Die Brüche der Mittelgesichtsknochen

Archiv Ohr- usw. Heilk. u. Z. Hals- usw. Heilk., Bd. 165, S. 99--119 (1954).

Aus der Zahn- und Kieferklinik der Martin-Luther-Universit&t Halle -Wittenberg

(Direktor: Prof. Dr. reed. Dr. reed. dent. E. REICHENBAOH).

Die Briiehe der Mittelgesichtsknochen. Von

ERWIN REICHENBACH-Halle (Saale).

Mit 19 Textabbildungen.

(Eingegangen am 26. Januar 1954.)

Allgemein bekannt ist die Klassi/izierung der Oberkieferbrfiche durch LE FOI~T. Beim Bruch nach LE FO~T I, der auch als G v ~ I ~ - F r a k t u r bezeichnet wird, handelt es sich um eine quere Absprengung oberhalb des barren Gaumens. Oer ]~ruchspalt verl/s quer durch die Nase, die Kiefer- hShlen und die Fliigelforts/~tze des Keilbeins. )/[it einem Querbruch des Nasenbeins, der sich durch den Proc. frontalis des Oberkiefers, das Tri~uenbein und die Lamina papyracea in die Orbita fortsetzt, beginnt der Bruch nach LE FO~T II . Die Bruch]inie biegt nach der Fissura orbitalis inferior urn, geht yon derem vorderen Ende dutch den Proc. zygomaticus des Oberkiefers hindurch, so dal] das Jochbein und der Jochbeinfortsatz des Oberkiefers vom OberkieferkSrper getrennt sind. Der Bruch nach LE FOIST I I I gleicht dem zweiten, bezieht aber noch alas Jochbein mi t in den grol~en yore Hirnschi~del abgesprengten Teil des Gesichtssch/~dels ein, indem tier t 'roc, frontalis des Jochbogens sowie der Arcus zygomaticus yon der Bruchlinie durchsetzt werden.

Eh~e Erg~nzung dieser Einteilung hat WASSMVND vorgenommen, indem er auSer der Gv~RI~-Fraktur 4 Typen yon Oberkieferbriichen unterscheidet. Auf nut 3 Typen beschr/~nken sich die Amerikaner (THoMA) ; sie unterscheiden

1. den horizontalen Oberkieferbruch, 2. die pyramidenf6rmige Fraktur und 3. die transversalen Gesichtssch~delfrakturen.

Man entnimmt zun~chst das eine aus diesen Klassifizierungsver- suchen: beim Oberkieferbruch finden wir die anatomischen Grenzen dieses Knochens nicht respektiert, vielmehr sind h~ufig die Nachbar- knochen des Gesichtssch~dels mit einbezogen, so da$ wit ganz allgemein yon ,,Mittelgesichtsfrakturen" sprechen kSnnen. Die klinische Erfahrung lehrt welter, dab man rnit solchen Klassifizierungsversuchen den ta t - s/~chlichen Verh~ltnissen etwas Gewalt antut . Ich habe n~mlich mein groSes Krankengut durchgesehen und gefunden, dal3 kaum 20% aller

7*

l O 0 E. REICHENBACII :

Mittelgesichtsfrakturen irgendeinem yon LE FOlZT, WASSMUND oder THOMA beschriebenen %ypisehen Verlanf fo]gen. Zwar sehen wir in einer yon LINDE~ANN u. GE~KE stammenden Skizze (Abb. 1), in der die Bruchlinien yon 50 Oberkieferbriichen anfgezeichnet sind, dab die Frak- turlinien weitgehend mit denen in der Literatur bekannten typischen Verlanfsformen iibereinstimmen. Doch ist es meistens so, dab wir die genannten Hauptbruchlinien in der verschiedensten Weise vereinigt finden. Vielfaeh sind sie nur auf eine Gesiehtsschiide]h~ilfte besehr~inkt. Sehon Ki~HN-Ziirieh (1912) fand 76 einseitige Gu~arN-Frakturen gegeniiber nnr 38 doppe]seitigen. Dann ist auch oft ein die Mitie des Oberkiefers

Abb. 1. (Nach LINDEMANN) Ver te i lung v o n 50 Bruclxlinien au f den Oberkiefer .

durchsetzender Sagittalbruch festzustellen, der vSllig isoliert kaum vor- kommt.

In ;3bereinstimmung mit K6HLER muB &uch ich sagen, dab fiir eine Klassifizierung wesentlicher als die rein anatomisehe Bestimmung der Trennungslinien behandlungstechnische Gesichtspunkte sind, anf die wir noeh zu sprechen kommen. So kann man zweekm~Big die LSsung des Oberkiefers in toto vom Schiidelskelet ,,nah oder fern der Schgdel- basis" und ohne oder mit Einbeziehung benachbarter Gesiehtsknochen den F~illen gegeniiberstellen, in denen der Oberkiefer in mehrere Stficke zerlegt oder gar vSllig zertriimmert ist. Dabei kSnnen die Verbindungen zum Sch~idel gelSst oder auch erhalten sein, indem nur einzelne Teile, z. B. solche des Alveolarfortsatzes, abgesprengt sind.

Es ist bekannt und erwiesen, dab dutch die versehiedensten Um- st~inde die Kie/er/rakturen sti~ndig im Zunehmen begriffen sind. So hat selbst in den Jahren unmittelbar nach dem Zusammenbruch bei starkem Nachlassen tier Motorisierung und Verbot sportlicher Be- tiitigung die handwerkliche und kSrperliche Betiitigung eines groBen Personenkreises, der darin ungeiibt war, die Anzahl der Betriebs-

Die Brfiche der Mittelgesichtsknochen. 101

unfi~lle wesentlich gesteigert (ST~nVE~). Nach eigenen Zusammenstel- lungen, die mit anderen Statistiken ( J o ~ s ~ , SC~MVZIG~R, R~BE~, MENNIG, THIELMANN U. a.) im wesentlichen fibercinstimmen, treffel~ auf 10berk ie fe rbruch 3 4 Unterkieferbriiche; der Oberkiefer ist also im Vergleich zum Unterkiefer seltener betroffen. Dieser Schlul~ ist allerdings nur mit EinschrKnkung zu ziehen. Wie wir bald sehen werden, sind die Oberkieferbriiche wegen h~ufiger Mitbeteflignng des Hirnsch~de]s viel ernsterer N a t u r a l s die Unterkieferbrfiehe. Oft enden diese Ver- letzungen sehr bald mit dem Tode und entziehen sich so der statistischen Auswertung im eigenen Krankengu~.

Es entstehen diese Frakturen durch direkte oder indirekte Gewalt- einwirkung. Die fund 100 F~lle, die ich in den letzten 5 Jahren zu behandeln Gelegenheit hatte, babe ich ~tiologiseh zu gruppieren und an- teilm~t~ig aufzugliedern versueht (Tab. 1).

Man sieht also, dab es meist ~echt grobe Gewalten sind, die zu den Verletznngen der Mittelgesichtsknochen fiihren. So sind es auch die h~ufig damit einhergehenden Nebenverletzungen nnd Komplikationen, welehe das klinische Bild zum Unterschied yon den Unterkieferbrfiehen oft so schwer erscheinen lassen.

Tabelle 1. Sturz, StoB, Schlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27% Betriebsunf/~lle (insbesondere durch emporschnellende Gegenst/~nde, ein-

stiirzende Gesteinsmassen, Explosion) . . . . . . . . . . . . . . . . 32% Hufschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14% Verkehrsunf/~lle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27%

Die Art, die St~rke und die Dauer der einwirkenden Gewalt bestim- men aueh bier, wiederura im Gegensatz zum Unterkiefer, wo dis Zug- wirkung der reiehlich dort ansetzenden ~uske ln die gr5Bte Rolle spielt und reeht typisehe Situationen hinterl/s die Dislokation. Sie is$ recht uneharakteristisch; denn sit kann nach allen Seiten stattfinden. H a t die einwirkende Gewalt don Oberkiefer in toto allein odor saint seinen Naehbarknochen dorsalw~rts verlager~, darm allerdings vers tarkt der Zug der beiden Flfigelmuskeln die Dislokation nach unten und hin~en, so dab das ganze Mi~lelgesicht hochgradig abgeflaeht erscheint. Sind die grol~en Periostfl/s des Mittelgesichtssch~dels wenig zerrissen, so kann der Zusammenhal t der ger Knochen weitgehend gewahrt, die Dislokation also aueh einmal gering sein oder gar ganz fehlen. Dies darf aber nicht der Aula$ dazu sein, die Brfiche zu iibersehen. Deshalb erseheint mir bier der ttinweis wichtig, dab wit in der Perkussion ein wert- volles diagnostisehes Hilfsmittel haben.

Klopfen wir auf einen Zahn bzw. auf den Alveolarfortsatz des gesunden Ober- kiefers, so erhal~n wit einen klingenden Ton yon bestimmter Schwingungsdauer. Ist hingegen der Oberkiefer gebrochen, so erh/~It man einen Ton, den man als

102 E. R~ic~r~Ac~:

Schachtelton (SoaLAMrr) bezeichnen kann und der sich charakteristisch yon dem zuerst genannten unterscheidet.

Die abnorme Beweglichkeit eines gebrochenen Knochens ist ja wohl das untrfigliehste Frakturzeiehen. Wit finden sic bei den Frakturen des MJttelgesichtes oft in recht charakteristischer Weise vor. Wie es bald vor nunmehr 100 Jahren schon FYFr~ beschrieben hat, kann man bei hochgradiger Mobilitat sogar beim 0ffnen des Mundes und ZubeiBen das ganze Mittelgesicht sich bewegen sehen. Auch die Aug~pfel folgen der Be- wegung sehr deutlich und machen das Bild besonders eindrucksvoll. Man muB aber auch wissen, dab bei den zur Rede stehenden Frakturen eine

Abb. 2. Obe rk i e f e r f r ak tu ren m i t schweren Weich te i lve r l e t zungen e inhergehend, li. du rch GeschoBeinwirkung, re. du t ch einst th 'zende Ges te insmassen .

abnorme Beweglichkeit trotz hochgradiger Dislokation anch fehlen kann, da die :Bruekstiicke nicht selten verhakt und ineinander verkeilt sind.

Wo die ])'rakt~ren des Mittelgesiehtes, wie z. B. durch ttufschlag oder dureh einstiirzende Gesteinsmassen beim Bergbau mit Weichteilverletzun- gen verbunden sind, deren Schwere den furchtbaren Kriegsverletzungen in keiner Weise nachsteht (Abb. 2), werden sie nicht ]eieht tibersehen werden. Grobe stumpfe Gewalten, wie sie hauptsgehlich bei den schweren Verkehrsunf/~llen auf den Gesichtssehgdel einwirken, lassen dagegen oft Weichteilverletzungen im Gesieht vermissen; dann entzieht sieh - - eine Beobaehtung, die schon WASS•VND gemacht h a t - der Brueh leieht der Diagnose. Die meist vorhandenen Brillenh/~matome ngmlieh werden dann einer Schgdelbasisfraktur zugesehrieben, deren Vorhanden- sein in diesen F/~llen ja wohl aueh nahe liegt.

Auf das l?6ntgenbild kann man sich bei der Diagnostik verhgl~nis- mgBig wenig verlassen. Niemals ge]ingt es, alle gegebenenfalls vorhandenen Bruehlinien auf einem einzigen RSntgenbild vereint darzusteUen. l~bersichts-Sch~delaufnahmen, wie solche yon vorn naeh hinten oder yon

Die Briiche der Mittelgesichtsknochen. 103

hinten nach vorn, seitliche, axiale und halbaxiale, SpeziMaufnahmen zur Darstellung des Nasenbeins, der NebenhShlen oder der JochbSgen, werden alle zusammen vielleicht eine Synthese erlauben. Znr Erkennung gewisser Briiche, wie z. B. der Alveolarforts~tze oder des Gaumendaches sind intraorale RSntgenanfnahmen znweflen yon gr58erem Nntzen. Doch muB gesagt werden, dab wegen der Projektion des raumlich so kompli- ziert gebanten Gesiehtssch~dels jewefls anf eine Ebene eine sehr ein- gehende Xenntnis normaler Schgde]aufnahmen nStig ist, um nicht Tgusehungen zu nnterliegen und z. B. anatomische Nahtstellen, Gefgg- zeiehnungen, hineinprojizierte Zwischenwirbelspalten u. a. m. Ms Frak- turen zu deuten.

Ich habe schon angedeutet, dag das klinische Bild bei Briichen der Mittelgesichtsknochen h~nfig durch Komplilcationen auch yon seiten der Naehbarorgane ernst erseheint. So drohen yon seiten der NebenhShlen VerzSgerungen des Heilverlanfes; mug man doch bedelfl~en, dag es sieh, wenn auch die ~ngeren Weichteile intakt gebtieben sind, durch Einrisse der die Nebenh6hlen auskleidenden Schleimh~ute nm komplizierte Briiehe handelt. Die Verletznngen der Schleimhautgefgge der Nase nnd ihrer NebenhShlen vernrsachen dann auch oft erhebliche Blntnngen. Vorher schon bestehende latente Infektionen der XieferhShle kSnnen durch das Tranma anfflackern. KSm~R, der daranf anfmerksam macht, stellte bei seinem Material in 7,25% KieferhShlenempyme lest ; bei nnse- rein Krankengut waren es 9 %.

Blutungen aus dem Ohr kSnnen, mtissen aber nieht Symptome einer Sehi~delbasisfraktnr sein. Bei der Art der einwirkenden Gewalt kann es aueh infolge L~sion der vorderen ~nl3eren Geh6rgangswand bei mitver- gesensehafteten Gelenkfortsatzbriiehen zu Blutungen aus dem Ohr kommen. Jedenfalls mahnen uns alle diese Ereignisse, den Hals-Nasen-Ohren- Arzt hinznznziehen. Das gleiehe gilt hinsichtlich der Hinznziehnng des Augenarztes. Allein bei nnserem Krankengut aus dem vergangenen Jahr waren die mit den Fraktnren des 3/Iittelgesiehts einhergehenden Augen- verletzungen so sehwer, dab sie t rotz sofortiger Hilfe zur v611igen Er- blindnng ftihrten. H~Lufig ist das Erseheinnngsbild der Protrusio bnlbi dnrch ein retrobulbi~res Hamatom oder infolge Sehadigungen des Ang- apfels dnreh Knochenfragmente hervorgerufen. Bei starker Dislokation des eingebrochenen OrbitMbodens naeh unten kommt es zum Absinken des Bulbus, das - - wenn es nieht behoben wird - - dnrch Doppelbilder die Arbeitsf~higkeit beeintr/~chtigt, fiir gewisse 13erufe sogar aufhebt.

Die hi~ufigsten ernsten Komplikationen aber, die im Zusammenhang mit den Mittelgesiehtsbriiehen vorkommen, sind Folgen der Verletzun- gen des Hirnschgdels und seines Inhalts. Eine Znsammenstellnng aller Oberkieferfrakturen der Ztirieher Chirurgischen Klinik aus den Jahren 1896--1930 (SffSSTRIIlgK) zeigt, dab in 25~o der F~lle eine Gehirn-

104 E. REICHENBACH :

erschfitternng mit verbnnden war. Bei dem Material der tteidelberger Kieferklinik wurden 38% festgestellt (KS~LER). In unserem Krankengut erreicht die Anzahl beinah 50~o. Selbstverst~ndlich sind auch die Schgdi- gungen des N. olfactorius, des N. trigeminus, des N. facia]is, des N. ocu- lomotorius und des N. abducens auf das Konto der gleichszeitig vorhandenen ttirnschgdelverletzungen zu buchen. Die Ausfallserscheinungen sind dann entsprechend. Neuralgien im Ausbreitungsgebiet des N. infra- orbitalis t reten verh~ltnismiil3ig hi~ufig und dann erst w~hrend oder nach erfolgter Bruchheilung auf; sie sind dann durch callSse Einmanerung des Nerven bedingt.

Die Komplikationen, besonders yon seiten des ttirnsehiidels, ]eiten bereits fiber zur ErSrterung zun~chst grundsgtzlicher Fragen der JBehand- lung der Mittelgesichtsbrfiche. An erster Stelle steht da woh] die Frage nach dem Zeitpunlst der Behandlung. Vie]fach drgngen die mitbehandeln- den Xrzte den Zahnarzt, sofort einzugreifen. Auch S~SSTnV~K erhebt, um hier nur ein Beispiel anzuffihren, unter Punkt 7 der Zusammenfas- sung seiner sehon erwghnten Arbeit die Forderung, Oberkieferbrfiche so rasch als mSglich zu behandeln. Selbstverstgndlich wissen auch wit um die groi~en Vorteile einer mSglichst bald einsetzenden Therapie, insbesondere t~uhigstellung. Sie gipfeln in der Behebung der Schmerzen, in der Vermeidung erheblieher Weichteflschwellungen und ansgedehnter subcutaner tt~matome. Die st~ndige Bewegung mobiler Bruchstficke ist es aueh, welehe die Infektionsgefahr erhSht. Im Gegensatz zu den Unter- kieferbrfiehen, die wit mSglichst sofort schienen, bestimmt aber bei den Oberkieferbrfichen das geschilderte viel ernstere klinische Bild den Be- ginn nnseres Eingreifens. t t ier bedarf meist der Patient zun~chst einmal strengster t~nhe und darf nicht der Beanspruchung durch unsere Mani- pulationen ausgesetzt werden, die nicht nnr oft sehr lange Zeit in An- spruch nehmen, sondern auch zuweilen erheb]iche und keineswegs zarte Krgfte erfordern. So kann schon die manuelle l~eposition oder die An- lage der Schiene geeignet sein, die zarten Verldebungen einer Basisfrak- fur wieder aufzurefl~en, so dal~ die Infektionserreger wieder freien Zugang haben (ST~EUE~). Man wird also vielfach den Behandlnngsbeginn 1, mit- unter 2 oder gar 3 Wochen hinausschieben mfissen.

Diese Einschr~nkungen beziehen sich natfirlieh nnr auf den orthopg- dischen Tell der Behand]ung. Die Weichteitwunden erfordern wohl in jedem Fall die sofortige Versorgung. Werm wir auch grundsgtzlich ge- wohnt sind, zuerst die kn5cherne Unterlage dnrch orthopgdische Mal~- nahmen wieder aufzubauen und dann erst darfiber die Weichtefldecke wieder herzustellen, so toni3 - - erfordert es der Allgemeinzustand - - dieser sonst logische Grundsatz hin und wieder dnrchbrochen werden.

Zur Frage der Wundversorgung im Gesichtsbereich ist einiges zu sagen. Es waren vor allem die chirurgischen Erfahrungen auf dera Gebiet der

Die ]3riiche der Mittelgesich*sknoehen. 105

Extremiti~tenchirm'gie im ersten Weltkrieg, welehe die Erkenntnis yon dem Versagen der antiseptisehen Wundbehandlung brachten and der opera~iven Wundversorgung zum Sieg - - auch in der Unfallehirurgie in den daranffolgenden Friedensjahreit - - verhalfen. Nur eine einzige Ans- nahme ist festzustellen: auf die Versorgung der Gesiehts- nnd Kieferver- letznngen hat te das Vorgehen nicht fibergegriffen. Noeh im Jahre 1938 warnt LIND~MANN, einer tier ffihrenden deutsehen Kieferchirurgen, ange- siehts der sich auch in Friedenszeiten stKndig mehrenden Verletznngen des Gesichts nnd des Mundinnern ,,vor einer allzu eifrigen ]3eti~tigung in dieser Art", indem er grundsi~tzlich die offene Wundbehandluitg beffirwortet.

Doeh haben die in Friedens-, ganz besonders aber in Kriegszeiten von seiten der Xieferehirnrgen (WAssMvND, I%~ICg~?r It. a.), abet aueh yon seiten der Hals-Nasen-Ohren-Xrzte (P~wlTzsegKy u. a.) mit- geteilten Erfolge wohl eiitdeu~ig denjenigen l%eeht gegebeit, die mit AX- I~AIYSEN an der Spitze kategorisch aueh im Gesichts- nnd Kieferbereich die operative ~u forderten. Ich selbst vertrete auf Grund meiner sich fiber fast 3 Jahrzehnte erstreekenden Erfahrungen folgenden Standpunkt :

Genan wit bei den meisten Verletzungen anderer K6rperabschnitte, so ist aiteh bei der Versorgung Gesiehtsverletzter die operative Wend- versorgung nicht mehr wegzndenken. Ieh verstehe d a r u n t e r - viclfaeh bestehen hier namlich noch Begriffsverwirrungen - - einmal die Wund- revision, dann die Wundzuriehtung. Eine Wundaussehneidung im Sinne F~I~D~icgs allerdings ist im Gesichtsbereich fast immer Itnm6glich, da hier aus kosmetischen Grfinden s materialsparend vorgegangen werden mul3. Endziel der operativen Wundbehaitdluitg ist, wenn auch nich~ eine Keim/reiheit der Wunde, so doeh eine Keimverringerung erheb- lichen AusmaBes zu erreichen. Gleichzeitig steigert man die 6rtliche Wundresistenz, weft man dem KSrper die Aufgabe der Wundreiitigung abitimmt oder doch erleichtert. Je frfiher die operative Witndversorgung vorgenommen wird, des~o erfolgreicher ist sie natfirlich.

Fiir die Wundnaht sprechen bei den Gesichtsverletzungen folgende gomente : Die Gesichtsweichteile shld augerordeittlich gut durchblntet und die ~uskelschicht ist im Gegensatz zu anderen KSrperabschnitten (Oberschenkel, Ges~B !) dfirmwandig. So ist es eine alte Erfahrungstat- sache, dab bei Gesichtsverletzten/~uBerst selten puCride oder gar spezi- fische Infektionen auftreten. Unter meinem gewil3 reichhaltigeit Kraitken- gut sah ich keinen einzigen Gasbrand, Tetanus in weniger als 1~ Weiterhin scheiitt eine gewisse Ausnahmestellung darin begrfindet, dag in kosmetischer Beziehung das Endergebnis der Wundheilung an allen unsichtbaren K6rperstellen gleichgfiltig ist. Schlecht geheilte Gesichts- verletzungen stempelit jedoch deft Verstfimmelten zu einem in sozialer Hinsicht benachteiligten Glied der Gesellschaft.

106 E. R m e ~ A c ~ :

])och nicht nur kosmetische, sondern auch recht schwierige/unktioneUe Aufgaben sind hier zu meistern. (JberlaBt man n~mlich die Gesichts- wunde grunds~tzlich der rein oftenen Behandlung, so kSnnen Zustande einireten, die bis zur dann erst nach vielen Wochen oder Monaten m5g- lichen WiederhersteUung dem Verwundeten das Leben zur Qual machen kSnnen. Aus den mit der Mundh5hle bestehenden Verbindungen ergieBt sich ein dauernder Speichelstrom. Sch~ver zu bekampfende Ekzeme in der Wundumgebung sind die l%lgen. Die oft in zahlreiche Teile zer- rissene, yon der Unterlage abgetrennte und dann schiirzenfSrmig herab- h~ngende Hautdecke verfi~llt, nicht mehr genfigend ern~hrt, der Ne- krose, so dab der Plastiker Defekte zu decken hat, die die ursprfingliche

GrSBe welt iiberschreiten. Nur dort kann sich die bald einset- zende Narbensehrumpfung ohne Schaden auswirken, wo dieWunde eine kosmetisch gfinstige Lage und eine operativ geschaffene gfinstige Gestaltung aufweist. Meist folgen dem l~arbenzug nieht nur aus dem Zusammenhang gelSste Knochen- stfieke, sondern aueh die Gesichts- hautlappen; sie rollen sich ein und

Abb. 3. Nekrose grol~er Teile des zertrfimmerten heilen in falscher Lage an, so Oberkiefers bei oftener Wundbehandlung. ds~]~ sie erst wieder unter n e u e m

MateriMverlust entwickelt und in die richtige Lage gebracht werden mfissen. Die aus dem Zusammenhang gerissene Begrenzung yon Mund, Augen, Nase und Ohr kann bei Anwendung oftener Wundbehandlung nicht wiederhergestellt werden, woraus sich schwere funktionelle Nachteile er- geben. Bei grnndsgtzlichem Offen_halten einer zur MundhShle perforier- ten Gesichtswunde sind schlie$1ich auch frefliegende Knochen- und Periostreste der Austrocknung ausgesetzt und gehen als Aufbaumaterial verloren (Abb. 3).

So muB es unser Bestreben sein, mSglichst unmittelbar nach der Ver- letzung (Abb. 4) und mgglichst i~ber der wieder au/gebauten kngchernen Unterlage, gegebenenfalls auch i~ber einer De/ektprothese (Abb. 5) die Ge- sichts/orm soweit wie mgglich chirurgisch wiederhsrzustellen. Der Wund- schlufl durch Naht mul3 jedoch mit aller Vorsicht, unter weiser Beachtung der Wnndlage und des Allgemeinznstandes angewandt werden. Zu vari- ieren sind Zeitpunkt der Naht (Primer-, Sekund~rnaht) und Um/ang derselben (liickenlos, lfickenhaft), zu berficksichtigen das zur Verffigung stehende Gewebsmaterial. Dabei haben sich zur Entlastung besonders die groBe Gewebsstrecken durchgreifenden Pl~ttchendxahtnghte im Sinne einer lfickenhaften oder Situationsnaht bew~hrt (Abb. 4). Wenn wir zum

Die Brtiche der Mittelgesichtsknochen. 107

Schlu$ berficksichtigen, da$ die geschflderten giinstigen Erfahrungen in der Vorpenicfllin~ra gewonnen wurden, werden wir verstehen, dab jetzt, wo wir dieses Mittel zur Verfiigung haben, die Indikationen zum Wundschhf~ eher noch weiter gestellt werden kSnnen.

I m Sinne einer gegenseitigen Abst immung ist es ffir den Ha]s-~'asen - Ohren-Arzt sicher interessant zu erfahren, wie sich die Kieferchirurgen

a b

Abb. 4. Obe rk i e f e r ze r t r t immerungsb ruch du t ch einsti i~zende Gcste insrnassen m i t schwerenWeichte i l - abr i ssen v o r (a) und nach (b) ope ra t ive r W u n d b e h a n d l u n g , v e r b u n d e n m i t ] i ickenhaf ter So fo r tnah t

(P l~ t tchennaht ) .

a b

Abb. 5. D e f e k t b r u c h des Oberk ie fe rs m i t Abr iS der Nase und sons t igen Weich te i l abr i s sen durch F lugzeugprope l l e r (a). @bet e iner Defek tp ro these s ind n~ch ope ra t i ve r W u n d b e h a n d l u n g die Weich te i l l appen sowei t wie mOglich in ihre al te Lage zu r i i ckgebrach t und l i ickenhaf t ve rn~h t (b).

therapeutisch verhalten, wenn es bei Mittelgesichtsfrakturen auch zu Verletzungen der Kie/erh6hle gekommen ist. Ohne Be]ang ist es zweife]los, wenn die vordere KieferhShlenwand imprimiert ist, abet noch in erniihren- dem Zusammenhang mit dem Periost und der Schleimhaut steht. I s t dieser Zusammenhang jedoch unterbrochen und liegen die gesp]itterten Teile der Wand in der KieferhShle, dann stellt sich, worauf WASSMU~D

108 E. RETCHEI~BACH :

hinweist, meist eine eitrige Sinu~l~ls ein. Nach ihm besteht dann die Therapie in der Revision der KieferhShle mit anschliel~ender Fensterung zur 1Yase, wobei der Zeitpunkt aber durch das klinische Bild bestimmt wird. Blntungen aus der KieferhShle werden in jedem Fall zu aktivem Vorgehen zwingen, w~hrend bei perforierenden Verletzungen die ~einun- gen geteilt sind. HoF~,R meint ganz allgemein, man solle nieht mehr so konservativ handeln wie friiher. Besonders bei ErSffnung der Kiefer- hShle yon au[3en t r i t t AX~AVS~N flit baldmSglichsten Nahtverschlul~ der ~uIteren Deckschieht ein. Diesem Vorsehlag schliel~t sich G~_~zE~ an, indem er nach aul~en erSffnete KieferhShlen dnrch Naht sehliel~t und zum iKunde ableitet. Von einer friihzeitigen Radikalopera~ion r~t e r ab . FLOm~ stellt sieh auf denselben Standpunkt. Ieh habe mein Verhalten bei den Kriegsverletzungen, die ja auch Schlfisse bezfiglieh der Unfall-

Abb. 6. Zur KieferhShle hin perforierende Weichteilverletzung ohne (a) und mi t (b) ]]r6ffnung der i~undh6hle.

chirurgie zu ziehen erlauben, immer davon abhgngig gemacht, ob d~s verletzende GeschoB auBer der Durchtrennung der deckenden Weichteil- schicht eine Verbindung mit der Mundhghle hergestellt hat te oder nicht (Abb. 6). Im ersten Fa]l t rachtete ich, die gul~eren Weichteile mSglichst primer zu vernghen, da bei diesem Vorgehen sowohl die Weichteil- wie auch die KieferhShlenwunde roundworms AbfluB behiel~, andernfalls ]iel~ ich die Verbindung naeh auBen often. Jedenfalls s~h ich die KieferhShle auch gleich nach der Verwundung niemals in einem solchen Zustand, dal~ eine Infektion ohne weiteres h~tte ansgeschlossen und die Prim~rnaht ohne irgendeine Schaffung eines breiten Abflusses h~tte veran~wor~et werden kSnnen. In beiden Fgllen war die MSglichkeit gew~hrleistet, sparer die l~adikalopera~ion vorzunehmen nnd dann die ~ul]ere oder innere Xommnnikation dutch Sekundgrnaht oder Plastik zu schlieBen. AI~ute Entzi~ndungen der VeEetzten KieferhSh]e bekgmpft FLom~ mit Antibiotieis, vermeidet vor ahem Punktionen und Spiilungen. l~ot- wendige Entlastungen sehafft er durch ein Fenster in der Fossa eanina; dor~ wird aueh eine Drainage gelegt. Erst nach Abklingen der akuten

Die Briiche der Mittelgesichtsknochen. 109

Entziindung soll gespfilt werden. Dagegen empfehlen die Anhgnger der Wiener Schule (PICHLEa, T~AS~ER, HOrEl~) bei Blutansammlung in der verletzten KieferhShle vorsorgend zu lounktieren nnd zu SlOiilen. Ieh selbst habe reich allerdings niemals dazu entschliel~en kSnnen. Die chronisshen Entzi~ndungen der verletzten KieferhShle zeigen allgemein

a b

c Abb. 7. ~eposition des in] ganzen ausgesprengten und verlagerten Oberkiefers (a) durch Druck des gesunden Unterkiefers mi t I~Iilfe einer I~opf-Kinn-Xappe und cxtraoralen Gammizfigen (c).

b Heilungsergebnis.

einen sehr mi]den Ver]auf; sie treten meist erst 2--3 Woehen nach der Ver]etzung auf. Die Radikaloperation will FLoHa erst nach der Kon- solidation des Bruehes vorgenommen wissen. Ich glaube, man kann ihm darin zustimmen.

Was nun die ortholggdische Behandlung der Knochenbrfiehe im Mittel- gesiehtsbereich betrifft, werden naturgemgB den ttgls-Nasen-Ohrenarzt die einzelnen Technizismen nicht interessieren. Ich will daher fiber die Behandlungsm6gliehkeiten nur grundsgtzliche Aussagen bringen. Das Ziel der Behandlung ist nieht allein wie in der Extremitgtenchirurgie die

110 E . REICHENBACt I :

Wiederherstellung der Funktion, sondern es ist weiter gesteck~: weil die Knochen zahntragend sind, miissen wir eine pein- lich genaue Wiederherstellung der Ok- klusion und Artikulation fordern. Viel seltener als bei den Unterkieferbrfiehen gelingt bei den Ver]etzungen des Ober- kiefers die sofortige manuelle Reposition. Nach P I c g L ~ soll zuweilen die Wieder- einrichtung dureh Hebelwirkung mittels einer fief in den unteren Nasengang eingefiihrten Kornzange gliicken. Meist jedoch muB man sich bei der Ausspren.

gung des Oberlciefers im ganzen - - yon ihr soll zuni~chst die Rede sein - - der allm~hliehen Reposition mit danernd b einwirkenden Kr~iften bedienen, die yon ortholos Apparaten ihren Ausgang nehmen. Bei der reinen Verlagerung naeh unten geniigt oft der Druck des gesunden Unterkiefers, um den Oberkiefer in die richtige Lage zu bringen und ihn dort zu retinieren. Vermittler des Druckes ist eine Kinnkappe, yon der aus extraorale starke

c Gummiziige zu einer Kopfkappe ver- lanfen (Abb. 7).

Ist der ausgesprengte Oberkiefer aber verhakt, muB, um ihn aus seiner Zwangs- lage zu befreien, extendiert werden. Dies kann geschehen mit Gummiziigen, die, an intraoralen Drahtverb/~nden angreifend, yore Oberkiefer zum Unterkiefer ziehen. So lassen sich nicht nur Dislokationen in derVertikalen ausgleiehen, sondern es ergib~ sieh auch die MSgliehkeit, dureh sinngemgge Verspannung Verlagerungen in der Sagittalen und Verlagerungen in der TransversMen zu beheben (Abb. 8).

Abb. 8. Aussprengung des Oberkiefers i m ganzen m i t Verlagerung nach h in ten unten (b). Durch schri~g yon h in t en oben nach vo rn un ten ve r spana te Gummiz i ige i s t der Oberkiefer zuniichst nach vorn gehol t (c). N u n i s t durch ve r t ika le Verspannung der Gummizi ige auch der f ronta l offene Bil~ bese i t ig t (e). e Hei lungsergebnis .

Die Brfiche der Mittelgesichtsknochen. I l l

Sobald jedoch eine regelrechte L~ge erreicht ist, rnul~ die Wirkung der Gummizfige durch eine Kinn-Kopf-Kappe eingeschr~nkt werden, da sonst eine zu starke Mobilisierung des Bruckstiickes die Folge vz/~re.

Bei starken Disloka~ionen nach hinten unten gelingt das Hervorholen des Oberkiefers mit solehen intraoralenVerb/inden allerdings nicht immer einwandfrei. Dann rnul~ mit extraoralen Verb/~nden die Extension besorgt werden. RtrE~WALD bedient sieh dazu des Verfahrens tier Gewiehts- extension, wie es yon der Extremit~tenchirurgie her bekannt ist.

Als Proto typ des Oberkieferbruchverbandes finden wir imrner noch alas sogenannte ,,Hirschgeweih" beschrieben. Der gebroehene Oberkiefer

a b

Abb. 9. Aussp rengung des Oberk ie fe rs hrt ganzen und U n t e r k i e f e r f f a k t u r e n in be iden Xie fe rwin- keln. t t i r s c h g e w e i h v e r b a n d (a). I n t r a o r a l (b) s i eh t m a n die Drah t sch i enen und die i n t e rmax i l l g r en

Gummiz i ige zur Repos i t i on und ~ i x a t i o n des gebrochenen Unterkiefers_

wird dabei durch Zug zurn Sch~deldach eingestellt; es gehen n~mlich yon einer intraoral art der oberen Zahnreihe angelegten Schiene Draht- b/igel nach au~en urn die Mundwinkel herum nnd yon diesen verlaufen extraoral Gurnrnib~nder zu einer gefensterten Gips-Kopf-Kappe (Abb. 9). Dieser den Pat ienten in st~ndige R~ickenlage zwingende und ihn daher sehr bel~stigende Verband ist n~ch unserer Meinung nur noch in den Fgllen indiziert, wo das Mittelgesicht vSllig mobil ist, nnrmehr an Weichteilen h~ngt und bei jeder KieferSffnung absackt. Die elastische Verbindung zwischen Sch~del und extraoralem Schienenteil kann anch durch eine starre Vorrich~ung ersetzt werden, was hinsichtlieh der pflegerischen und nachsorgenden MaBnahmen, besonders wenn der Ver- letzte nicht in einer Fachldinik liege, yon Vorteil sein kann. Eine In- dikation fiir dab ,,Hirschgeweih" liegt welter vor, wenn rnit dem Ober- kieferbruch aneh noeh Unterkieferbriiche au~erhalb der Zahnreihe

1 1 2 E. REICHENBACI~ :

gesellschaftet sind. Dann mu~ namlich die Verankerung des gebrochenen Unterkiefers am gebrochenen Oberkiefer gesucht werden (Abb. 9b).

Etwas anders gestalten sich die Verbiinde bei mangelha/t odes gas unbezahntem Oberkie/er. Die zur geposit ion erforderlichen Krafte - - Zug odes Druck - - sind zwar auch bier die gleichen, nut die Angriffspunkte sind versehieden, indem bei mal~iger Bezahnung nicht nut das Restgebi$, sondern auch die zahnlosen Partien heranzuziehen sind. Prothesenahnliche Aufbil~schienen, aus Kunststoff gefertigt, dienen bei fehlenden Molaren zur Druckfibertragung, wahrend zur Ausiibung des reponierenden Zuges die Frontzahne fast unentbehrlich sin& Fehlen diese odes ist des Ober- kiefer gar zahnlos, dann gelingt die l~eposition, wenigstens bei ausgiebiger

a b

Abb. 10. Extension des nach rgckw~rts verlagerten zahnlosen Oberkiefers (des Patient tr~gt eine Totalprothesel) zu einem yon einer Gipskopfkappe (a) bzw. yon einem Unterkiefer-Schienen-

verband (b) ausgehenden (naeh WASSMUND) Extensionsgalgen.

Dislokation, nur durch ein extraorales Extensionsverfahren. Dabei wird des Oberkiefcr durchbohrt und ein Draht durchgeffihrt, der zu dem ent- weder yon einer gefensterten Gips-Kopf-Kappe (REICHEN~ACH U.a.) odes einem Unterkiefer-Schienenverband (WAssMs=SD, SC~LAMPP) ausgehenden Extensionsgalgen zieht (Abb. 10). Selbstverstandlich kann auch wieder die Gewichtsextension (WAss~v~D, t~HEI~WALD, I~EICHE~- BACH) Anwendnng finden.

im Gegensatz zu den bisher geschilderten Fallen mtissen bei Ober- kieferbriichen innerhalb der Zahnreihe odes bei Sti~ckbri~chen - - auch des median verlaufende Sagittalbruch ist hier einzureihen - - zuerst die einzelnen Fragmente reponiert und gewisserma~en zu einem Block zusam- mengefa~t werden. Dann erst gelten, sollten solche Briiche noch mit Anssprengungen aus des Schadelbasis verknfipft sein, wieder die gleichen ffir diese Gruppe eben beschriebenen Gesichtspunkte. Bei einzelnen ge- t rennten Bruchstficken kann die Dislokation nach unten wiederum durch den Kaudruck behoben werden, wahrend bei Verkeilung in Richtung Schadelbasis elastische Ztige gegen den Unterkiefer zur Anwendung


k o m m e n werden (Abb. 11). Bei Ver lagerungen im Sinne einer Ver- sehmglerung und einer E rwe i t e rung des Oberkiefers oder e iner l~ficklage

der F r o n t ve rwenden wir j e t z t gern die aueh in der modernen Kie fe ro r thop~die gebrguchl iehen, a b n e h m b a r e n P l a t t en - a p p a r a t e (Abb. 12).

A m l~estgebiB befes t ig te P l a t t e n k6n- nen aueh b e n u t z t werden, u m ein dureh das T r a u m a im Gaumen en t s t andenes Loeb oder gar e inen grSBeren Defek t des Ober- kiefers zu deeken. Der funk t ione l l so wieh- t ige Abseh lug zur NasenhShle is t d a n n bis zu einer spg te ren P l a s t i k wieder herge- stel l t . H ie r g ib t es his zu den ausgedehn ten Ope ra t i onsun t e r l agen alle nu t d e n k b a r e n ~bergi~nge.

Kr i t i s eh zu gul3ern habe ieh mieh uoch zur F r a g e der besonders im anglo-amer i - kan i sehen Schr i f t t um neuerd ings sehr leb- haf t empfoh lenen und a l s , , I n t e r n a l Wi r ing F i x a t i o n " (ADAms, T~oMA, K ~ P E ~ ) be- ze ichneten ope ra t i ven Behand lung (Abb. 13) hor i zon ta l ve r l au fender Oberkiefer- f r ak tu ren . Abb. 11. Die ve rke i l t en Oberkiefcr-

Nach einer kleinen Hautincision am Infra- hglften (a) werden einzetn mit an D r a h t s c h i e n e n ang re i f endcn G m n m i -

orbitalrand wird dieser selbst freigelegt, durch- zfigen extendiert bzw. reponiert (b). bohrt und nnter Schutz des Bulbus eine Draht- Retentionsvcrband in Form eincr umsehlingung des OrbitMrandes angebr~eht. Die Platte mit Labialbogen (c).

Drahtenden werden dann unter Leitung einer spitzen Sonde unter der Haut naeh abwgrts geffihrt und zum Mundvorhof heraus- ge]eitet. Nach der l%eposition werden die beiden Drahtn/thte gn jeder Seite an

Abb. 12. I~2ieferm'thopiidischer P l a t t e n a p p a r a t zur E r w c i t e r u n g des Oberk ie fe r s bci f ibere inander- ge lager ten Oberk ie fe rNi l f t en [Sag i t t a lb ruch] (a) und ein ebensolchcr zur B e w e g u n g t ines nach

innen ve r l age r t en F r a g m e n t e s nach v o r n a u g e n mi t t e l s S c h r a u b w i r k u n g (b).

einer vorher angebrachten Oberkiefer-Drahtschiene befestigt, wodurch die Fraktur vollkommen immobilisiert wird (TJ~oMA).

N u n s te l l t meines E r a c h t e n s die F i x a t i o n n icht das Wesent l i che dar . ViM prob lemat i scher , weft mi t vim mehr Schwier igke i ten verknf ipf t ,

Arch. Ohr- usw. :I:Ieilk. u. Z. ] ta ls- usw. ~e i lk . , ]3d. 165 (Kongregber ich t 1954). 8

114 E. REIC]KEI~BACH :

ist die Reposition. Ist sie einmal gelungen, dann bedarf es meiner Ansicht nach nicht noch besonderer chirurgischer MaBnahmen zur Fixation. Die angelegten orthopadischen Verbande kSnnen diese ebenso gut besorgen. ZweckmaBig erscheint mir die interne Drahtung nut fiir die schon beschriebenen seltenen Falle, in denen der ausgesprengte Oberkiefer vollkommen frei beweglich ist und bei jeder Mund5ffnung durch seine Schwerkraft herabsinkt. Dann kann er n~m- lich leicht auch manuell reponiert und nach der geschflderten opera- riven Methode fixiert werden; dies ist zweifellos fiir den Patienten angenehmer als die langdauernde Beliistigung dutch den Hirschgeweih- verband.

Nase, Jochbein und Jochbogen sind, wie ich anfangs zeigen konnte, oft zusammen mit dem Oberkiefer in den ausgesprengten Komplex mit ein-

bezogen. Briiehe dieser Knoehen kSnnen abet auch isoliert vorkommen. !~ein l~eferat ware daher un- vollstandig, wiirde ich insbesondere beziiglich der Behandlung nicht darauf eingehen. Was die Nasen- beinbriiche betrifft, so kannich mich kurz fassen, wei] sie im t taupt- referat yon fachkundiger Seite be- sprochen wurden. Der Jochbogen, der bekanntlich vom Proc. zygo-

Abb. 13. (1Vach Tg0MA) Internal Wiring m a t i c n s des Schlafenbeins und ~ixation. dem Proe temporalis des Jochbeins

gebildet wird, kann einfaeh oder mehrfach gebroehen sein, ebenso wie das Jochbein selbst frakturiert oder als Ganzes aus seinem Zu- sammenhang mit den benachbarten Knochen gelSst sein kann. Die Brfiche kSnnen ohne Verlagerung oder aber mit Dislokation verbunden sein. In der ~ehrzahl der Falle liegt eine Impressionsfraktur vor, wobei bei ganz schweren Traumen das ansgesprengte Jochbein nicht nur in die KieferhShle, sondern auch in die Orbita hineingetrieben sein karm, was ich schon zu Beginn meines l~eferates erwahnte. Anfangs wegen tier Weichteilschwellung vom Arzt oft nieht beachtet, werden aueh die leich- teren Impressionsfrakturen sehr bald den Zahnarzt wegen der Behinde- rung der Kieferbewegung zu chirurgischem Handeln veranlassen. Hem- mungen bei tier 1ViundSffnung, die wir als Kieferklemme, andere beim SchlieBen, die wir als Kiefersperre bezeichnen, und die UnmSglichkeit, den Unterkiefer seitlich zu versehieben, stellen sich ein. Das nimmt nicht wunder, wenn die engen 5rtlichen Beziehungen zwischen dem l~uskel- fortsatz des Unterkiefers einerseits und dem Jochbein bzw. Jochbogen andererseits beriicksichtigt werden.

Die Br/iche der Mittelgesichtsknochen. 115

Das extraorale Ver]ahren zum Zwecke der l%eposition wird am meisten gefibt. Dabei sucht man yon einem kurzen Schnitt am Jochbogen das verlagerte Fragment auf, pr~pariert es auf kurze Strecke frei, hebt es n i t d e n Einzinker an und br iagt es unter Umst~nden unter Gewaltanwen- dung auf seinen ursprfinglichen Platz zurfick. Zur ]%etention wird das Fragment mit Hilfe eines Bohrloches oder dutch Umschlingen mit Stahl- draht gefangen und mit einem Drahtzug an den an einer Kopf-Kappe befestigten Extensionsgalgen verankert (Abb. 14). Die Westdeutsche Kiefer- klinik verwendet stabilere Appara- turen, indem sie gleieh den zur l%e- position verwendeten Einzinker n i t einer vorbereiteten, tefls extraoral am Oberkiefer, tefls an einer Kopf- Kappe befestigten Apparatur ver- schraubt. Zuweilen ist der impri- mierte Jochbogen so gesplittert, da~ die einzelnen Teile entfernt werden mfissen. Wir schliel~en dann unter der Voraussetzung, dal~ kein kom- plizierter Bruch vorliegt, gern aus kosmetischen Grfinden gleich eine Fet tplast ik an.

Bei einem Verfahren, das vom Mundvorhof ausgeht (BncK~) , wird der Schnitt seitlich yon der Kiefer- hShle am unteren Rand des Joch- Abb.14. l%ctentioneinesoperativeingestel]ten

Jochbogenbruches. bogens entlang gezogen, das verlagerte Jochbein freigelegt und mit einem Elevatorium reponiert.

Neben der extra- bzw. intraoralen Technik steht uns noch der Weg fiber die KieferhShle often. Vom Mundvorhof aus wird, wie ffir die CALDWELL-Lucsche Radikaloperation, die KieferhShle gefenstert. Die echte Impression des Jochbeins in toto yon au~en her wird stets n i t einem Einsturz des Reeessus zygomaticus der KieferhShle verbunden sein. Die ]~eposition des verlagerten Fragmentes macht die Unfallfo]ge rfickg~ngig, indem sie das Bruckstfick dureh Fingerdruck oder dutch den Druck eines zu Hi]re genommenen abgebogenen stumpfen instrumentes zuriiekdriingt (WASsMUND, HU:NERMANN, HEISS U. ~.). Der Gefahr der I%iickverlagerung der Fragmente begegnet man zweckm~l~iger als dutch eine ]angdauernde Tamponade der Kieferh5hle durch eine Kunststoff- strebe (Abb. 15), die in Form eines kr~ftigen Spanes in den freien Raum der KieferhShle eingebracht wird (T~]~IssI~G u.a.) . Mit einem Ende findet der Span seinen Hal t in einer der zahlreichen Buchten und Nischen des Antrums, das andere Ende des Spanes drfiekt die Innenfl~che der

8*

116 E. R~IOI~EI~B~CH:

eingebrochenen Pyramide des Proc. zygomaticus und damit das ihm aufliegende Jochbein nach aul~en. Ein Fenster zu Nase, Drainage und prim~re Naht im Mundvorhof beschliel~en den Eingriff. Der Span wird naeh einigen Woehen dureh Eingehen yon der Umschlagsfalte her aus

der Kieferh6hle wieder entfernt. Das Verfahren eignet sieh besonders ftir frische F~lle - - jedenfMls mud das Fragment noch beweglich sein - - oder fiir so]che Kranke, die aus kosmetischen Grfinden die extraorale blutige l~eposition &blehnen. Ungeeignet ist die 1Viethode fiir jene F~lle, wo die Fraktur die Kiefer- hShle selbst nicht er6ffnet hat.

Die Heilungsergebnisse der Verlet - zungen der Mittelgesichtsknochen sind nach dem eigenen Krankengut und nach den Mitteilungen des Schrifttums als durehaus befrie- digend zu bezeichnen. Die Brueh-

Abb. 15. Nach l~eposition des imprimierten Joch- heilung w~hrt durchsehnittlieh 4--6 beins yon der lZieferhOhle aus ist eine Woehen ( I~OETZLI , R E I C H E N B A C I ~

I~unststoffstrebe eingebracht. U . a . ) . Dauersch~den, insbesondere

solche, die zur GewKhrung yon ~bergangs- oder Dauerrenten fiihren, beruhen, wie die l~achuntersuchungen yon LI~K zeigen, meistens auf den Folgen der Mitverletzungen, insbesondere der Innennase, der Augen- h6hle und ihres Inhalts, des Sehgdelgrundes und des Sch~delinnen- raumes. Die yon dem gleichen Autor festgestellten kosmetisehen Beein- tr~Lchtigungen, wie Verbreiterung der Nase, Eindellung des ganzen

Abb. 16. In falscher Lage kn6chern verheilter Alveolarfortsatzbruch des Oberkiefers vor (a) und nach Osteotomie (b) mit P~etentionsverband.

Mittelgesiehtes, Abflaehung der Joehbogengegend u. a. In. lassen sieh durch plastisehe Eingriffe weitgehend bessern. Das gleiehe gilt fiir zuriiek- gebliebene Gaumenperforationen, in deren plastiseher I)eekung wit heute nicht zuletzt dank prothetischer Mithilfe ebenfalls grol]e Sicherheit

Die Brfiehe der Mittelgesichtsknochen. 117

erIangt haben. Pseudarthrosen habe ich im Gegensatz zum Unterkiefer im Oberkiefer so gut wie niemals gesehen. Der hi~ufigste Dauerschaden auf unserem engeren F~chgebiet ist der mehr oder minder ausgedehnte Zahnverlust; er k~nn abet ~uf prothetischem Weg funktionel] hochwertig ausgeglichen werden. Als relativ seltenes Ereig~lis bleiben noch zu er- wi~hnen die Okklusionsstgrungen infolge falscher, aber knScherner Vet- heilung der Brfiche. Hier tri~gt viel weniger die Schu]d eine falsche Behandlung, als fiberhaupt ihre Unterlassung. Es ist dann meist tier Oberkieferbruch iibersehen worden oder andere schwerere Verletzungen standen im Vordergrund, so dab die Patienten zu spgt der zahn~rztlich-orthop~dischen Behandlung zugefiihrt wurden. Ist die Okklusionsst5rung gering, so ist zu. weflen durch Einschleifen oder durch prothetische Mal~nahmen (z. B. Ober- kronen einzelner Zghnc) oder durch kieferorthop~dische Behandlnng eine wesentliche funktionetle Verbesserung herbeizuffihren. Ein fa]sch verheiltes Alveol~rfortsatzfragment kann auch dutch Osteotomie am barren Gaumen richtig eingestellt werden (Abb. 16).

Bei abgesunkenem und in dieser Lage knSchern verheiltem Orbitalboden Abb. 17. Abgesunkener lind in dieser (Abb. 17) haben Versuche mit Fett- und Lag~ knSchern verheilter 0rbi ta lboden.

D o p p e l b i l d e r ! Knochentranspl~ntaten nicht befriedigt. WASSM~D hat einen solchen Fall durch Osteotomie des Orbitatbodens vom ~undvorhof her und mit Zugang yon der KieferhShle erfolgreich behandelt (Abb. 18). Auf dem gleichen Weg beeinfiuSt er fibrigens die frischen derartigen F~lle, nachdem er 2--3 Wochen abgewartef, hat. Zur Retention dient d~nn eine ]angdauernde Tamponade der KieferhShle.

Bei erheblicher Dislokation des ganzen f~lsch verheilten Oberkiefers ist man ]ange Zeit nicht an die 0steotomie herangegangen, da man sich wegen der Oberkieferh5hle vor Komplikationen fiirchtete. So haben auch wir (I~:~ICH]~NBACE U. PLi~SC]~K]~) seinerzeit den geg]iickten Versuch unternommen, bei einem disloziert verheilten Oberkieferbruch eine gute 0kklusion dadurch wiederherzustellen, dab wir den Unterkiefer doppe]- seitig nach Art der Progenieoperation osteotomiert und in richtiger 0k- klusion zum verlagerten Oberkiefer eingestellt haben. Nachteilige kosmetische Folgen etwa im Sinne ei_uer Gesichtsasymmetrie konnten nicht festgestellt werden. Ax~A~sE~ hat jedoch zeigen kSnnen, dab die Be- denken gegen eine Osteotomie des Oberkiefers ungerechtfertigt sind. Er

118 E. R ~ c ~ A c ~ :

hat wohl als erster diesenWeg beschritten nnd die Trennungsstellen in den OberkieferkSrper, Alveolarfortsatz und harten Gaumen verlegt (Abb. 19). Auch SC~UCHA~DT hat einige schSne Erfolge nach Osteotomie des Ober-

Abb. 18. (1gach WASSMUND) Osteotomie des Orbitalbodens.

kiefers mitgeteilt. Er weist besonders darauf hin, dal~ man dabei nicht dem komplizierten Verlauf der ehema]igen Frakturlinien zu folgen brauche, sondern am zweckm~l~igsten die Durchtrennung im Sinne der GuI~R~N- Fr~ktur vornehmen solle. So]che Osteotomien k6nnen, wie neuere eigene Erfahrungen zeigen, durchweg auf intraoralemWege durchgeftihrt werden.

Abb. 19. (Nach AXHAUSEN) Schnittffihrung (a und b) zur Osteotomie des Oberkiefers bei in falscher Lage verheiltem Oberkiefel"brnch.

Wenn LAMB~]~C~T aus der GSttinger Chirurgischen Klinik bei einer Osteo- tomie des Oberkiefers sich des DD~FF]~NBAc~-WEBE~schen Schnittes bedient hat, so dfirfte diese Ausweitung der Operation nicht gutzuhei~en sein. Selbstverstandlich bedfirfen solche Osf, eotomien stets der orthop~i- dischen Nachbehandlung, die aber yon der fib]ichen l~ethodik in keiner Weise abweicht, also nicht besonders geschildert zu werden braucht.


L i t e r a t u r .

ARNTZ : Nied. Diss. Dfisseldorf 1938. - - AX~USEN, G. : Dtsch. Zahn- usw. Heilk. 1 9 3 4 . - BIJEWA: Med. Diss. Leipzig 1 9 4 3 . - BLECKMANN: Med. Diss. Miinster i 9 4 1 . - BonsoTTI: Rass. Tr imestr . Odont. 1 9 5 1 . - B~ADSHAW: In t e rna t . J . Or thodont . etc. 1935. - - BRoscH, F. : Zahni~rztl. l~dsch. 1939. - - CAVlNA : Stoma- tologia 1 9 2 9 . - CARDWELL : P]8~St. Reconstr . Surg. 1 9 4 9 . - DEC~AUME, u. C~As Revue de S tomat . 1948. - - EBERT: Med. Diss. Heidelberg 1947. - -FlSSMANN: Med. Diss. Mfinster 1 9 3 8 . - FLIEGE: IVied. Klin. 1 9 3 4 . - FLoH~: Pa raden t ium in Zahn~rz th Rdsch. 1943. - - FOLK, N. :Med. Diss. Halle 1952. - - GEE : Erg. Hyg. 1980. - - GERm:E, J . : Dtsch. Z. Chir. 1936. - - GEY: Dtsch. Zahn- usw. Heilk. 1941. - - GINESTET U. CaE~IN: l~evue de S tomat . 1946. - - GIO~ELLI: Cul tura s tomatolog. 1928. - - G()GGELMANN: Med. Diss. Ros tock 1942. - - GRANDI: Riv. ital. S tomat . 1951. - - GRoss: J . Oral Surg. 1949. - - G u ~ o w s x Y : Med. Diss. Berlin 1946. - - HAMILTON : J . Oral. Surg. 1948. - - HAMO~, : Revue de Stomat . 1936. - - HENSC~E~ u. HOCKENJOS: Schweiz. med. Wschr . 1944. --Hi~NERMANN: Dtseh. mil.~rztl. Z. 1943. - - KE~PEn: J . Oral. Surg. 1946. - - KSBLE~, J . A. : Diagnost ik u n d The- rapie der Kiefer f rakturen . Heidelberg 1951. - - L~MBRECHT: Chirurg 1 9 4 8 . - LEmVIANN : Zbl. Chir. 1924. - - L I N D E M A N N , A. : Lei tfaden der Chirurgie und Ortho- padie des Mundes u n d der Kiefer. Lieferung 7. Leipzig 1952. - - L I ~ : : Zbl. Chir. 1937. - -MAJOR : J . Amer. Dent . Assoc. 1938. - - MELCHIOR: Dtsch. zahni~rztl. Wschr . 1934. - - NEU~ANN U. HEINRICI~: Zahnarzt l . l~dseh. 1940. - -NOETZLI: Med. Diss. Zfirich 1943. - - P~mTsca, C.: H a n d b u c h der Zahnhei lkunde, Bd. 1, 3. Aufl., Mfinchen 1927. - - PEnTHES, G. u. BORC~E~S, E. : Verle tzungen u n d Er- k r a n k u n g e n der Kiefer. S t u t t g a r t 1932. - - PICnLE~-Tn~u~ER: Mund- n n d Kiefer- chirurgie. I . Tell, 2: Aufl., Wien 1948. - - P L U S C t t K E , W. : Dtsch. zahn~rztl . Wschr . 1940. - - P o ~ o Y et PSAUME: Res t au ra t ion et Proth~se maxillo-faciales. 2. Aufl., Par is 1950. - - Payop : IIepe~oM~i ~e~mcme~ H HoBpem~eHHa Mur~Hx ~ a n e ~ ~ a , Moskau 1940. - - R E I C H E N B A C H , E. : Lei t faden tier Kie fe rbruchbehandlung . 1. Aufl., Leipzig 1935; 2. Aufl., Leipzig 1938 ; 3. Aufl., Leipzig 1940. - - Dtsch. Zahn- usw. Heilk. 1941. - - Lei t faden der Kie fe rbruchbehandlung , 4. Aufl., Leipzig 1943 ; 5. Aufl., Leipzig 1948.6. Anti. 1954. - - Zahn~rz te tagung Berlin yore 6 . - -8 . Oktober 1949, Arbei t sgemeinschaf t Medizinischer Verlage, Berlin 1950. - - Lei t fadcn der Kie- fe rbruchbehandlung , 6. Aufl., Leipzig 1954. - - I~ttEINWALD, U. : Dtsch. Zahn- usw. Heilk. 1 9 5 1 / 5 2 . - Sc~LAM~, I t . : Die Kie~erbrfiche u n d Behand]ung mi t der Profilschiene. Berlin 1941. - - Z a h n i ~ r z t l . Rdsch. 1 9 4 3 . - SC~MIDT: Med. Diss. Breslau 1942. - - SCHRAu Dtsch. zahn~rztl . Z. 1951. - - SCHRSDER, H. : Luxa t ionen u n d F r a k t u r e n der Kiefer. Berlin 1911. - - SCnWEIZE~: Med. Diss. Ziirich 1944. - - SO~WEnSENZ : Med. Diss. Basel 1942. - - SC~[UC~A~DT, K. : Dtsch. Zahn- usw. Heilk. 1934. - - Si~ssE: Meal. Diss. Dfisseldorf 1946. - - SiiSST~UNK: Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 1932. - - STREVER: Chirurg 1950. - - T~ElSSlNG: Aus dem , ,Bericht fiber die 31. Ve r sammlung der Sf idwestdeutschen Hals -Nasen-Ohrenarz te in Mainz a m 24./25. 9. 1949". - - T/~EODORESCU: Z. S tomat . 1942. - - IT~oMA, K . : Oral. Surg., Med. a. Path . , St. Louis 1 9 5 2 . - TSC~OBA~OFF: Med. Diss. F r a n k f u r t 1948.

- - V I L L ~ , DEL : Odontologia 1929. - - WASSMU~D, M. : F r a k t u r e n und Luxat ionen . Berlin 1927. - - Zahni~rztl. l~dsch. 1938. - - Lehrbuch der prak t i schen Chirurgie des Mundes und der Kiefer. Leipzig 1939. - - Dtsch. Zahn- usw. Heilk. 1942. - - W E ~ - SeANN : Z. S tomat . 1941. - - W U m ~ N N : Schweiz. reed. Wschr . 1932. - - W v s T n o w , O. P. : Dtsch. zahn~rztl . Wschr . 1940. - - ZAttR~DKA U. TARDY : ~eskos]. S tomat . 1937.

Prof. Dr. Dr. E. t~EIC~]~NBACH, Halle/Saale,

Univ . -Zahn- u n d Kieferklinik, Gr. Steinstr.19.

Documents

Die Brüche der Mittelgesichtsknochen