(Aus dem Sonderlazarett ftir Hirnverletzte an der Landesheilanstalt Nietleben [Reservelazarett Halle a. S.].)

Die Stiirungen der Sensibilit~tt im Gebiete der fienito-Analhaut bei Hirnverletzten.

V o n

Prof. B. Pfeifer, Direktor der Landesheilanstalt Nietleben, Stabsarzt am Sonderlazarett fiir Hirnverletzte daselbst,

Mit 22 T e x t a b b i l d u n g e n .

(Einffegangen am 18. M~irz 1919.)

Bei Herderkrankungen des Riickenmarks mit Aufhebung der Sensi- bilit~t in allen unterhalb des Krankheitsherdes sitzenden Rfiekenmarks- segmenten kSnnen die untersten Sakralsegmente v o n d e r Sensibilit~ts- stSrung verschont bleiben.

Diese Tatsache, die schon frtiher einigen Autoren, darunter B ru n s aufgefallen war, haben H e a d und T h o m p s o n im Jahre 1906 an der Hand einschl~giger F~lle einer eingehenden Besprechun~ unterzogem Zur Erkli~rung der Aussparung der Sakralsegmente nahmen sie an, dal3 die von diesen Segmenten nach Kreuzung im Rfickenmark auf- w~rts ziehenden Bahnen einen yon den aus hSher gelegenen Segmenten stammenden Faserbtindeln getrennten Verlauf nehmen, wodurch eine lamellare Anordnung zustande kommt, die es ermSglicht, daf~ die Faserziige aus den lumbalen und dorsalen Segmenten ffir sich allein, bei Intaktbleiben der aus den untersten sakralen Segmenten stammen- den, gesch~digt werden kSnnen.

Einige Jahre sparer haben franzSsische Autoren B a b i n sk i , B a r r und S a r k o w s k i , A n d r ~ T h o m a s und B a b i n s k i , L e e ~ n e und B o u r l o t Fitlle yon Herderkrankungen des Rtickenmarks mit Auf- hebung der Sensibilit~t unterhalb des Herdes unter Aussparung der Sakralsegmente mitgeteilt.

In den letzten Jahren ist von F o r s t e r , S t e r t z , Q u e n s e l , S e r k o , sowie von R e d l i c h und K a r p l u s fiber derartige Fi~lle berichtet wor- den. S e r k o meint, dab beim Zustandekommen der Aussparung der Sakralsegmente die ungleichartige Empfindlichkeit verschiedener Sy- sterne yon Bedeutung sei. Mit der Feinheit der Organisation uml Funktionsfahigkeit eines Organs oder Organabsehnittes waehse dessen

B. Pfeifer: Die St6rungen der Sensibilit~tt

Vulnerabilit~t im gleichen Verhi~ltnisse. Da die Sensibiliti~t an den Extremit~tenenden beim Menschen an den Hi~nden, bei den ihm phylo- genetisch nahestehenden Affen auch an den Ffil3en am feinsten aus- gebildet sei, werden diese auch bei Li~sion der scnsiblen Rfickenmarks- bahn am schwersten gestSrt, wi~hrend die Empfindlichkeit an Haut- partien mit weniger feiner Organisation der Sensibiliti~t intakt bleiben kann. F S r s t e r betont in seinem ]~eferat bei der 8. Versammlung der Gesellschaft deutscher Nerveni~rzte in Mfinchen 1916 fiber die Topik der Sensibilit~tsst6rungen bei Unterbrechung sensibler Leistungsbahnen ebenfalls das nicht seltene Vorkommen einer Aussparung der untersten Sakralsegmente, und zwar speziell des Hautgebietes yon Penis, Scrotum, Perineum und Anus bei Leitungsfintcrbrechungen im Rtickcnmark. Auch er nimmt wie H e a d und T h o m p s o n an, dal3 eine lamellare Anord- nung im Rfickenmark entsprechend den Segmentalzonen besteht, so da[~ unter Umsti~nden einzelne Zonen von Sensibilitatsst6rung betroffcn werden, andere frei bleiben. F 6 r s t e r hob weiterhin hervor, dal3 auch bei cerebralen Sensibiliti~tsstSrungen Penis, Scrotum, Perineum und Anus hi~ufig v o n d e r StSrung verschont bleibcn kSnnen und spraeh die Vermutung aus, dab das Freibleiben bestimmter Zonen phylo- genetische Bedeutung habe.

Neuerdings hat K a r p l u s , fiber das Verhalten der Sensibiliti~t im Gebiete dcr untersten Sakralsegmente an der Hand eines grS[~eren Krankenmaterials ausftihrlich berichtet.

Er land bei 50 Fi~llen von verschiedcnartigen R i i c k e n m a r k s - a f f e k t i o ne n des Cerebral- und Dorsalmarkes (Wirbelcaries, Myelitis, Tumor, Schul3verletzungen) mit Sensibilitatsst6rungen untcrhalb des Krankheitsherdes 31 mal Aussparungen im Bereich der untcren Sakral- segmente. Dabei ergab sich, da[~ nicht nur, wie bereits F 6 r s t e r be- tont hatte, Penis, Scrotum, Perineum und Analgegend am meisteu ausgespart sind, sondern dal3 aui~erdem noch Penis und Scrotum eilm Sonderstellung gegenfiber dem Perineum und der Umgebung des Anus zukommt, indem ni~mlich die Aussparung sich im Bereich dcr Sakral- segmente in 13 Fallen ausschlieBlich auf Penis und Scrotum beschr~nktc. In mehreren Fi~llen sah K a r p l u s bei li~ngerer Beobachtung die Aus- sparung von Penis und Scrotum in Parallele mit den anderen Krank- heitserscheinungen entstehen und vergehen. Er konntc weitcrhin fest- stellen, dal3 die Aussparung von Penis und Scrotum cinerseits eine vollkommene sein kann, sowohl f fir alle Qualiti~ten der Hautsensi- biliti~t als auch ffir eincn Teil derselben, z. B. fiir Tastreize, da[3 die Aussparung andererseits nur fiir einen Teil der Hautsensibilit~t vor- handcn und hier keine ganz vollkommene sein kann. Aueh k6nne der Penis mehr ausgespart sein als das Scrotum und umgekehrt, wenn auch seltener, das Scrotum mehr als der Penis.

im Gebiete der Geni.to-Analhaut bei Hirnverletzten. 7

In 2 F~llen yon Erkrankungen der M e d u l l a o b l o n g a t a mit halb- seitigen Sensibilit~tsst6rungen an Rumpf und Extremit~ten war ein- mM Aussparung im unteren Tell der Sakralsegmente vorhanden, einmal wurde sie verrhil~t.

In 10 F~llen yon H i r n s c h i i s s e n schliel~lich, welche mit halb- seitigen Sensibilit~tsst6rt~ngen einhergingen, fund sich 4real eine Aus- sparung im Bereich der unteren Sakralsegmente. Diese beschr~nkte sich in 2 F~llen auf Penis, und Scrotum, in den 2 anderen war sie aus- gedehnter.

Was nun die Erkl~rung des Zustandekommens der Aussparung im Genito-Analgebiete der Hau t bei herdf6rmigen l~iickenmarksaffek- tionen betrifft, so s t immt K a r p t u s der Anschauung von H e a d und T h o m p s o n, dag die von den unteren Sakralsegmenten aufsteigenden Bahnen im Rtickenmark getrennt yon den Bahnen h6her gelegener Segmente verlaufen, und dag diese verschiedenen Bahnen eine lamellare Anordnung zeigen, zwar zu, meint jedoch, da~ das Zustandekommen der Aussparung damit nicht vollkommen erkl~rt sei. Bei der Aus- sparung von Penis und Scrotum sei nur ein Teil des 3. Sakralsegments ausgespart, und bei der Aussparung der gesamten Genito-Analhaut sei wieder neben dem 4. und 5. Sakralsegment nur ein Teil des 3. aus- gespart. Man kSnne also nicht von einer Aussparung der unteren Segmente im Ganzen reden, sondern es k6nne nur im Allgemeinen gesagt werden, dab sich Aussparungen ira Bereich der Sakralsegmente finden.

Die Erkli~rung ftir die bevorzugte Stellung yon Penis und Scrotum bei der Aussparung liege in physiologischen Differenzen, und zwar in der schon normMerweise besseren und anderen Innervat ion der ganzen Genito-Analhaut und insbesondere von Penis und Scrotum. Daftir spreche schon, dag Reize an der Genito-Analhaut eine Reihe yon Sympathicusreflexen hervorrufen, die bei Reizung an anderen Stellen im Sakral- und Lumbalgebiet fehlen. Diesem Verhalten miisse auch eine bessere Vertretung im Zentralorgane entsprechen. Die funktionell besonders differenzierten Teile miii3ten auch eine besonders reiche Ver- tretung in der zentralen sensiblen Leitung haben, sei es nur in der kontralateralen oder in beiden HMften des Rt~ekenmarks. Demgem~B w~re aueh eine h6here gegenseitige Vertretbarkei t der zahlreichen und mannigfachen Wege untereinander gegeben. Die ausgiebigere u in beiden Rtickenmarkshhlften wi~re besonders geeignet, die Aussparung be~ halbseitigen Riickenmarks- und Gehirnaffektionen zu erkl~ren. Sie k6nne aber doch nicht die alleinige Ursache der Aus- sparung sein, da auch vollkommene Aussparung bei doppelseitigen und Fehlen jeglicher Aussparung bei halbseitigen Riiekenmarks- erkrankungen vorkomme. Als weiteres Moment zur Erkli~rung der

B. Pfeifer: Die StSrungen der Sensibilitat

Aussparung ffihrt K a r p l us noch das experimentell von S h e r i n g t o n 1) und a.natomisch yon Z a n d e r 1) erwiesene •bereinandergreifen der Dermatome auch fiber die Medianlinie hinaus an.

Gewisse Besonderheiten, wie die gesonderte Aussparung einzelner Empfindungsqualitaten und die Mleinige oder vorwiegende Aussparung einzelner Teile der Genito-Analhaut seien auf Eigentfimlichkeiten des einzelnen pathologischen FMles, auf besonders starkes Betroffensein einzelner Faserzfige der Sakralbahn zurfiekzuffihren. Aueh sei die individuelle Variabilitat in Rficksicht zu ziehen.

Diese Literaturfibersicht zeigt, dal~ die Beobachtungen fiber Aus- sparungen im Gebiete der Genito-Analhaut sich bisher in der Haup t - saehe auf Erkrankungen des Rfickenmarks bezogen. Uber Aussparungen an Penis, Scrotum, Perineum und Analgegend bei Hirnlasionen hat zuerst F 5 r s t e r in dem oben erwahnten Referat beriehtet. Doch liegt bisher nur ein kurzer Eigenbericht F S r s t e r s vor, aus welchem fiber das Verhalten der Genito-Analzone bei einzelnen Fallen yon Hirn- erkrankung bzw. Hirnverletzung mit SensibilitatsstSrung nichts zu ersehen ist. K a r p l u s teilte, wie schon erw/~hnt, 10 F~lle von Hirn- schiissen mit halbseitigen SensibilitD, tsstSrungen mit, bei welchen er 4mal eine Aussparung im Bereich der unteren Sakralsegmente fand.

Die vorliegenden Untersuchungen, fiir welche mir in dem Sonder- lazarett ffir Hirnverletzte an der Landesheilanstalt I~ietleben ein reichhaltiges Krankenmater ial zur Verffigung stand, sollen sich aus- schlieBlich mit dem V e r h a l t e n d e r S e n s i b i l i t ~ t i m B e r e i c h d e r G e n i t o - A n a l h a u t be i H i r n v e r l e t z t e n befassen. Auf die mannig- faehen zirkularen, axialen und segmentaren Sensibilit~tsstSrungen an den Extremit~ten dieser Kranken soll hier nieht eingegangen werden. Ich muB mir deren Er5rterung vielmehr fiir eine sp~tere Arbeit vor- behalten.

Die Untersuchungen sti~tzen sich attf die Befunde bei 200 F~tllen von Hirnverletzungen durch Geschosse. In 98 von diesen Fgllen watch neben anderen Folgeerscheinungen der SchuBverletzung des Gehirns SensibilitatsstSrungen nachweisbar. Diese betrafen aber zur Zeit der Aufnahme im Lazaret t in 32 Fgllen nur die seitliehe I~umpf- und Beingegend, tells aueh nur seitliche Teile des Kc, pfes und die Extremi- t~ten oder einzelne Abschnitte der letzteren, so dab ein Betroffensein bzw. eine Aussparung der Genito-Analzone bei diesen F~llen nicht in Frage kam.

Bei 66 Kranken fanden sich halbseitige SensibilitatsstSrungen der rechten oder der linken KSrperh~lfte, teilweise mit Betroffensein des gegenfiberliegenden Beines bei Fallen yon Triplegie. In einem Fall bestand doppelseitige SensibilitatsstSrung am Rumpf und den Beinen

1) Zitiert naeh Karplus .

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten.

vom 9. Dorsalsegment abwi~rts. Bei allen diesen F~llen wurde stets genau auf das Verhal ten der Sensibil i tSt an der Geni to-Analzone ge- achtet .

Bei 42 yon diesen 66 K r a n k e n war die Sensibil i t~t ffir Bert ihrung, Schmerz und Tempera tu r auch an Penis, Scrotum, Per ineum und Anus halbseit ig gestSrt, wobei sich in 3 Fi~llen Differenzen der Empf ind- lichkeit zwischen einzelnen Teilen der Genito-Analzone ergab~n, bei den fibrigen 24 F~llen fanden sigh Aussparungen, welche teils die ganze Geni to-Analhaut , teils einzelne Teile derselben betrafen.

l m folgenden soll n u n das verschiedenart ige Verhal ten der Sensi- bi l i t~t der Geni to -Ana lhau t bei den einzelnen F~llen yon Hi rnver - le tz ten gruppenweise erSrtert werden, wobei ieh reich darauf beschri~nken werde, von jeder Gruppe nur eine Krankengeschiehte in abgekfirzter Form als Beisl:iel anzuffihren.

1. C e r e b r a l e h a l b s e i t i g e S e n s i b i l i t ~ t s s t S r u n g e n o h n e A u s - s p a r u n g i m G e b i e t d e r G e n i t o - A n a l h a u t .

Fa l l 1. Friedrieh Seh., 19j~hriger Musketier. Auszug aus f r i ihe ren K r a n k e n g e s c b i c h t e n : Am 28. VIII. 1917 dureh

Granatsplitter an der rechten unteren Fronto-Zcntralgegend verwundet. Sofort auf dem Truppenverbandplatz operiert. Im Feldlazarett land sich im Bcreich des Knochendefektes ein m~gig groBer Hirnprolaps. Sch. klagte ab und zu fiber Kopfschmerzen. Am 14. X. 1917 im Reservelazarett Karlsruhe Klagen fiber Schwi~chegefiihl im linken Arm und Bein. Am 6. XII. 1917 land sich im Hilfs- lazarett Diakonissenhaus I-Ialle a. S. dicht fiber dem reehten Ohr eine lappen- fSrmige Narbe mit einem 5 cm langen und 21/2 em breiten Kxlochendefekt. Be- wegungen des linken Beines erfolgten langsamer und schwacher als reehts. An der linken Hand Herabsetzung der Empfhldung. Am 29. I. 1918 Abtragung der sehr starken Narbe und Ausffillung der Seh~dellficke mit einem Periostknoehen- lappen, der neben der Sch~dellficke abgemeigelt wurde.

Am 15. II. 1918 Aufnahme im Sonderlazarett fiir Hirnverletzte, Nietleben. S u b j e k t i v e Besehwerden : Klagen fiber Kopfschmerzen und zeitweises

Klingen im rechten Ohr. Ermfidbarkeit beim Lesen, Vergeglichkeit. Femer Schw~chegeffihl und Zittern im linken Arm und Bein bei Anstrengung, Herabsetzung des Geftihls in der linken Hand, aber keine Sehmerzen oder Par/~sthesien in der- selben. Manchmal falle ihm das Finden eines Wortes beim Sprechen sehwer.

Befund . Narbe : An der rechten unteren Fronto-Zentralgegend 3 em fiber dem oberen Ohransatz eine 11 cm lange etwas unregelm~l]ig gestaltete sagittal verlaufende Narbe. Eine weitere yon der Operation herrfihrende Narbe verl~uft vom hinteren Ende der Schugnarbe senkreeht nach oben. l ~ S n t g e n b e f u n d ergibt abgesehcn yon der Aufhellung im Bereich der Schgdellficke nichts Abnormes.

Sensibi l i t /~ t : B e r f i h r u n g s e m p f i n d u n g an der linken K6rperseite herabgesetzt. Die Grenze der StSrung zieht am Gesicht fiber den linken inneren Augenwinkel und die linke Nasen-Wangengrenze durch die Mitte der linken Lippen- seite. Sic liegt am Hals und I~umpf etwa 2--3 cm yon der Medianlinie entfernt. Am linken Arm tritt distalw/irts eine Zunahme der BerfihrungsstSrung ein, welehe an der Streekseite 4 era, und an der Beugeseitc 8 cm unterhalb des Ellenbogens beginnt. An Pen i s , S c r o t u m , P e r i n e u m u n d A n u s i s t d i e B e r i i h r u n g s - s t 5 r u n g l i n k s g le iehm/ ig ig schw/ieher als rechts. Es b e s t e h t ke in

10 B. Pfeifer: Die St(irungen der Sensibi]itttt

U n t e r s e h i e d g e g e n i i b e r d e n a n g r e n z e n d e n H a u t p a r t i e n des B a u e h e s u n d O b e r s e h e n k e l s l i n k s . A u c h i s t k e i n U n t e r s c h i e d z w i s e h e n d e n e i n z e l n e n Te i l en d e r G e n i t o - A n a l h a u t n a c h w e i s b a r . Am linken Bein tr i t t ebenfalls distalw/irts eine Zunahme der BeriihrungsstSrung ein, die hand- breit unterhalb des linken Knies begimlt.

S e h m e r z - , T e m p e r a t u r - u n d D r u e k e m p f i n d u n g sind ebenfalls im Bereich der Beriihrungsst6rung herabgesetzt, jedoeh liegt die Grenze der StSrung fiir Schmerz und Temperatur meist 1--2 cm innerhalb der Grenze fiir Beriihrungs- stSrung, w~hrend die StSrung ftir Druck die gleiche Grenze wie die fiir Beriihrung aufweist. G e n i t o - A n a l h a u t in a l l e n T e i l e n g l e i ehm~iBig l i n k s s e i t i g f i i r T e m p e r a t u r u n d S c h m e r z ges$Sr t .

Abb. 1. Abb. 2.

])as L o k a l i s a t i o n s v e r m 6 g e n ist links etwas herabgeseVzt. W~hrend auf der rechten K6rperseite sehr genau lokalisiert wird, werden links Fehlangaben bis zu 5 cm gemacht, und zwar wird an den Extremit~ten zu welt proximalw/izts lokalisiert.

Das r~ tuml i che U n t e r s e h e i d u n g s v e r m 6 g e n ist links ebenfalls deutlieh herabgesetzt. 2 Stiche werden im Gesicht rechts in 1,8, links in 4,7, am Rumpf rechts in 2,5, links in 4,4, an der Hand rechts in 0,7, links in 2,8 cm Entfernung getrennt empfunden.

D ie L a g e - u n d B e w e g u n g s e m p f i n d u n g ist nicht gest6rt. S e h w e r e e m p f i n d u n g ist links beeintr~ichtigt, rechts werden Gewichte

ziemlieh gut abgesch~tzt, links dagegen meist zu sehwer. Z . B . 1~/2 Pfd. start 1 Pfd., a,! 4 Pfd. start a/., Pfd., 3 Pfd. stat~ 2 Pfd.

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 11

Die V i b r a t i o n s e m p f i n d u n g ist links stark herabgesetzt und zwar sowohl in den proximalen wie in den distalen Teilen der Extremit~ten.

Auf die Haut geschriebene Zahlen werden an Brust und I-Iand rechts richtig erkannt, links werden in etwa einem Drittel der Priifungen fehlerhafte Angaben gemaeht.

Die M o r p h o g n o s i e ist nicht gestSrt. Wfirfel, Pyramide und vierkantige Si~ule werden beiderseits richtig bezeichnet. Aueh die Stereognose seheint nicht gestSrt zu sein. Eine Reihe von Gegenst~nden wie Schliissel, Pinsel, Ring werden erkannt, nur Walnu~ wird nicht erkannt.

S o n s t i g e r n e u r o l o g i s c h e r B e f u n d : Masseterenkontraktion links eine Spur sehw~cher als rechts. Conjunctivalreflexe links sehw~cher als reehts. Ge- sichtsast des Facialis links spurweise geli~limt. HSrsch~rfe links herabgesetzt, jedoch wird Flfisterspraehe auf 4 m gehSrt. Weber nach rechts, Rinne beiderseits positiv. Befund an den Hirnnerven im fibrigen ohne Besonderheit. Leichter Grad yon ersehwerter Wortfindung beim Spreehcn. Aktive Bewegliehkeit des linken Armes und Beines nicht nennenswert gestSrt, jedoch ist die Kraft am linken Arm und Bein sehw~eher als rechts. Dynamometerdruek rechts 35, links 12 kg. Arm- und Beinsehnenreflexe liaks etwas lebhafter als rechts. Beim Kniehaekenversuch links geringe Unsicherheit. Knie- und Fu[~klonus links angedeutet. Bauchreflexe links schw~cher als reehts.

N a c h u n t e r s u e h u n g k u r z vor E n t l a s s u n g am 27. III. 1918 ergibt im wesentliehen gleichcs Verhalten der Sensibilit~t. I n s b e s o n d e r e i s t die H e r a b s e t z u n g der t t a u t e m p f i n d u n g fiir B e r i i h r u n g , S c h m e r z und T e m p e r a t u r an der l i n k e n Se i te yon Pen i s , S c r o t u m , P e r i n e u m und A n u s noch d e u t l i c h n aehweisbar . Zwisehen den c i n z e l n e n Te i l en der G e n i t o - A n a l h a u t is t dagegen ein U n t e r s c h i ~ d der S e n s i b i l i t a $ n i c h t f c s t z u s t e l l e n .

2. C e r e b r a l e h a l b s e i t i g e S e n s i b i l i t i ~ t s s t S r u n g e n o h n e A u s -

s p a r u n g i m G e b i e t e d e r G e n i t o - A n a l h a u t , j e d o c h m i t D i f f e -

r e n z e n d e r H a u t e m p f i n d u n g z w i s c h e n e i n z e l n e f i T e i l e n d e s -

s e l b e n .

F a l l 2. Thilo K., 24ji~hriger Fiisilier. K r a n k e n g e s c h i c h t s a u s z u g : Ani 20. L 1917 durch GewehrgesehoB an

der linken Seheitelmitte verwundet. Im Feldlazarett land sich fiber dem linken Scheitelbein bis dicht an die Mitre heranreichend eine 7 cm lange RiSwunde. Die Knochenhaut war erSffnet, die Tabula externa an einer kleinen Stelle verletzt.

O p e r a t i o n: ErSffnung des Knoehens, Die Tabula interna ist in Ftinfmark- stfickgrSBe gebrochen und eingcdrfickt. Entfernung mehrerer kleiner Knochen- splitter, ttebung der Impression. Dura nicht verletzt, pulsiert deutlieh. Es be- stand eine L~hmung des reehten Beines und des linken Peroneusgebietes. Am 2. VI. 1917 Aufnahme im Sonderlazarett fiir Hirnverletzte, Nietleben.

S u b j e k t i v e B e s e h w e r d e n : Kopfsehmerzcn, ReiBen und Ziehen in der Gegend des reehten Auges. Schw~ehe des rechten Armes und Beines, sowie des linken TuBes. Keine subjektiven EmpfindungsstSrungen.

Be fund. Narbe : An der linken Centro]~arietalgegend, ungef~hr senkreeht oberhalb des linken Ohres, eine 8 cm lange Narbe, die etwa um 2 em fiber die Medianlinie naeh der rechtenKopfseite hiniiberreieht. Die l~iehtung der Narbe geht schr~g yon vorn medial nach hinten lateral. Die Narbe ist an ihrem mittleren Absehnitt vertieft und senkt sich hier in eine Schi~delltieke, die 4 cm lang und 2 cm breit ist. Daselbst ist Gehirnpulsation sichtbar. RSntgenbefund l~Bt ab- gesehen yon der Schi~dellficke nielits Pathologisehes erkennen.

12 B. Pfeifer: Die Stsrungen der Sensibilitiit

S e n s i b i l i t i ~ t : Bertihrungsempfindung an der rechten KSrperseite und am linken Furl herabgesetzt, Die Grenze der St6rung zieht im Gesicht durch den inneren rechten Augenwinkel, dann dutch den rechten Mundwinkel. An Hals, Bauch und Riicken liegt sie etwa 3 Querfinger breit lateral yon der Medianlinie, Am 4. und 5. Finger, an der Ulnarseite der rechten Hand und des unteren Dritte]s des rechten Unterarmes ist die Beriihrungsempfindung in st~rkerem Grade herab- gesetzt. Ebenso beiderseits all den drei letzten Zehen und an den Kleinzehen- seiten beider Fiifle bis etwa zu einer Stelle oberhalb des FuBgelenkes.

t t y p a s t h e s i e a n d e r r e e h t e n S e i t e y o n P e n i s , S c r o t u m , P e r i n e u m u n d A n a l g e g e n d . D ie B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g i s t an d e r g e s a m t e n

Abb. 3. Abb. 4.

G e n i t o - A n a l r e g i o n in g l e i c h e r St~ , rke h e r a b g e s e t z t w j e i n d e r e n U m g e b u n g . Z w i s c h e n e i n z e l n e n T e i l e n d e r G e n i t o - A n a l h a u t be- s t e h t k e i n U n t e r s c h i e d d e r E m p f i n d u n g .

Die D r u c k e m p f i n d u n g ist genau im gleichen Gebiet gestSrt wie die B e riihrungsempfindung

Auch die S e h m e r z - u n d T e m p e r a t u r e m p f i n d u n g sind im gleichen Bezirk herabgesetzt, jedoch liegt die Grenze iiberall sowohl beziig]ich der Beriih- rungsstSrung tiberhaupt als auch beziiglich der Zunahme der StSrung an den Ex- tremit~tenenden etwa 1---2 cm innerhalb der Grenze der BeriihrungsstSrung, ist also yon entsprechend kleinerem Umfang als diese. An P e n i s , S c r o t u m , P e r i - n e u m u n d A n a l g e g e n d i s t d ie S e h m e r z - u n d T e m p e r a t u r e m p f i n d u n g e b e n f a l l s h e r a b g e s e t z t , u n d z w a r in g l e i c h e m G r a d e wie in d e r Urn-

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 13

gebung . E i n e D i f f e r e n z der S c h m e r z - und T e m p e r a t u r e r a p f i n d u n g zwischen e i n z e l n e n P a r t i e n der G e n i t o - A n a l r e g i o n b e s t e h t e b e n f a l l s n ich t .

Das L o k a l i s a t i o n s v e r m S g e n ist im Bereieh der eutanen Sensibilit~ts- st6rung herabgesetzt. Die fehlerhaften Angaben betragen bis zu 10 em.

Auch das r a u m l i c h e U n t e r s c h e i d u n g s v e r m 5 g e n ist auf der rechten KSrperseite herabgesetzt. Zwei gleichzeitig gesetzte ttautreize werden im Gesieht links in 2 era, reehts in 8,1, an der IIand links in 1,6, reehts in 3,2 cm Entfernung getrennt erapfunden. Die Lage- und Bewegungserapfindung ist an der reehten Hand am 4. und 5. Finger st.ark gest6rt. Sonst in allen fibrigen Gelenken gut er- halten.

S c h w e r e e m p f i n d u n g reehts gest6rt. Gewichte werden links ziemlich gut, rechts etwas zu hoch eingesch~tzt.

Die . V i b r a t i o n s e m p f i n d u n g ist entspreehend dem Gebiet der eutanen Sensibilitgtsst6rung herabgesetzt.

Auf die ttaut geschriebene Zeiehen werden rechts sowohl an der Brust wie an der t~and nicht, links dagegen gut erkannt.

M o r p h o g n o s i e und S t e r e o g n o s i e ist nicht gestSrt. Wiirfet, Kugel, Pyramide werden auch am 4. und 5. Finger rechts dureh Betasten erkannt, jedoch nicht so deutlich und sieher wie am 1.--3. Finger rechts. Messer, Zahnbiirste, Kork, Schliissel werden ebenfalls dutch Betasten erkalrat, und zwar mit den radialen Fingern etwas rascherer und sicherer als m it den ulnaren. Pinsel wird mit dem 4. und 5. Finger erkannt, jedoch nicht so deutlich wie rait dem 1.--3. Finger.

Sonst ige~ n e u r o l o g i s e h e r B e i u n d : Bindehaut- und ttornhautreflexe deutlieh herabgesetzt. Ganz geringe reehtsseitige Facialisdifferenz. Hirnnerven- befund ira tibrigen normal. Leiehte Parese des rechten Armes ohne deutliche ErhShung der Setmenreflexe oder sonstige spastische Erscheinungen. I-IKnde- druck mit Dynamometer rechts 35, links 60 kg. Bauchdeeken- und Cremaster- reflexe rechts schw~eher als links. Rechtes Bein sehw~cher als linkes. Es besteht kein heraiplegisclier Pradilektionstypus. Im Hiift- und Kniegelenk ist Beugung und Streckung gleieh stark gesehwacht. An den Fiil~en handelt es sieh beider- seits ura eine deutliche Peroneuslahmung. Im Sitzen hangen die auBeren FuB- r~nder herabo Beira Versuch, sie hochzuheben, tritt nut eine Adductionsbewegung im Sinne der Wirkung des M. tib. ant. ein. Die Knie- und Fersenreflexe shld rechts etwas starker als links, jedoch besteht rechts kein Knie- oder Ful~klonths. Kein Babinski, kei]~ Oppenheim. Die elektrische Untersuehung ergibt vSllig normalen Befund. Vora N. peroneus faradiseh nnd galvaniseh indirekt und direkt prorapte Zuckungen. Ataxie beim Fingernasenversuch mit dera Xleinfinger vorlianden, mit dem Zeigefinger nieht. Beim ttochheben des reehten Beines tritt deutliehes Schwanken ein.

N a e h u n t e r s u c h u n g am 2. VIII. 1918 ergibt, dal~ das H a u t g e f i i h l fiir B e r i i h r u n g , S c h m e r z und T e m p e r a t u r an der r e c h t e n Se i te yon Pen i s und S c r o t u m w e n i g e r d e u t l i c h ge s tS r t is t , als an der r e c h t e n Sei te yon P e r i n e u r a und A n a l g e g e n d , a u e h w e n i g e r als an den an- g r e n z e n d e n T e i l e n des B a u c h e s und Obe r sehenke l s . Ira iibrigen ist nur insofern eine Anderung des Befundes in bezug auf das Verhalten der Sensibilitat eingetreten, als die Grenze der ErapfindungsstSrung an Kopf raid Vorderseite des Halses und Rumples etwa 1--2 em weiter lateralwarts geriickt war. Wahrend die Grenze anfangs am Kopf durch den rechten inneren Augenwfllkel, rechten Mundwinkel, am Rurapf 3 Queffinger breit von der Medianlinie verlguft, ging sie jetzt am Kopf dureh die Mitte des Auges und 1 cm auBerhalb des rechten Mund- winkels und an der Brust handbreit seitlich vonder Medianlinie.

14 B. Pfeifer" Die St~}rungen der Sensibilit~it

Unter den 42 Fallen von halbseitigen SensibiLit~tsstSrungen mit Einschlui3 von Penis, Scrotum, Perineum und Analgegend verhielten sich 39 in bezug auf die Sensibi|it~t der Genito-Analhaut ebenso wie Fall 1.

Die Sensibilit~t fiir Berfihrung, Schmerz und Temperatur war in allen diesen FD,11en auf der der fibrigen Sensibilit~tsstSrung entsprechen- den Seite der Genito-Analhaut haLbseitig herabgesetzt, und zwar im gleichen Grade wie die Umgebung. Am Rumpf reichte die Grenze der SensibilitatsstSrung bei diesen F~lLen tells bis nahe an die Median- linie heran, tells bLieb sie von dieser mehr oder weniger welt bis etwa in Handbreite entfernt. In den letzteren Fallen naherte sich die Grenze der SensibilitatsstSrung an der unteren Baueh- und Lendengegend wieder der Medianlinie, um vorn fiber die Symphyse auf die Mitte des Penis, hinten fiber dem Kreuzbein auf die Analspalte iiberzugehen.

Unter den 39 F~llen von halbseitiger Sensibilit~tsstSrung ohne Aus- sparung im Genito-Analgebiet war die rechte Seite 23mal, die linke 16mal betroffen. Die Hirnverletzung sa~ in allen diesen FhLlen in mittLerer HShe der Parietal- bzw. der Centroparietalgegend. Die zwischen der Hirnverletzung und der Vornahme der Untersuchung im Sonderlazarett verflossene Zeit schwankte zwischen 3 Monaten und 31/2 Jahren. Auch die 3 F~lle, bei welchen Differenzen im VerhaLten der Sensibilitht zwischen einze]nen Teilen der Genito-Analhaut fest- zustellen waren, bat ten bei der Aufnahme alle eine der iibrigen Sensi- bilit~t entsprechende, gleiehmhl3ige, halbscitige Herabsetzung ftir Be- riihrung, Schmerz und Temperatur gezeigt. Erst sp~,ter bei Nach- untersuchu~gen stellten sich die Differenzen heraus. Bei FaLl 2 uud noch einem weiteren Fall von linksseitiger SensibilitD, tsstSrung wurde etwa ]1/2 Jahr nach der t t irnverletzung festgesteLlt, da~ Penis und Scrotum deutlich bessere Empfindung for Bertihrung, Schmerz und Tempera tur zeigten aLs Perineum und AnaLgegend. In einem anderen Fall von rechtsseitiger Sensibilit~tsstSrung ergab sich 11 Monate nach der Verletzung, dal~ die Empfindung ftir Temperatur und Schmerz noch im ganzen Genito-Analbereich rechts in gLeicher Weise herabgesetzt war wie friiher, da~ dagegen die Bertihrungsempfindung an der rc~hten Seite von Penis, Perineum unit AnaLgegend normaL geworden war, wghrend sie am Scrotum noeh herabgesetzt war. Zugleich war bei diesen Fgllen eine geringe Versehiebung der Grenzen der Sensibilit~tsstSrung an Gesicht, I-Ials und Rumpf nach lateraLwgrts festzusteLlen.

3. C e r e b r a L e h a L b s e i t i g e S e n s i b i L i t g t s s t 5 r u n g e n m i t v o l l - k o m m e n e r A u s s p a r u n g d e r g e s a m t e n G e n i t o - A n a l h a u t .

Fall 3. Otto Fr., 21jghriger Ftisilier. Krankengesch ich t sauszug : Am 24. IX. 1916 durch Minensplitter an

der rechten Schlgfe verwundet. Im Feldlazarett Entfernung eines oberfl~ehlich

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 15

gclegencn Metallsplitters. Erweiterung der Knochenwunde. Knochensplitter und Hirnmassen quellen hcrvor. Keine L~hmungen. Ein halbes Jahr sparer Erscheinungen eines Hirnal~scesses. R S n t g e n b i l d ergibt zwei bohnengroBe Metallschatten am unteren Teil des rechten Scheitellappens. O p e r a t i o n : 1. Er- 5ffnung einer taubeneigrol~en Cystc an derreehten Schl~fenwunde. 2. Trepanation am hinteren Toil des rechten Scheitelbeins und Entfernung zweier Metallsplitter ans 21/2 cm Tiefe.

Am 20. X. 1917 Aufnahme im Sonderlazarett ftir Hirnverletzte, Nictleben. S u b j e k t i v e B e s c h w e r d e n : Kopfschmerzen, Ermiidbarkeit, Flimmern

vor den Augen beim Lesen, Gedachtnisschw~che, L~hmung des linkcn Ful~es.

Abb. 5. Abb. 6.

Be f u n d . N a r b e : 1. An der rechten Schl~fengegend ehm 8 cm lange, sagittal verlaufende Narbe. Darunter ein unregelm~iliger 5 cm langer und 3 cm breiter Knochendefckt. 2. an der rechten Scheitclhinterhauptsgegend ein etwa fiinfmark- stiiekgroBcr, krcisrunder Knochendefekt mit deutlicher Pulsation.

S e n s i b i l i t a t : B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g an der linken KSrperscite herabgesetzt. Grenze an dcr Stirn Medianlinie, dann seitlich Nasenrand, Aus- sparung des linken Mundwinkels, am Rumpf 2- -3 Finger breit links neben der Medianlinie. Am linkcn Arm tr i t t yon dcr Mitte des Untcrarmes nach distal cine deutliche Besserung der Beriihrungsempfindung tin. Ein Unterschied zwischen Radial- und Medialseite besteht nieht. An P e n i s , S c r o t u m , P e r i n e u m u n d A n u s is~ d ie B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g e b e n f a l l s a u f d e r l i n k e n S e i t c h e r a b g e s e t z t . E i n U n t e r s c h i e d z w i s c h e n e i n z e l n e n T e i l e n d e r G e n i t o -

16 B. Pfeifer: Die Stcirungen der Sensibilitiit

A n a l h a u t i s t n i c h t f e s t z u s t e l l e n . Am linken Bein yon der Mitte des Unter- schcnkels ab st~rkere Herabsetzung der Beriihrungsempfindung ohne Unterschied zwisehen Medial- mid Lateralseite.

D r u e k e m p f i n d u n g zeigt gleiche Grenzen wie Beriihrmlgsempfindtmg. S e h m e r z und T e m p e r a t u r sind im gleiehen Gebiet gestSrt. Die Grenze

fiir beide Qualit~ten liegt meist 1--2 cm, an der Brust sogar 2--3 cm weiter lateral, also innerhalb der Grenze der BertihrungsstSrung. P e n i s , S c r o t u m , P e r i n e u m u n d A n u s a u c h f i i r S e h m e r z u n d T e m p e r a t u r l i n k s g l e i e h m ~ B i g s t a r k g e s t S r t . Das L o k a l i s a t i o n s v e r m S g e n ist links in geringem Grade herab-

Abb. 7. Abb. 8.

gesetzt. Ebenso das r ~ u m l i c h e U n t e r s c h e i d u n g s v e r m 6 g e n . Zwei mit dclu Tasterzirkel verursachte Stiehe werden im Gesieht rechts in 2,0, links in 3,1, am Rumpf rechts in 3,2, links in 5,0 und an der Hand beiderseits in 1,0 cm Entfernung getrennt empfunden. An den ttiinden ist also kein Untersehied beztiglich des r~umlichen UnterscheidungsvermSgens.

L a g e - u n d B e w e g u n g s e m p f i n d u n g sind nietlt gestSt't. Ebensowenig die S c h w e r e e m p f i n d u n g . Die V i b r a t i o n s e m p f i n d u n g ist im Bereich der cutanen Sensibilitats-

stSrung etwas herabgesetzt. Auf die t tau t gcschriebene Zeichen werden rechts stets deutlieh, links in

mindestens 1/a der Priifungen nieht e~kannt. M o r p h o g n o s i e und S t e r e o g n o s i e sind nicht gestSrt.

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 17

S o n s t i g e r n e u r o l o g i s c h e r B e f u n d : Linksseitige homonyme Hemianopsie. Geringe Facialissehwi~che links. Hirnnervenbefund im iibrigen ohne Besonderheit. Aktive und passive Bewegungen der Arme ohne St6rung, Grobe Kraf t nieht herab- gesetzt. Am linken Bein besteht nur eine Peroneusl~hmung m~I~igen Grades ohne sonstige Zeichen einer eerebralen I~einlghmung. Knie- und Fersenreflexe links lebhaft. Kein Knie- und Fui~klonus. Geringe Ataxie des rechten Armes.

N a c h u n t e r s u c h u n g a n f a n g s Mai 1918: Sensibilit~t noch- immer links- seitig herabgesetzt. Jedoch ist die Grenze der Sensibilit~tsstSrung an Kopf und Rumpf welter seitlich gertiekt. Sie geht jetzt im Gesicht durch den l inken inneren

Abb. 9. Abb. 10.

Augenwinkel und den linken Mundwinkel und verl~uft am Rumpf etwa handbrei t seitlich v o n d e r Medianlinie nach abw~r t s I n d e r B l a s e n g e g e n d g e h t d ie G r e n z e n i c h t m e h r a u f d i e S y m p h y s e z u , s o n d e r n b i e g t u m d e n A n - s a t z y o n P e n i s u n d S c r o t u m 1 i n k s h e r u m , v e r l a u f t a m P e r i n e u m 2 em l a t e r a l l i n k s y o n d e r M e d i a n l i n i e u n d z i e h t t i b e r d e n l i n k e n N a r e s e t w a h a n d b r e i t y o n d e r A n a l s p a l t e e n t f e r n t n a c h o b e n (Abb. 7. u. 8),

N a e h u n t e r s u c h u n g i m A u g u s t 1918: Die Sensibiliti~tsstSrung ha t sich seither erheblich zuriiekgebildct. Am Gesieht ist, nu t noeh eine lateralw~rts vom linken ~ul~eren Augenwhlkel liegende kleine Zone betroffen. Der linke Arm ist frei yon Sensibiliti~tsstSrung. Am Rumpf ist die Sensibilit~t nur noch an der late- ralen linken Seite und am linken Bein nur noch an der un te ren tti~lfte des Unter : schenkels und am Fu$ herabgesetzt. D i e G e n i t o - A n a l z o n e i s t a l s o j e t z t v o l l k o m m e n f r e i v o n S e n s i b i l i t ~ i t s s t S r u n g (Abb. 9 u. 10).

z. f. d. g. Neur. u. Psych. O. LIIL -)

18 B. Pfeifer: Die Stsrungen der Sensibiliti{t

Unter den 24 Fallen yon cerebraler Sensibiliti~tsstSrung mit Aus- sparung der Sensibiliti~t an der Genito-Analhaut zeigten 14 vollkommene Aussparung, d. h. es waren Penis, Scrotum, Perineum und Umgebung des Anus vollkommen frei von Sensibiliti~tsstSrung, wahrend im fibrigen in 10 Fallen eine rechtsseitige und in 3 Fallen eine linksseitige, in einem Fall eine doppelseitige Herabsetzung der Sensibiliti~t ffir Berflhrung, Sehmerz und Temperatur bestand. Die Zeit zwischen Verwundung und Feststellung der Aussparung sehwankte bei diesen Fallen eben- falls zwisehen 1/4 Jahr und 3 Jahren.

Die SensibilitatsstSrung ging bei den Fallen von halbseitiger Herab- setzUng der Sensibilitat an Kopf, Hals und Rumpf niemals bis an die Medianlinie heran. I m Gesicht ging die Grenze meist dureh die Mitre des Auges, manchmal auch durch den huBeren oder inneren Augen- winket, verlief dann tiber die Gegend des Mundwinkels naeh abwarts und war am Hals 2- -3 Finger breit, an Brust und Riicken meist etwa handbrei t yon der Medianlinie seitlich entfernt.

An der Genito-Analhaut ging die Grenze nicht wie bei den Fallen, bei welchen auch die Genito-Analhaut halbseitig v o n d e r Sensibilitats- st6rung betroffen war, vorn auf die Symphyse und hinten auf die R ima ani zu, sondern sie bog vorn seitlich yore Ansatz des Penis und Scrotum ab, lieB Penis, Scrotum mid einen meist mehrere Zentimeter breiten Streifen des Perineums frei, um nach hinten einige Zentimeter bis handbreit seitlich v o n d e r Analspalte in die ebensoweit yon der Medianlinie entfernte Grenze am Riicken iiberzugehen.

In 2 Fallen, darunter Fall 3, konnte die Rtickbildung der Sensi- bilitatsstSrung im Bereich der Genito-Analhaut im Verlauf der Be- handlung im Lazaret t beobachtet werden. Bei der Aufnahme des einen dieser Kranken, ein Jahr nach seiner Verwundung, war eine links- seitige Herabsetzung der Bertihrungs-, Schmerz- und Temperatur- empfindung einschlieBlieh der linken Seite der Genito-Analhaut vor- handen (Abb. 5 u. 6). Ein halbes Jahr spater war die Genito-Anal- gegend ausgespart und die Grenze der SensibilitiitsstSrung an Kopf, Hals und Rumpf war ] - - 2 cm weiter nach lateralwarts verschoben (Abb.7 u. 8). Ein weiteres Vierteljahr sp~tter war nur noch eine Sensibilitats- stSrung an der lateralen linken Kopf- und Rumpfpart ie und am unteren Teil des linken Unterschenkels sowie am linken FuB vorhanden (Abb. 9 u. 10). Die Aussparung der Genito-Analhaut war also hier gleichzeitig mit dem Lateralwiirtsriicken der Grenze der SensibilitatsstSrung am Rumpfe erfolgt. In genau der gleiehen Weise verlief die Riickbildung der halbseitigen SensibilitatsstSrung bei dem zweiten Fall~ nur mit dem Untersehied, dab sich hier der Rflckbildungsgang in erheblich kiirzerer Zeit, namlich im Verlauf eines Vierteljahres abspielte, nach- dem vorher eine rechtsseitige Sensibilit~itsstSrung einsehlieBlich der

im Gebiete der Genito-Analhaut bei ttirnverletzten. 19

rechten Hi~lfte von Penis, Scrotum, Per ineum u nd Analgegend 11 Monate lang nach der Verwundung bcs tanden hat te .

4. C e r e b r a l e d o p p e l s e i t i g e S e n s i b i l i t i ~ t s s t S r u n g m i t v o l l - k o m m e n e r A u s s p a r u n g d e r g e s a m t e n G e n i t o - A n a l h a u t .

Fa l l 4. Karl Sch., 20ji~hriger Musketier. K r a n k e n g e s c h i e h t s a u s z u g : Am 30. VII. 1917 durch Granatsplitter auf

der HShe des Mittelkopfes verwundet. Im Feldlazarett fand sich eine 6 em lange, rinnenfSrmige Wunde, in der Gegend der Pfeilnaht vor der SeheitelhShe. Tei]e

Abb. 11. Abb. 12.

der Tabula interna waren in die Schi~delhShle hineingetrieben. Hierbei Sinus- blutung, die dutch Tamponade gestillt wird. Es bestand eine sehwere Paraplegie der Beine mit Sensibilit~tsst6rung ohne die geringsten L~hmungserseheinungen an den oberen Extremitaten. Keine Blasen- und MastdarmstSrungen. Zwei Wochen spi~ter wurden dureh weitere Operationen zwei Impressionen gehoben. Die L~hmung der Being zeigte in den folgenden Monaten keine nennenswerte BesSerung. Am 9. IV. 1918 Aufnahme im Sonderlazarett fiir Hirnverletzte, Niet- leben.

S u b j e k t i v e Besehwerden : Kopfsehmerzen, Ermiidbarkeit, VergeBlich- keit, L~hmung beider Beine, rechts starker als links und dumpfes Gefiihl in den Beinen, namentlieh in den FiiBen.

2*

20 B. Pfeifer: Die St6rungen der Sensibilitiit

Befund . Narbe: Von der linken Seite der Scheitelh6he zieht schr/~g nach vorn rechts fiber die Medianlinie eine 8 cm lange und etwa 2 cm breitc Narbe, unter der sich ehl wakuuBgroBer Defekt befindet. Deutliche Hirnpulsation.

Sensibi l i t /~ t : Die Sensibilit~t ist flit Beriihrung, Schmerz und Temperatur yon einer H6he 3 Querfinger breit oberhalb des Nabels abw/~rts herabgcsetzt. Oberhalb dieser Linie sind Rumpf, Kopf und Arme vollst~ndig frei von Sensibili- t~tsstbrungen. Auch keine Stbrung der T i e f e n s e n s i b i l i t ~ t und keine ]3eein- tr/~chtigung der Morphognos ie und Stereognos ie . An den Beinen nimmt die Sensibilit~tsstSrung handbreit obcrhalb der Knie nach distalw~rts zu, und zwar ist hier die StSrung an der AuBenseite der Unterschenkel und der Fiil]e starker ausgesprochen als an der Innenseite. Das r / iuml iche U n t e r s c h e i d u n g s - v e r m S g e n und L o k a l i s a t i o n s v e r m 5 g e n ist im Bereich der Hautgefiihls- stSrung nicht wesentlieh herabgesetzt, Auch keine La ge ge f i i h l s s t S r ung an den Gelenken der nnteren Extrelnit/~ten.

Pen i s , S c r o t u m , P e r i n e u m u n d A n a l g e g e n d s ind v o l l k o m m e n frei yon S e n s i b i l i t a t s s t S r u n g e n .

S o n s t i g e r n e u r o l o g i s e h e r B e f u n d : Keine Ersehemungen yon seitcn der Hirnnerven. Obere Extremit~ten vSllig intakt. Bauehreflexe links spurweise erhaltcn, rechts fehlend. Spastische Li~hmung beider Beine. Aufrichten im Bett ist mSglich. Aktivc Bewcgungcn kSnnen mit dcm rechten Bein iiberhaupt nicht ausgeftihrt werden. Das tinke Bein kann durch geringe Beugung im tttift- und Kniegelenk etwas nach oben gezogen werdcn, Pat. vermag jedoch nieht, die Ferse yon der Untcrlage zu heben. Hochgradige Steifheit der Beinmuskulatur beider- seits. Knie- und Ferser~reflexe t~eiderseits stark gestcigert. Beiderseits sehr starker I~fie- und FuBklonus. Babinski und Oppenheim positiv. Ataxie wegen der Be- wegungsschwache nicht priifbar.

iViehrfachc Nachuntersuehungen bis zur Entlassung Ende Juli 1918 ergaben keine J~lderung im Verhalten der Sensibilit/~tsst5rung.

Dieser Fall verd ient ganz besonderes Interesse. Es handel t sich um eine schwere, spastische Paraplegie der Beine mi t Sensibflit~ts s t6rung vom 9. Dorsalsegment abw~rts nach Grana tsp l i t t e rver le tzung auf der HShe des Mittelkopfes, u n d zwar im Bereich der motorischen u n d sensiblen Beinzent ren am obers ten Teil der beiderseitigen vorderen und h in te ren Zent ra lwindungen.

Besonders bemerkenswert ist der ausgesprochen spinale Charakter der Sensibil i t i~sstSrung bei diesem Fall . Wir haben hier genau das Bild einer Querschnittl~ision im 9. Dorsalsegment des Rt ickenmarks. Allerdings hat jegliche StSrung der Blasen- und Mas tda rmfunk t ion yon Anfang an vol lkommen gefehlt. Die gesamte Geni to -Ana lhau t war zur Zeit der Aufnahme des K r a n k e n im Sonderlazaret t fttr Hirn- verletzte vol lkommen frei yon Sensibiliti~tsstSrung, wahrend im i ibrigen eine starke Herabse tzung der Beriihrungs-, Schmerz- und Tempera tu r - empf indung von eilmr Linie 3 Querfinger brei t oberhalb des Nabels abwgr~s bestand. Die Sensibi l i tgtss tSrung blieb w~hrend der 4 Monate daue rnden Behand lung im Lazaret t , abgesehen yon einem geringen Tieferriicken der Grenze am R u m p f genau in der gleichen Weise be- stehen, wie durch wiederhol~ vorgenommene Un te r suchungen fest- gestellt wurde, woraus m a n wohl zu dem Schlusse berechtigt ist, dab

fin Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 21

die g l e i che S e n s i b i l i t ~ t s s t 6 r u n g a u c h in d e n v o r a u s g e g a n g e n e n M o n a t e n

z w i s c h e n d e r Ze i t d e r V e r w u n d u n g u n d d e r A u f n a h m e i m L a z a r e t t

b e s t a n d e n h a t .

5. C e r e b r a l e h a l b s e i t i g e S e n s i b i l i t i t t s s t 6 r u n g e n m i t p a r -

t i e l l e n A u s s p a r u n g e n i m G e b i e t d e r G e n i t o - A n a l h a u t .

F a l l 5. Kur t A., 25j/~hriger Lands turmmann. K r a n k e n g e s c h i c h t s a u s z u g : Am 5. V. 1917 am Mittelkopf dureh Gewehr-

schuB verwundet. Zweimal im Feldlazarett und sp/iter einmal im Reservelazaret t

Abb. 13. Abb. 14.

Merseburg operiert (Krankengeschichten Iehlcn). h n April 1918 zum Ersatz-Batl . und yon dort wieder ins Feld geschickt. Meldete sich am 15. V. wieder k rank wegen Kopfschmerzen und Schwindelanf/~]len. Die Anf/~lle t r a ten ohne BewuBt- seinsverlust auf. Am 24. VI. 19!8 hier aufgenommen.

S u b j e k t i v e B e s c h w e r d e n : Kopfschmerzen, Schwindel bei langerem Lesen und Biicken, kSrpcrliche und geistige Ermtidbarkeit , Err~gbarkeit , VergeBIiehkeit, Schwindelanf~tlle. Aul]erdem taubes Gefflhl am rechten Arm und Knie.

B e f u n d . N a r b e : Am Kopf mehrere Narben, wovon die grSBte 10 cm lang und 2 cm breit links seitw~rts yon der Medianlinie an der Seheitelhinterhaupts- gegend ]iegt und hier etwa vom Haarwirbet bis zur Mitre des Hinterhauptsbeines reicht.

2 2 B. Pfeifer: Die Stcirungen der Sensibilit~tt

S e n s i b i l i t i i t : B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g an der rechten K6rperseite herabgesetzt. Die Grenze geht im Gesieht dareh den rechten inneren Augenwinkel, am Mund 1 em innerhalb des reehten Mundwinkels vorbei, am Hals liegt sie 2 Quer- finger, am l~umpf handbre i t reehts yon der Medianlinie. Der reehte Arm ist gleiehmi~Big v o n d e r Herabsetzung der BertihrungsstSrung betroffen ohne Zu- nahme dcr StSrung naeh distalw~rts und ohne Untersehied zwischen Ulnar- und Radialseite. Am rcchten Bein ist die StSrmag ebenfalls eine gleiehmiiriigc bis zu den KnScheln herab. Von hier ab distalw~rts ist die BeriihrungsstSrung weniger beeintrachtigt . Am deutl ichsten wird an der Innensei te des rechten Furies gefiihlt. Die Grenze geht durch den Zwischenraum zwischen 2. und 3. Zehe. A m P e n i s i s t k e i n e S t S r u n g d e r S e n s i b i l i t a t n a c h w e i s b a r . B e r i i h r u n g w i r d r e e h t s wie l i n k s g u t e m p f u n d e n . D a g e g e n i s t d i e E m p f i n d u n g f i i r B e r i i h r u n g a m S c r o t u m , P e r i n e u m u n d A n u s r e c h t s h e r a b g e s e t z t . S e h m e r z - u n d T e m p e r a t u r e m p f i n d u n g sind im gleiehen Gebiet gestSrt wie die Beriihrungsempfkndung. Die Grenze liegt fast iiberall 1 em innerhalb der Grenze der BcriihrungsstSrung. Am reehten Ful~ ist die StSrung fiir Schmerz und Temperatur ebenfalls geringer als wciter oberhalb. A in P e n i s i s t k e i n e S t 5 r u n g d e r S e h m e r z - u n d T e m p e r a t u r e m p f i n d u n g f e s t z u s t e l l e n , w ~ h r e n d a n d e r r e c h t e n S e i t e y o n S c r o t u m , P e r i n e u m u n d A n a l g e g e n d f i i r b e i d e Q u a l i t a t e n H e r a b s e t z u n g d e r E m p f i n d u n g b e s t e h t . D ieS tS rung der D r ~l e k e m p f i n d u n g ve r h i l t sich wie die der Berfihrungsempfindung. ])as L o k a l i s a t i o n s v e r m S g e n ist nicht wesentlich gestSrt bei Anwendung yon st~trkeren Druck- und Sehmerzreizen. Auf Beri ihrung oder leichten Druck wird meist nicht r eag i e r t . D a s r ~ i u m l i c h e U n t e r s c h e i d u n g s v e r m S g e n ist rechts im Gebiet der HautgeftihlsstSrung deutlich beeintr icht igt . Zwei gleichzeitig ver- ursaehte Hautreize werden im Gesicht links in 2,6, rcchts in 4,1, am Rumpf links in 7,1, rcchts in 10,0, an der Hand linl~s in 2,9, rechts in 5,1 em Entfernung get rennt empfunden. Die S e h w e r e e m p f i n d u n g erscheint rechts beeintrilehtigt. Ge- wichte werden links ungefii.hr richtig, reehts stets schwerer eingesehiitzt. Die V i b r a t i o n s e m p f i n d u n g ist rechts im gesamten Gebiet der HantgeffihlsstSrung herabgesetzt. Auf die l i a u t geschriebene Zeichen werden links iiberall riehtig, reehts in 1/3--'~/3 der Prtifungen nicht erka~mt. Die L a g e - und B e w e g u n g s - e m p f i n d u n g sowie die M o r p h o g n o s i e und S t e r e o g n o s i e sind nicht gestSrt.

S o n s t i g e r n e u r o l o g i s e h c r B e f u n d : Augenhintergrund normal . Auch sonst keine StSrungen yon seiten der Hirnnerven. Keinerlei L~thmungserschei- nungen an den Ex t remi t i t en . Grobe Kraf t mit Dynamometer reehts 35, links 32 kg. Keine ReflexstSrungen. Keine Ataxie. Bei Furi-AugenschluB Unsicherheit und Schwanken. W~hrend der 2 Monate dauernden Behandlung ist eine :~ndertmg im Yerhal ten der Sensibilitf~tsstSrung nicht eingetreten.

F a l l 6. Hermann Seh., 20jEhriger Musketier. K r a n k e n g e s c h i e h t s a u s z u g : Am 28. XI . 1917 durch Artilleriegeschol]

an der Seheitelhinterhauptsgegend verwundet . Im Feldlazaret t land sieh fiber dem rechten Scheitelbein eine 12 em lange Wtuade. Der Knoehen erwies sicb in fast HandtellcrgrSric gesprungen, unter der Dura ein H~inatom. Am 27. II . 1918 Anfnahme im Sortderlazarett fiir Hirnverletzte, Nietleben.

S u b j e k t i v e B e s c h w e r d e n : Kopfschinerzen, Augenflimmern, Ermfidbar keit beim Lesen und beiin Gehen, mangelhafter Schlaf..

B e f u n d. N a r b e: An der rechten Schl~fenhinterhauptsgegend eine sehrKg yon vorn lateral nach hinten medial Verlaufende 14 cin lange Narbe. Das vordere Ende liegt 8 cm oberhalb des oberen Ohransatzes, das hintere erreicht fast die Mittellinie in der Gegend des HinterhauptshSekers. In der Mitre der Narbe fiihlt man einen 7 cm langen and 4 em breiten Knochendefekt. DiG Hau t ist hier ll/2 em tief eingezogen.

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 23

S e n s i b i l i t i ~ t : Die B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g ist an der linken Kfrper- seite herabgesetzt. Grenze im Gesicht 2 era auflerhalb des linken Augenwinkels, 2 em vor dem Unterkieferwinkel, am Rumpf etwa 11/2 Handbreit lateral yon der Medianlinie. Am linken Unterarm nimmt die StSrung etwa yon der Mitre des Unterarmes nach distalw~rts zu, an der Streckseite reicht die StSrung etwas welter nach oben als an der Beugeseite. Die drei letzten Finger und die Ulnarseite der linken Hand sind sti~rker yon der StSrung betroffen als l~adialseite. P e n i s u n d S c r o t u m z e i g e n k e i n e S t S r u n g d e r B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g . An P e r i n e u m u n d A n u s i s t d i e s e l b e l i n k s d e u t l i e h h e r a b g e s e t z t . Das linke Bein zeigt gleichmi~flige StSrungen ohne Zunahme nach distalwarts und ohne

Abb. 15. Abb. 16.

Unterschied zwisehen Medial- und Lateralseite. D r u c k e m p f i n d u n g in bezug auf Ausdehnung und Intensitgt ebenso gestSrt wie Bert~hrungsempfindung. S c h m e r z - und T e m p e r a t u r e m p f i n d u n g ebenfalls links gestSrt. Grenze meist 1 cm hmerhalb dcr Beriihrungsst6rung. P e n i s u n d S c r o t u m f r e i vo l t S t S r u n g . D a g e g e n i s t d ie S c h m e r z - u n d T e m p e r a t u r e m p f i n d u n g an d e r P e r i n e a l - u n d A n a l g e g e n d l i n k s h e r a b g e s e t z t . Das L o k a l i - s a t i o n s v e r m S g e n ist im Gebiet der eutanen SensibilitgtsstSrung herabgesetzt. Fehlangabcn bis zu 5 cm Differcnz. Am linken Unterarm hgufig keine Reaktion wegen Ausfalls der cutanen Empfindung. l ~ u m l i c h e s U n t e r s c h e i d u n g s - v e r m S g e n links deutlich herabgesetzt. Zwei Schmerzreize mit dem Tasterzirkel werden ira Gesicht links in 3,6, rechts in 2,5, am Rumpf links in 6,6, rechts in 3,4, an der Hand rechts in 1,2, links in 3,7 cm Entfernung getrennt empfunden. L a g e - und B e w e g u n g s e m p f i n d u n g niclit gestSrt. S c h w e r e e m p f i n d u n g links

24 B. Pfeifer: Die StSrungen deI Sensibilitat

beeintriichtigt. Gewichtc werden rechts ungef~ihr richtig, links schwerer ein- geschi~tzt. Die V i b r a t i o n s e m p f i n d u n g ist links an den Hand- und Finger- knoehen herabgesetzt, sonst keine StSrungen nachweisbar. Auf die Haut geschrie- bene Zeiehen werden rechts fiberall richtig, links in etwa 2~ a der Priifungen falsch bezeichnet. Die M o r p h o g n o s l e nnd S t e r e o g n o s i e ist nicht gestSrt. Geo- metrisehe KSrper und sonstige Gegenst~nde werden sowohl durch Betasten mit den radialen, als auch mit den ulnaren Fingern, mit den radialen Fingern aller- dings rascher und sicherer erkannt.

S o n s t i g e r n e u r o l o g i s c h e r B e f u n d : Keine StSrungen yon seiten der Hirnnerven. Keine motorisehen L~hmungserscheinungen. Keine Ataxie.

Abb. 17. Abb. 18.

Bei N ~ c h u n t e r s u c h u n g im A u g u s t 1918 is t die S tOrung der Be- r i i h r u n g s e m p f i n d u n g aueh an P e r i n e u m und A n u s v e r s c h w u n d e n , wf ihrend die H e r a b s e t z u n g fiir S e h m e r z und T e m p e r a t u r noch fo r t - bes t eh t . Sonst ist keine J(nderung der Sensibilit~tsst6rung eingetreten.

F~l l 7. Ernst D., 32ji~hriger Fahrer. K r a n k e n g e s c h i c h t s a u s z U g : Am 12. V. 1917 durch Schrapnellsplitter

an der linken hinteren Scheitelgegend verwundet. Im Feldlazarett wurde ober- halb des HinterhauptshSckers eine querverlaufende Wunde festgestellt. Bei O p e r a t i o n fand sich links yon der Mittellinie der gr6Bte Tell einer Schrapnell- kugel unter der Kopfschwarte neben einer markstiiekgroBen Impressionsstelle. In letzterer wurde der Rest der Kugel gefunden. Entfernung yon Knochensplittern.

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 25

Pfennigstiickgrol~es Loch ill der Dura, woraus Gerinnsel und Hirnbrei quellen. Kleine Knochensplitterchen linden sich reichlich im Gehirn bis zu 3 cm Tiefe. lassen sich aber nur teilweise entfernen. Es bildete sieh ein Hirnprolaps aus, der allmi~hlich kleiner wurde. Rechtsseitige Li~hmung, GefiihlsstSrung, Henri- anopsie und SprachstSrung. Am 21. X. 1917 Aufnahme im Sonderlazarett fiir Hirnverletzte, Nietleben.

S u b j e k t i v e B e s c h w e r d e n : Kopfschmerzen, Augenflimmern, besonders beim Lesen, kSrperliche und geistige Ermfidbarkeit, L~hmung des reehten Armes und Beines, Kribbeln in den rechten Fingern, K/~ltegefiihl im reehten Arm und Bein, mangelhaftes Sehen naeh der reehten Seite hin.

Abb. 19. Abb. 20.

B e f u n d . N a r b e : An der rechten Scheitelhinterhauptsgcgend dicht fiber der Protuberantia oeeipitalis externa eine nahezu horizontal, mit dem linken Ende etwas dorsal gerichtete Naxbe, v o n d e r etwa z,'a auf der linken und 1/3 auf der reehten Kopfseite liegen. Die Narbe ist 8 cm lang und liegt fiber einer zweimark- stfiekgrof~en Schi~dellfieke.

Hirnpulsation deutlich. RSntgenaufnahme ergibt cine walnul~groSe SehKdel- liieke an der linken Parieto-Occipitalgegend. Bei frontaler Aufnahme liegt ein bohnengroSer GesehoBteil mitten in der Aufhellung. Einige kleine Splitter finden sieh am unteren Rande derselben. Bei seitlicher Aufnahme liegt der groBe Ge- sehoi~splitter etwa 1 em oberhalb der Felsenbeinpyramide. Ein kleinerer in gleicher HShe etwa 3 cm welter occipitalwKrts.

26 B. Pfeifer: Die Stsrungen der Sensibilitlit

S e n s i b i l i t ~ t : B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g an der rechten KSrpcrseite vermindcrt . Die Grenze geht durch den rechten inneren Augenwinkel, zieht dann ~twas nach seitlich 1 cm lateral vom rechten lYIundwinkel voriiber fiber die rechte Halsseite. Am Rumple liegt die Grenze der BertihrungsstSrulag vorn und h in ten etwa 2 - -3 Querfinger reehts lateral yon der Medianlinie. Am reehten Arm n i m m t die StSrung etwa yon der Mitte des Untcrarmes ab nach distalw~rts zu, dabei ist die Ulnarseite erheblich s tarker gestSrt als die Radialseite. Die Grenze zwischen dcr sti~rkeren lind gcringen StSrung geht durch die Mitre des Mittelfingers. A m P e r i n e u m u n d d e r A n a l g e g e n d i s t k e i n e S t S r u n g d e s H a u t g e f i i h l s n a c h w e i s b a r . D a g e g e n b e s t e h t H e r a b s e t z u n g a n d e r r e e h t e n S e i t e v o n P e n i s u n d S c r o t um. Am rechten Bein sind die Innensei te des Unterschen- kels und Ful]es sowie die zwei ersten Zehen erheblieh starker yon der Berfihrungs- s t5rung betroffen als das fibrige Bein. Die D r u c k e m p f i n d u n g verh~lt sich im wesentlichen ebenso wie die Ber fihrungsempfindung. S c tl m e r z- u n d T e m p e r a- t u r e m p f i n d u n g sind ebenfalls reehts herabgesetzt. Die Grenze der Schmerz- stSrung liegt 1- -2 cm innerhalb der Grenze der Bertihrungsst6rung bzw. der Zu- nahme dcrselben an Arm und Bcin. Die Grenze der Temperaturs tSrung ist meist die gleiche wie die der SchmerzstSrung, nur am Rficken geht die Tcmperatur- stSrung vom unteren Schnl terblat twinkel an abw~rts um mehrere Zent imeter fiber die Grenze der Bert ihrungsstSrung naeh mediatw~rts hinaus. Zm B e r e i e h d e r G e n i t o - A n a l h a u t i s t d i e S c h m e r z - u n d T e m p e r a t u r e m p f i n d u n g a n d e r r e c h t e n S e i t e v o n P e n i s u n d S c r o t u m h e r a b g e s e t z t , w a h r e n d P e r i n e u m u n d A n a l g e g e n d f r e i v o n S t S r u n g s i n d . D a s L o k a l i s a t i o n s - v e r m S g e n zeigt keine erhebliche St5rung. ])as r ~ u m l i e h e U n t e r s c h e i d u r j g s - v e r m S g e n ist rechts deutl ich herabgesetzt. Zwei gleiehzeitig mit Tasterzirkel gesetzte Hautreize werden im Gcsicht links in 2,1, rechts in 4,3, am Rumpf links in 1,0, rechts in 6,1, an der Hand links in 1,5, rechts in 3,0 cm Ent fernung ge t rennt empfunden. Die L a g e - u n d B e w e g u n g s e m p f i n d u n g ist n icht gestSrt. Die S c h w e r e e m p f i n d u n g ist rechts beeintri~ehtigt. Ge~dchte werden reehts meist doppel t so schwer gesch~tzt wie links. Die V i b r a t i o n s e m p f i n d u n g ist im Bereieh der Hautgeffihlsst6rung herabgesetzt, am st~trksten an der Ulnarseite der H a n d und Medialseite des Ful]es. Auf die Hau t geschriebene Zeichen werden links gut, rechts bei etwa 1/3 der Prfifungen falseh bezeichnet. Die M o r p h o g n o s i e is t herabgesetzt. Vierkantige Si~ule und Kugel werden durch Betas ten mit der rechten Hand richtig, Wiirfel und dreiseitige Pyramide dagegen nicht erkamlt . Die S t e r e o g n o sie ist rechts aufgehoben, Gegenst~nde wie Schlfissel, Messer, Ring, GeldbSrse, werden links richtig, rechts n icht erkannt . Pat . glaubt zwar, mi t dem Daumen, Zeige- und Mit telf inger besser fiihlen zu kSnnen, kann aber auch li iermit Gegensti~nde dureh Betas ten nicht erkennen. Die motorische Funkt ion der reehten Hand ist zum Betasten vSllig ausreichend.

S o n s t i g e r n c u r o l o g i s c h e r B e f u n d : Geruch rechts herabgesetzt. Seh- sch~rfc rechts 6/s, links 6/~. Es besteht rechtsseitige homonyme Hemianopsie. Conjunctivalreflexe rechts sehw~cher als links. Geringe Facialisschw~che reehts. Sprache ver langsamt und verwaschen. Sonst kein pathologiseher Befund im Be- reich der Himnerven. Ausgesprochene spastische Parese des reehten Armes und Beines mit deutl ichem Pri~dilektionstypus. Sehr .ausgesprochene Ataxie des rechten Armes beim Fingernasenversuch und des rechten Beines beim Knie- haekenversueh.

F ~ l l 8. Richard H., 26ji~hriger Musketier. K r a n k e n g e s c h i c h t s a u s z u g : Am 23. I I I . 1917 durch Granatspl i t ter an

der linken Centroparietalgegend verwundet. Im Anschlui] hieran sofort Taub- heitsgeffihl im rechten Arln und Erschwerung der Sprache. 0 p e r a t i o n im Feld.

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 27

lazarett: Verli~ngerung und Vertiefung der Wunde bis auf den Knochen, welcher bis zur Dura gespalten ist. Ausmeii~bung einer markstfickgroBen Offnung, Ent- fernung eingedrfickter Knochensplitter aus dem oberen Ende der lVunde. Sprache gebessert. Geffihl an den zwei ersten Fingern der t tand noch gestSrt. In den fol- genden Wochen trat infolge Eiterung der Wunde eine zunehmende Sehw~ehe der rechten Hand und des rechten Armes ein, die sich nach nochmaliger Operation wieder besserte. Am 4. VIII . 1917 Aufnahme im Sonderlazarett f fir I-Iirnverletzte, Nietleben.

S u b j e k t i v e B e s c h w e r d e n : Klagt noch fiber SchwEchegeffihl im rechten Arm und Bein, sowie taubes Geffihl in den drei ersten Fingern der rechten Hand.

Abb. 21. Abb. 22.

HEufig Kopfschmerzen, hauptsachlich ill der rechten Stirngegcnd nach Bficken. Mangelhafter Schlaf, Ged~chtnisschwi~che, gedrfickte Stimnmng.

Be f u n d . N a r b e : An der linken Centroparictalgegend, etwa 8 cm oberhalb des linken Ohransatzes, eine fiber markstiickgro]e Vertiefung, die in ihrem mitt- leren Teil einen etwa hasehm[~groBen Knochendefekt erkennen l~I3t. Keine deui- liche Pulsation sichtbar. Die Wunde ist druckempfindlich. Die vertiefte Narbe verlguft schrgg yon -corn lateral nach hinten medial. RSntgenbefund ergibt eine etwa markstfickgroite Sch~dellficke an der linken Parietalgegend, ohne sonstige pathologische Erscheinungen.

S e n s i b i l i t a t : B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g an der rechtcn K6rperseite herabgesetzt. Die Grenze verl~iuft dutch den rechten nmeren Augenwinkel lind liings der rechten Nasen-lVangengrenze, geht dann welter um den rechten Mund-

28 B. Pfeifer: Die StSrungen der Sensibilit~it

winkel herum und verl/iuft weiter an der reehten Halsseite und an der Brus t etwa 3 cm seitlich, am Riicken gut handbrei t , von der Medianlinie herab. Am reehten Arm trit* eine Zunahme der StOrung der Bert ihrungsempfindung yon einer Linie handbre i t oberhalb des Ellenbogens nach distalwgrts ein. AuBerdem ist aber an der rechten Hand aueh noch die Radialseite sowie der Daumen und die zwei eI*ten Finger in noch hSherem Grade gestSrt. An der Ulnarseite der Hand wird Pinselberiihrung an der Beugeseite stgrker geftihlt als an der Streckseite. A n P e n i s , P e r i n e u m u n d A n u s k e i n e S t S r u n g d e r B e r i i h r u n g s e m p f i n d u n g , d a g e g e n H e r a b s e t z u n g a n d e r r e c h t e n S e i t e d e s S c r o t u m s . A m r e c h t e n Bein t r i t t eine Zunahme der St6rung der Beri ihrungsempfindung an der I imen- seite des Fulles, beginnend oberhalb des KnSchels und yon da zur Grenze zwischen 3. und 4. Zehe ziehend ein. Die D r u c k e m pf i n d u n g i s t in gleicher Ausdehnung und In tens i tg t gest5rt wie die Beriihrungsempfindung. Die S c h m e r ze m p f i n - d u n g zeigt ebenfalls im ganzen gleiehes Verhalten, doeh liegt die Grenze der SehmerzstSrung am Kopf und Rumpf 1--2 cm weiter lateral als die der Beriihrungs- empfindung. Am reehten .krm liegt die Grenze der t lypalgesie etwa 4 cm welter peripher als die d~r Hypiisthesie. Auch die T e m p e r a t u re m p f i n d u n g i s t im gleiehen Gebiet gestSrt. Die Grenze fiiltt in der t Iauptsaehe mit der ftir Schmerz, teilweise aber auch mit der fiir Beriihrung zusam men. P e n i s , Pe r i n e u m u n d A n a l g e g e n d z e i g e n n o r m a l e S e n s i b i l i t / i t f i i r S c h m e r z u n d T e m p e r a t u r , d a g e g e n i s t d ie E m p f i n d u n g f i i r b e i d e Q u a l i t / t t e n a n d e r r e c h t e n H i t l f t c de s S c r o t u m s h e r a b g e s e t z t . Das L o k a l i s a t i o n s v e r m S g e n ist an der rechten K6rperseite s tark herabgesetzt. An der rechten Brustseitt~ und am rechten Arm wird bis zu 10 cm fehlerhaft lokalisiert. Das r f i u m l i c h e U n t e r - ~ c h e i d u n g s v e r m S g e n ist reehts ebenfalls herabgesetzt. Zwei gleichzeitig gesetzte Hautreize werden im Gesicht links in 1,1, rechts in Z,O, an der g rus t links in 3,2, rechts in 5,1, an der Hand links in 2,0, rechts in 4,2 cm Entfernung ge t rennt empfunden.

Die L a g e - u n d B e w e g u n g s e m p f i n d u n g ist an d e n r e e h t s s e i t i g e n E x - t remit i i ten nieht gestSrt. Die Gcwichtsabschittzung ist ebenfalls beiderseits gleich. Die V i b r a t i o n s e m p f i n d u n g ist an der rechten KOrperseite etwas ge- ringer als an der linken. Auf die Hau t geschriebene Zeiehen werden zuweilen rechts n icht richtig erkannt. M o r p h o g n o s i e und S t e r e o g n o s i e zeigen keine StSrung.

S o n s t i g e r ne u r o l o g i s c h e r B e f u n d : Geringe rechtsseitige Facialisschw~iehe. Sonst keine StSrungen yon seiten der 1-Iirnnerven. Leiehte spastische Parese des rechten Armes. Die proximalen Gelenke zeigen einen stiirkeren Grad von Schwaehe und Steifigkeit als die distalen. Ataxie beim Fingernasenversuch rechts in geringem Grade ausgesprochen. Dabei besteht kein Unterschied beim Zeigen mit dem Zeige- und Kleinfinger. Das rechte Bein ist etwas schwttcher als das linke, jedoeh sind keine deutlichen Zeiehen des spastisehen Zustandes aus- gesprochen.

D ie l 0 Fi~lle y o n c e r e b r a l e n h a l b s e i t i g e n S e n s i b i l i t i i t s s t 6 r u n g e n m i t

p a r t i e l l e n A u s s p a r u n g e n i m B e r e i c h d e r G e n i t o - A n a ] h a u t l a s s e n s i ch

in 4 G r u p p e n e i n t e i l e n .

Be i d e r e r s t e n G r u p p e y o n 3 F i i l l en w a r j e d e s m a l , wie be i F a l l 5,

d e r P e n i s f t i r s ich a l l e in a u s g e s p a r t , w ~ h r e n d a n S c r o t u m , P e r i n e u m

n n d U m g e b u n g des A n u s die Sens ib i l i t i i t f t i r a l le 3 Q u a l i t ~ t e n in g l e i c h e r

W e i s e wie a n d e n a n g r e n z e n d e n H a u t t e i l e n de s O b e r s c h e n k e l s u n d

A b d o m e n s h e r a b g e s e t z t war . A m R u m p f r e i c h t e d ie Sens ib i l i t i~ ts -

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 29

st6rung bei einem dieser F~lle bis dicht an die Medianlinie heran, w~hrend bei den beiden anderen die Grenze der Sensibilit~tsst6rung etwa 3 - -4 Querfinger yon der Medianlinie entfernt lag, sich aber dieser an der Unterbauch: und Sakralgegend allrn~hlich n~therte, urn vorn nahe an der Symphyse auf das Scrotum fiberzugehen und hinten in die Analspalte einzurnfinden. Bei der zweiten Gruppe yon ebenfalls 3 F~llen waren Penis und Scrotum jedesrnal frei yon Sensibilit~ts- st6rung, Perineurn und Analgegend dagegen nahmen an der halb- seitigen Sensibilit~tsst6rung tell. Bei einern dieser F~ll~ (Fall 6) ~tnderte sich dieses zur Zeit der Aufnahrne festgesteltte Verhalten irn Ver- laufe eines halben Jahres insofern, als an Perineurn und Analgegend eine Dissoziation der Empfindungsst6rung eintrat, indem die halb- seitige Herabsetzung der Berfihrungsempfindung verschwand, und nur eine halbseitige St6rung flit Schmerz- und Temperaturempfindung be- stehen blieb. Am I~umpf war die Grenze der Sensibilit~tsst6rung bei diesen 3 F~llen 3- -5 Querfinger breit yon der Medianlinie entfernt. Vorn behielt sie auch an der Unterbauehgegend diese Entfernung bei, urn nach seitlichern Verlauf vorn Scrotum am Perineurn die Median- linie zu erreichen. Hinten ngherte sie sich an der Sakralgegend der Medianlinie, u rn hier zur Analspalte zu gelangen.

Die aus 2 Fgllen bestehende dritte Gruppe zeigte irn Gegensatz zu der vorigen eine Aussparung im Bereich des Perineal- und Anal- gebietes, wghrend Penis und Scrotum an der halbseitigen Sensibilitgts- st6rung beteiligt waren. Hier nahm die am i~urnpf in einern Fall hand- breit, irn anderen zweiquerfingerbreit yon der Medianlinie entfernte Grenzlinie der Sensibilit~tsst6rung vorn an der Unterbauchgegend die Richtung auf die Symphyse zu, w~hrend sie hinten irn gleichen Ab- stand yon der Medianlinie wie am Rficken fiber die Natesgegend zog, am Perineum noch 2- -3 cm seitlich v o n d e r Medianlinie entfernt blieb, urn in diese am Scrotum einzurnfinden.

Die vierte Gruppe, die ebenfalls wieder aus 2 F~llen besteht, zeigte Aussparung der Sensibilit~tsst6rung an Penis, Perineurn und Anal- gegend, w~hrend lediglich die eine Scrotalhhlfte yon der Sensibilit~ts- st6rung betroffen war. Bei dem einen der beiden Fhlle traf dieses Verhalten ffir alle Qualitaten zu. Bei dem anderen war die Berfihrungs- empfindung fiberhaupt nicht gest6rt. Die rechte K6rperseite zeigte nur eine St6rung ffir Schmerz und Ternperatur und dernentsprechend war auch an der rechten Scrotalh~lfte nur eine Herabsetzung ffir Schmerz- und TemperaturstSrung vorhanden, w~hrend Penis, Perineurn und Urngebung des Anus vSllig norrnale Elnpfindung zeigten. Die Grenze der Sensibilit~tsstSrung am Rurnpf lag bei diesen beiden F~llen hand- breit rechts lateral yon der Medianlinie. An der Unterbauchgegend naherte sie sich der Syrnphyse, urn auf das Scrotum iiberzugehen, an

30 B. Pfeifer: Die Sttirungen der Sensibilitltt

dessen Raphe sie entlang zog, um am Perineum wieder rechts seitlich abzuweichen und etwa handbreit rechts seitlich v o n d e r AnaIspalte entfernt zum Rficken zu ziehen.

Uberblicken wir die Resultate dieser Untersuchungen fiber das Verhalten der Sensibilit~t der Genito-Analhaut bei Fi~llen yon Him- verletzung mit halbseitiger bzw. doppelseitiger Sensibiliti~tsst5rung, so ergibt sich zuni~chst, dal3 in nieht ganz zwei Dritteln der F~lle keine Aussparung, in etwas mehr als einem Drittel der F~tlle eine tells voll- kommene, teils partielle Aussparung im Bereich der Genito-Analhaut nachweisbar war, wobei noch zu betonen ist, dal~ auch bei den Fi~llen, welche eine Aussparung vermissen liel3en, 3mal eine Differenz tells in bezug auf den Grad, tells in bezug auf die Qualit~t der Empfindung an einzelnen Abschnitten der Genito Analregion festzustellen war.

Zu berficksichtigen ist hierbei, dab die Untersuchungen nicht sofort nach der Verwundung vorgenommen wurden, sondern frfihestens 3 Monate nachher. Der Grund hierffir liegt darin, dal~ die einschli~gigen Fi~lle im Sonderlazarett ffir Hirnverletzte erst nach Ablauf der Wund- behand|ung zur Aufnahme kommen, und da[~ die Krankengesehichten aus den Feld- und Kriegslazaretten, in welchen die Kranken anfangs in Behandlung waren, niemals irgendwelche n~heren Angaben fiber das Verhalten der Sensibilit~t im Gebiete der Genito-Analhaut ent- hielten. Ffir diejenigen Fi~lle, bei welchen zur Zeit der Anfnahme im Sonderlazarett keine Aussparung im Bereich der unteren Sakral- region bestand, oder bei welchen sich eine sotche erst nach der Auf- nahme daselbst ausbildete, ist dies nattirlich belanglos. Ffir diejenigen Falle dagegen, welche bereits mit partieller oder vollkommener Aus- sparung zur Aufnahme kamen, wurde die Beurteilung des Mechanis- mus der Aussparung durch den Mangel einer fortlaufenden genauen Beobachtung ihrer Entwicklung namentlich im Vergleich mit dem Verhalten der fibrigen Sensibiliti~t am Rumple erschwert.

Glficklicherweise stehen aber doch einige F~lle zur Verffigung, welche mit halbseitiger Sensibiliti~tsstSrung einschlie~lich der Genito- Analregion zur Aufnahme kamen, und bei welchen das Bestehen par- tieller und totaler Aussparungen im Bereich der Genito-Analhaut (lurch fortlaufende Untersuchungen verfolgt werden konnte. Bei 2 yon diesen F~llen, bei welchen die Verwundung zur Zeit der Aufnahme 1 Jahr bew. 4 Monate zurficklag, konnte jeweils 1 Jah r nach der Auf- nahme festgestellt werden, dab die Empfindung ffir Berfihrung, Schmerz und Temperatur an Penis und Scrotum deutlich besser ausgesprochen war, als an Perineum und Analgegend. Es war also bei diesen F~tllen zwar noch keine partielle Aussparung, aber doch eine partielle Bes- serung des Grades der Sensibilitatsst6rung fiir alle Qual i~ten im

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzten. 31

Gebiete der Genito-Analhaut, und zwar an Penis und Scrotum ein- getreten.

Bei einem weiteren Fall, der 4 Monate naeh der Verwundung mit rechtsseitiger Sensibiliti~tsst5rung einschliel~lich der rechten Seite der Genito-Analhaut im Sonderlazarett aufgenommen war, zeigte sich 8 Monate nach der Aufnahme, dal~ die Herabsetzung der Empfindung fiir Schmerz und Temperatur an der gesamten rechten Seite der Genito- Analhaut in gleicher Weise ausgesprochen war wie frtiher, dab da- gegen die Bertihrungsempfindung nur noch an der rechten Seite des Scrotums eine StSrung aufwies, w~hrend sic an der rechten Seite des Penis, des Perineums und der Analgegend v611ig normal geworden war. In diesem Fall war es also bereits zu einer partiellen Aussparung, und zwar an Penis, Perineum und Analgegend ftir eine best immte Empfindungsqualit~t, ni~mlieh fiir die Beriihrungsempfindung ge- kommen. Bemerkenswert ist, da~ bei diesen 3 FMlen zugleich eine mehr oder weniger ausgesproehene Verschiebung der Grenzen der Sensibiliti~tsstSrung an Gesicht, Hals und Rumpf nach lateralw~rts stat tgefunden hatte.

Bei 2 weiteren Fi~llen lieB sich die Entwicklung einer Aussparung im Bereich der Genito-Analhaut und die gleichzeitige Riickbildung der Sensibili t~tss~rung am Rumpf in noeh weitergehendem MaBe genau verfolgen. Der eine dieser Fiille wies bei der Aufnahme im Sonder- lazarett, 1 Jah r nach der Verwundung, eine linksseitige Herabsetzung der Sensibilit~t fiir Bertihrung, Schmerz und Temperatur auf, die sich auch auf die linke Seite von Penis, Scrotum, Perineum und Um- gebung des Anus erstreckte. Ein halbes Jahr spi~ter wurde totale Aussparung der gesamten Genito-Analhaut und Verschiebung der Grenzen der Sensibiliti~tsst6rung an Kopf, Hals und Rumpf um 1--2 cm nach lateralwi~rts festgestellt. Ein weiteres Vierteljahr spi~ter war die Grenze der Sensibiliti~tsst6rung an Kopf und Rumpf noch weiter nach lateralwgrts gewandert, am Hals und Arm war sic vollkommen ver- schwunden, am Bein nur noch von der Mitre des Unterschenkels an abwgrts, wo sie friiher am sti~rksten ausgepri~gt war, nachweisbar. In genau der gleichen Weise, nur zeitlieh raseher, verlief die Rtiek- bildung bei dem 2. Fall.

Wir k6nnen also bei diesen F~llen von Schritt zu Schritt verfolgen, wie bei dem einen eine graduelle Besserung der Sensibilit~t ftir alle Qualit~ten an einem Teil der Genito-Analhaut (Penis und Scrotum), bei den anderen eine partielle Aussparung am gr6Bten Teil der Genito- Analregion (Penis, Perineum und Analgegend), fiir eine best immte Qualiti~t der Hautempfindung, bei zwei weiteren sehliei~lich totale Aussparung fiir alle Qualit~ten, im engen Zusammenhange mit seit- licher Verschiebung der Grenze der Sensibilit~tsstSrung am Rumpfe

32 B. Pfeffer: Die StSrungen der Sensibilitltt

einhergeht. Die gleichzeitige Rtickbildung der Sensibilit~tsst6rung an der Genito-Analhaut und am Rumpf bei einer Reihe von Fi~llen kann wohl kaum als ein 7uf~lliges Zusammentreffen aufgefai~t werden. Eine entsprechende seitliche Verschiebung der Grenze der Sensibilit~ts- stSrung am Rumpf war, wie wir gesehen haben, bei' allen FMlen von hMbseitiger Sensibilit~tsst6rung mit vollkommener Aussparung der Genito-Analhaut, sowohl an der Vorder- wie an der Hinterfl~che des KSrpers deutlich ausgesproehen, und zwar so, daI~ die Grenze am Rumpf vorn an der Unterbauchgegend nicht auf die Symphyse, sondern welter seitlieh auf den Ubergang der Scrotalhaut zur Oberschenkelhaut, hinten nicht auf die Analspalte, sondern weiter seitlich auf eiaen der beiden Nates iiberging. Sehr bemerkenswert ist auch das gegenseitige Ver- halten der Sensibilitatsst6rung am Rumpf und an der Genito-Anal- region bei den F~llen yon partieller Sensibilit~tsstSrung im Bereich der Genito-Analhaut. Waren nur Penis und Scrotum partiell aus- gespart, so lag die Grenze der Sensibilit~tsstSrung vorn seitlich am Ansatze des Scrotums, w~hrend sie hinten in die Ges~i~spalte ein- mtindete. Waren dagegen lediglich Perineum und Analgegend aus- gespart, so lag die Grenze der Sensibilit~tsstSrung hinten an der Lumbo- Sakralgegend seitlich, w~hrend sie vorn in der Richtung auf die Sym- physe verlief. Besonders deutlich illustriert dieses Verhalten zwisehen Rumpf- und Genito-Analsensibilit~t noch der Fall yon vollkommener Aussparung ftir alle Qualit~ten an Penis und Scrotum und von unvoU- kommener, n~mlich lediglich ftir Bertihrungsempfindung an Perineum und Analgegend. Hier lag die Grenze der Sensibilit~tsst5rung an der Unterbauchgegend seitlich, an der Sakralgegend miindete die Grenze ffir Berfihrung und SehmerzstSrung in die Analspalte ein, w~hrend die Grenze ftir TemperaturstSrung welter seitlieh lag.

Die Untersuchungsresultate beweisen also, dab bei d e n F ~ l l e n v o n h a l b s e i t i g e r c o r t i e a l e r S e n s i b i l i t ~ t s s t S r u n g i n n i g e Be- z i e h u n g e n z w i s c h e n de r R i i c k b i l d u n g d e r s e n s i b l e n Aus - f a l l s e r s c h e i n u n g e n a m R u m p f u n d an d e r G e n i t o - A n a l - r e g i o n b e s t e h e n , dal~ a l so d ie A u s s p a r u n g d e r G e n i t o - A n a l h a u t in g l e i e h e r W e i s e z u s t a n d e k o m m t , wie d ie A u s - s p a r u n g de r am w e i t e s t e n m e d i a l g e l e g e n e n H a u t p a r t i e n des R u m p f e s .

Als Ursache hierfiir kommt meines Erachtens in erster Linie die von S h e r i n g t o n experimenteU, von Z a n d e r anatomisch nach- gewiesene ~berlagerung der Dermatome an der Medianlinie des KSrpers in Betrach~. Die sensible Versorgung der Haut gesehieht nieh~ so, dab der von einem Hautnerven versorgte Bezirk durch seharfe Grenzen yon einem benachbarten gesondert ist, sondern es findet eine gegen- seitige ][~berlagerung an den Grenzen der von verschiedenen Haut-

im Gebiete der Genit~)-Analhaut bei Hirnverletzten. 33

nerven versorgten Hautantei[e start. Auch an der Medianlinie des KSrpers greift die sensible Versorgung der Haut einer KSrperh~lfte mehr oder weniger welt auf die andere fiber. Es findet also bei halb- seitiger Sensibiliti~tsstSrung nach kfirzerer oder l~tngerer Zeit eine mehr oder weniger weitgehende Wiederherstellung der Hautempfindung an den medialen Partien des Kopfes, Halses und Rumpfes start, und dies trifft allem Anschein nach auch ffir die der Medianlinie dicht ange- lagerte Genito-Analhaut zu. Allerdings seheinen bei dieser Form der Restitution der Hautsensibilit~t wesentliche individuelle Variabiliti~ten vorzukommen, da die Zeit der Wiederherstellung der Hautsensibili tat in weiten Grenzen schwankt. Das Zustandekommen von partiellen Aussparungen im Bereich der Genito-Analhaut steht nicht im Wider- spruch mit der Erkliirung der Wiederherstelluug der Empfindung auf Grund der t?berlagerung der Dermatome an der Medianlinie des KSrpers. Der Wiedereintritt der sensiblen Funktion braucht nicht gleichzeitig an der Vorderseite und an der Hinterseite des K6rpers zu erfolgel~. ~ Je nachdem die Wiederherstellung der Sensibilit~tt frfiher an der Vorder- seite oder an der Hinterseite eintritt, wird es zuerst zu einer partiellen Aussparung an Penis und Scrotum oder zu einer solchen an der Anal- und Perinealgegend kommen. Schreitet aber die Wiederkehr der Funk- tion an der Vorder- und Hinterseite der Genito-Analhaut gleichzeitig fort, so kann es auch vorkommen, da~ einmal da,~ Scrotum, wie in einem unserer F~lle, znletzt noch allein v o n d e r Sensibi|it~tsstSrung betroffen ist.

Neben der gegenseitigen l~?berlagerung der ] )ermatome an der Medianlinie des KSrpers kommt fiir die Wiederherstellung der Sensi- bilit~t an medial gelegenen KSrperabschnitten besonders noch eine bilaterale Vertretung der Sensibilitat dieser K6rperabschnit te in jeder Hirnhemisphhre bzw eine doppelte Vertretung in dem Sinne in Be- tracht, da~ an Stelle eines zerst6rten corticalen ein subcorticales Zen- t rum eintreten kann. Fr . Mi i l l e r betonte besonders die Wichtig- keit der beiderseitigen Hemisph~ireninnervation am P~umpf. Als Be- weis hierftir ffihrt er das Vorkommen leichter homolateraler Sensi- bilitiitsstSrungen neben den starker ausgesprochenen kontralateralen an. Bei Ausschaltung des der Sensibilit~tsstSrung entsprechenden kontralateralen Rindenfeldes soll das homolaterale vikariierend ein- treten kSnnen. Auch v. M o n a k o w vertr i t t diesen Standpunkt und vergleicht die medial gelegene, yon SensibilithtsstSrung freie Partie am Rumpfe mit dem iiberschfissigen Gesichtsfeld bei bilateraler homo- nymer Hemianopsie.

Wir wissen, dal~ die bilateral symmetrisch wirkenden Muskeln in der I~inde jeder Hemisphi~re bilateral vertreten sind; in jeder Hemi- sphere befindet sich also ein Zentrum fiir die betreffenden Muskeln

Z. f. d. g. Neur. u. Psych. O. LII I . 3

34 B. Pfeifer: Die Storungen der Sensibilit~t

der rechten und der linken Seite. Die Rumpfbewegungen geschehen zum gro~en Tell bilateral symmetrisch, namentlich die mit der Atmung zusammenh~ngenden Bewegungen der Brust und des Bauehes. Ins- besondere aber gehSren Blase und Mastdarm zu den exquisit bilateral- symmetrischfunktionierenden Organen. Es liegt daher sehr nahe, anzunehmen, dab auch die sens ib l e V e r s o r g u n g der H a u t des R u m p l e s und i n s b e s o n d e r e auch der G e n i t o - A n a l r e g i o n e ine b e i d e r s e i t i g e H e m i s p h ~ r e n v e r t r e t u n g b e s i t z t , u n d dan d a d u r c h die f r i i hze i t i ge R i i c k b i l d u n g h a l b s e i t i g e r k o n t r a - l a t e r a l e r S e n s i b i l i t ~ t s s t S r u n g e n am R u m p f e gegen i ibe r dem l i~ngeren F o r t b e s t e h e n d e r s e l b e n an den E x t r e m i t ~ t e n be- d i n g t is t .

K a r p l u s hat als Ursache fiir die Aussparungen der Sensibilit~t im Gebiete der Genito-Analhaut die schon normalerweise bessere Inner- vation derselben hervorgehoben, der auch eine bessere und ausgiebigere Vertretung in der kontralateralen H~lfte bzw. in beiden I-I~lften des Rtickenmarks entspreche. Er meint, da~ eine derartige ausgiebigere Vertretung der sensiblen Elemente der Genito-Analhaut in beiden Riiekenmarkshalften aueh die Aussparung bei halbseitiger Sensibilit~ts- stSrung infolge yon Cerebrall~sion erkl~re. Nun zeigen aber unsere F~lle, da]~ von einer wesentliehen Bevorzugung der Genito-Analhaut vor der angrenzenden 1-Iaut des Rumpfes h~ufig nicht die Rede ist, da] vielmehr mit der gleiehzeitig fortschreitenden Aussparung des Genito-Analgebiets oft auch ein Lateralw~rtswandern der Grenzen der Sensibiliti~tsst5rung am Rumple einhergeht. Es erscheint daher mit Rtieksicht auf diese F~lle fraglich, ob im Rtickenmark besondere, die Riickbildung der Sensibilit~t der Genito-Analhaut gegeniiber der entspreehenden Haut des Rumples begtinstigende anatomische Verhi~lt- nisse vorliegen.

I)urch die Uberlagerung der Dermatome an der Medianlinie des KSrpers wird aber nur die gemeinsame Wiederherstellung der Sensi- bilit~t der Rumpf- und Ge~fito-Analhaut in der N~he der Median- linie, durch die bilaterale Hemisph~reninnervation bzw. dutch das kompensatorische Eintreten von Zentren in den subeortiealen Ganglien nur die rasehere und ausgiebigere Restitution. der Se~sibilit~t des Rumples gegentiber der der Extremit~ten erkl~rt. Nicht zu erkl~ren ware aber dadureh eine ausschlieBlich auf die Genito-Analhaut be- schr~nkte Aussparung, sowie das besondere Betroffensein einzelner Empfindungsqualit~ten im Bereich der Genito-Analgegend.

Die ausschliel~lieh auf das Hautgebiet der unteren Sakralsegmente beschr~nkte Aussparung der Sensibilit~t bei Rtickenmarksaffektionen war bereits von Head und T h o m p s o n auf eine lamellare Anordnung und yon den iibrigen Riickenmarksbahnen getrennte Lagerung der

im Gebiete der Genito-Analhaut bei Hirnverletzte,,. ~]5

Sakralbahnen zur(lckgeftihrt worden, wodurch es erm(JgIicht wird, dab einzelne Faserbahnen ftir sich allein erkranken, andere freibleiben. Auch F S r s t e r und K a r p l u s teilen diese Auffassung, letzterer mi t der Einschr~nkung, dab die Aussparung im Gebiet der Genito-Anal- haut hierdurch nicht vollkommen zu erkli~ren sei. Eine rein auf das Genito-Analgebiet lokalisierte Aussparung bei ausgesprochener StSrung der SensibilJt~t der ganzen Umgebung, also an Rumpf und Bein in- folge von corticaler L~sion liel3e sich wohl nur dureh das Verschont- bleiben der beiden sensiblen Rindenfelder der Genito-Analhaut erkl~ren. Ein klassisehes Beispiel dieser Art ist der oben beschriebene Fall 4. Hierbei t ra t im Anschlu~ an eine Granatverletzung am Mittelkopf im Bereich des obersten Teils der beiderseitigen vorderen und hinteren Zentralwindungen eine spastische Liihmung beider Beine ohne die ge- ringste Motilit~tsstSrung an den Armen ein, verbunden mit ausge- sprochener Herabsetzung der Sensibilit~t fiir alle Qualiti~ten vom 9. Dorsalsegment abw~rts~ aber mit vSlliger Aussparung der Genito- Analzone w~thrend viermonatiger Beobachtung. Bemerkenswert ist besonders auch, daI3 bei diesem Falle niemals, auch nieht in den ersten Tagen naeh der Verwundung, irgendwelche Blasen- oder Mastdarm- stSrungen auftraten. Ich habe diesen Fall bereits in einer anderen Arbeit iiber die corticalen BlasenstiJrungen und deren Lokalisation als Beweis daffir angeftihrt, dal~ die corticalen Blasenzentren an der nJoto- rischen Zone der Hirnrinde nicht mit den Beinzentren, wie mehrfach auf Grund von Kriegserfahrungen angenommen wurde, zusammen- fallen kSm~en, sondern unterhalb derselben zwischen dem Rindenfeld for die unteren und oberen Extremit~ten, also im Bereich des , ,Rumpf- zentrums" liegen miissen, woffir aueh eine Reihe von positiven F~llen mit l~etentio urinae als vortibergehender Begleiterscheinung einer Hemiplegie bei Verletzung des mittleren Drittels der motorisehen Rinde sprachen.

Da nach den experimentellen Untersuchungen yon C u s h i n g und v a n u sowie auf Grund einer betriichtliehen Zahl yon klinischen Beobachtungen die sensiblen Foci an der hinteren Zentral- windung genau in gleicher HShe und Anordnung wie die motorisehen an der vorderen Zentralwindung zu suchen sind, so dtirfen wir zu- n~chst annehmen, daf~ die sensiblen Blasenzentren, welche uns das Geftihl der FiiUung der Blase, das wir als Harndrang empfinden, sowie die mit der Entleerung der Blase beim Urinlassen verbundene Empfin- dung vermitteln, in gleieher HShe an der hinteren Zentralwindung liegen, wie die motorisehen an der vorderen. In die gleiehe Gegend dfirfte aber wohl auch die corticale sensible Repr~sention der die Blase und t tarnrShre bedeekenden Hau t zu lokalisieren sein, die wir ohne- hin, da sie einen Tell der Rumpfhaut darstellt, mit der Rumpfzone

3*

36 B. Pfeifer: Die Sttirungen der Sensibilitiit

der Hirnrinde in Beziehung bringen miissen. Nach alledem ist es wahr- seheinlieh, dab in d e r h i n t e r e n Z e n t r a l w i n d u n g z w i s e h e n A r m - u n d B e i n z e n t r u m e i n c o r t i e a l e s s e n s i b l e s Z e n t r u m f / i t d i e B l a s e u n d H a r n r 6 h r e , s o w i e ft ir d ie s ie b e d e c k e n d e H a u t e x i s t i e r t .

In einigen F~llen ist nun aueh ein isolierter Ausfall einzelner Emp- findungsquaht~ten im Bereich der der halbseitigen Sensibilit~tsst6rung entspreehenden Genito-Analhaut beobachtet worden, und zwar jedes- mal eine Herabsetzung ftir Schmerz und Temperatur bei erhaltener Beriihrungsempfindung, in einem Fall an Penis, Perineum und Anal- gegend, in einem anderen an Perineum und Umgebung des Anus, in einem dritten ledigheh am Scrotum. K a r p l u s , der ebenfalls isoliertes Betroffensein bzw. Aussparung einzelner Empfindungsqualit~ten an der Genito-Analhaut, allerdings bei F~tllen yon l~tickenmarksaffek- tionen beobaehtete, gab als Erkl~rung hierftir an, daf~ die einzelnen Fasern im Rtiekenmark in sehr willki~rlieher und unberechenbarer Weise dutch den pathologischen Pr0zef3 geseh~digt werden k6nnten. Be i d e n F~tl len y o n c o r t i c a l e r S e n s i b i l i t h t s s t S r u n g i m G e- b i e t d e r G e n i t o - A n a l h a u t mi iB te d a s i s o l i e r t e B e t r o f f e n s e i n bzw. F r e i b l e i b e n e i n z e l n e r E m p f i n d u n g s q u a t i t : , t t e n a u f d ie E i g e n t t i m l i e h k e i t d e r L o k a l i s a t i o n t ier V e r l e t z u n g a n d e r H i r n r i n d e z u r i i c k g e f i i h r t w e r d e n . DaB bei Affektionen im sensiblen Rindengebiete dissozfierte Sensibiht~ttsst6rungen vorkommen, ist eine bekannte Tatsache. Das aussehliegliehe oder vorwiegende Be- troffensein des Raumsinns, des LokMisationsverm6gens, der Tiefen- sensibiliti~ und der Stereognose bei mehr oder weniger ausgesproehenem Erhaltensein der eutanen Sensibiliti~tsst6rungen wird sogar als eharak- teristisch ftir das Vorhegen einer eortiealen Sensibilit~tsst6rung angesehen. V a n V a 1 ke n b u r g hat diese Form von Sensibiliti~tsst6rung als Hinter- s trangtypus der dissoziierten Sensibiliti~t bezeiehnet. Aber aueh disso- ziierte Empfindungsst6rungen innerahalb der eutanen Sensibiliti~tsquali- t~ten selbst sind gerade auf Grund kliniseher Beobaehtungen bei Hirn- verletzten mehrfaeh besehrieben worden. So beobachtete K r a m e r in 2 F~llen yon segmentMer Sensibiliti~tsst6rung an der Ulnarseite der Hand und des Unterarmes infolge yon Hirnverletzung, dab in dem einen Fall Sehmerz- und Temperaturempfindung isoliert, in dem an- deren ausschliegheh die Sehmerzempfindung befallen waren. Aueh t t i g i e r hat endgiittige, schwere Sehmerz- und Temperaturani~sthesien bei Rindenherden besehrieben.. I)erartige Sg6rungen isolierter Empfin- dungsqualitiiten k6nnen nattirlieh nur bei ganz best immter Lokalisation des tIerdes im Bereieh eines sensiblen I~indenfeldes zustande kommen. Naeh G e r s t m a n n ist das eortieale sensible Rindenfeld aufzufassen als eine Kombination einer Anzahl yon Spezialzentren, die sowohl den

im Gebiete der Genito-Analhaut bei llirnverletzten. 37

einzelnen K6rperabschni t t en , als auch den verschiedcnen Hautseg- menten , als schliei3tich den einzelnen Empfindungsqual i t~t ten zuge- ordnet sind.

~_?ber die Lokal isat ion der einzelnen K o m p o n e n t e n der Sensibil i t~t f iberhaupt und speziell der einzelnen cu tanen Empf indungsqua l i t g t en im Bereich des sensiblen Rindcnare~ds gehen die Ansichten der Auto ren noch weit ,~useinander. ])a[l aber n icht nu r die Bertihrungs-, Lage- und Bewegungsempfindungen, sowic das Lokal isat ionsverm6gen und Fonue rkennen , wie H e a d und H o l m s meinen, sondern auch die Schmerz- und Tempera , turempfindung eine gesonderte Represen ta t ion in der Hi rnr inde haben, daftir spricht besonders das Vorkommen yon dis- soziierten Empf indungss t6 rungen ftir Schmerz und Tempera tu r im Be- reich umschr iebener Hautgebie te nach Verletzungen der Hirnr inde , wie wir sie auch im Genito-Analgebiete beoba.chten konnten .

L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s .

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