552 Deutsche Tuberkulose-Gesellsehait.

das Tuberkutin ganz oder zum mindesten fast ganz vergessen. Ich glaube, daft wir dabei zu extrem vorgegangen sind, wir w/s oft froh, wenn wit bei anderen Krankheiten ein so spezifisehes Heilmittel wie bei tier Tuberkulose das Tuberkulin bes/s Wh" sollten uns des Tuberkulins in dem ihm zustehenden Umfange be. dienen dann, wenn der Eindruck (lurch tuberkul6se AllgemeinirSektion bedingter St6rungen vorliegt und vor allem -- und das is~ sehr wesentlich -- wenn nieht eine womSglieh vorhandene Organtuberkulose -- wohl meistens Lungentuber- kulose -- Lufolge ihrer Aktiviti~r eine Kontraindikation da.rstellt.

])er Bildungsgang des sich vorwiegend mi$der Erkennung und Behandlung der Tuberkulose besch~ftigenden Arztes is5 in den Tuberkulosegesellschaften oft er6r te~ worden. Wie eng im Tuberkuloseablauf die t~eziehungen zur inneren ]Vie. dizia in differentialdiagnostischer t t insieht sind und wie grundlegend ffir den Tu- berkulosearzt damit eine gediegene internistische Ausbildung sein mul3, ieh glaube wirklieh, dal3 dariiber der Inhalt meiner Ausfiihrungen keinen Zweifel 1/~i~t. Ieh freue reich, dies vor dem ~orum Ihrer Gesellsehaft als unserer wissensehaftliehen Mutter besonders betonen zu k6nnen.

]L Gra~e, Wiirzburg:

Die tuberkuI~se Allgemeininfektion und die StoffFwechselvorg~nge des Menschen.

Bei der gewal~igen Ffille des Stoffes, wie sic fiir die Beantwortung clues so vielseifigen und wiehtigen Problems, wie es die Frage der Allgemeinwir. kungen dot Tuberkulose auf den mensohlichen Organismus darstellt, bew~ltigt werden muB, war es den t~eferenten nut m6glich, in den ihnen zur Behandlung zugewiesenen Gebieten lediglieh die groBen Linien und die allgemeinen Ge- siohtspunkte aufzuzeigen. Aufgabe der I)iskussionsredner sell es sein, einige besonders wiehtige Teilgebiete etwas eingehender zu behandeln. Mir ist dabei der Auftrag zuteil geworden, Ihnen tiber den Einflul3 der tuberkul6sen Infektion auf die wich~igsten Stoffweehselvorgange zu beriehten.

1930 auf der ~Torderneyer Tagung der deutsehen Tuberkulosegesellsehaft hat uns dies Thema sehon einmal in Verbindung mit der Ern~hrung ausffihr- lieher beseh~ftigt, und ieh muff diejenigen, die etwas tiefer in diese Materie ein- dringen wollen, auf die dam~ligen t~eferate yon mir und Dr. Schr6der nebst der ansehliel3enden Diskussion verweisen, obwohl aueh dama]s sehon yon irgend- einer ersoh6pfenden Behandlung dieses grol3en ffir die ]~rn~hrung der Tuber- kul6sen so wiehtigen Gebie~cs ~fieht die t~ede sein komlte. Die kappe Zeit zwing~ dazu, reich auI den organisohen Stoffweehset zu besehr~nken. Anfiigen m6ehte ieh eine kurze D~rstellung des Einflusses der Tuberkulose auf den wichtigsten Organstoffwechsel, n/~mlieh die Leber, da wir uns sehon seit l/~ngerer Zeit mit diesem Gebiet in unserer Klhfik befaSt haben.

Die Tuberkulose des Erwachsenen stellt in ihrer gew6hnlichen Verlaufs- form den Prototyp einer sehweren ehronisehen Infekr dar und ist daher immer wieder zum Studium herangezogen worden, wenn es gait, chronische Infektions- wirktmgen zu studieren. Es erheb$ sieh in diesem Zusammenhange sofort die

E. Grafe: Tuberkul6se Allgemeininfekt~on und die Stoffweohselvorg~inge des l~[enschen. 553

Frage, die ich gleich vorweg beantworten m6chte, ob der Stoffwechsel des Tuber- ktfl6sen, so wie er mit den gewShnlichen Stoffwechselmethoden bisher studiert wurde, irgendwelche spezlfisehen, nut dieser Infek~ion eigenen Wirkungen er- kennen l~l]t. Diese Frage ist nicht ganz leicht zu beantworten, well entsprechend groI]e Vergleichserfahrungen an anderen chronischen, fieberhaften Infekten ~ehlen. Nut gewisso tropische Krankheiten, selbene Formen der Lues, sehr protrahierte Sepsis lenta k/~men zum Vergleich in Betracht. Soweit wir bisher orientiert sind, scheinen sichere Untorschiede nieht vorzuliegen, vielteich~ mit einer einzigen Ausnahme, die aber wohl noeh nicht geniigend untersueht is t , n/imlich der, dab nach den Angaben yon Hermanns jede Infektion ihre besonderen Azofarbstoffe in den Urln sob/eke, so dab Un~ersehlede zwischen den Diazoverbindungen bei Typhus, Tuberkulose, Masern usw. bestehen.

Da vom Fieber /n pa~hologisch-physiologischer und ktinischer Beziehung schon die l~ede war, beginne ich mit der Einwirkung der Infektion auf die Ge- samtverbrennungen des Organismus. Die Literatur vor allem der letzten 3 Jahr- zehnte enths eine verwirrende FEtle yon Grundumsatzbestimmungen, deren Zahlen in dem weiten AusmaB yon --20% bis +100% sehwanken. Diese Di- vergenz der Resultat~ zum Tell selbst in tier Hand der besten Untersucher zeigt, welche Ffille yon Faktoren auf den Elemen~arvorgang des Sauerstoffverbrauches yon Einflul] sind oder sei~ k6nnen. Ieh nenne die HShe des Fiebers, die Schwere des Infekts, Biologie und Toxizit/~t des Erregers, Konstitution, den jeweiligen Zust~nd des ZentraInervensystems, insbesondere seiner Regulatio~sat0parate im Zwischenhirn, den Erns Art und Menge der voraufgegangenen Erns Immunitatslage, schlie~Iich auch Beanspruchung yon Atemmusku- latur und Kreislauf. Diese Kompliziertheit der Einwirkung 16st die anseheinen- den Widerspriiche auf. Sie macht es auch versts dab die Intensit/~t der Verbrennungen im Gegensatz zum akuten Infekt, wo meist das van't Ho//sehe Ge- setz ffir chemisehe Reaktionen gilt, yon der H6he des Fiebers unabh~ngig wer- den und eigene Bahnen gehen kann. So kSnnen einerseits schwere afebrile Ver- lau~sformen mat erheblichen Stoffwechselsteigerungen einhergehen, und anderer- seits hochfebrile Tuberkulosen im Zustande groBer Maeies eine Umsatzvermehrung vermissen lassen. Im letzteren Falle pr/~valiert die sparende Anpassung an die Unterern/~hrung. Diagnostisch yon Bedeutung sind manchmal die~ initialed Stoffweehselsteigerungen zu einer Zeit, in der der tuberknlSse Infekt noeh afebril ist und uuch sonst nur sehr geringe, unsichere Erscheinungen maeht. Der Grund- umsatz kann, wie Strieck und Urra an meiner Klinik zeigten, aueh prognostisehe Bedeutung haben, d~ oft einer klinischen Besserung, aueh unabh/mgig yon der Temperatur ein Absinken, einer Versehlechterung eine Steigerung der Verbren- nungen parallel geh~.

Was die qualitativen Verh~iltnisse des Gesamtstof/wechsels betrifft, so ist ent- gegen alteren Angaben festzustelIen, da~ prinzipielle Unterschiede gegeniiber der Norm nicht vorliegen. Je nach I~ahrungszufuhr und Ern~hrungszustand sind Kohlehych~te und EiweiI~mengen weehselnd an der Verbrennung beteiligt, der HauptcalorientrSger ist meist das Fet t . Wenn dem EiweiBumsatz bei der Tuberkulose frfiher vielfaeh eine Sonderstellung einger~umt worden ist, so ist das nu t zum kleinsten Tefle rich~g. Der Eiwe~stoffwechsel kann nur im Rahmen

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der Gesamtverbrennungen richtig beurteilt werden, kann aber zu gewissen Zeiten such eigene Wege gehen. Das gilt einmal fiir die erste akute Fieberperiode bei gut erni~hrten Mensehen, indem aus zentralnervSsen Ursachen die EiweiBver- brennung absolut und prozentnal hSher ist als in der Norm, ferner ffir die sub- finalen Verlaufsformen bei hochgradiger Macies, da hier der Organismus sich oft noch erheblieh starker als auf dem Gebiete der Gesamtverbrennungen ein- sehr~nkt und mit seinem ProtoplasmaeiweiI3 aufs ~ul]erste spart. ,,Die Anpas- sung des Stoffwechsels an die ~ot" , wie P/liiger es nann~e, ist hier besonders stark ausgesprochen. Die N-Ausseheidungen im Ham kSnnen hier, wie 'vor ahem Labb~ und Monceaux zeigten, li~ngere Zeit bis auf 4--5 g pro Tag absinken. Ieh fibergehe die einzelnen Partialkomponnenten des EiweiBumsatzes, da die Dinge hier kompliziert und widerspruchsvoll liegen, und ieh reich zu sehr in Details und kritisehe Auseinandersetzungen verlieren mtiBte. Die FiiIIe der auf den tuberkul6sen Stoffweehsel einwirkenden Faktoren kommt hier besonders stark zur Geltung.

Der Feitsto//wechsel beim TuberkulSsen verlauft in norm~len Bahnen. Man kann nieht sagen, dal3 diese Kranken besonders stark zu einer Ketonurie nei- gen, wie es immer wieder und in letzter Zeit such yon Monceaux in seinem groi~en Werke behauptet ist. .Wenn Aceton im Urin vereinzelt auftr i t t , ist, wie bei jedem Mensehen, hoehgradige Unterern~hrung die Ursaehe, und eine Zulage yon 100 g Kohlehydrate geniig~ s~ets zur Beseitigung.

Ein besonderes Interesse beanspruchr der Kohlehydratsto//wechsel. Es ist eine bekannCe Tatsaehe, dab das Fieber, wahrscheinlieh such der afebrile, schwere Irdekt, ganz besonders stark die Kohlehydratreserven beanspruehen und aufbrauehen, wenn dem nieht durch besonders kohlehydratreiche Ern~hrung entgegengewirkt wird. Glykosurien sind im Gegensatz zum akuten febrilen In- fekt sehr selden. Auf die wichtigen gegenseitigen Beziehungen zwischen Tuber. kulose un(t Diabetes, bei denen die Dinge anders liegen, kann ich leider nicht eingehen.

ErhShte Ntichternblutznckerwerte und abnorme aliment~re Hyperglyk~mie- formen bei B~lastung mit Glucose sind Seltenheiten und kommen fas~ nur, wie schon Berg, Hecl~t u. a. betont haben, bei besonders schweren, hoeh- toxisehen, fast stets hoehfieberhaften Formen vor. Aui~er der Infektion spielten Art and Ylenge der ~ahrung an den Vortagen, Zustand des NIagendarm. kanals, besonders die Resorption, Glykogengehalt der Leber eine entseheidende Rolle.

l~Iehr wie auf irgendeinem anderen Gebie~e des Stoffwechsels ist gerade hier der Zus~and dieses ie~zteren Organs yon Bedeutung. Wit wissen, dab bei Autopsie ,con fortgeschrittenen Tuberkulosen fast immer Lebersehadigungen, ~eils fettlge und Amyloiddegeneration, evil. aueh tuberkulSse Herde gefunden werden. Vielfaeh handelt es sieh abet nm Ver/inderungen der letzten Lebens- rage und pr/~mortale Sehi~digungen, so dab fiber die ]~s im Leben darer nicht aUzuviel ausgesagt ist. Cas~ano hat mit abgesehw/~chten Bovinusbacillen bei l~Ieersehweinehen und Kaninchen mit groter Regelm/illigkei~ schon sehr bald nach der Infektion vielseRige und eharal~teristisehe Ver/~nderungen in der Leber beschrieben.

E. Grafe: Tuberkul6se Allgemeininfektion und die Stoffwechselvorgange des Mensohen. 555

Beim 2r ist der Nachweis soleher Leberseh/idigungen im Leben sehr schwierig zu ftihren. Alle M/~ngel und Widersprtiehe, die heute noch der funk~io- nellen Leberdiag~lostik anhaften, treten hier grell zutage. Dutzende yon Arbeiten der gesamten Weltliter~tur haben sich vor allem in den letzten Jahren mit dieser Frage besehkftig~, unfI tiber ein Dutzend von Funk~ionspriifungen sind ~nge- wandt worden. D i e Resultate sind so widerspruehsvoll wie nur m6glieh. Zum Tell tr/~gt die Verschiedenartigkeit des Materials daran die Sehuld, be/sehweren F/~lten sind'mehr positive Ausschl/~ge zu erwarten wie bei leichten. Was aber sell man sagen, wenn z. B. 2 amerikanisehe Autoren, Steidl und Heise, 5 Methoden nebeneinander anwandten und mit der einen Methode (Kongorot) tiberhaupt keine sicheren Bofunde, mit der Galaktoseprobe in 30,4%, mit tier Cinehophan- probe in 82% abnorme Wer~e fanden.

H~,ngt das mit cler Feinheit der Proben oder mit dem Vorhandensein be- stimmter Partialst6rungen zusammen ? Soil man yon einer Leberschadigung reden, wenn nur eine yon vielen Proben positiv ausf~llt ~. Wir haben versucht, durch Untersuchung des Porphyrinstoffweehsels, tier ein sehr empfindliches, wenn aueh nicht eindeutiges Reagens auf Leberseh~digungen darstellt, weiter- zukommen. Nur van den Bergh, Boas und Schumm haben bisher fiber einzelne :Beobachtungen bei Tnberkul6sen berichtet. I)ie noch keineswegs ideale Be- stimmungsmethode yon $'ikenCscher ist dutch Dr. Tropp und seine Mitarbeiter Yon vieIen Fehlerquellen befreit und verbesser]b und zum Tell auch verein- facht worden. Bei 30 Tuberkul6sen mittelschwerer und schwerer Form wurden nebeneinander die~L/~vulosehyperglyk/~mieprobe in der von Peters und seinen Mitarbeitern an unserer Klinik ausgearbeiteten Form, die Takata.Reak~ion und die Porphyrinurie an mindestens 5 aufeinanderfolgenden Tagen gepriift.

Die geringste Zahl pathologischer Werte gab die Taka~a-Igeak~ion (sieher positiv nur 5real). Es steht das bl starkem Widerspruch zu Takatas eigenen Ergebnissen (mit 51,7 % positiven Resultaten) und den noeh viel h6heren Werten yon Pongor (83,5%). Andere Autoren Me JetzIer und I. Konze fanden ghnliehe Zahlen wie wir. Die L/tvuloseprobe fiel 13real pathologisch aus, was im Gegen- satz zu friiheren Un~ersuehungen yon Strieek und Urra steht und mi~ den Er- gebnissen yon Meythaler und Pelz aus der Curschmannsehen Klinik iiberein- stimmt. Die Porphyrinurie war 10mal ges~eigert, 2real in besonde~s sehweren F~tllen fiber 500 y (gegenfiber 80 }, normal). Sehr schwere Ausschl/~ge bei tier einen Probe gingen mit vollkommen normalen Werten einer oder beider anderen Me~ho- den einher. Nut 5mal waren alle Reaktionen negativ, niemals waren alle posigiv.

Ilei hoehfieberhaf~en Kranken fanden sieh die meisten und St/irks~en posi- Liven Ausschl/ige, ahnliehe Werte kommen aber aueh in schweren afebrilen Fallen vor, sodal~ auch auf diesem Gebiete des Stoffwechsels die Schwere der Infektion, ganz unabhangig yon der Temperatur, eine entseheidende l~olle spielt und somig den Leberfunktionsprfifungen auch elne prognostisehe Bedeutung zukommt. Wir sind vorlgufig noeh nicht in der Lage, die Ursaehe der unerfreu- lichen Differenzen aufzuklaren. Vorlaufig schein~ es mix aber am riehtigsten d~nn yon einer Lebersch~digung zu spreehen, sobald eine der bekannten Proben positiv ausgefallen ist. Auf die Wiehtigkeit einer riehtigen Beurteilung ffir die Therapie brauehe ieh nieht einzugehen.

556 Deutsche Tuberkulose-Gesellsehaft.

~berblick~ man das Stoffweehselgeschehen beim Tuberkul6sen als Ganzes, so erseheint es bizarr und widerspruehsvoll. Weder Robins Lehre yon der all- gcmeinen Stoffwechselsteigerung und Demineralisation, noch die seines Gegners Monceaux yon der Nutrition ralentie haben Allgemeingiiltigkeit, Prfift man aber die Verh~ltnisse beim einzelnen Kranken und analysiert man die zahlreiehen Faktoren, die hier bestimmenden Ein~u~ haben, vor ahem Fieber und Infekt auf der einen Seite und Ern~hrung und Ern~hrungszustand auf der anderen Seite, so werden manche Vorgi~nge verst~ndlicher, weim aueh noeh genug Ri~tsel fibrigbleiben.

H. Curschmann, Rostock:

Fettsueht und Lungentuberkulose.

Seit langem ist die Kombination yon Lungcntuberkulose und Fettsuch~ bekannt; die Phthisis pinguis der alten ~rzte. ~oe r ihr Wesen ist man sich aber bis heute nicht reeht k l a r . DaB Fe~tleibige yon Tbc. pulm. befallen werden, ist bekanntlich keine Seltenheit. Die tt~ufigkeit diescr Koinzidcnz wird abcr ver- schicden beurteflt; Wassmund fand sic nur in 0~58% dcr :Fs Pohl-Drazch (unter 490 weiblichen K_vanken) in 6%. Diese Differenz ist ohne Zweiiel durch die Versohiedenartigkeir des Krankenmaterials bedingt; insbesondere bests die hohe Zahl yon PohI.Drasch die bckannte Tatsaehe, dal~ die Tuberculosis pinguis bei Frauen h~ufiger ist als bei Ms unter 48 ausgcsprochenen fett- leibigen Phthisen Wassmunds waren ja aueh 67% weiblichen Gesehlechts. Unter den Krankcn, aber auch bei mancben ~'zCen herrscht im ganzen (wenigstens friihor) die Meinung, dab eine rasche Zunahme der Fettleibigkeit die Prognose des Leidens bessere. Manche Autoren, z. B. Wassmund, halten aueh die Voraus- sage der Iotr Phthisiker nicht fiir besonders sehlecht. Demgegentiber haben Eichhorst, Daremberg, v. Hoorden, Bacmeister, Winternitz und v ide andere beobachtet, dab die Adipositas die Prognose der Tbc. pulm. eher verschleehtere als bessere.

Aueh unscre Effahrungen sprechen in diesem Sinne. Unter den 2701 Kran- ken der Rostocker Klinik, die Herr Schloth bearbeitetc, warcn 4I ausgcsprochcn Fettleiblge, d . i . ],51% ; also ein im Vergleich zu der Verbreitung der Fettsucht in Mecldenburg-Pommern kleiner Prozentsa~z, der sieh abet dutch des Tbc.- Material der Klinik, das etwa zur Hali te aus Fiillen letzter Stadien zu bestehen pflegt, erkl~rt. Von diesen 41 Leuten war nur fiber 32 noeh gen~ues zu eruieren: von diesen war nur cin F~ll geheilt, 13 vorli~ufig gebesserL 14 v611ig ungeheflt, 4 starben in der Klinik; also ein VerIaui, der nicht besser, eher etwas schlechter war, aIs dem sonstigcn Durehsetmit~ unseres prognostisch wenlg giinstigen ]V[aCerials entsprieht !

Uns sell hier aber weniger die vor der Tbe.-Infektion bestehende Fett- leibigkei5 interessieren, als die w~ihrend der Krankheit und ihrer Therapie auftre~ende Adipositas. Jeder Erfahrene sieht in Sanatorium un4 Klinik nicht gar so selten Fi~lle, die in 8--13 Wochcn 10, 20, ja 30 kg zugenommen haben. Manehe -- z .B. vor alIem Pneumothoraxf~lle -- ha]ten ihr Super-