenzucker. Die Kurve siehr wieder Xhnlich aus wie unmi t te lbar nach der Operation, nur war der H6hepunkt schon nach einer halben Stnnde erreicht, die posthyperglyk~mische Hypoglyk~mie ziemlich ausgesprochen, aber nietit ausgesprochener als am 1. I. Das Gewicht des Tieres be- rrug am 27. III . 21 kg. Am 4. IV. wurde, da das Mansfeldsche Ph~t- nomen ausblieb, probelaparotomiert , wobei sich makroskopisch das Pankreas als normal erwies. Nach lXngerem Suchen wurde diesmal ein zweiter Gang gefunden, der un te rbunden wurde. Am 16. V. 1925 wurde neuerdings nach 24stfindigem Hungern, fast 51/~ Monate nach der ersten Operation nnd ca. 11/~_ Monate nach der zweiten Opera- tion, neuerdings eine glyk~mische Reaktion mit 5 ~ g Tranbenzucker ausgeffihrt, die komplet t negativ war. Am 22. V. 1925 wurde das Tier deshalb neuerlich nachoperiert . Nach Er6ffnung der Bauch- h6hle zeigte sich der Schwartz des Pankreas erhalten, war aber anf- fallend derb. Vom i~brigen Pankreas war in]olge hochgradiger Atro- phie makroskopisch nichts ~nehr zu sehen. Wir ha t ten an diesem Tag die Absicht, da die glyk~tmischen 1Reaktionen alle negat iv waren, an dem Hunde die Mansfeldsche Kopfligatnr anzulegen, haben abet in Anbet rach t der gefundenen hochgradigen Atrophie die Bauchh6hle sofort geschlossen, in tier Absicht, das Pankreas des Tieres in den n~chsten Tagen zur Transplanta t ion zu verwenden. Am 25. V. war das Tier noch in sehr gutem Zustande, am 26. V. wurde es in der Frfih tot, vollkommen eventriert , mi t weitklaffender Bauchwunde im KXfig aufgefunden. Die Obduktion ergab einen Strangulationsileus. Im Ileum wurde eine durch AdhXsionen s t ran- gulierte Stelle gefnnden, oberhalb derer der Darm maximal ge- blaht , w~hrend er unterhalb derselben ganz kollabiert war. Die 3malige Operation in so kurzer Zeit ha t t e an dem Tiere zn so schwe- ten Adh~sionen gefiihrt. Das Pankreas war sehr atrophisch und auf der Sehnit t i lache derb. Dasselbe wurde zur histologischen Unter- suchung A. PRIESEL iibergeben, der folgenden Beiund erhob:

Von den b e i d e n r i b e r s a n d t e n St r icken P a n k r e a s g e w e b e w u r d e n in q u e r e r R i c h t u n g Sche iben e n t n o m m e n , wobei auf t~l l t , d a b a n d e m gr6Beren Str ick noch deu t l i ch die LXpp- c h e n z e i c h n u n g zu e r k e n n e n ist , w ~ h r e n d das k le inere (sehr derbe) e ine e igen t f im l i ch g e k 6 r n t e Schn i t t f l~che b ie teL Die h i s to log ische I J n t e r s u c h u n g erfolgte a n P a r a f f i n s c h n i t t e n .

I m n o r m a l e n ' H u n d e p a n k r e a s ( K o n t r o l l p r ~ p a r a t e ) i s t das acin6se Gewebe k o m p a k t gelager t , die e inze lnen T u b u l i stoBeri ~ unmit te lba~r ane inande r , i h re E p i t h e l i e n s ind groB u n d ill d en b e i d e n l u m e n w ~ r t s ge r i ch t e t en D r i t t e l n des Zel leibs y o n groBen:eosif i0phi len Z y m o g e n g r a n u l i s erffillt. L a n g e r h a n s - sche Inse ln f i nden s ich i n n e r h a l b de r e inzelnen, d u r c h sp~r l iches B i n d e g w e b e v o n e i n a l l d e r g e t r e n n t e n L ~ p p c h e n n n r hie u n d da u n d s ind zume i s t (im Verh~I tn i s zu d e n e n des Menschen) sehr Mein (Abb. e).

I n Schn i t t en , welche yon d e m gr6Beren de r be iden Stf icke h e r s t a m m e n , f~ll t z u n ~ c h s t e ine b e t r ~ c h t l i c h e V e r m e h r u n g des in t e r lobu l~ren , a b e t a u c h des i n t r a a c i n 6 s e n B indegewebes auf, welche den t n b u l g r e n A u f b a u der Drt ise be sonde r s deuf l i ch m a c h t . Dieses a n F i b r o b l a s t e n re iche Gewebe i s t wechse lnd d i c h t yon k l e inen R u n d z e l l e n int i l t r ier~. Die Zel len des aci- n6sen Gewebes e r sche inen wesen t l i ch lde iner als no rma l , so d a b de r sons t i m ~uBeren D r i t t e l ge lager te K e r n in die M i t t e des Zel leibs zu l iegen k o m m t . N u t e in k le iner Tel l der Zel len zeigt ac idophi le G r a n u l i e r u n g u n d s che in t d a n n gr6Ber als die f ibr igen T u b u l u s e p i t h e l i e n . A n v ie len S te l len f i nden sich zwi- schen den Tubu l i , abe r a n c h in u n m i t t e l b a r e m Z u s a m m e n h a n g

934 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 5. J A H R G A N G . Nr. 21 2I. MAI 1926

mit solchen, ldeine kugelige oder kurze Striinge darstellende Zellhaufen, deren Elemente dutch Gr6Be, ]3eschaffenheit der Kerne und ihr helles Protoplasma jenen Lallgerhansseher Inseln gleichen. Doch ist die Entscheidung schwierig, ob sie durchaus neugebildetem Inselgewebe oder entgralluliertem

scheint als ein solcher des ersten Stiickes. Die Tubulus- epithelien selbst sind auch hier wesentlich ldeiner als in dem normalen Kontrollstfick, enthalten fast llirgends mehr Zymo- gengranula und haben vielfaeh zylindrische Gestalt ange- nommen, wodurch an Ausfiihrungsg~nge erinllernde Bilder

Abb. 2. Normal. Aufn. Zeiss * C, Ok. x, Ausz. 40 cm. Ebenso in den Abb. 3 und 4.

acin6sen der Atrophie verfallenden Gewebe entsprechell. DaB gerade letzteres wenigstens zum Teil der Fall ist, k6nnte aus dem oben erw~hnten direkten l~lbergallg solcher Zellhaufen oder -strange in acin6ses Gewebe erschlossen werden (Abb. 3).

Das zweite (kleinere) Gewebstfick zeigt die erw~hnten Ver~llderungen in weft h6herem MaBe. Hier werden die sehr

Abb. ;3.

kleinen Liippchen yon Organparenchym durch breite Ziige gefltBfiihrenden, nur hie und da kleillzellig infiltrierten ]3inde- gewebes getrennt. Die Blutgef~iBe sind (allscheinend infolge lokaler, dutch den Eingriff bedingter Stauung) stark erweitert und gefiillt. Die oben angefiihrten, kleinzellig-soliden, insel- gewebelihnlichen Formationen machen fast die I-t~ilfte des gesamten Parenchyms aus, so daB ein yon diesem Objekt an- gefertigter H~imatoxylin-Eosinschnitt wesentlich heller er-

Abb. 4. Schwere AtropMe.

v611ig indifferenten Charakters zustande kommen. Die Aus- ftihrungsgAnge selbst sind, soweit es sich um gr6Bere solche handelt, kollabiert und leer; auch die kleinen Jkste derselben scheinen nicht erweitert. Ebenso finden sich nirgends Bilder, die im Sinne elner bedeutenderell Wucherung yon Ausffihrullgs- gAngen zu deuten w~reI1. Nekrosen fehlen ebenfalls (Abb. 4).

(Der erhobene Befund sprlchfi ftir eine hoehgradige Atro- phie, welche tells durch die Isolierung des Gangsystems vom Darm, tells auch durch Zirkulationsst6rungen bedillgt sein mag (Stfick 2). Da namentlich in dem 2. Stfick sich die ,,insel~hnliehe Gewebeart" in so gro~3er Reichhaltigkeit finder, daB ihre Menge nicht allein aus einer Persistenz schon vorhandenen Inselparenchyms erkl~rt werden kann, muB, zumal sieh keine sicheren Anbaltspunkte ffir eine Neubildnng yon Inselgewebe aus den Ausftihrungsg~ngen ergeben, mit entsprechendem Vorbehalt auch die , , R f i c k b i l d u n g " acin6sen Gewebes zu Inseln - - etwa im Sinlle S~YrARTHS - - bezfiglich der Genese erwogen werden).

Resumee: Die Unterbil ldung eines Pankreasausffihrungs- ganges bei einem Hunde ffihrte nach 31/2 Monaten nicht zu dem yon MANSFELD beschriebenen Ph~nomell; die Versuchsbedin- gungen mfissen aber yore theoretischen Stal ldpunkt aus bis zu einem gewissen Grade als allalog gewertet werden, da nur ein Gang unterbunden wurde, ein Teil des Pankreas demnach ullge- hindert mit dem Darm in Zusammenhang blieb. Ein Unter- schied zwischen Massenligatur um den Kopf des Pankreas und der Unterbindung eines Ganges ist nicht zu erwartell, denn bei Durchschneidung eines Ganges wurde yon ALPERN und LEITnS (1. c.) dasselbe Ph~nomen beobachtet. Die Unter- bindullg des zweiten Ganges ffihrte nach weiteren zwei Monaten noch framer nicht zum Auftreten des Mansfeldschen Ph~no- mens, obwohl zu dieser Zeit das Pankreas makroskopisch bereits deutliche Atrophie zeigte.

Vex'such 2: ~%iblicher Hund, Fleischerhund, 11,9 kg. Am u . I. 1925 nach 24 Stunden Hunger 89 rag% ]31utzucker, am 12. I. nach weiteren 12 Stunden Hungern 73 rag%. Am 15. I. wurde mit 24 g Glucose (2 g pro Kilogramm) nach I8sti~ndigem ttungern die glyk~mische Reaktion geprfift. D6r Versuch ergab nut einen gerin- gen Ausschlag. Nach einer halben Stunde stieg der Blutzucker yon 96 rag% auf 122 rag% an, war nach einer weiteren halben Stunde auf 113, eine halbe Stunde sparer auf 83, nach einer weiteren halben Stunde auf 79 und I Stunde sparer auI 89 rag% �9 Wegen dieser geringen Ausschl~ge wurde am 17. I. der Versuch mit 4 ~ g Glucose

2z. MAI i 9 2 6 KLINISCH]E W O C H E N S C H

wiederholt (tiber 3 g Glucose pro Kilogramm K6rpergewicht). Dieser und die folgenden Versuche sind in Abb. 5 wiedergegeben. Am 19. I. wurde wie in Versuch I die Unterbindung eines Aus- Ifihrungsganges dilrchgeliihrt. Gleiehzeitig wnrde noch ein weiterer kleiner Gang un~erbunden, so dab wit annahmen, dab hier das Pankreas vollkommen vom Darm ausgeschaltet worden war. Am 7. III., 47 Tage nach der Operation, wurde wiedcr nach 24stfindiger Nahrungskarenz mi t 4 ~ g Glucose die glyk~mische Reaktion ans- geli~hrt, die ziemlich analog ausiiel wie vor der Operation. Am 24. IV. 1925, 95 Tage post operationem, glyk~mische Reaktion unter den gleichen Versuchsbedingungen: Hier ergab sich ein typisches Mans- feldph~nomen. Der Ausgangswert betrug 76 rag%, der t ieiste Wert

Glyktimisehe Reaktion mit 40 g Traubenzueker (+) ora l 19. 1 .25 Unterbindung des Duct. panoreat. Mansfeldph~inomen positiv. Pankreas deutlieh atrophiseh nach

Nachoperation 6. V. 19252 zT. I. 1925 vor der Operation. 7. I I I . 1925 47 Tage post oper.

r I

P

2s

o y2 ~ r 2 2*/Z 3 o Stunden

~4. IV. z9~5 95 Tage post opec. Ya~

r

Y2 ~ ~ ~/2 2 2Y2 3

2. V. I9e5 lO3 Tage post oper.

I I

"x.

o ~/2 "f . J*/z 2 2*/z d o ~/2 I ~/2 2 2*/2 3 ~Ctunden

Abb. 5.

in der posthyperglyk~mischen I-typoglyk~mie 33"mg%. Am 2. V. 1925, lO 3 Tage naeh der Operation, Wiederhotung des Versuches. Der Ausfall war noch eklatanter : Der Ntichternwert betrug diesmal nur 58 mg%, in der posthyperglyk~mischen tiypoglykXmie giilg der Wer t auI 14 rag% heriiilter. Am 6. V. 1925 wurde eine Probe- laparotomie zum Zweeke einer Transplanta t ion vorgenommen. Da sich das Pankreas makroskopisch nicht deutl@h ver~ndert erwies, wurde nochmals nach AusfiihrungsgXngen genail abgesucht, ein sicherer Ausffihrungsgang gefilnden and ligiert, nnd schlicglich wurde noch an 2 Stellen, in der Schwanzregion nnd in der Kopf- gegend, je eine Massenligatilr um das gailze Pankreas mi t Schonung der Gei~Be gelegt. Dieser Hilnd ha t demnach entweder 3 Ans- Itihrungsgiinge gehabt, was das Wahrscheinlichste ist, oder aber es v/urde bet der am 19. I. ausgefflhrteil Operation eines der beiden unterbundenen Gebilde f~lschlich als Ausfiihrungsgang angesehen. Der positive Ausfall des Mailsfeldph~inomens spricht aber dafflr, dab die erste Operation schon lege artis ausgeftihrt worden war. Der Wundver lauf war glatt, ailffallend war die starke Fe t tzunahme des Tieres, die uns schon in den ersten Monaten nach der Operation auf- gefallen war. Von weiteren glykXmischen .Reaktioilen nach dem 2. V. wurde hier abgesehen, da schoi1 die friiheren Untersuchungen ein einwandfrei positives Ergebnis gehabt hat ten. Am 2o. VI. 1925 wurde das Tier zil m 3- Male laparotomiert , das Pankreas total atro- phisch gefilnden und einem anderen I-tilnde, an dem in gleicher Sitznng die Totalexst irpat ion des Pankreas vorgenommen worden war, zum Tell in die Milz, zum Teil in die Rectusscheide eingen~ht. Da das nur mehr ganz kleine atrophische Pankreas vollkommen zur Transplanta t ion verwendet wordeil war, liegt kein histologischer Befund vor. Der diabetische Hilnd mi t dem Transp lan ta t s tarb 2 Tage 'nach der Transplanta t ion an Peritonitis, ailsgehend yon dem in der Milz nekrotisch gewordenen transplal l t ier ten Pankreas- sttick. Wi t sind der Meinung, dab in dem t ransplant ier ten Pankreas doch noch zu viel funktionierendes Drfisenparenchym vorhanden war, welches die eigentliche Ursache der Nekrose war.

R e a u m e e : Die U n t e r b i n d u n g zweier P a n k r e a s a u s f f i h r u n g s - g~nge bet e inem H u n d e f t ih r te n a c h 95 Tagen zi lm A u f t r e t e n des

R I F T . 5. J A H R G A N G . N r . 21 935

M a n s f e l d s c h e n P h ~ n o m e n s . U m diese Zei t erwies sich bei e iner N a c h o p e r a t i o n das P a n k r e a s m a k r o s k o p i s c h n i c h t v e f i i n d e r t ; g le ichzei t ig w u r d e n bei dieser O p e r a t i o n noch ein we i t e re r A u s f i i h r u n g s g a n g u n t e r b u n d e n , sowie zwei M a s s e n l i g a t u r e n u m Kopf u n d S c h w a n z des P a n k r e a s gelegt, worau f n a c h ca. 6 W o c h e n deu t l i che A t r o p h i e desse lben b e o b a c h t e t wurde .

U n s e r e n u r sp r i i ng l i chen I d e e n folgend, wurde , wie erw~ihnt, ve r such t , das P a n k r e a s des H u n d e s yon Ve r such 2, dessen Ausf f ih rungsg~nge i n s g e s a m t v o m 19. J a n u a r his 20. J u n i I925 u n t e r b u n d e n waren , e inem d u r c h T o t a l e x s t i r p a t i o n d i a b e t i s c h

�9 g e m a c h t e n H u n d e in der g le ichen Si tzung, in de r die Exs t i r - p a t i o n v o r g e n o m m e n wurde , zu t r a n s p l a n t i e r e n . Das Gewich t des d i a b e t i s c h g e m a c h t e n Hundes , der ein W o l f s h u n d war , b e t r u g I8,2 kg. Die gr6Bere H~ilfte des v o r h e r u n t e r b u n d e n e n u n d exs t i r p i e r t en P a n k r e a s wurde in eine Mi!z tasche ver - p f lanz t . Die Milz wurde gen~h t ; zur de f in i t i ven B l u t s t i l l u n g wurde noch ein S t i ick Musculus r ec tus f iber die Mi lzwunde gen~ht . S o d a n n w u r d e der R e s t des P a n k r e a s in die R e c t u s ~ scheide eingen~iht. Die Milz wurde , m i t Ne t z gedeckt , in die B a u c h h 6 h l e v e r s e n k t . 2 Tage n a c h der O p e r a t i o n s t a r b das Tier a n Pe r i ton i t i s . t3ei der O b d u k t i o n sah der D a r m se lbs t n i c h t nek ro f i s ch aus, die Pe r i t on i t i s seh ien yon de r Mi lzwunde ausgegangen zu sein. W i r k 6 n n e n n i c h t genau en t sche iden , ob das Tier de sha lb z u g r u n d e ging, wei l die T r a n s p l a n t a t i o n in die Milz als solche m i t so groBen Gefah ren v e r b u n d e n ist, crier ob n o c h f u n k t i o n i e r e n d e s D r f i s e n p a r e n c h y m im t r a n s - p l a n t i e r t e n P a n k r e a s die Ur sache Itir die Nekrose m i t an- schliel3ender Pe r i t on i t i s gewesen ist. J edenfa l l s m u g der E ingr i f f als ein sebr schwerer h inges t e l l t werden, n i c h t zu le t z t wegen der l angen D a u e r de r b e i d e n Eingr i f fe To ta l exs t i r - p a t t o n u n d T r a n s p l a n t a t i o n in e ther Si tzung. Ursp r i ing l i ch b a t t e n wir den V e r s u c h in de r Weise gelei tet , d a b wir z u n ~ c h s t e inen H u n d d u r c h T o t a l e x s t i r p a t i o n d i a b e t i s c h mac t i t en , s o d a n n das Tie r m i t I n s u l i n b e h a n d e l t e n in der Abs ich t , in e inem sp~iteren gf insf igen Z e i t p u n k t die T r a n s p l a n t a t i o n durchzuf f ih ren . Le ide r i s t es in d iesem Fa l le n i c h t so west g e k o m m e n , da das Tie r v o r d e m e n t s c h e i d e n d e n E ingr i f f z u g r u n d e ging, der Ver l au f des e x p e r i m e n t e l l e n D i a b e t e s bet dem b e t r e f f e n d e n H u n d e w a r abe r so r e i ch a n i n t e r e s s a n t e n Deta i ls , d ab w i t b i e r m i t e in igen W o r t e n d a r a u f zu sp rechen k o m m e n m 6 c h t e n .

E i n e m 2o,2 kg schweren we ib l i chen D o b e r m a n n wurde a m 24. F e b r u a r 1925 in M o r p h i u m - A t h e r - N a r k o s e das P a n - k reas t o t a l exs t i rp ie r t . Die O p e r a t i o n d a u e r t e 31/3 S t u n - 27~

den. V o r h e r wa r bet d e m Tier m i t 5 ~ g T r a u b e n z u c k e r 250 ~ - ~ \

die g lyk~mische R e a k t i o n 225 \ geprf if t w o r d e n (vgl. Abb . 6).

o e m 12. F e b r u a r e inen a n d e r e n H n n d y o n lO,9 kg t o t a l ~ 7 5 exs t i r p i e r t u n d s0gleich n a c h de r O p e r a t i o n m i t ~15o zweimal 15 E i n h e i t e n In- sul in , , P h i c t y " die ]3ehand- ~ a 12s lung begonnen . D a dieses ~ Tier abe r 2 Tage n a c h der ~1oo O p e r a t i o n in de r N a c h t �9 p lStz l ich yon schweren 75 h y p o g l y k ~ m i s c h e n St reck- 5o kr~impfen befa l l en w o r d e n ~ I war, die auch dutch 25 ~ reichliche Zuckergaben am n~ichsten Tag n i c h t m e h r

0 "1/2 ~ "Fr/2 2 2 ~ d zu b e h e b e n waren , so d a b ,Stvnden

das Tier a m 15. F e b r u a r t o t Abb. 6. i m K ~ f i g a u f g e f u n d e n wurde, a : ~o. I I I . 1925 (hath Pankr.-Exstirp.). gingen w i t im 2. Fa l le b: 2~. II. i925 (vor Pankr.-Exstirp.).

m i t de r I n s u l i n b e h a n d l u n g vo r s i ch t ige r zu Werke . Der zwei te 20,2 kg schwere H u n d b e k a m e r s t a m 2. Tage n a c h der Opera t ion , da er alles e rb rach , Flf iss igkei t u n d e r s t a m 3. Tage n a c h der O p e r a t i o n die e rs te I n s u l i n i n j e k t i o n yon I0 E., da re ich l i ch Zucke r im U r i n ge-

936 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 5. J A H R G A N G . Nr. 2I 2~. MAI 1926

funden wurde. Ill Abb. 6 ist eine zweite glyk~mische Reaktion abgebildet, Ca. einen Mount nach der Operation auf der Hbhe des Diabetes. Aus der Krankengeschichte des Tieres erwManen wir vor alien Dingen zwei wichtige Details : Erstens, dab es am Anfang durch 6 Wochen mit Leichtigkeit gelang, bet kleinen Insulindosen das Tier auf einer bescheidenen Zuckeraus- scheidung zu halten. Aber der N~Lhrstotfverlust infolge der Fettstiihle und Diarrh6en war ein so grogeL dab die Ge- wichtskurve sieh denn0ch abw~rts bewegte. Gleieh am Anfang der Behandlung beobachteten wir eine schwere t-Iypoglyk~mie mit Streckkriimpien, aus der sich das Tier aber durch Zucker- Zufuhr erholte. Im weiteren Verlaufe wurden immer hbhere Insulindosen nbtig und die Zuckerausscheidung stieg dauernd an. Die zweite Eigentfimlichkeit erblicken wit darin, dab am SchluB selbst hbchste Insulindosen, als die Kachexie des Tieres unaufhaltsam wetter schritt, fast keinen EinfluB mehr batten. Wir glauben, dab die Ursache, warum das Tier an-

..., fangs mit kleinen Dosen auskam, zum Teil darin gelegen war, da~ trotz der Totalexstirpation der Organismus noch fiber gewisse Insulinreserven verffigt haben diirfte, die erst lang- sam ersch6pit wurden. Daifir spricht auch die Tatsache, dab wit bet dem Irfiher erwiihnten, erst operierten Hunde, bei dem wir die Behandlung unmit te lbar nach der Total- eXstirpation einIeiteten, nach ether relativ kleinen Dosis eine zum Tode ffihrende Hypoglykgmie erzeugten. Insgesam% wurde der zweite diabetisch gemachte Hund yore 24. Fe- bruar bis 4. Juni am Leben erhalten also insgesamt 31/2 Monate. Diese Zeit ist verh~l• lang, nur H~I~OI~ ist es bisher gelungen, einen diabetischen Hund bedeutend lgnger (dnrch fast 2 Jahre) mit Insulin am Leben zu erhalten. Die Hauptschwierigkeit der ]3ehandlung der diabetischen Hunde liegt in der Regelung der DiRt. Wir bat ten in unserem Falle s}eJaer am Anfang das Tier zu eiweigreich geffittert, indem wir ibm t~glich eine gr0ge Menge yon Fleisch gaben. Auch haben wit nur getrocknetes Pankreas in Form von Pankreon der Nahrung zugesetzt and nicht frisch geschabtes Pankreas, worauf HEDQI~;S0 grol3en Wer t !egt. E in Versuch, den dia- betischen Hand in Analogie zum schweren menschlichen Dia- betes zu e;n~hren, der frei!ich etwas sp~it einsetzte, indem bereits 3o0 E. Insulin t~glich notwendig waren, scheiterte an der Unm6glichkeit der Bew~Lltigung der groBe n Fettmenge n, die wir yon dem Gesichtspu-nkte aus, dem Tiere geniigend Calorien zuzuftihren, Verabreichten. In dieser Peri0de ging im Stuhl das Fe t t geradezu im Form yon Fettsteinen ab. %Vir verdanken der tiebenswiirdigen brieflichen Mitteilung H~DO~S genaue Kenntnis der Ern~ihrungsvorschriften, mit denen er seinen Hnnd am Leben erhielt. Es handelte sich in seinem Falle unl einen 7 kg schweren Hund, welcher tXglich 4o0 ccm Milch, 9o g Brot, 3oo g mageres rohes Fleisch bekam, dazu 2o klini- sr Einheiten Iloglandol Hoifmann-Laroche. Zur Verbesse- rung der Verdauung wurde t~iglich frisch geschabtes Pankreas verabreicht. HEDON legt grol3en Wert darauf, dab t~iglich eine bestimmte Ration an frischer Milch, and dab das F leisch in rohem Zustand gegeben wird. In unserem Falle heilte die Operationswunde trotz der intensiven Insulinbe- handlung nur sehr allm~ihlich; einmal beobachteten wir bet dem Tier einen komat6sen Zustand mit positiver FeC1 a- Reaktion im Harn, aus dem das Tie r jedoch durch hohe hl- sulindosen noch zu retten war. De r Tod erfolgte zweiifeilos im tiefen Coma diabeticum trotz Verabreichung von heroischen Insulindosen his zu 5oo E. t~iglich.

Zur weiteren Verfolgung der Mansfeldschen Fragestellung sind wir jetzt damit beschgftigt, beim SANDM~Ytn~-Diabetes der Frage n~iherzutreten, ob die Unterbindung des Pankreas- restes zur Besserung des Diabetes mit Erh6hung der Kohlen- hydrattoleranz tfihren k6nne. Die Versuche beiinden sich abe r derzeit noch im ersten Stadium. Wit werden in der n~chsten Mit tei lung sowohl fiber diese Versuche, als auch fiber dell weiteren Verlauf unserer Transplantationsversuche mit unter- bundenem Pankreas, dessert ~uBere Funkt ion vernichtet ist ,

ber ich ten . Zur tZritik des Mansieldsehen Ph~in0mens fiberhaupt

seien n o c h die io!genden Bemerkungen gestattet: Am Men- schen hittte eine Unterbindung nur dann Aussicht aui Erfolg,

wenn noch sicher funktionierendes, nicht erkranktes Insel- gewebe vorhariden ist, was im Beginn der Erkrankung oft zu erwarten sein dfirfte. Die Entscheidung darfiber wird im einzelnen Faile nicht ganz Ieicht sein. Es diirfte ein Unter- schied sein, ob ein gesundes Pankreas wie im Mansfeldschen Hundeversuch un te rbunden oder ob der Eingriff an einem diabetischen Pankreas vorgenommen wird. Vielleicht gibt dariiber ein Versuch am partiellen Diabetes naeh SANI~M~u AufschluB.

L i t e r a t n r: 1) Klin. Wochenschr. 52, 2378. 1924. -- 2) Klin. Wochenschr. 32, 1551. 1925. -- 8) Arch. of internal reed. 22, Mr. 2, S. 16o. 1918. -- ~) Verhandt. d, Kongr. f. inn. Med. in Wien 19o8, S. 345. -- ~)Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 25, 361. 192I. 6 ) Journ. of physiol. 60, 402. t925. -- ~) Journ. of physiol. 6o, 13I. I925. -- s) Klin. Wochenschr. 4o, 1912. 1925. -- 9) Frankfurt. Zeitschr. f. Pathol. 26, 453. 1922.

DIE LEBENSDAUER DIREKT TRANSFUNDIERTER ERYTHROCYTEN*).

Von

Pr iva tdozen t Dr. HANS WILD~GA:~S, Oberarzt der I I . Chirurgischen Abteilung.

Aus der I I . Chil~r. Abteilung (dirig. Arzt: Prof. BRENTANO) und der Biochem, Abteilmlg (Abt.-Dir.: Dr. PINCUSSEN) des Krankenhauses am Urban~ Berlin.

Die Lebensdauer eines kernlosen roten Blutk6rperchens (R. IZ.) **) im gesunden Organismus wird gewbhnlich mit 4 Wochen angegeben. EPPINGER sch~tzt die Lebenszeit ant 6 Wochen, LANDOIS-ROSEMANN glaubt, dab die R .K . minde- stens 70--9o Tage leben, wRhrend RUBNI~R der Meinung ist, dab auch diese Werte noch zu niedrig sind. Die Kenntnis der physiologischen und pathologischen Lebensbedingungen der R . K . geben nach verschiedenen Richtungen Anhaltspunkte iiir die experimentelle und klinische Prfifung der Frage, wie lange bleiben die direkt transfundierten Erythrocyten im Organismus des Enapf~ngers erhalten und fibernehmen die fibertragenen R . K . ihre speziiische Funkt ion bei der Atmung, unterhalten sie einen geregelten Gasaustausch ?

3 ~ ccm Blur, einem Kaninchen steril entnommen, durch Zusatz yon Natr. citrat, ungerinnbar gemacht und bei 3~5 ~ 3 Tage aufbewahrt, gelangen bei Reinfusion in ein Tier der gleichen Gat- tung ohne wesentliche Reaktionserscheinungen zur Aufnahme, w~thrend bei Transfusion des 4--5 Tage aufbewahrten Blutes fast regelm~tl3ig I-t~maturie und H~mogtobinurie auftreten.

Ich schlieBe daraus, dab die R. K. des 3 Tage fang im Re- agensglas au]bewahrten Blutes nach Rfickffihrung in den !Kreis- Iauf eines anderen Kaninchens n ich t in rapider Weise zer- fallen. Wenn die R. K. sich aber morphol0gisch erhalten, so wird man annehmen mfissen, dab sie auch Sauerstoff auf- nehmen und abgeben, denn die Sauerstoffkwpazitdit des steril au/bewahrten, durch Kal. oxalat, ungerinnbar gemachten Blutes geht noch 5--8 Tage nach der Entnahme aus dem Or- ganismus dem HAmoglobingehalt des Blutes vollst~ndig parallel. Ich land in I ccm Blur solort naeh der Entnahme aus der Vena cubitalis als Optimum des Sauerstoffbindungs- vermbgens 19o ccm O 2, naeh 24 Stunden wieder 19o cem und fast ann~hernd dieselben Werte noch nach 5--8 Tagen.

Bei Verwendung art]remden Blutes k a n n man die direkt fibertragenen R . K . im Blutbild mit Sicherheit verfolgen. Die Erythrocyten des Kaninchens sind 7 ~t, die der Taube 14,7 ~ : 6,5 ~, des Frosches 21, 4 : 15,6 # groB. Bet allen Mare- malta sind die R. K. rund, nur die SchwielenffiBer (Lama, Dromedar, Kamel) 'zeigen elliptische Erythrocyten. Die

�9 Blutk6rperehen der V6ge ! und der kaltbliitigen Wirbeltiere sind auBerdem kernhaltig. Die Tanbenblutk6rperchen sind im Kaninchenblut meist nicht lXnger als 1--2 Tage nachweisbar, sie passieren schnell alle Capillaren und 16sen sich zum Teil in der Blutbahn auf, in der sich bisweilen Fragmente Iinden.

D i e arteigenen Spendererythrocyten kann man yon den R. K. des Empfgngers unterscheiden, wenn das zu tran,s]~n- dierende Blut gefarbt wird.

*) Aasfiihrliche Mitteilung eriolgt im Arch. f. Klin. Chir. 139. 1926. **) R. K. = rote Blutkbrperchem